Ficha de avaliação Uroginecologia

Prévia do material em texto

Ficha de avaliação Uroginecologia 
Prontuário: 
 
Identificação: 
Nome: Idade: 
Data de Nascimento: Cor: 
Estado Civil: 
Peso: Altura: IMC: 
Endereço: 
Bairro: Cidade: 
Profissão: 
Contato: 
Telefones: / 
Diagnostico Médico: 
Médico Responsável: 
Tipo de Cirurgia/Tempo: 
( )Pré-operatório ( ) Pós Operatório ( ) Outros 
Diagnostico Fisioterapêutico: 
 
 
História Clinica 
 
Queixa Principal: 
HDA: 
Antecedentes Pessoais Patológicos: ( ) Câncer ( )HA 
 ( )Obesidade ( ) Diabetes ( )Cardiopatas ( )Desordens 
Psicológicas 
Antecedentes Cirúrgicos: 
Antecedentes Familiares: 
Medicação em Uso: 
 
Sintomas urinários: 
Frequência da micção: Dia: noite: 
 () conforto ( )disúria () ardor ( ) sensação de esvaziamento 
incompleto ( ) desejo pós miccional () gotejamento pós 
miccional ( )requer esforço abdominal de pressão ( ) 
enurese noturna ( ) dificuldade de segurar urina ( ) atraso 
na micção. 
 
Perdas 
() Tosse ( )espirro ( ) riso ( )mudança de posições ( )erguer 
peso ( )caminhando ( )Outras Circunstancia 
Quais: 
Qualidade da perda urinária: ( )gotas ( ) jato ( )contínua. 
Quando iniciou os acidentes: 
Quantidade da Perda: ( )Pequena ( )Média ( )Grande 
Incontinência: ( ) diurna ( ) noturna ( ) esforço ( ) contínua 
Utiliza Proteções: ( ) absorventes ( ) fraldas ( ) forro ( ) 
outros: nº trocas/dia: 
Quanto tempo demorou para procurar ajuda médica? 
Desde que começaram os sintomas o seu estado: ( )está 
igual ( )melhorou ( )piorou. 
 
Função Intestinal: ( ) Incontinência Anal ( ) Hemorroidas 
( )Normal ( ) Outro 
Qual: 
Frequência evacuatória: () todos os dias ( )........ x ao dia 
( )....... x por semana 
Necessita de alguma manobra especial para evacuar? 
Cirurgias: 
Medicações para evacuar? 
 
 
Antecedentes Ginecológicos 
DUM: Menarca: Anos 
Menopausa: 
Partos: () Vaginais ( )Cesareana 
Complicações: 
Cirurgias ginecológicas: ( ) Sim ( ) Não Quantas? 
Descrição: 
DTS: 
Corrimento vaginais com frequência: 
Cisto ovariano: 
Tipo de contraceptivo: Tempo: 
Historia Sexual 
( )Ativa tempo ( )Inativa Tempo ( ) Virgem 
Desejo Sexual: Excitação: 
Orgasmo: 
Dispareunia: 
Incontinência na relação sexual: ( )perda urinária ( )perda 
de flatos 
Momento das perdas: 
Sente desejo de urinar durante a relação sexual? 
 Urina antes da relação com medo de perder? 
Sua atividade sexual ficou prejudicada com a perda de 
urina? ( )sim ( )não O que? 
Suporte emocional? 
O parceiro tem conhecimento do problema da paciente? 
 ( )sim ( )não Apoia o tratamento? ( )sim ( )não 
Estado emocional: 
Hábitos de vida: ()Tabagismo ( )Exercício físico regular 
( )restrição dietética: 
Uso freqüente de: ( )café ( )chá preto ( )bebidas carbonadas 
( )comidas apimentadas ( )Chocolate ( )frutas cítricas 
Restrição do consumo de líquidos? ( )sim ( )não 
 
Renda familiar: salários mínimos 
Últimos exames complementares: 
 
 
Exame Físico 
Cicatrizes: 
Trofismo genital: 
Força Muscular: 
Sensibilidade: 
Trofismo dos MMII Contração voluntaria 
dos MAP ( )Presente ( )Ausente 
Uso de músculos acessórios: ( ) abdominais ( ) adutores ( ) 
glúteos Apnéia: ( )sim ( )não 
Contração de EAE: ( ) a tosse ( ) durante estímulo 
nociceptivo 
Deslocamento de CP: ( ) sim ( ) não 
Aspecto da Urina: 
Avaliação Postural: 
 
Palpação 
( ) Tônus do corpo perineal ( ) Tônus do EAE ( )Tônus de 
MMII 
 Legenda N(normal) H (pipertônico) h (hipotônico) 
Força muscular (AFA): 
PERFECT ......./........./......../......... 
Coordenação ( )presente ( )ausente 
Estudo dos feixes bilaterais: ( )simetria ( )assimetria 
predominância: 
Pontos dolorosos: 
Testes 
Teste de Esforço: ( ) Sem perdas ( )Perdas em gotajemento 
( )perdas em Jatos ( )Perda Continua. 
Descrever posição que desencadeou as perdas no teste de 
esforço: 
PAD TEST .........g 
STOP TEST ...... 
Perineomanometria ......../...... ../....... média ......... ()mmH g 
()SRS 
Exame neurológicos: 
Diario Miccionais: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Questionário Criss 
 
-Nunca; -Quase Nunca; -Ocasionalmente; -
Geralmente; -Sempre. 
 
1 Você sente desinteresse por sexo? 
2 Você pergunta ao seu parceiro o que ele 
gosta ou não na vida sexual de vocês? 
 
3 Existem semanas em que você não tem 
nenhuma relação sexual? 
 
4 Você se excita facilmente? 
5 Você está satisfeita com a duração das 
caricias antes da penetração 
 
6 Você acha que sua vagina é tão apertada 
que o pênis do seu marido não pode 
entrar? 
 
7 Você tenta evitar sexo com seu Parceiro? 
8 Você consegue ter orgasmo com seu 
Parceiro 
 
9 Você gosta de abraçar e acariciar o corpo 
do seu parceiro? 
 
10 Você acha satisfatória a vida sexual com 
seu parceiro? 
 
11 É possível colocar o dedo na vagina sem 
desconforto? 
 
12 É desagradável tocar e acariciar o pênis do 
seu parceiro? 
 
13 Você fica tensa e ansiosa quando seu 
parceiro quer fazer sexo? 
 
14 Você acha impossível ter orgasmo? 
15 Você tem relação sexual mais que duas 
vezes por semana? 
 
16 Você acha difícil dizer ao seu parceiro o 
que você gosta ou não na vida sexual de 
vocês? 
 
17 Seu parceiro consegue por o pênis na sua 
vagina sem que você sinta desconforto? 
 
18 Você sente que falta amo e afeto na vida 
sexual do seu parceiro? 
 
19 Você gosta de ter seu sexo tocado e 
acariciado? 
 
20 Você se recusa a fazer sexo com seu 
parceiro? 
 
21 Você consegue ter orgasmo quando o 
parceiro estimula seu clitóris durante as 
caricias inicias? 
 
22 Você sente insatisfeita com a duração da 
penetração? 
 
23 Você sente aversão/repugnância quando 
seu parceiro estimula seu clitóris durante 
as caricias iniciais? 
 
24 Você acha que sua vagina é tão apertada 
que o pênis do seu parceiro não pode 
penetrar mais fundo? 
 
25 É desagradável seu acariciada e abraçada 
pelo seu parceiro? 
 
26 Sua vagina fica molhada durante a relação 
sexual? 
 
27 você gosta de ter relação sexual com seu 
parceiro? 
 
28 Acontece de você não ter orgasmo durante 
a penetração? 
 
 
 
Discente: Camila Garcia 
VI Fisioterapia