PLANEJAMENTO CIRÚRGICO PROTÉTICO NA IMPLANTODONTIA

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JENNIFER DELGADO FONTES
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PLANEJAMENTO CIRÚRGICO PROTÉTICO
Os guias são dispositivos que permitem visualizar as limitações e deficiências do caso, apresentar ao paciente o grau de dificuldade da situação clínica e localizar adequadamente os implantes para alcançar resultados estéticos, funcionais e fonéticos satisfatórios. Eles podem ser classificados em diversos tipos segundo o seu objetivo e utilizados em diferentes fases do tratamento. São eles: guias diagnósticos, estéticos, radiográficos, cirúrgicos e de transferência. 
A confecção de vários guias para um mesmo caso clínico tomaria muito tempo, além de gerar custos adicionais. Desta forma, é mais interessante que um único guia apresente as funções necessárias para o caso em questão (guia multifuncional).
Guia multifuncional: É o guia utilizado no planejamento como referência estética(guia estético) e que posteriormente se transforma em guia radiográfico para os exames de imagem e também na cirurgia (guia cirúrgico). Também será útil no registro intermaxilar e na moldagem de transferência dos implantes na fase pós-cirúrgica.
· FUNÇÕES DOS GUIAS:
· Visualizar limitações e deficiências do caso clínico;
· Apresentar ao paciente o grau de dificuldade da situação clínica;
· Localizar adequadamente os implantes;
· Resultados estéticos, funcionais e fonéticos
· ETAPAS DE PLANEJAMENTO CIRÚRGICO PROTÉTICO:
· Obtenção da posição dentária ótima final (PDOF) - Guia de diagnóstico
· Confecção do guia estético
· Confecção do guia radiográfico
· Determinação da quantidade, disposição e tipo dos implantes
· Confecção do guia cirúrgico
· Execução do plano de tratamento final
· OBTENÇÃO DA POSIÇÃO DENTÁRIA ÓTIMA FINAL (PDOF) - GUIA DE DIAGNÓSTICO:
 	 Constitui uma posição anatômica ideal da unidade dentária, compatível com estética, fonética e função do sistema estomatognático. Quando se pensa em reabilitar proteticamente uma área edêntula, obter a PDOF significa determinar a posição anatômica tridimensional ideal do dente a ser reconstruído.
Para a obtenção da PDOF precisamos cumprir os seguintes passos:
· Confecção de modelo de estudo e montagem em articulador semi-ajustável:
· Enceramento diagnóstico: pode ser feito com enceramento progressivo ou dente de estoque;
 Consiste em uma prévia da aparência das restaurações definitivas e deve apontar modificações estético- funcionais a serem estabelecidas como objetivo do tratamento.
· Permite antecipar as informações 
· Orienta os pacientes a respeito do tratamento e das modificações que podem surgir
· Será utilizado para confecção do guia
· Informações a respeito do eixo ideal para distribuição da carga.
· GUIA ESTÉTICO: 
· O guia estético tem como finalidade, nesta fase de planejamento, mostrar ao paciente reais possibilidades estéticas da prótese sobre implantes a ser confeccionada. As características do guia estético devem simular às da futura prótese sobre implantes. Esse guia permite que o paciente se torne ativo ante as decisões clínicas, colaborando com o sucesso final do tratamento. Por uma questão ético-legal, após o paciente ter avaliado e aceito o guia estético, devemos realizar fotos com tomadas intra e extra-orais.
· Devemos realizar o guia estético nos casos de: 
· Em todos os casos de edentulismo unitário ou parcial anterior
· Pacientes com grandes exigências estéticas 
· Pacientes com linha de sorriso alta
· Pacientes com perda de suporte labial
· Situações de grandes reabilitações
 DEVE-SE AVALIAR: Linha do sorriso linha média facial disposição e tamanho dos dentes determinação da linha do sorriso suporte labial necessidade ou não de enxerto movimentação ortodôntica uso de gengiva artificial. 
· GUIA RADIOGRÁFICO:
 Uma vez obtido o guia de diagnóstico (PDOF) ou o guia estético (quando necessário), o passo seguinte é a confecção do guia radiográfico, cujo objetivo é relacionar a PDOF ao rebordo ósseo subjacente para se obter a posição ótima do implante, ou seja, uma posição compatível dente-implante.
O guia terá a função imaginológico/radiográfico ao transferir para os exames de imagem informações sobre o posicionamento protético idealizado, correlacionando-os com os prováveis sítios cirúrgicos ósseos e estruturas anatômicas adjacentes.
· Avaliação da possibilidade de instalação dos implantes na área planejada proteticamente;
· Necessidade de procedimentos reconstrutivos prévios ao concomitantes aos implantes;
· Mudança de distribuição dos implantes (número e ou posicionamento)
· Verificar paralelismo dos implantes;
· Determinar a dimensão, localização e angulação em relação às tábuas ósseas;
· Proximidade com as raízes de dentes adjacentes e estruturas nobres;
· Caso necessário, refazer as perfurações com as modificações de planejamento necessárias. 
· Facilita a fresagem;
· Posição 3D do implante adequado;
· Distribuição de implantes.
· Etapas da confecção do guia radiográfico:
1. Obtenção da réplica em acrílico incolor do guia de diagnóstico ou do guia estético
2. Posicionamento dos marcadores radiopacos: tubos ou cones metálicos
3. Reembasamento do guia radiográfico na cavidade oral
4. Ajuste do posicionamento mesiodistal com radiografias periapicais
5. Revestimento com película de chumbo
6. Encaminhamento para exame tomográfico.
· OBTENÇÃO DA RÉPLICA EM ACRÍLICO INCOLOR DO GUIA DE DIAGNÓSTICO OU DO GUIA ESTÉTICO:
A obtenção de uma réplica em acrílico incolor do guia de diagnóstico ou do estético constitui o primeiro passo para a confecção do guia radiográfico. Obviamente esta réplica deve ser o mais fiel possível ao guia, visto que ela representa a PDOF. Você pode confeccionar esse guia utilizando acrílico termopolimerizável, autopolimerizável ou até em plastificação à vácuo.
· POSICIONAMENTO DOS MARCADORES RADIOPACOS: TUBOS OU CONES METÁLICOS:
 	A sua finalidade é obter uma referência passível de visualização (material radiopaco) em exames adiográficos que possa projetar a futura posição do implante, considerando-se a PDOF. Idealmente, deve-se posicionar um marcador para cada elemento dentário a ser reconstruído. Diversos materiais podem ser utilizados como marcadores radiopacos em guias radiográficos, como por exemplo:
· Guta percha
· Esferas e tubos metálicos 
· Fios e lâminas metálica
· Lâmina de chumbo do RX
· Resina radiopacas 
· Cones de aço
OBS: A grande vantagem do uso de cones metálicos é possibilitar ao cirurgião uma liberdade controlada da broca no sentido vestibulolingual durante a cirurgia.
· Situações de edentulismo unitário e parcial:
As etapas para o posicionamento dos cones metálicos e tubos
 metálicos são:
1 - Colocação de um pequeno rolete de cera utilidade sobre
 a crista alveolar.
2 - Posicionamento do tubo ou cone metálico. Notar que quando 
se busca próteses parafusadas em pré-molares e molares, o tubo
 deve emergir ao centro da superfície oclusal e em incisivos e
 caninos entre o bordo incisal e o cíngulo.
3 - União da replica em acrílico incolor ao (s) cone (s) metálico (s).
· Reembasamento do guia radiográfico na cavidade oral:
Após a disposição correta dos cones e tubos metálicos, devemos checar a adaptação do guia radiográfico na cavidade oral do paciente. Este procedimento tem como objetivo aumentar a justeza do guia à dentição natural remanescente ou a mucosa oral (nos casos de edentulismo total), impedindo modificações indesejáveis da posição dos tubos metálicos durante a realização do exame tomográfico. Nos casos de edentulismo unitário e parcial recomenda-se que a porção retentiva do guia se estenda até dois ou três dentes adjacentes à área edêntula, devendo o acrílico recobrir a superfície oclusal até próximo ao equador protético de cada elemento dentário.
· Ajuste do posicionamento mesiodistal dos tubos ou cones metálicos:
O posicionamento espacial correto do tubo ou cone metálico no sentido mesiodistal e vestibulolingual é fundamental para a obtenção da posição ótima do implante. Erros no posicionamento mesiodistal do implante podem ocasionar comprometimento estético e funcional daprótese devido a invasão de ameias, ausência de espaço para papila ou lesão de unidades dentais adjacentes. Os tubos e cones metálicos devem ser posicionados no centro da coroa clínica do dente a ser reposto, tentando imitar a inclinação mesiodistal normal dos dentes naturais. Nas situações de edentulismo unitário e parcial a radiografia periapical é o exame de eleição para o ajuste mesiodistal dos cones metálicos, pois é um exame simples, rápido, de baixo custo e de alta precisão.
· Revestimento com película de chumbo:
Uma vez ajustado o posicionamento mesiodistal dos cones ou tubos metálicos, o passo seguinte é revestir o guia radiográfico com uma fina película de chumbo com o fim de tornar possível a visualização do contorno do dente na tomografia para relacioná-lo com o rebordo ósseo subjacente. Tal técnica de revestimento pode ser utilizada com tomógrafos convencionais e computadorizados.
1 - Revestimento do guia utilizando películas de chumbo de radiografias periapicais. Note uso do brunidor para o perfeito ajuste.
2 - Recobrimento com película de acetato
3 - Encaminhamento para o exame tomográfico
· Encaminhamento ao centro de radiologia
Nessa etapa o paciente é encaminhado ao radiologista munido de modelo de estudo, radiografia panorâmica e guia radiográfico.
· Determinação do tipo, quantidade, disposição dos implantes:
A determinação do tipo, quantidade e disposição dos implantes muitas vezes constitui um dilema clínico importante para o implantodontista, visto que se trata de uma questão multifatorial por excelência.
· GUIA CIRÚRGICO:
O guia cirúrgico visa possibilitar a instalação de implantes em posição ótima por meio de referências obtidas com o guia radiográfico. Do ponto de vista prático, o guia cirúrgico é o próprio guia radiográfico ajustado após a análise da tomografia e esterilizado quimicamente. Os guias terão função cirúrgica ao nortear o cirurgião na instalação dos implantes de acordo com o planejamento protético:
•	Posicionamento
•	Inclinação
•	Paralelismo
•	Distância entre os implantes 
•	Distribuição dos implantes.
· POSIÇÕES DO IMPLANTE NUM GUIA RADIOGRÁFICO:
· PDOI - Posição dentária ótima do implante
· P001 - Posição óssea ótima do implante
· PCDI - Posição compatível dente-implante
· PDOFI- Posição dentária ótima final de implante.
· PDOI - Posição dentária ótima do implante:
A PDOI relaciona a posição do implante apenas com a PDOF, pois desconsidera a influência da atrofia óssea na
posição do implante. Do ponto de vista clínico, esta é obtida da analisando-se exclusivamente o modelo de estudo e o guia de diagnóstico, instalando-se o tubo metálico no centro da coroa clínica da unidade dentária a ser reposta. A
grande finalidade da PDOI é determinar pela tomografia a magnitude da reconstrução requerida na presença de
reabsorção óssea.
· POOI - Posição óssea ótima do implante:
A POOI relaciona a posição do implante exclusivamente com o rebordo ósseo subjacente, pois desconsidera a PDOF. Do ponto de vista clínico, esta é obtida analisando-se exclusivamente o modelo de estudo, instalando-se o tubo metálico ao centro do rebordo ósseo. A finalidade da POOI é conceituai, pois permite que o implante fique recoberto por tecido ósseo mesmo na presença de atrofia óssea e desconsidera a compatibilidade do implante com a prótese. Isso, numa análise mais superficial, não tem aplicação clínica, mas a POOI representa o extremo
oposto da PDOI e serve de referência para obter a PCDI.
· PCDI - Posição compatível denteimplante:
A PCDI representa uma condição favorável em que o implante se encontra recoberto por tecido ósseo e numa
posição compatível com uma prótese estética . A PCDI constitui-se uma posição intermediária entre a PDOI e a POOI. Do ponto de vista clínico,é obtida com o ajuste do(s) tubo(s) metálico(s) do guia radiográfico após a análise da tomografia. Uma vez encontrada a PCDI de cada implante a ser instalado, o guia radiográfico passa a ser um guia cirúrgico, necessitando apenas ser esterilizado quimicamente.
O ajuste do guia radiográfico e a obtenção do guia cirúrgico exigem do profissional uma análise detalhada da
tomografia. Cada sítio receptor de implante deve ser analisado separadamente para se obter a PCDI. Caso a
quantidade óssea seja insuficiente para tal, procedimentos de reconstrução óssea ou de tecidos moles podem ser
indicados. Sempre que esses passos são seguidos, é possível obter a PCDI na cirurgia de instalação dos implantes. 
Os resultados da tomografia podem confirmar as possibilidades terapêuticas do laudo inicial, ou também
contra-indicá-las. A análise dos dados disponíveis nos possibilita estabelecer as soluções terapêuticas viáveis, 
relacionando as vantagens e desvantagens de cada modalidade terapêutica. Assim, plano de tratamento final é
estabelecido com uma participação ativa do paciente nas decisões clínicas
	TÉCNICA
	VANTAGEM
	DESVANTAGEM
	
Enceramento diagnóstico
	Pode ser confeccionado no próprio consultório;
Baixo custo 
	Tempo clínico necessário
	
Duplicação da prótese
	Confecção do guia em uma única sessão
Baixo custo
	Impossibilidade de confecção em caso de prótese insatisfatória
Tempo clínico
	
Prensagem em laboratório
	Tempo clínico curto
Qualidade do polimento e maior transparência do guia quando comparado a técnica anterior
	
Custo adicional
	
Plastificação a vácuo
	
Praticidade 
	Necessita de equipamento específico
Pouca rigidez- imprecisão
REFERÊNCIAS
· SCARSO FILHO, José; BARRETO, Maurício Andrade; TUNES, Urbino da Rocha. Planejamento estético cirúrgico e protético em implantodontia. São Paulo: Artes Médicas, 2001.
· MAGINI, R. S.; BENFATTI, C. A. M.; SOUZA, J. C. M. Noções de implantodontia cirúrgica. São Paulo: Artes Médicas, 2016. (Série Abeno: Odontologia Essencial - Parte Clínica