Aula 03 - Afogamento

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2ºBimestre – Cirurgia Torácica
Aula 04 – 17/06/2020
AFOGAMENTO
Porque esse tema nessa época? Pasmem pessoal, o que tem matado de gente o afogamento é impressionante, então eu vou trazer alguns dados e informações importantes para os amigos referente a esse tipo de atendimento, e levem em consideração que ele acontece e fica muito mais perto de você do que você imagina. E eu digo o porquê, porque nós temos além de locais maravilhosos como esse para visitar e fazer turismo, nós temos piscinas em casa, e a associação de piscinas a diversos fatores que a gente vai discutir.
Essa situação que promove a submersão ou imersão depende, e aí que vem a questão da obstrução alveolar que o afogamento, o dano alveolar difuso é provocado pelo afogamento.
Inundou o alvéolo de líquido por meio dessa submersão ou imersão, isso é afogamento, as definições são muito claras.
17 brasileiros morrem afogados diariamente (Boletim SOBRASA 2017) 
16 a 20 brasileiros morrem afogados diariamente, a SOBRASA é a associação brasileira de afogamento aquático, eles são os maiores estudiosos de afogamento na América Latina e são referência mundial. Então quem tiver interesse em salvamento aquático é importante procurar sobre os dados da SOBRASA.
72% da superfície da Terra está coberta por água
1332km cúbicos de água
Se a maior parte da superfície da Terra está coberta por água então há muito mais chance de acontecer, tem muito acesso, e acesso de pessoas que ou por ignorância ou por não querer seguir as regras passam do limite. Eu diria para vocês que a maioria dos salvamentos aquáticos que já fiz foram por ignorância. Tem um dado importante, ignorância associada à bebida alcoólica é um fator importante.
Instituto de Pesquisa Geológica dos EUA
Ele define que o nosso meio aquático é uma das maiores belezas naturais do Mundo, mas também um dos meios com maior leviandade de atuação do ser humano, não só por poluição, mas também pelo afogamento.
BRASIL
Temperatura média da água 22ºC
Costa com 7491km de extensão
Maior número de resgates de todo o mundo
Não existe nenhum país no mundo com maior número de resgates, de salvamento aquático, que o Brasil, não tem ninguém com mais expertise que nós.
Olha essa imagem, RJ no verão, tem risco de ocorrer afogamento em uma praia como essa? Claro! Como faz prevenção de afogamento nisso aqui? Como acessa a areia da praia sendo que a cada meio metro tem um guarda-sol? Como anda nisso? Como realizar um protocolo de resgate adequado nesse meio? É um desafio pessoal. 
Olha outro dado importante, em um minuto 10 pessoas se afogam e delas 1 morre. Esse dado é de 2007, mas ainda usamos como base.
AFOGAMENTO – DADOS E ESTATÍSTICAS
- A cada 84 minutos um brasileiro morre afogado
	Isso está atualizado, este dado é de 2019
- Homens morrem 6 vezes mais
	Bebado e são os “corajosos”, e pasmem, desses 6 que morrem mais 3 são por tentar salvar outro
- Adolescentes tem o maior risco de morte
	Por não conhecer as situações que podem colocar eles em risco, por achar que tem condição física e com isso achar que tem técnica de sair de uma corrente de retorno por exemplo.
	Corrente de retorno são aquelas situações que você está no mar e vem uma corrente e te “puxa” para dentro do mar, é a maior causa de afogamentos no Brasil
- O norte do Brasil tem a maior mortalidade
	Por causa das costas e das cidades ribeirinhas, além da falta de informação também. isso é muito importante pessoal o sul do Brasil hoje tem a maior estrutura de resgate e prevenção.
Se tem uma palavra que eu gostaria que vocês guardassem dessa aula é PREVENÇÃO. Prevenção é o grande end point quando se discute o afogamento.
- 49% de todos os óbitos ocorrem até os 29 anos
- 51% das mortes na faixa de 1 a 9 anos de idade ocorrem em piscinas e residências
	O que acontece? Churrasco, criança pequena ao redor da piscina, celular, festa, cerveja, e esquecem da criança. Isso é muito comum.
- Crianças > 10 anos e adultos se afogam mais em águas naturais (rios, represas e praias)
	 As familias entendem que é mais seguro, estou vendo, um minuto de distração ocorre a trajédia. Vocês sabem qual a distância segura para nós termos como protocolo de segurança operacional em prevenção de afogamento? É a distância de um braço. A criança ou adulto que estiver em uma distância maior que um braço não está segura.
- Afogamento é a 2ª causa de óbito de 1 a 9 anos, 3ª causa de 10 a 14 anos e 4ª causa de 15 a 24 anos.
	É um problema de saúde pública? É. Mundialmente. Mas somos líderes sem dúvida nenhuma, porque temos problemas graves no fator PREVENÇÃO e IGNORÂNCIA/ORIENTAÇÃO.
- Crianças de 4 a 12 anos que sabem nadar se afogam mais pela sucção de bomba em piscinas
	Afunda para mergulhar e o cabelo ou a mão enroscam na bomba de sucção
- 75% dos óbitos ocorrem em rios e represas
	Não tem prevenção, não tem salva vidas (ambos são fundamentais na aula de hoje)
- Cada óbito por afogamento custa R$210.000,00 ao Brasil
	Internação, UTI, longa permanência, infecções associadas, em média um afogamento grau 4/5 ou 6 ele tem esse custo no SUS. Gasta que nem um acidentado? É. Mas a gente não ouve falar muito? É. A falta de conhecimento sobre o afogamento é um assunto sério e muito comum
AFOGAMENTO
Considerando o tempo de exposição ao risco de acidente, o afogamento tem 200 vezes mais risco de óbito que os acidentes de transporte.
	Um número enorme de óbitos maior que de acidente, porque? Porque em um acidente de submersão o tipo de resgate é mais especializado
- 0,7% de todos os óbitos no mundo ocorrem por afogamento não intencional – 372.000 óbitos/ano (8.5 óbitos/100.000 habitantes)
	O que seria afogamento não intencional? O cara tinha conhecimento total de onde estava se metendo, seja do ponto de vista de nadar ou sobre o local onde estava
- A incidência predomina em regiões e países de baixo poder aquisitivo e renda per capita
	Qual foi a palavra que eu usei no início da aula? Ignorância. Falta de conhecimento.
- Os números de afogamento são ainda muito subestimados, mesmo em países desenvolvidos pois os dados são extraídos exclusivamente de atestados de óbitos, e nem todos possuem ou registram esses dados
	No Brasil temos um problema grave com a questão de registros, é no afogamento, trauma, ICC, infarto, AVC.
CLASSIFICAÇÃO
A classificação é fundamental porque define o tipo de tratamento
RESGATE/SALVAMENTO:
- Sem presença de tosse, espuma ou dificuldade respiratória – vítimas devem ser avaliadas e liberadas no local sem necessidade de nenhum tipo de acompanhamento
Que tipo de afogamento é esse? O grau 1.
AFOGAMENTO GRAU 1
- Ausculta pulmonar normal com presença de TOSSE – vítimas não necessitam de oxigênio ou auxílio respiratório. Vítima deve ser observada no local por algum tempo e, se for o caso, encaminhada a centro médico hospitalar
	A avaliação da equipe médica que define se ela precisa ou não ser encaminhada para um centro médico.
AFOGAMENTO GRAU 2
- Ausculta pulmonar anormal – vítimas necessitam apenas de administração de oxigênio via cânula nasal em 93,2% dos casos, no restante não haverá necessidade de oxigênio, apenas observação
	Estertores crepitantes nas bases, queda discreta da saturação, vai ter que oferecer oxigênio suplementar através de máscara facial com reservatório. Quantos litros (O2)? 12 a 15 litros por minuto. Isso é fundamental, oferta O2 tem uma ausculta, ele melhora, o doente precisa ser observado.
AFOGAMENTO GRAU 3
- Edema pulmonar agudo de pulmão, sem hipotensão – no caso de saturação de oxigênio maior do que 90% deve-se simplesmente ministrar oxigênio a 15 litros por minuto, caso contrário, deve haver manobra invasiva de suporte ventilatório, por meio do uso de tubo orotraqueal. Não há necessidade de administrar volumes, tendo em vista que a pressão arterial estará estável nesse estágio
	Aqui começamos a ter problemas. Doente com estertor crepitante bolhoso, em franco edema agudo de pulmão, sem INStabilidade hemodinâmica. Vai receber O2 suplementar e caso a queda de saturação for menor que 90% ele vai ter que ser ventilado com dispositivo bolsa-válvula-máscara(ambu). Não precisa de volume nem vasopressores, porque ele tem estabilidade hemodinâmica.
	Então vamos lá grau 1 não precisa de nada, grau 2 O2 e observação, grau 3 precisa de O2 e caso a saturação caia ventilação com pressão positiva, ele não vai precisar de vasopressores.
AFOGAMENTO GRAU 4
- Edema pulmonar agudo com hipotensão – administrar oxigênio é a primeira providência a ser adotada, inicialmente podendo ser ministrado por meio de máscara facial, a 15 litros por minuto, e, assim que possível, intubação, o que deve ocorrer em quase 100% dos casos. Nesse caso, o pulso radial não é palpável e, se a pressão sanguínea não voltar aos níveis normais pela ação do oxigênio, volumes de líquidos devem ser ministrados por um médico na vítima
	Tem instabilidade hemodinâmica e é um doente que provavelmente vai para o tubo (99% das vezes), é grave? Muito, ele espuma na boca, taquidispneia, crepitante difuso, má perfusão periférica, instabilidade hemodinâmica.
AFOGAMENTO GRAU 5
- Parada respiratória – normalmente esse tipo de afogado é recuperado pela aplicação de técnicas de ventilação forçada artificialmente. Após restabelecidos os movimentos respiratórios espontâneos a vítima deve ser tratada como sendo grau 4
	Ele não ventila, tem uma apneia, a inundação alveolar é tão grande que ele não consegue ventilar mais, inunda, faz uma paralisia ventilatória, e esse doente se você não ventilar vai fazer uma PCR sem dúvidas. Porque ele vai fazer hipóxia e PCR em atividade elétrica sem pulso. É esse o mais comum que nós atendemos.
AFOGAMENTO GRAU 6
- Parada cardiorrespiratória – manobras de ventilação e compressões cardíacas, que não devem ser paradas até que a vítima recupere os movimentos cardíacos e respiratórios, até que a vítima seja entregue em um centro hospitalar, até que não seja mais possível a continuidade por completa exaustão dos socorristas ou ainda que a vítima seja declarada em óbito por um médico. No caso de retornar os movimentos cardíacos e respiratórios, a vítima deve ser tratada como sendo do grau 4
	Esse é a tragédia, doente sem pulso iniciar compressões torácicas. É muito comum eles retornarem? Afogamento com grau 6 no MÍNIMO UMA HORA DE REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR. Se tivermos sinais de vida, não tiver dilatação pupilar, rigidez cadavérica, esse doente precisa ser reanimado por um longo período.
	Quando que a gente constata o óbito:
ÓBITO
- Vítima com tempo de submersão maior do que uma hora e/ou com evidências óbvias de morte (rigor mortis, putrefação, etc)
	A literatura mostra retorno mesmo após 30-40min submerso. Então se tiver sinais de vida realizar um longo período de reanimação, há diversos relatos de pacientes mesmo após todo esse tempo submersos que retornaram.
	O manejo do afogamento então é diferente? É. O que vocês aprenderam no manejo do ACLS para vítima NÃO afogada CAB (circulação, via aérea e respiração) enquanto que no afogado é ABC (via aérea, respiração e circulação), a prioridade é ventilar o paciente porque o dano vem secundário à hipoxemia causada pela presença de líquido no pulmão, não havendo troca gasosa.
- Nenhum índice hoje é confiável para determinar interrupção de RCP em afogamento!
- NINGUÉM ESTÁ MORTO ATÉ ESTAR QUENTE E MORTO!
	Interromper a RCP em um afogamento é muito difícil, após uma hora e não teve sucesso, coloque isso como uma referência. Prof já viu mesmo após uma hora retornar, mas quem aguenta? Equipe unida e organizada.
AFOGAMENTO
- Fatores que deverão ser considerados para o atendimento inicial do paciente afogado
Como vamos abordar o paciente afogado? Primeiro, bebeu? Possui o diving reflex que é o reflexo de mergulho? Está hipotérmico? Teve síndrome de imersão, a famosa hidrocussão? Que é quando pula em uma água gelada que fez hidrocussão.
E olha só pessoal as causas primárias e secundárias, levem isso em consideração, bebida alcoólica é o maior causador secundário.
Se tem uma coisa que é para vocês gravarem é a cadeia de sobrevivência do afogado. Isso aqui é o mais importante da aula? É. É isso que a gente precisa aprender? Além de reconhecer e manejar e atender o doente corretamente. Saber que prevenção é a condição fundamental para realizar o reconhecimento, o fornecimento do flutuador, remoção da água e o tratamento. Medico atua somente no suporte de vida? Sim, mas vocês são diferenciados (ui) e aprenderam que dentro da cadeia de sobrevivência do afogado a prevenção é o grande diferencial.
AFOGAMENTO SECO
- O termo “afogamento seco” foi extinto da literatura, pois TODOS os afogados aspiram líquidos
	Discutia-se que o cara tinha uma síndrome de submersão, mas que não tinha líquido na necropsia, mas todo afogamento tem que ter uma imersão de líquido no alvéolo, isso (afogamento seco) é um conceito antigo que as pessoas falavam e que não se usa mais.
- Se a necropsia não evidenciar líquido nos pulmões, provavelmente a vítima não estava viva quando entrou na água
HIDROCUSSÃO (CHOQUE TÉRMICO)
	É um desmaio quando é exposto a uma temperatura 5 graus abaixo da sua temperatura corporal, ocorre uma síncope por isso e você tem um afogamento secundário a essa síncope
- É uma síncope (provocada por uma arritmia do tipo bradi ou taquiarritmia) desencadeada pela súbita exposição a água com uma temperatura 5ºC abaixo da corporal. Pode ocorrer, portanto em temperaturas da água tão “quentes” quanto 31ºC frequentemente presente no litoral tropical ou em piscinas. Quanto maior a diferença de temperatura, maior a possibilidade de sua ocorrência
- A síncope promove a perda da consciência e o afogamento secundário
- Nenhuma explicação tal como estímulo vagal levando a súbita assistolia, fibrilação ventricular por grande descarga adrenérgica pelo frio ou exercício, ou outras razões menos prováveis foram comprovadas cientificamente como causa ou como síndrome comprovada
	Ela faz uma resposta vaso vagal, bradicardia, baixo fluxo cerebral, e que vai fazendo o doente ficar com consciência rebaixada e broncoaspirando, isso é extremamente comum.
- Estudos mostram que a ocorrência deste acidente pode ser reduzida se antes de entrarmos na água, molharmos a face e a cabeça
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
	Pessoal, afogamento e parada cardíaca, já falei que o manejo é ABC e não CAB.
- Antes de abordarmos uma vítima, devemos sempre nos preocupar com a nossa segurança
	Tem formação, condição técnica e física para fazer esse resgate? Tem equipamento? Se não tiver nada disso não vá. 
SEQUÊNCIA DE ATENDIMENTO
1. A-B-C
A sequência é essa aqui, o foco é a via aérea, mas porquê? Porque o doente de afogamento ele não tem ritmo chocável, enquanto o doente do NÃO afogamento o foco é comprimir para jogar sangue na coronária e promover o ritmo chocável.
2. C-A-B
Qualquer outra parada cardíaca (que não seja por afogamento) usamos essa sequência.
E a parada traumática? Outra história. Que ele não contou...
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
- Em todos os pacientes inconscientes, devemos iniciar a abordagem com o SBV (suporte básico de vida – compressão e ventilação) e passaremos ao SAVC (suporte avançado de vida – tubo, compressão, ventilação e drogas), somente após completadas todas as etapas do SBV
	E mais importante que isso, levar em consideração que vocês têm que estar extremamente atentos para que essa PCR do afogado não se transforme em uma PCR comum, onde o tempo é menor de investimento no paciente e os reconhecimentos de sinais de vida, não sinais vitais, sejam deixados de lado.
- Quando a equipe básica estiver atendendo juntamente com a avançada e o paciente estiver consciente, devemos iniciar o SAVC, porém caberá ao médico a tomada de decisões
Prevenção 
Aí ele queria saber de nós o que conhecemos de afogamento, se já vimos algum manejo, já nos deparamos com algum atendimento assim, e o que temos de conhecimento do ponto de vista de intervenções, isso é fundamental..., mas não falou muito na aula, rs.
Dúvidas
1. Boca a boca faz? Não, recomendamos, mas se é o que você tem, infelizmente é o que nós vamos ter, o recomendado é dispositivo bolsa-válvula-máscara.
2. Afogamento secundáriocritério é o mesmo PREVENÇÃO, drogas o bêbado dá trabalho, epiléticos sozinhos na água, de forma alguma, risco de salto, pular, traumas, cuidado, paciente com história de arritmias e doença coronariana e esforço físico exacerbado, prevenção, então temos que trabalhar em cima da complicação da pessoa um processo de prevenção, o grande diferencial é tratar de maneira individual cada caso, mas o nosso grande problema se chama bebida alcoólica (ficou super claro).
3. Dano neurológico? Só acima de uma hora, porque ele tem hipotermia associada, manter RCP mais que uma hora só se ele tiver sinais de vida. 
4. Não aspira água para o pulmão em nenhum momento? Se você intubar o paciente e esse tubo tiver muito volume a aspiração pode ser realizada sim.
5. Mas como você tirou a menina da bomba de sucção? Fiz um canivete, um mergulho, fui olhei, localizei, entrei por baixo da mão dela e soquei para cima, resgate de segundos.
6. ABC – tto do afogamento/ CAB – todos os outros tipos de PCR
7. Como vai ventilar o paciente? Mesmo modelo, uma ventilação a cada 6 a 8 segundos ou 30 compressões e 2 ventilações. Se o doente tiver intubado uma ventilação a cada 6 a 8 segundos.
8. O que fazer quando não tem ambu disponível? É fundamental que tenha, mas se não tiver, não recomendamos o boca a boca, mas se for o que tiver infelizmente optaremos por isso, 16% de fração inspirada de O2, só o risco de contaminação.
9. Em caso de resgate de mergulhadores em altas profundidades. Tem que fazer o mecanismo de compensação para ascensão e a chance de doença tromboembólica é muito grande se vier muito rápido, isso é um grande fator de mortalidade de mergulhadores de grandes profundidades.
10. Resgate em criança muda alguma coisa? Protocolo é o mesmo. ABC, só tentar controlar a ansiedade.
11. Tem diferença em afogamento em água doce e salgada? Foi tema de discussão por mais de vinte anos, hoje tratamos os dois da mesma forma.
12. Quando não sei o tempo de afogamento devemos realizar a reanimação? Sim, tem rigor mortis? Não sabe? É menos de uma hora, inicia a compressão.
13. Quando dois afogam quem socorrer primeiro? Um socorrista só, faz o resgate do com melhor acesso e depois o do acesso mais difícil.