Hepatite B

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G a s t r o e n t e r o l o g i aG a s t r o e n t e r o l o g i a
Gab r i e l Ba g a r o l o P e t r o n i l h oG a b r i e l Ba g a r o l o P e t r o n i l h o
ResumoResumo
Estima-se que cerca de ⅓ da população ja foi 
exposta do vírus da hepatite B (HBV) e cerca de 
240 milhões de pessoa sejam infectadas 
cronicamente. 
A região oeste do Paraná é considerado região 
endêmica para tal vírus. 
A hepatite B é causada por um DNA-vírus 
pertencente à família Hepadnaviridae e que 
possui 10 genótipos diferentes (A - J). 
O HBV propriamente dito não é citopático, mas, 
sim a resposta imune celular contra os antígenos 
virais do HBV no fígado. 
Transmissão 
A transmissão ocorrer por meio das seguintes 
maneiras: 
- Contágio em solução de continuidade (pele e 
mucosas) 
- C o m p a r t i l h a m e n t o d e m a t e r i a i s 
perfurocortante (seringas, alicates, lâminas de 
barbear, piercing, máquina de tatuagem, 
procedimentos odontológico e cirúrgicos nõa 
estéreis) - 30% das contaminações 
- Relação sexual 
- Vertical (materno-infantil) → possui maior 
chance de cronificação 
Marcadores Sorológicos 
Antígenos 
- HBsAg (de envoltório) → quando positivo prova 
que o paciente possui o vírus; é o primeiro que 
circula, aparecendo aproximadamente um mês 
após a exposição e desaparecendo cerca de 6 
meses para as infecções com cura. 
- HBcAg (core do vírus - interno) → não circula, 
por isso não é utilizado como marcador; 
- HBeAg → sua detecção (+) determina altos 
índices de replicação viral no paciente. 
Anticorpos 
- Anti-Hbs → Anticorpo produzido contra o 
HBsAg. Indica imunidade contra o vírus. Pode 
ser originado de uma infecção curada com ou 
sem a intervenção médica ou por vacinação - 
soroconversão. Se o paciente apresente 
somente esse anticorpo +, significa imunização 
prévia por vacinação. 
- Anti-HBc IgG e IgM → IgM: indica infecção 
aguda recente pelo HBV (seis meses ou menos); 
IgG: surge durante a fase aguda da infecção e 
persiste por toda a vida da pessoa que foi 
infectada. Sua presença indica que a pessoa 
está (crônica) ou esteve infectada pelo HBV (se 
o HBsAG estiver negativo). 
- Anti-HBe → É capaz de controlar de maneira 
limitada a replicação do vírus por muitos anos, 
mas não de curar a infecção. 
Hepatite B Aguda 
O período de incubação da hepatite B aguda pode 
varias pode ser de 4 semanas a 6 meses, de 
acordo com a quantidade de vírus replicante no 
inóculo. 
As infecções aguadas são iniciadas por uma fase 
chamada de frase prodrômica: 
- Mal-estar 
- Astenia 
- Hiporexia 
- Náuseas 
- Febre 
- Artralgia 
- Glomerulonefrite → mais comum em crianças 
- Hepatoesplenomegalia 
- Erupção (maculopapular ou urticariforme) 
A fase prodômica resulta dos imunocomplexos 
HBsAg-anti-HBs circulantes que causam a 
ativação do complemento e são depositados na 
parede dos vasos sanguíneos cutâneos. 
Cada fase dura de dias a poucas semanas. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
Hepatite B
Após essa fase, essas característica diminuem 
antes que manifestações hepáticas e elevação 
sérica de aminotransferases ocorram. 
Depois dela, ocorre a fase ictérica que ocorre em 
apenas cerca de 30% dos pacientes. Os sintomas 
clínicos e a icterícia diminuem após cerca de 
1-3meses. 
Após cerca de 12 semanas do início da doenças, os 
níveis de ALT e HBsAg desaparecem juntos e o 
paciente entra em fase de convalescência. 
Se o paciente continuar com HBsAg positivo após 
6 meses demonstra que há um estado de portador 
crônico com pouca probalidade de cura 
espontânea entre os 6-12 meses seguintes. 
Os níveis de transaminases podem chegar a cerca 
de 4-5mill e não possuem relação com a gravidade. 
Em menos de 1% dos pacientes ocorre evolução 
par hepatite fulminante . Ela apresenta uma alta 1
taxa de mortalidade (maior que 80%) quando não 
tratada por meio de transplante de fígado. 
Interpretação Sorológica 
1º Exemplo: HBsAg +, Anti-HBc (IgM +) (IgG -), 
HBeAg +, Anti-HBs - → Hepatite aguda 
2º Exemplo: HBsAg +,Anti-HBc (IgM +) (IgG +), 
anti-HBe +, anti-Hbs - → Hepatite aguda em 
fase tardia 
3º Exemplo: HBsAg -, Anti-HBc (IgM +) (IgG +), 
anti-HBe +/-, Anti-HBs - → Janela imunológica 
(período entre a exposição e a positivação dos 
exames). 
4º Exemplos: HBsAg +, Anti-HBc (IgM -) (IgG +), 
HBeAg +, Anti-HBs - → Hepatite crônica em 
replicação 
5º Exemplo: HBsAg +, Anti-HBc (IgM -) (IgG +), 
anti-HBe +, Anti-HBs - → Hepatite crônica não 
replicativa 
6º Exemplo: HBsAg -, Anti-HBc (IgG +), HBeAg 
+, Anti-HBs + → Cicatrização sorológica/Cura 
funcional/Hepatite B oculta 
7º Exemplo: HBsAg -, Anti-HBc (IgG -), 
HBeAg /anti-HBe -, Anti-HBs + → vacinação 
prévia 
Tratamento Hepatite B 
Aguda 
O tratamento da hepatite B aguda é focado nos 
sintomáticos com recomendação de repouso e 
evitar ingesta de álcool por durante 6 meses. 
Devemos considerar o tratamento com fármacos 
anti-virais em hepatites consideradas severas, 
visando que a maioria dos casos se resolve 
espontaneamente. 
Hepatite Severa: 
- Coagulopatia (RNI>1.5) 
- Curso prolongado → sintomas ou icterícia por 
mais de 4 semanas 
- Sinais de falência hepática aguda 
Deve-se, então, iniciar o tratamento em até 8 
semanas, preferencialmente. 
Todas as diretrizes indicam que as tomadas de 
decisões para o tratamento daevem ser 
idealmente feitas baseando-se nos achados 
histológicos, embora o tratamento não se baseie 
em graus ou estágios específicos na histologia 
hepática. 
Não existem estudos que comprovem que o 
tratamento com anti-viral seja eficiente para 
todos os casos, pois atualmente eles apresentam 
baixa eficácia. Entretanto, existem alguns 
agentes antivirais que têm sido licenciados para o 
 Pode chegar até 50% de mortalidade. 1
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
Resumindo 
Anti-HBc IgM + 1 a 2 semanas após HBsAg, 
pode ficar + por 4 a 5 meses. O primeiro a 
positivar é o HBsAg, + antes até dos sintomas. 
Anti-HBc IgG aparece pouco depois do IgM. 
Anti-HBs: convalescência, 1 a 2 meses após 
início dos sintomas, logo após negativação HBsAg 
(janela imunológica). 
HBeAg: enquanto o vírus estiver replicando. 
O HBsAg pode ser falso negativo em até 5% dos 
casos. 
tratamento da hepatite B: Lamivudina, Adefovir, 
Entecavir, Tenofovir, etc. 
Hepatite B Crônica 
A hepatite B crônica é caracterizada pela 
persistência do HBsAg + por mais de 6 meses e 
Anti-HBc (IgG +). 
Geralmente, é assintomática ou aligossintomática. 
Pode haver presença de sintomas inespecíficos, 
como fadiga, astenia, mal-estar, dor no 
hipocôndrio direito. 
Além disso, podem ocorrer manifestações extra-
hepáticas: artralgia/artrite, glomerulopatia, 
poliartrite nodosa (vasculite necrosante 
sistêmica, vasos de pequeno e médio calibre). 
A incidência de cirrose em HBV não tratada é de 
8-20% em cerca de 5 anos e o risco de carcinoma 
hepatocelular em pacientes com cirrose é de 
2-5% ao ano. 
Microscopicamente, a hepatite B crônica se 
diferencia da agua por apresentar, na histologia, 
muito linfócitos que ‘borram’ a placa limitante. 
Via de regra, casos de hepatite B crônica sem 
repercussão não é realizado tratamento. 
Em casos de cirrose, é realizado tratamento, 
porém, quando há evolução para cirrose de grau 
F4 o pac iente apresenta uma f ibrose 
irreversível, fazendo com que não seja possível a 
identificação do ducto hepático por conta dela. 
Interpretação Sorológica 
HBeAg + 
- Infeção crônica: carga viral (HBV DNA) alta, 
TGP normal, necroinflamação/fibrose mínima ou 
ausente. Equivale a imunotolerância. 
- Hepatite crônica: carga viral (HBV DNA) alta, 
TGP alterada, necroinflamação/fibrose 
moderara ou moderada. Progressão de fibrose 
acelerada. 
HBeAg - 
- Infecção crônica: carga viral <2.000, TGP 
normal e mínima necroinflamação. Baixo risco 
de cirrose e carcinoma hepatocelular. 
- Hepatite crônica: carga viral persiste alta ou 
flutuante, TGP alterada ou flutuante e 
presença de necroinflamação/fibrose. 
HBsAg - 
- Anti-Hbc + e anti-HBs +→ infecção crônica 
oculta com HBsAg não detectado. 
Acompanhamento 
Os casos de hepatite B crônica que é 
recomendado somente acompanhamento sem 
indicação de tratamento são: 
- Infecção HBeAg + → TGP 3 em 3 meses, 
PCR HBV 6 em 6 meses e avaliação de fibrose 
12 em 12 meses. 
- Infecção HBeAg - → carga viral < 2mil: TGP 6 
em 6 meses, PCR HBV e avaliação de fibrose a 
cada 2 ou 3 anos. 
- Infecção HBeAg - → carga viral > 2mil: TGP 3 
em 3 meses no 1º ano, após 6 em 6 meses. PCR 
HBV.e avaliação de fibrose cada 2 ou 3 anos. 
Tratamento Hepatite B 
Crônica 
No tratamento da hepatite B crônica os principais 
objetivos são indução de supressão do HBV-
DNA, induzir a perda do HBeAg, normalização 
do TGP e perda da HBsAg com ou sem 
sorococonversão anti-HBs. 
A soroconversão de HBsAg para Anti-HBs 
representa a cura funcional ou hepatite oculta. 
Esses objetivos, consequentemente, promovem a 
redução do risco de progressão da doença, da 
evolução para cirrose e hepatocarcinoma. 
Quando Tratar? 
Deve-se tratar paciente consideração HBeAg: 
- HBeAg reagente e TGP > 2x (LSN - limite 
superior da normalidade); 
- Adulto maior de 30 anos com HBeAg reagente; 
- HBeAg não reagente, HBV-DNA > 2.000UI/mL 
e TGP >2x LSN. 
Independent de HBeAg, HBV-DNA e TGP: 
- História familia de CHC; 
- M a n i f e s t a ç õ e s e x t r a - h e p á t i c a s c o m 
acometimento motor incapacitante, artrite, 
vasculares, glomerulonefrites e poliartrite 
nodosa. 
- Coinfecção por HIV ou HCV; 
- Hepatite aguda grade (coagulopatias ou 
icterícia por mais de 14 dias); 
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- Reativação de Hepatite B crônica; 
- Cirrose ou insuficiência hepática; 
- Biópsia hepática ≥ A2F2 ou elastografia > 7,0 
kPA; 
- Prevenção de reatividade viral em pacientes 
que irão receber imunossupressores ou 
quimioterapia. 
Antivirais de Alta Barreira 
- Tenofovir (TDF) → 1ª linha de tratamento; 
contra-indicado: doença renal crônica, 
osteoporose e outras doenças o metabolismo 
ósseo, portadores de coinfecção por HIV ou 
HCV em uso de didanosina. Portadores de 
cirrose hepática apresentam melhora clínica e 
histológico com uso de tenofovir em 5 anos de 
terapia. Possui baixo índice de resistência. 
- Entecavir (ETV) → utilizado quando há 
contraindicação ao uso do tenofovir ou 
alteração de função renal em decorrência do 
seu uso. É a 1ª linha para pacientes em 
t r a t a m e n t o d e i m u n o s s u p r e s s ã o e 
quimioterapia. 
Em setembro de 2019, a ANVISA, liberou o 
tenofovir alafenamida (Vemlidy®) para o 
tratamento de hepatite B crônica em adultos. A 
principal vantagem é a redução dos efeitos 
colaterais a longo prazo quando comparado a 
outras fórmulas do mercado. 
Tratamento Alternativo 
- Alfapeguinterferon → tratamento alternativo 
de 48 semanas com pacientes HBeAg 
REAGENTE. Considerar o uso em paciente com 
HBV leve a moderada, pacientes com cirrose 
compensada sem hipertensão portal, HBeAg + 
ou -. A contraindicação é consumo de álcool ou 
drogas , card iopat ia grave , d isfunção 
tireoidianas não controlada, distúrbios 
psiquiátrico não tratados, neoplasia recente, 
insuficiência hepática, exacerbação aguda de 
hepatite viral e transplante. Se não apresentar 
soroconversão em até 48 semanas deve-se 
trocar para TDF ou ETV. Se o paciente 
a p r e s e n t a r d e p r e s s ã o , g r a v i d e z , 
descompensação cardíaca, alteração de 
tireoide e DM2 deve-se parar o tratamento. 
O acompanhamento dos tratamentos deve ser 
feito pelo monitorização das transaminases e 
PCR-HBV a cada 3 ou 4 meses no primeiro e 
depois semestralmente. 
Se o PCR tiver resultado indetectável pode-se 
realizar HBsAg anual. 
Quando parar o tratamento? 
Pode-se considerar a interrupção do tratamento 
quando PCR indetectável e perda sustentada do 
HBsAg ou soroconversão HBeAg para anti-HBe 
comprovados por meio de 2 exames de realização 
anual. 
Além disso, em pacientes com HBeAg - e 
supressão virológica por mais de 3 anos podemos 
considerar suspensão. 
NUNCA suspender tratamento em cirróticos ou 
fibrose F4. 
Após suspensão, acompanhar TGP e HBV por pelo 
menos 1 ano. 
Todo paciente cirrótico ou com fibrose grau F3 
deve ser submetido a rasteiro de carcinoma 
hepatocelular. 
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TAKE NOTE 
A veia porta leva a maior parte do suprimento 
do fígado, cerca de 70%. A fibrose causa, 
nesse local, a hipertensão portal fazendo com 
que haja dificuldade no sangue de entrar no 
fígado e nutri-lo. 
HBV e Gestação 
Toda gestante deve ter HBsAg testado no 
primeiro trimestre de gravidez, pois há risco de 
transmissão da mãe para o feto. 
Risco de Transmissão: 
- Perinatal 
- Risco intrauterino → HBeAg +, parto 
prematura trabalhoso e procedimentos com 
manipulação da placenta. 
- Amamentação não é contraindicada. 
- Não há comprovação de que o parto cesáreo 
ofereça menor risco de transmissão. 
Toda gestante não vacinada ou com esquema de 
vacinação incompleto deve receber as 3 doses da 
vacina. 
Imunoglobulina (HBIg) + vacina → previne em 
até 90% o risco de transmissão vertical. 
A profilaxia, mostrada no esquema abaixo, deve 
ser feita com TDF 300mg/dia. Se o paciente 
estiver em uso de ETV, trocar par TDF. 
Quando exposto, o RN deve receber a vacina + 
imunoglobulina em até 12 horas. 
Vacinação 
Todo RN deve receber a vacina para HBV: ao 
nascimento, 1º mês e 6º mês. 
Adultos e adolescente que não receberam a 
vacina ou que não fizeram esquema completo 
devem receber a vacina. 
Hepatopatas, transplantados, imunossuprimidos 
e paciente em hemodiálise → 0, 1, 2 e 6 meses 
com dose dobrada. 
Profissionais da saúde e pacientes do citado no 
parágrafo acima, devem testar anti-HBs de 30-60 
dias após a última dose. Se anti-HBs <10mU/mL 
deve-se repetir todo o esquema mais uma vez. 
Se não correr soroconversão, não repetir 
novamente. 
A vacina é feita com HBsAg recombinante e a 
soroconversão ocorrem em até 90% dos 
pacientes. 
Além disso, ela é gratuita e disponível para toda a 
população. 
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Imunização Passiva 
A imunoglobulina hiperimune (HBIg) deve ser 
administrada em 7-14 dias da exposição e em RN 
no máximo 12 horas. 
Situações de exposição: 
- RN de mães HBsAg + 
- Vítimas de acidente com material biológico + ou 
fortemente suspeito de infecção por HBV 
- Comunicantes sexuais de casos agudos de HBV 
- Vítimas de abuso sexual 
- Imunodeprimido após exposição de risco 
Deve-se receber a vacina além da HBIg. 
HBV e HDV 
O HDV é um RNA vírus citotóxico, causador da 
hepatite D, que necessita do HBV para 
sobrevivência e sua disseminação. 
Os países do Mediterrâneo, norte da África e 
Amazônia são locais endêmicos desse vírus. 
A transmissão pode ocorrer por exposição 
percutânea, hemotransfusão e uso de drogas EV. 
Coinfecção: ocorre quando o HDV é transmitido 
juntamente com o HBV em pacientes sem contato 
prévio com HBV. 
Superinfecção: ocorre quando o HDV infecta um 
paciente portador prévio do HBV - é mais 
frequente. 
A hepatite D tente a ser mais grave do que a 
hepatite B isolada. 
O tratamento deve ser feito com interferon 
pegu i l ado (PEG-IFN) por 48 semanas 
independente da reposta, se bem tolerado pelo 
paciente. 
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