Liquido Cefalorraquiano

Prévia do material em texto

LIQUIDO CEFALORRAQUIANO
LCR
‹#›
CARACTERIZAÇÃO
MENINGITE é definida como a reação
inflamatória das meninges, caracterizada por 
um número anormal de leucócitos no líquor.
Feigin, McCracken Jr, Klein. Pediatr Infect Dis J; 1992
 RN prematuro 0 – 29
 Valores normais RN termo 0 – 32
 cél/µl Criança 0 – 6
 McCracken Jr, Pediatr Infect Dis J; 1992
‹#›
ETIOLOGIA
Agentes infecciosos Agentes não-infecciosos
Vírus Neoplasias
Bactérias Colagenoses
Espiroquetos Doença granulomatosa
Ricketsias Doenças auto-imunes
Micoplasma Trauma
Fungos
Protozoários
Nematódios/cestódios
‹#›
MENINGITE
‹#›
FISIOPATOLOGIA
Col. vias aéreas-Invasão sanguinea- invasão das meninges- Multiplicação no liquor + reação inflamatória meninge
		MENINGITE BACTERIANA
			Resposta inflamatória
↓Fluxo sang. ↑PIC Edema cerebral Leucócitos no Liquor
‹#›
AGENTES VIRAIS
Enterovírus - Coxsakie A e B, Poliovírus, Echovírus (85% dos casos)
Herpes
Adenovírus
Arbovírus
Citomegalovírus
Epstein-Barr
HIV 
Influenzae
Rubéola
Vírus da caxumba
Vírus da coriomeningite linfocítica 
‹#›
AGENTES BACTERIANOS
IDADE FREQÜENTES OUTROS
0-1 m E. coli Staphylococcus sp
 S. agalactiae Salmonella
 L. monocytogenes P. aeruginosa 
 S. pneumoniae
 H. influenzae
1-3 m E. coli 
 S. agalactiae
 L. monocytogenes
 H. influenzae
 S. pneumoniae
‹#›
IDADE FREQÜENTES OUTROS
3m-7a N. meningitidis M. tuberculosis
 S. pneumoniae Staphylococcus sp
 H. influenzae S. agalactiae 
 L. monocytogenes
 Gram negativos
>7a S. pneumoniae H. influenzae 
 N. meningitidis M. tuberculosis
 Staphylococcus sp
 Streptococcus sp
 Gram negativos
‹#›
 EPIDEMIOLOGIA
‹#›
‹#›
EPIDEMIOLOGIA DAS MENINGITES NO RS H. INFLUENZAE
Coeficiente de incidência (80% dos diagnós-
 ticos por cultura)
1995 – 1,35:100.000
1999 – 0,8 :100.000 ⇐ início da vacinação
2003 – 0,15:100.000 (p<0,01)
2005.....
Letalidade : 17,8% ⇒ 6,7%
Fontes: www.saude.rs.gov.br
Kmetzsch C e cols JPED 2003;79:530-536
Punção
Importância
O exame do LCR é um passo indispensável no diagnóstico da meningite bacteriana ou por fungos
LCR deve ser sempre considerado como um exame de urgência.
A composição química e citológica do LCR se altera com inflamações cerebrais ou de meninges, isto é, meningite ou encefalite.
Os mais importantes agentes causadores de meningite estão correlacionados com a idade do paciente. 
‹#›
	DIAGNÓSTICO CLÍNICO
SINAIS E SINTOMAS
Inespecíficos no RN e lactente (irritabilidade, prostração, recusa alimentar, febre).
Sinais de irritação meníngea em crianças maiores (cefaléia, vômitos, irritabilidade, rigidez de nuca, sinais de Kernig e Brudzinski) ou sinais de hipertensão intracraniana (paralisia de nervos cranianos, papiledema, apnéia, hipertensão arterial, bradicardia).
‹#›
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Manifestações adicionais
Lesões petequiais ou purpúricas
Exantema precedente
Parotidite / orquite 
Linfadenopatia
Hepatoesplenomegalia 
O quadro clínico pode ser indistinguível nas meningites virais e bacterianas!
‹#›
Quadro clínico
Púrpura
‹#›
QUADRO CLÍNICO
‹#›
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
EXAME DO LÍQUOR (insubstituível)
Bioquímica
Citologia
Bacterioscopia
Bacteriologia
Aglutinação do látex
Contraimunoeletroforese
RCP ( ou PCR - polymerase chain reaction)
‹#›
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
OUTROS EXAMES
 Hemograma, coagulograma, eletrólitos, hemocultura, urocultura, mediadores de resposta inflamatória e outros, para diagnóstico de condições associadas.
 NENHUM OUTRO EXAME, ALÉM DO LÍQUOR, PREVÊ, AFASTA OU CONFIRMA A PRESENÇA DE MENINGITE, OU ESCLARECE SUA ETIOLOGIA.
‹#›
		EXAME DO LÍQUOR
CONTRAINDICAÇÕES PARA PUNÇÃO LOMBAR
Hipertensão intracraniana
Infecção cutânea na área a ser puncionada
INDICAÇÕES DE ADIAMENTO DA PUNÇÃO LOMBAR
Comprometimento cardiorrespiratório grave em RN ou lactente pequeno
Distúrbio de coagulação
‹#›
EXAME DO LÍQUOR
VALORES NORMAIS NO LÍQUOR
 PRESSÃO PROTEÍNAS GLICOSE
 (mm H2O) (mg/dl) (% glicemia) 
 
RN prematuros -- 65 –200 55 – 105 %
RN a termo até 50 20 a 170 70 a 80 %
Lactentes e até 150 até 45 > 60 %
crianças
‹#›
EXAME DO LÍQUOR
 ALTERAÇÕES NAS MENINGITES
 BACTER. VIRAL TBC FÚNGICA
Leucócitos PMN LINF LINF PMN ⇒LINF
Proteína ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑
Glicose ↓ N ↓ ↓
Col. Gram BACT. -- BAAR FUNGOS
Cultura POSIT NEGAT POSIT POSIT
Outros Látex – CIE 
 
‹#›
EXAME DO LÍQUOR
 ACIDENTES DE PUNÇÃO 						(SANGRAMENTO)
LEUCÓCITOS
SE LEUCOMETRIA PERIFÉRICA NORMAL
Descontar 1 leucócito : 700 a 1000 hemácias
SE LEUCOMETRIA PERIFÉRICA ANORMAL
Leucócitos reais no líquor =
 leuc. líquor – leuc. sangue X hemácias líquor
 hemácias no sangue 
PROTEÍNAS
Descontar 1,5 mg/dl de cada 1.000 hemácias/µl.
‹#›
TRATAMENTO DE SUPORTE
ABC da ressuscitação cardiorrespiratória
Choque: soluções expansoras e drogas vasoativas
Hipertensão intracraniana
Convulsões
Distúrbios metabólicos
Coagulopatias
Outras condições associadas
 ***O tratamento de suporte é tão importante quanto a terapia específica!
‹#›
MENINGITE BACTERIANA
TRATAMENTO ANTIBIÓTICO
FATORES QUE INFLUENCIAM A ATIVIDADE 
BACTERICIDA DO ANTIBIÓTICO NO LÍQUOR
AUMENTAM A ATIVIDADE
Quebra da barreira hemato-encefálica
Características do antibiótico
 - molécula pequena
 - baixa ligação proteica
 - baixa ionização em pH normal
 - alta solubilidade em lipídios
‹#›
	MENINGITE BACTERIANA
	TRATAMENTO ANTIBIÓTICO
FATORES QUE INFLUENCIAM A ATIVIDADE 
BACTERICIDA DO ANTIBIÓTICO NO LÍQUOR
DIMINUEM A ATIVIDADE
Baixo pH do líquor
Alta concentração de proteínas
Aumento da temperatura
Quagliarelo V. N Engl J Med, 1992
‹#›
TRATAMENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO INICIAL
Até 1 mês
Ampicilina + aminoglicosídeo OU
Ampicilina + cefotaxima
1 a 3 meses
Ampicilina + cefotaxima OU
Ampicilina + ceftriaxona
Após 3 meses
Ceftriaxona (ou cefotaxima)
Associação Ampicilina + Cloranfenicol ainda é uma alternativa razoável.
‹#›
TRATAMENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO INICIAL
Na suspeita de meningite pneumocóccica, em regiões de alta prevalência de pneumococo não-sucetível à penicilina (até 40% nos USA)
 Ceftriaxone + vancomicina
AAP, Red Book, 25ª ed
‹#›
TRATAMENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICOINICIAL
 “A resistência à penicilina foi detectada em 15% das cepas de S. pneumoniae, de pacientes internados com doença invasiva, do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia...2% resistentes à cefotaxima.”
Mantese .O e cols. JPED 2003;79:537-42
‹#›
ANTIBIÓTICOS - DOSES
 DOSE INTERVALO
 (mg/kg/dia) (horas)
Amicacina * 15 – 22,5 8/8
Ampicilina 200 – 400 4/4 ou 6/6
Cefotaxima 200 6/6
Ceftriaxona 80 – 100 12/12 
Cloranfenicol 75 – 100 6/6
Gentamicina * 7,5 8/8
Penicilina 250.000 – 400.000 UI 4/4 ou 6/6
Vancomicina * 60 6/6
* seguir com níveis séricos Taketomo C. Pediatric Dosage Handbook, 6ª ed
‹#›
		ANTIBIÓTICOS 
DURAÇÃO DO TRATAMENTO
No recém-nascido – 14 a 21 dias
N. meningitidis – 7 dias
H. influenzae – 7 a 14 dias
S. pneumoniae – 10 dias
 Meningites não-complicadas!
McCracken Jr. Pediatr Infect Dis J, 1992
AAP, Red Book, 25ª ed
‹#›
MENINGITES VIRAIS E FÚNGICAS TRATAMENTO
Herpes simples – aciclovir
30 mg/kg/dia ou 1500 mg/m2/dia, 12/12 h, IV
Fungos – anfotericina B
1 a 2 mg/kg/dia, dose única, em 6 horas +
flucitosina 150 mg/kg/dia, 6/6 h, VO
AAP, Red Book 25ª ed
‹#›
MENINGITE BACTERIANA
USO DE DEXAMETASONA
HEAMOPHILUS INFLUENZAE
 efeito protetor para perda auditiva severa (p<0,05)
 efeito protetor para qualquer perda auditiva (p<0,03)
 efeito protetor para outros déficits neurológicos (NS)
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
 efeito protetor para perda auditiva severa (NS)
 efeito protetor para outros déficits neurológicos (NS)
NEISSERIA MENINGITIDIS
 SEM COMPROVAÇÃO ( FALÊNCIASUPRARENAL)
McIntire, JAMA, 1997
‹#›
	USO DE DEXAMETASONA
QUANDO E COMO USAR
QUANDO
Antes ou concomitante à primeira dose de antibiótico (após 4 h já é considerada ineficaz).
Na suspeita de H. Influenzae ou S. pneumoniae (?)
Em maiores de 6 semanas de idade
COMO
0,6 mg/kg/dia, a cada 6 horas, por 2 dias
0,8 mg/kg/dia, a cada 12 horas também aceito
AAP, Red Book, 24ª e 25ª ed
‹#›
MENINGITES
MEDIDAS DE ISOLAMENTO
RESPIRATÓRIO PRECAUÇÃO
(24 h antibiot. eficaz) 
H. influenzae E. coli multirresistente
N. meningitidis L. monocytogenes 
 Salmonella sp 
 enterovírus
 herpesvírus
					 AAP, Red Book, 25ª ed
‹#›
MENINGITES BACTERIANAS
PROFILAXIA DOS CONTACTANTES
NEISSERIA MENINGITIDIS
Todos os contatos do tipo domiciliar (exceto as grávidas *).
Com rifampicina, 10 mg/kg/dose (5 mg para RN), ou 600 mg para adolescentes e adultos, 2 doses diárias, por 2 dias.
* AAP – difere da orientação da SES-RS
‹#›
MENINGITES BACTERIANAS
PROFILAXIA DOS CONTACTANTES
HAEMOPHILUS INFLUENZAE
Todos os contatos do tipo domiciliar, nos locais onde haja pelo menos 1 criança suscetível *, exceto as grávidas **.
RIFAMPICINA 20 mg/kg/dose (10 mg para RN), ou 600 mg para adolescentes e adultos, 1 dose diária, por 4 dias.
* < 4 anos, não completamente vacinada ou < 1 ano com 3 doses da vacina.
** AAP – difere da orientação da SES-RS
‹#›
COMPLICAÇÕES
Coagulação intravascular disseminada
Choque séptico
Síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (até 80% dos casos)
Hipertensão intracraniana
Vasculite cerebral
Efusões e abscessos cerebrais
Convulsões 
Hemi e quadriparesias
Alterações auditivas e visuais
Hidrocefalia
Distúrbios de comportamento
Deficiência mental de graus variados
Exame Laboratorial
Aspecto:
Normalmente límpido, transparente, comparável a água de rocha
Patológico: Tonalidade variável, desde levemente opalescente até francamente turvo.
< 100 elementos mm³: ??? Difícil interpretação.
Dificilmente ocorre turvação por bactéria (pode ocorrer nos casos de pneumocócica ou por criptococo)
Exame Físico
Exame Laboratorial
Cor: Incolor, mesmo em muitas situações patológicas.
Rn: levemente amarelada até 30 dias de vida.
Eritrocrômico: pode ser causado por acidente de punção.
Prova dos 3 tubos. Diminuição da coloração conforme o escoamento do liquor.
Centrifugação: sobrenadante incolor indica acidente de punção, lembrando que deve imediatamente após a punção.
Coagulação no liquor na prova de sedimentação, indica acidente de punção.
A morfologia não diferencia o modo de sangramento. 
Método de coloração: As hemácias recentemente derramadas coram uniformemente, enquanto as velhas se coram na periferia.
Exame Físico
Exame Laboratorial
Cor:
Xantocrômico: indica cor amarela, não esta só relacionada ao derrame de sangue, mas devemos considerar três origens:
Hemolítica
Serogênica: compressão raquiana ou encefálica(estase da circulação)
Biliar: intensa icterícia(> 30, é muito comum o LCR ventricular ser incolor) somente nos casos graves
Exame Físico
 Sempre é necessário comparar-la com água.
Exame Laboratorial
Cor:
Hemorragia subaracnóide
Até 6 horas: lncolor após a centrifugação
De 6 a 24 horas: avermelhada
Até 3 a 4 dias: alaranjada
Após: amarela pura ( de 5 a 20 dias)
Os glóbulos desaparecem completamente após 4 a 8 dias. 
Pode ocorrer novos sangramento neste percuso.
Exame Físico
Exame Laboratorial
Cor:
Esbranquiçada ou branco: meningite purulenta
Esverdeada: nos casos avançados de pneumocócica
Verde-azulada: Pseudomonas aeruginosa 
Parda: melanossarcomatosa
Exame Físico
Exame Laboratorial
Retículo fibrinoso:
LCR não tem fibrinogênio
Pode ocorrer passagem de fibrinogênio em algumas situações.
Exame Físico
Exame Laboratorial
Nos processos inflamatórios agudos com a formação de exsudato provêm do sangue.
Contagem global utiliza-se a câmara de Fuchs-Rosenthal.
Câmara: volume de 3.2 mm³
Dividir o resultado por 3.2(3.0 se corar com uma gota de violeta de genciana 0,5 de liquor)
Citologia
Exame Laboratorial
Causas de erros:
Leitura imediata
Homogeneização
As células são adesivas ao vidro
Mistura acidental(descontar 1 célula para 500 hemáceas)
Citologia
Exame Laboratorial
Conceito de normalidade:
Entre 0 a 3 células, alguns autores toleram 5 células
Homogeneização
As células são adesivas ao vidro
Mistura acidental(descontar 1 célula para 500 hemáceas)
Citologia
Câmara
Câmara
Câmara
Outras Provas
Coloraçao de Gram.
Coloração de Ziehl-Neelsen.
Exame a fresco (tinta da China).
Procedimentos de culturais
Prova de látex.
Gram
A clássica coloração de Gram deve ser desenvolvida em todos os sedimentos do LCR. Após misturar completamente todo o sedimento, uma alçada é colocada em uma lâmina nova desengordurada. Aplicar uma segunda alçada sobre a primeira já seca. Isso aumentará a concentração do liquor. O sedimento nunca deverá ser espalhado sobre a superfície da lâmina, já que este procedimento aumentará as dificuldades de visualizar pequenos números de microorganismos. Falsos resultados podem ocorrer pelo uso de lâmina contaminada. 
Estudo
Agentes
Estreptococos
Agentes
Pneumococo
Agentes
Meningococo
Bacterianas X Virais
‹#›
		SEM Meningite