QUESTÕES enzimas no diagnóstico clínico

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QUESTÕES Enzimas no diagnóstico clínico
1- Descrever os marcadores enzimáticos utilizados na avaliação das seguintes condições e quais os fatores desencadeiam a alteração destas enzimas em cada uma destas condições:
· Pancreatite
Amilase -Enzima da classe das hidrolases. Cliva amido e glicogênio ingeridos na dieta. Amilase é secretada pelas glândulas salivares e pelas células do pâncreas (ducto pancreático intestino). Análise confirmatória bastante utilizada em casos de pancreatite aguda (75 - 80% dos pacientes com pancreatite aguda apresentam níveis elevados). No dano no pâncreas, a amilase fluirá para o sistema linfático intra-pancreático e peritônio até atingir os vasos sanguíneos em concentração elevada. Hiperamilasemia Pancreatite aguda: elevação da amilase pancreática Aumenta: 5 a 8 h após o início do quadro \u2013 atinge valores 4-6 vezes o VR \u2013 Pico: 12 a 72 h \u2013 Normaliza 3-4 dias. Sensibilidade: 75-80%. Níveis séricos não se correlacionam com a gravidade da lesão; Quanto maior for o aumento: maior probabilidade de pancreatite aguda. Casos de pancreatite podem se apresentar com amilasemia normal (20% dos casos). 
Lipase – Sintetizada no pâncreas. Mucosa gástrica e mucosa intestinal também podem produzir. Concentração é 5.000 vezes maior no pâncreas. Secretada pelo pâncreas para o duodeno (ducto pancreático). Hidrolisa os triglicerídeos. Normalmente não é encontrada na urina (sofre filtração glomerular, mas é totalmente reabsorvida pelos túbulos proximais). Na pancreatite aguda, sensibilidade e especificidade são de 80 – 100% . Geralmente utilizada de forma conjunta com a amilase. Possui vantagens com o marcador de pancreatite aguda. Hiperlipasemia na Pancreatite aguda: Aumenta 4h a 8h após o inicio do quadro; pico é em 24h; normaliza 7-14 dias; elevações reportadas 2-50 vezes o VR. Níveis séricos não se correlacionam com a gravidade da lesão; na pancreatite por hipertrigliceridemia, os pacientes geralmente apresentam elevação na lipase sanguínea. Mais associada com a pancreatite alcoólica (PA): relação lipase/amilase >3: preditiva PA, relação lipase/amilase >5: diagnóstica de PA. 
•Aumen ta: 4 a 8 h após o início do qu adr o; Pic o: 24 h
 Tripsina - O tripsinogênio (1 e 2) é sintetizado no pâncreas. Sofre secreção para o intestino, onde gera tripsina (1 e 2), enzima que hidrolisa ligações peptídicas. Em situações normais, a tripsina é ativada no intestino (no pâncreas existe um inibidor desta ativação). Situações com o a pancreatite aguda, obstrução do ducto pancreático ou biliar, isquemia e fibrose cística podem causar distúrbios na função das células pancreáticas, induzindo a ativação da tripsina intracelular. 
Amostra: s or o; Val or Nor mal: 10,0 a 57,0 ng/mL; 
Amostra: soro; Valor Normal: 10,0 a 57,0 ng/mL; Método: radioimunoensaio. 
Pancreatite Aguda: ocorre elevação em 5 – 10 vezes o VR . Na pancreatite crônica (atrofia das células pancreáticas) pode haver redução da tripsina.
Na pancreatite crônica, temos destruição progressiva do pâncreas (fibrose tecidual). Pode acarretar em insuficiência pancreática exócrina. Pode ser caracterizada por diabetes mellitus, dor abdominal, má digestão (redução das enzimas que realizam a digestão intestinal). Principais causas: uso abusivo de etanol. Doenças autoimunes e doenças genéticas, tais com o a fibrose cística, também podem causar a pancreatite crônica em alguns pacientes. Amilase e lipase podem estar normais, reduzidas ou elevadas. Pode ser dosada a elastase-1 (bastante sensível a pancreatite crônica) e a quimiotripsina fecal. Presença de esteatorréia (pesquisa de gordura nas fezes).
· Doenças hepáticas
As lesões nos hepatócitos são detectadas através da mensuração de enzimas séricas liberadas do rompimento celular hepático, fornecendo informações da extensão, magnitude e curso (aguda ou crônica) da lesão. 
ALT (alanina aminotransferase) no passado também foi denominada de transaminase glutâmico-pirúvica (GPT), é uma enzima encontrada livre no plasma dos hepatócitos, então no rompimento celular ela e liberada na corrente circulatória. Esta enzima catalisa a reação de transaminação reversível de alanina e 2-cetoglutarato em piruvato e glutamato, e utiliza como cofator o piridoxal-fosfato. Vários transtornos como exemplo, hipóxia, acúmulo de lipídeos hepáticos, doenças bacterianas e virais, inflamações, neoplasias hepáticas, endo e exotoxinas, bem como medicamentos podem induzir a lesão hetato-celular e a liberação ALT para a corrente circulatória dos cães e gatos. ALT é uma enzima que tem curso de elevação agudo, mas sua elevação é proporcional à lesão encontrada, tendo seu pico de liberação detectado de 3 a 4 dias após a lesão, mas com retorno basal em até 14 dias.
AST (aspartato aminotranferase) também chamada no passado de transaminase glutâmico-oxalacética (GOT), promove a catalisação de transaminação reversível de aspartato e 2-cetoglutarato em oxalacetato e glutamato, e tem como cofator piridoxal-fosfato. É encontrada predominantemente no citosol e em menor quantidade nas mitocôndrias dos hepatócitos, e nas células musculares esqueléticas e cardíacas de todas as espécies domesticas. É considerada uma enzima de fase aguda, que nos cães tem uma meia-vida estimada de 4-12 horas, nos gatos de até 77 minutos e nos equinos e ruminantes pode permear por até 7 a 8 dias. Os valores de AST podem ser induzidos a alterações em várias doenças como exemplo, hipóxia, acumulo de lipídeos hepáticos, doenças bacterianas e virais, inflamações, neoplasias hepáticas, endo e exotoxinas, além de intoxicações medicamentosas. Seus níveis também podem estar elevados em exercício intenso e em deficiência de vitamina E e selênio, mas nestes casos também deve ser aferido CK (enzima especifica para desordem muscular) para fazer o diagnóstico diferencial de doenças musculares. 
SDH (sorbitol desidrogenase), de acordo com o trabalho compilado por Gonzalez e Silva (2006), esta enzima catalisa a oxidação reversível de sorbitol para frutose, que se utiliza com cofator o NAD , sendo uma enzima com exclusividade no citosol dos hepatócitos. GLDH (glutamato desidrogenase) é uma enzima encontrada nas mitocôndrias de células hepáticas e renais, podendo também ser encontrada no musculo cardíaco e outros tecidos em pequenas concentrações, sendo é liberada a partir do extravasamento celular para a corrente circulatória (Gonzalez 2000). Ainda segundo o mesmo autor quanto maior sua presença no plasma, maior é a lesão hepática encontrada, sendo em ruminantes uma enzima que indica necrose hepática. 
· Alcoolismo
A identificação física das doenças alcoólicas baseia-se na busca de estigmas físicos indicativos de danos aos órgãos e sistemas, mas principalmente em uma série de parâmetros biológicos indicativos de distúrbios do fígado e/ou metabólicas, como diminuição do tempo de protrombina, aumento alanino aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), gama-glutamiltranspeptidase (GGT), fosfatase alcalina (FAL).
Na intoxicação por álcool, as lesões hepatocelulares cursam com icterícia e aumento na atividade de enzimas hepáticas, como a ALT, AST e GGT. A GGT aumenta em indivíduos alcoolistas mesmo quando não há lesão hepática evidente. As enzimas hepáticas apresentam aumento de sua atividade, com a ALT atingindo valores até dez vezes aumentados. Outras enzimas hepáticas, como a AST e GGT, também apresentam aumento em sua atividade plasmática, porém nunca maior, proporcionalmente, ao apresentado pela ALT que, portanto, é considerado um bom marcador de lesão hepática.
O principal marcador bioquímico que tem sido empregado rotineiramente para a avaliação diagnóstica e evolução clínica do alcoolismo é a enzima gama-glutamil-transpeptidase (GGT). Esta pode apresentar-se aumentada isoladamente em casos de hepatite alcoólica, provavelmente pelo aumento da degeneração enzimática do etanol. Em exames clínicos de pacientes alcoolistas, pode haver um aumento pronunciado de GGT mesmo quando nãohá lesão hepática evidente.
· Câncer de próstata
ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA) 
Marcador Tumoral; Molécula glicoproteica PM = 34.000 daltons. Só encontrada nas células acinares e epitélio Os níveis séricos do PSA podem ser avaliados com precisão onde o valor normal oscila entre 0 e 4 ng/mL. Não é “câncer da próstata-específico”, mas “ tecido prostático específico”. Significa que não é encontrado em outros tecidos ou órgãos. Pode estar elevado no câncer da próstata quanto na HPB. Entre 81 e 9 7% (63 a 88%) dos pacientes com adenocarcinoma prostático e cerca de 50% (20%)* dos pacientes com HPB apresentam níveis elevados de PSA. 
Os níveis de PSA sanguíneo dependem diretamente do volume de tecido prostático benigno ou maligno existente. Em HPB, cada grama de tecido eleva os níveis séricos de PSA de 0,31 ng/mL. Em consequência, 18 a 47% destes pacientes tem P SA > 4 ng/mL e 2 a 10% P SA > 10 ng/mL. Em casos de câncer cada grama tecido eleva o PSA 3,5 ng/mL, o que indica que quanto maior os valores de PSA, maior é o volume de tumor existente. A produção do PSA é desvinculada da produção de fosfatase ácida. Comportam -se de modo diferente em câncer da próstata. Nos casos de progressão da doença como da recorrência após a prostatectomia radical, elevação dos níveis de PSA é 2 x mais frequente que alterações da fosfatase ácida. 
Por estarem elevados em cerca de 50% dos casos de HPB, é precária sua utilização para detecção precoce do câncer da próstata. Ao contrário da fosfatase ácida, que costuma ser normal nas neoplasias intra-prostáticas, o PSA apresenta-se elevado em um número significativo de pacientes nos estádios A e B (1 e 2 ). Desta forma, medidas de PSA não auxiliam na discriminação entre doença localizada e disseminada. Após a prostatectomia radical e erradicação completa da doença, os níveis de PSA tornam-se indetectáveis (PSA < 0,4 ng/mL) em 85 a 91% dos pacientes. Este comportamento tem grande valor prognóstico, já que a re corrência posterior da neoplasia ocorre em apenas 9% destes pacientes. 
· Infarto do miocárdio
Os marcadores cardíacos podem ser divididos em três grupos. As enzimas: CK e LDH; as proteínas cardíacas: Mioglobina, Troponinas e Proteína ligadora de ácidos graxos; e os marcadores de prognóstico e risco: Proteína C reativa, Mieloperoxidase, Homocisteína e Taxa de filtração glomerular. 
A CK-total é enzima reguladora da produção e uso do fosfato de alta energia nos tecidos contráteis. É composta de subunidades e M que se combinam formando a CK-MM (muscular), CK-BB (cerebral) e CK-MB (miocárdica). A especificidade da CK-total é baixa para lesões do músculo cardíaco, diferente da CK-MB, que é encontrada predominantemente no músculo cardíaco. Enquanto na dosagem de CK-MB determina-se a atividade enzimática, o teste de CK-MB massa detecta sua concentração, independentemente de sua atividade, incluindo enzimas ativas e inativas, o que torna o teste de CK-MB massa mais sensível e confiável que os testes de CK-MB atividade.
A CK-MB atividade aumenta dentro de 4-6 horas após a ocorrência do infarto, com pico em torno de 18 horas e retornando ao normal após 48 horas. Possui sensibilidade diagnóstica de 93 a 100% após 12 horas do início da sintomatologia, porém é pouco sensível para diagnóstico nas primeiras seis horas de evolução. Recomenda-se, por isso, que seu uso seja feito de forma seriada, a cada 3-4 horas, e uma avaliação por pelo menos nove horas para confirmar ou afastar o diagnóstico de IAM nos pacientes suspeitos.
A CK-MB também tem sido útil na avaliação da lesão miocárdica após intervenção coronariana, quando leve aumento de sua concentração pode associar-se à maior mortalidade. O IAM após cirurgia de revascularização do miocárdio é definido pela associação da elevação da CK-MB em pelo menos cinco vezes o limite superior da normalidade, nas primeiras 72 horas, com alterações eletrocardiográficas (ondas Q) e confirmado pelo exame angiográfico.
A troponina é uma proteína muscular que, juntamente com a tropomiosina, regula a interação entre a actina e miosina no processo de contração muscular. Há três polipeptídeos de troponina, os quais se ligam à tropomiosina (TnT), à actina (TnI) e ao cálcio (TnC). A TnT e a TnI foram descritas como biomarcadores para IAM pela sua especificidade cardíaca, diferente da TnC, que possui sequência de aminoácidos compartilhada com sua isoforma esquelética, responsável pela ausência de valor diagnóstico para lesões miocárdicas.
Após a lesão do cardiomiócito, baixa porcentagem de troponina livre no citoplasma é liberada na circulação, seguida por aumento gradual correspondente à dispersão de troponina ligada a complexos. Em necrose transmural, isso acontece após duas a quatro horas do início da injúria, atingindo o pico sistêmico por volta de 12 horas e permanecendo elevada por até 4-7 dias para TnI e 10-14 dias para TnT.  A concentração sistêmica de troponina pode ainda variar segundo a circulação colateral, obstrução coronária intermitente, amplitude da lesão e sensibilidade dos cardiomiócitos.
Sua utilidade na detecção de lesão miocárdica recorrente é limitada, porque os seus níveis permanecem elevados por período prolongado. Demonstraram que os intervalos para a sensibilidade da TnI e TnT, de acordo com o tempo, foram, respectivamente, inferiores a 45% e entre 25 e 65% no momento de internação, 69 e 82% e 59 e 90% de duas a seis horas após a admissão, 100% e próximo de 100% de seis a 12 horas após a admissão. A especificidade da troponina não varia significativamente ao longo do tempo, estando no intervalo entre 83 e 98% para TnI e de 86-98% para TnT. Os valores preditivos positivos da TnI e TnT foram 25 e 35% no momento da apresentação e 89 e 57% após 12 horas de admissão, respectivamente. Já os valores preditivos negativos da TnI e TnT foram, respectivamente, 85 e 88% no momento da apresentação e 98 e 99% após 12 horas de admissão. Para otimizar a validade do teste de troponina recomenda-se realização da dosagem de TnI e TnT no momento da apresentação e entre seis e nove horas após a injúria cardíaca.
A mioglobina é uma proteína citoplasmática de baixo peso molecular presente nos músculos esqueléticos e cardíacos, cujas principais funções são o fornecimento de oxigênio às mitocôndrias. Constitui-se em complexo auxílio no controle da isquemia tecidual, envolvendo a biossíntese de óxido nítrico. Sua elevação ocorre 1-2 horas depois do início da isquemia, atingindo o seu máximo em torno de 6-9 horas e normalizando-se entre 12 e 24 horas.
Devido à sua baixa especificidade e por ser marcador muito precoce em lesões dos miócitos, a mioglobina em concentrações normais (0-72 ng/mL) pode ser útil para excluir o diagnóstico de IAM nas primeiras horas após desconforto no peito (antes de quatro horas do início da sintomatologia), principalmente em paciente com baixa probabilidade pré-teste de doença, com valor preditivo negativo entre 83 a 98%.
Proteína de ligação de ácidos graxos - cardíaca (H-FABP) é abundantemente encontrada no tecido do coração e faz parte da família de proteínas citosólicas cujo padrão de distribuição é relativamente específico nos tecidos, que se ligam e transportam ácidos graxos (FABPs). No IAM a H-FABP aparece no plasma decorrido duas horas da injúria e atinge o pico de concentração após 4-6 horas, apresentando uma janela diagnóstica entre 20 minutos e 24 horas, o que viabiliza seu uso para diagnóstico precoce. Existem kits para testes rápidos de H-FABP com parâmetros para diagnóstico de IAM definido a partir de concentração superior a 7 ng/mL, exame realizado após duas horas do início da injúria e com dor torácica.