HEPATITES VIRAIS

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HEPATITES VIRAIS
HEPATITE A
- Picornavírus: RNA fita simples
- Único tipo de vírus da hepatite A: imunidade permanente
- Incubação: 28 dias
- 40% dos casos de hepatites agudas
- Icterícia
- NÃO CRONIFICA
- TRANSMISSÃO
- Transmissão: 2 semanas antes + 3 semanas depois do início dos sintomas
- Eliminação de vírus nas fezes
- Altamente transmitido em locais sem rede de esgoto, sem saneamento básico
- Causa de mortalidade infantil
- Transmissão fecal oral: água/alimentos, contato inter-humano (secreções da região anal, surto em SP em 2016 e 2017 - HSH)
- LETALIDADE
- Maior letalidade em adultos que em crianças: maior chance de hepatite fulminante
- Baixa em geral
- Hepatite A fulminante é rara mesmo em adultos (<1%)
- FORMAS
- Forma anictérica: forma mais branda, geralmente em crianças, febre, mal-estar, náuseas, sem diarreia, elevação de transaminases sem sintomas, resolução espontânea
- Forma ictérica: muito mais frequente em adultos – até 70% dos adultos têm icterícia
- Forma fulminante: < 1% casos de HAV, mais comum em idosos > 65 anos, rara em crianças (sobretudo < 1 ano)
- HAV FULMINANTE
- Classificação da Associação Americana do Fígado (AASLD)
- Paciente sem cirrose preexistente
- Doença hepática < 26 semanas de duração
- Coagulopatia: INR > 1,5
- Encafalopatia
- EVOLUÇÃO
- Fase prodrômica: alguns dias - febre, anorexia, náuseas, vômitos, com ou sem diarreia, mialgia e mal-estar
- Muitos evoluem para cura: forma anictérica
- Alguns evoluem para Fase ictérica: duração de algumas semanas, icterícia, colúria, acolia fecal, dor abdominal e hepatomegalia
- Fase de convalescência: duração de alguns meses – regressão da icterícia, recorrência em até 6 meses em até 10%
- DIAGNÓSTICOS
- Anti-HAV total + e anti-HAV IgM +: infecção aguda
- Anti-HAV total + e anti-HAV IgM -: infecção passada e proteção
- Anti-HAV total e IgM -: sem contato, não imune
- TRATAMENTO
- Sem antiviral específico
- Hidratação na fase aguda
- Dieta leve hipogordurosa e restrição de álcool
- Antieméticos e analgésicos sintomáticos
- PREVENÇÃO
- Vírus inativado
- Crianças: 2 doses - 12 e 18 meses (PNI - 1 dose aos 15 meses?)
- Adultos em situações de risco: viajantes, HIV, HSH, hepatopatos por outro vírus hepatotrófico primário
HEPATITE B
- Hepadnavírus: único das hepatites virais que é DNA (dupla fita)
- Contágio: parenteral, percutânea, sexual (maioria), vertical e transfusional
- Incubação: 70 dias
- Transmissão: 2 a 3 semanas antes do início dos sintomas, durante os sintomas e até sumir HbsAg
- Prevalência: muito frequente 20-39 anos (vida sexual)
- CARACTERÍSTICAS
- Resolução em 90-95% dos casos - perda HbsAg + ganho anti-Hbs (não é cura em si)
- RN de mãe HBV-replicante: 70 a 90% infectam, maioria cronifica (sistema imunológico deficiente)
- RN de mãe não replicante: 10 a 40%, maioria cronifica
- < 5 anos: 70 a 90% cronifica
- adultos: 5% cronifica
- Integração DNA vírus B com o do hepatócito: vírus "latente" pelo resto da vida, risco de CHC mesmo sem cirrose
- FORMAS CLÍNICAS
- Hepatite aguda: 20% dos ictéricos são por HBV aguda, melhora dos sintomas em 20-30 dias, HbsAg some em até 6 meses
- Hepatite crônica: 5 a 10% dos adultos com HBV, HbsAg + > 6 meses, replicação viral após os 6 meses, avaliação cuidadosa para complicação por essa replicação persistente
- Hepatite fulminante: < 1% dos casos, 12% dos casos se HBV aguda, mesmos critérios HAV (AASLD)
- MARCADORES
- Primeiro: HbsAg (superfície), 3-4 semanas após exposição, na aguda, níveis indetectáveis até 24 semanas
- Logo após: HbeAg (marcador de replicação), positividade = alta infecciosidade
- Anti-Hbc IgM: 6-7 semanas após exposição, HbcAg apenas dentro do hepatócito (core), até 32 semanas após infeccção
- Anti-Hbs: surge com 30-32 semanas, após desaparecimento do HbsAg na infecção aguda, confere imunidade
- Anti-Hbe: após desaparecimento do HbeAg, indica fim da fase replicativa
#Doença aguda
- Após 24 semanas: sem HbsAg, com anti-Hbs (imune), sem HbeAg, com anti-Hbe (sem replicação), sem anti-Hbc IgM, com anti-Hbc total/IgG (já teve contato)
#Doença crônica
- Primeiro: HbsAg, sem queda após 24 semanas - principal marcador de que eu ainda tenho doença
- HbeAg fica positivo por longo tempo: em geral, com o tempo, adquire o anti-Hbe - para a replicação (sem resolução)
- Anti-Hbc total permanentement positivo
- Anti-Hbc IgM: some igual, apenas período agudo
- DIAGNÓSTICO
- Hepatite B aguda: HbsAg +, anti-Hbc IgM + (importante), anti-Hbc IgG +/-, HbeAg +, anti-Hbs -, anti-Hbe -
- Cura: HbsAg -, anti-Hbc IgM -, anti-Hbc IgG +, HbeAg -, anti-Hbe +/- (importante), anti-Hbs -
- Hepatite B crônica: HbsAg +, anti-Hbc IgM -, anti-Hbc IgG +, HbeAg +, anti-Hbe -, anti-Hbs -
- Portador inativo: HbsAg -, anti-Hbc IgM -, anti-Hbc IgG +, HbeAg -, anti-Hbe +, anti-Hbs -
- Vacinação: tudo negativo, só anti-Hbs +
- TRATAMENTO
#Aguda
- Sintomáticos e suporte
- Avaliação de risco: transaminases e risco de fulminante - transplante e tratamento
#Crônica
- Interferon gama: aumento imunidade, apenas não cirróticos, muitos efeitos colaterais, data final (6 meses)
- Tenofovir e entecavir (locais de replicação do vírus), resto da vida
- Tenofovir: primeira escolha
- Entecavir: mais caro, reservados a pacientes com insuficiência renal e cirróticos
#Critérios para tratamento (crônica - basta 1)
- HbeAg reagente + ALT > 2x LSN
- Adulto > 30 anos com HbeAg reagente
- HbeAg não reagente, HBV-DNA > 2.000 UI/ml e ALE > 2x LSN
#Critérios independentes de idade, HbeAg ou CV
- Hepatite aguda grave (coagulopatias/icterícia > 14 dias)
- Reativação de hepatite B crônica
- Cirrose/insuficiência hepática
- Biópsia hepática METAVIR > ou = A2F2 (grau de fibrose) ou elastografia > 7.0kPa
- Prevenção de reativação viral em pacientes que irão receber terapia imunossupressora ou QTX
- HFam de CHC
- Manifestações extra-hepáticas: acometimento motor incapacitante, artrite, vasculites, glomerulonefrite e poliartrite nodosa
- Coinfecção HIV/HBV ou HCV/HBV
- PREVENÇÃO
- Brasil: vacina para todos que nunca tomaram, independente da idade
- Gestantes com infecção durante a gestação: RN vacinado e Ig nas primeiras 12h de vida
- Aleitamento não CI se correta profilaxia
HEPATITE C
- Flavivírus: RNA vírus
- Transmissão: parenteral, transfusional, vertical, sexual (rara), percutânea, não identificada (40%)
- Cronicidade: 85%
- FATORES DE RISCO
- Tratamento com fatores de coagulação antes de 1987
- Uso de droga injetáveis
- Múltiplos parceiros sexuais: maior risco de trauma, contato com sangeu durante o ato
- Nascimento de mães infectadas
- Injeções de massa, práticas tradicionais, instrumental
- Transfusão de sangue ou transplante de órgãos antes de 1992
- Hemodiálise a longo prazo
- GENÓTIPOS
- Quasiespécies: 1 a 6
- Mais comum no mundo e no Brasil: 1, depois 3
- DIAGNÓSTICO
- Sorologia: anticorpo anti-HCV
- Se positivo: teste de proteína (imunoblot), descartar falso positivo (gestantes, doenças reumatológicas), se positivo = contato com o vírus
- Pegadinha: anti-HCV positivo o resto da vida, mesmo nos 15% que resolvem
- CV quantitativa por PCR: marcador de doença no momento
- PCR negativo: contato, tratou e resolvou OU falso positivo de anti-HCV
- PCR positivo: genotipagem e biópsia/elastografia (grau de fibrose)
- Alterações de transaminases: períodos maiores (flair) e menores ao longo do ano (2/2 ou 3/3 meses)
- CIRROSE
- Classificação de Child: bilirrubia, albumina, ascite, distúrbio neurolígico e tempo de protrombina (seg de prolongamento INR)
- Child A: 5 a 6 pontos
- Child B: 7 a 9 pontos
- Child C: > 10 pontos
- TRATAMENTO
- > 90% de chance de cura
- Antivirais de ação direta (DAAs)
- Genótipo 1: melhor resposta
- Genótipo 3: pior resposta, mesmo assim 80-90% de chance de cura
- Tratamento: mínimo 8 semanas e máximo 24 semanas
- Combinações de 2 DAAs (Avir, Usvir e Evir)
- Ribavirina (já usado anteriormente): cirróticos, idosos, genótipo 3 e outras situações com > risco de falha