DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS HEMATÚRIAS

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Diagnóstico diferencial 
das hematúrias 
• É importante saber se a hematúria que o paciente apresenta é de origem glomerular ou 
não glomerular. Caso seja de origem glomerular, que vem do glomérulo, o paciente é 
portador de glomerulopatia. 
• Existem alguns pontos relevantes em relação a hematúrias que merecem atenção. 
• Estima-se que 2/3 das pessoas com hematúria em um exame não apresentarão em 
outro exame ao longo da vida. Então, 2/3 desses pacientes que são acompanhados 
não apresentam novos episódios de sangramento na urina. 
• Hematúria microscópica assintomática pode associar-se com neoplasias malignas 
urológicas em 10% dos pacientes adultos. É o primeiro ponto que mostra que 
hematúria não pode ser negligenciada, em 10% desses pacientes que não sentem 
absolutamente nada, que fazem um exame de urina por qualquer motivo e encontram 
uma hematúria microscópica, pode ser uma neoplasia urológica. 
• Após avaliação do trato urinário por imagem e avaliação da urina a procura de sinais de 
glomerulopatias um número elevado das hematúrias microscópicas assintomáticas 
permanece sem esclarecimento. 
observação: hematúria microscópica assintomática: é aquele indivíduo que não sente 
nada, fez o exame de urina por qualquer motivo e encontrou um sangramento laminar. 
• Embora nunca possa negligenciar um paciente com hematúria microscópica, mesmo 
quando se investe todo o conhecimento propedêutico que existe procurando causas 
urológicas e glomerulopatias para o diagnóstico desse doente, pelo menos em 20% dos 
casos o paciente fica sem diagnóstico. Isso tem muita importância clínica, se estiver 
diante de um paciente que tem um exame de urina com hematúria microscópica, 
assintomática, pede-se para ele repetir o exame mais algumas vezes em um intervalo 
de 3 a 6 meses para verificar se essa hematúria é persistente ou não. Se ela 
desaparecer dos exames subsequentes não representa um problema, mas se ela for 
uma hematúria microscópica persistente avalia-se ele quanto a doenças nefrológicas e 
urológicas. Porém, o paciente deve ser avisado que apesar de ser necessária a 
realização de vários exames na tentava de esclarecer a causa da hematúria 20% dos 
indivíduos permanecem sem diagnóstico. 
Gabriela Reis Viol 
• A maioria das hematúrias macroscópicas com sangue vermelho-vivo se devem a 
causas urológicas como litíase, tumor e fístulas arteriovenosas no rim: hematúria 
urológica. 
• Hematúria é a eliminação de um número anormal de hemácias na urina. É considerado 
anormal uma contagem de hemácias maior que 3 por campo; porém isso não é uma 
verdade absoluta, em algumas literaturas o ponto de corte é colocado como 5 
hemácias por campo, outras 10 hemácias por campo, mas a maioria prefere um ponto 
de corte baixo devido as doenças que provocam hematúria poderem ter um potencial 
extremamente grave: isso pode ser a primeira manifestação de câncer ou de uma 
glomerulopatia que vai levar o indivíduo a uma doença renal crônica e necessidade de 
diálise. Portanto: hematúria > 3 hemácias/campo (400X). Até 2 hemácias por campo em 
um exame de urina é normal; de 3 para cima está anormal e deve ser pesquisado. 
• Nunca se deve negligenciar hematúria devido à grande variedade de doenças graves 
que podem ter ela como a primeira manifestação, vide doenças glomerulares e tumores 
de vias urinárias. 
Detecção 
• É feita pelo dipstick (fitas de imersão), onde existem os elementos anormais de urina 
(proteinúria, bilirrubina, urobilinogênio, glicose e hemoglobina). A fita de imersão é 
comparada a uma escala de cores. 
• A fita de imersão (Dipstick) possui 100% de sensibilidade, ou seja, se por qualquer 
motivo o indivíduo estiver urinando sangue, quando se coloca na fita de imersão, o 
resultado será positivo. Dessa forma, quando coloca a fita de imersão da heme e o 
resultado é negativo, é porque não tem hematúria. 
• A especificidade não é tão alta, variando de 70-90%, porque a fita não detecta hemácia, 
ela detecta o heme, que pode estar presente tanto na hemoglobina quando na 
miologlobina. 
• Assim, se a fita de imersão está positiva para heme, pode ser uma hematúria, mas 
também pode ser uma hemoglobinúria, ou mioglubinúria. Portanto, um paciente com 
lesão muscular que faz uma rabdomiólise pode ter heme positivo na urina sem que ele 
tenha hematúria (e sim mioglobinúria). Um paciente que por qualquer motivo estiver 
fazendo um quadro hemolítico e liberando hemoglobina na urina vai ter heme positivo, 
mas na realidade ele tem hemoglobinúria e não hematúria. Entretanto, nesses últimos 
dois casos, o sedimento urinário vai dar negativo, já que não vão ser encontradas 
hemácias. Então nem todo heme positivo na urina vai ser hematúria, pode ser 
hemoglobinúria e mioglobinúria. Por isso a especificidade não é igual a sensibilidade. 
Gabriela Reis Viol 
• Portanto, em um EAS com Hb positiva, deve-se realizar em seguida o sedimento 
urinário para identificar hemácias. A hematúria será visualizada por microscopia óptica 
comum (MOC). 
• Também pode-se recorrer ao método de microscopia de contraste de fase (MCF), que é 
extremamente útil para o diagnóstico diferencial das hematúrias. Este se diferencia da 
MOC por possuir um jogo de luz de o torna capaz de contrastar as hemácias e os 
elementos figurados da urina sem a necessidade de um corante. Se deu heme positivo, 
lá está mostrando uma cruz, duas cruzes, três cruzes, quatro cruzes de hemoglobina 
nos elementos anormais; então analisa-se os sedimentos urinários: se tiver hemácia é 
porque é hematúria, se tem heme positivo sem hemácias ou é hemoglobinúria ou é 
mioglobinúria (nesse caso o diagnóstico diferencial é feito pelo quadro clínico do 
doente). 
• O indivíduo chega com uma hematúria microscópica assintomática, tem um EAS com 
heme positivo e os sedimentos urinários com hemácias numa contagem maior ou igual 
a 3 hemácias por campo. Só com esses exames não tem como diferenciar se a 
hematúria dele é de origem urológica ou nefrológica. Uma das maneiras de fazer esse 
diagnóstico diferencial é através da microscopia de contraste de fase. 
Classificação 
• MACROSCÓPICA: a hematúria vai ser classificada como macroscópica quando o 
sangue pode ser visto, e não necessariamente hematúria precisa ser vermelho vivo 
mutilante, pode ser uma coloração amarela mais intensa, uma urina completamente 
vermelha ou uma urina cor de coca cola. Todas essas cores podem significar 
hematúria: quando é vermelho não deixa dúvidas; quando está cor de coca cola fica-se 
na dúvida se é uma hematúria ou se o indivíduo tem uma hepatite associada a acolia 
fecal. 
• Existem situações que mimetizam a hematúria. Nos pacientes que queixam da cor da 
urina deve-se ter sempre em mente essas situações. As duas primeiras perguntas para 
uma paciente que está urinando com cor diferente são: “você está tomando algum 
medicamento?” e “mudou o seu hábito alimentar?/comeu algo diferente?”. 
I. Substâncias endógenas: paciente está em um quadro hemolítico, liberando 
hemoglobina no sangue, hemoglobina na urina e está apresentando hemoglobinúria. 
II. Mioglobina: paciente tem um quadro de rabdomiólise, necrose da musculatura 
esquelética, liberando grande quantidade de mioglobina e alterando a cor da urina. 
III. Paciente ictérico por qualquer motivo: tem um tumor de cabeça de pâncreas; um 
cálculo da vesícula biliar que obstruiu o colédoco; uma anemia falciforme e está em 
Gabriela Reis Viol 
uma crise hemolítica; tem hepatite viral e está aparecendo bilirrubina na urina que 
escurece a cor. Pode ser ainda um caso raro chamado porfiria em que a urina adquire 
cor de vinho do porto quando fica exposta direto à luz. 
IV. Medicamentos: vários medicamentos alteram a cor da urina. Se o paciente queixa de 
uma colúria deve-se pesquisar se os medicamentos que ele toma saem na urina. 
V. Alimentos: vários corantes artificiais, ou o próprio alimento podem colorir a urina. 
• MICROSCÓPICA: por outro lado, a hematúriapode ser microscópica. Nesse caso a 
contagem/hematúria quantitativa/interpretação depende da metodologia: no EAS o 
sedimento urinário é feito pela microscopia óptica comum em que se considera normal 
até 5000 hemácias por ml de urina centrifugada. 
observação: é diferente quando é hematúria contada por campo: o indivíduo pega o 
sedimento urinário, pegou uma gotinha, coloca na lâmina e conta quantas hemácias por 
campo ele está vendo. O normal é no máximo 2 hemácias por campo (3 ou mais é 
considerado anormal e precisa ser pesquisado). Outra coisa é quando se pede uma 
hematúria quantitativa em que ele conta quantas hemácias existem em um milímetro 
cúbico de urina: o normal é até 5 mil hemácias por campo (essa é a microscopia óptica 
comum). 
• Existe um microscópio especial que não precisa de corante para o exame da urina, ele 
tem um mecanismo de jogo de luzes que contrasta os elementos figurados da urina, é 
chamado de microscopia de contraste da urina. Então fica mais fácil encontrar uma 
hemácia utilizando uma microscópio de contraste de fase do que o microscópio óptico 
comum. Por ser muito mais fácil encontrar a hemácia, o ponto de corte é um pouco 
superior: é considerado normal até 8000 hemácias por campo (anormal acima de 8mil 
hemácias por campo). 
• Quando se pede um EAS vai ser mostrado os aspectos físicos da urina, os elementos 
anormais e a sedimentoscopia. Na sedimentoscopia ele vai usar a microscopia óptica 
comum. 
• Quando o médico está diante de um paciente com hematúria e deseja uma microscopia 
de contraste de fase, que basicamente serve para o diagnóstico diferencial das 
hematúrias, ele tem que pedir especificamente esse exame (material: urina; exame: 
microscopia de contraste de fase; indicação: diagnóstico diferencial de hematúria). 
observação: formas de definir hematúria:quando conta hemácias por campo: 
hemácias > ou = a 3; quando faz hematúria quantitativa por MOC > 5000 hemácias/mL 
de urina centrifugada; hematúria quantitativa por MCF 8000 hemácias/mL de urina 
centrifugada. 
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• Utilizando a MCF divide-se a hematúria em dois grandes grupos: hematúria não 
glomerular e hematúria glomerular. 
• HEMATÚRIA NÃO GLOMERULAR: a hematúria de origem não glomerular se 
caracteriza por hemácias na urina muito semelhantes com hemácias do sangue 
periférico: elas têm um conteúdo de hemoglobina, um tamanho e uma forma 
semelhante a hemácia do sangue periférico, entretanto, menos avermelhada. Por essa 
razão, ela é chamada de hematúria isomórfica. 
Fica fácil de identificar isso na microscopia 
de contraste de fase da urina porque forma-
se esses anéis ao redor da hemácia sem 
necessidade de coloração. 
• HEMATÚRIA GLOMERULAR: quando a hematúria é de origem glomerular existe 
alteração na forma, no tamanho e na hemoglobinização das hemoglobinas. Então, as 
hemácias são completamente diferentes daquelas do sangue periférico, encontra-se 
um polimorfismo de hemácias (algumas maiores, outras menores), algumas mais 
outras menos hemoglobinizadas e muitas delas têm protusões no citoplasma. Essa 
hematúria com hemácia diferente do sangue periférico é chamada de hematúria 
dismórfica. 
Hemácia que passa pela barreira de 
filtração glomerular sofre inúmeras 
alterações na sua forma, no seu 
tamanho e no seu conteúdo de 
hemoglobina: torna-se completamente 
diferente da hemácia do sangue 
periférico. 
Gabriela Reis Viol 
• Por que a hemácia que vem do glomérulo se altera na forma e conteúdo de 
hemoglobina? Observar na imagem 1 que é uma foto de microscopia eletrônica onde 
tem-se o núcleo da célula endotelial, a barreira de filtração glomerular, a luz capilar, e 
vê-se uma hemácia passando através da barreira de filtração glomerular. Ao passar 
através da barreira de filtração glomerular ela sofre alterações no seu tamanho, na sua 
forma e no seu conteúdo de hemoglobina. 
• A hemácia mais característica da hematúria dismórfica é a da foto 2, chamada de 
acantócito (cabeça de Mickey). 
resumindo… 
• Hemácia igual ao sangue periférico na urina é hematúria isomórfica e é característico 
das hematúrias não glomerulares. 
• Hemácias diferentes da do sangue periférico são chamadas de hemácias dismórficas 
e são características das hematúrias glomerulares. 
• Logo, um exame simples como a MCF que é realizado em uma amostra de urina e que 
não necessita de nenhuma coloração especial pode responder de maneira muito 
significativa e a hematúria do paciente é de origem glomerular (nefrológicas/
glomerulopatias) ou de fora do glomérulo (litíases, tumores, ITUs, menstruação 
contaminando urina, etc). 
Etiologia 
• As etiologias das hematúrias são divididas em 2 grandes grupos: as extra urinárias e as 
urinárias. As hematúrias de origem urinária serão divididas em glomerulares e não 
glomerulares. 
I. EXTRA-URINÁRIAS: não possuem relação com o trato urinário. 
a. DROGAS: primeiro pergunta-se se o paciente toma alguma droga, algum 
medicamento. (Por exemplo: paciente que tem uma fibrilação atrial e toma 
Gabriela Reis Viol 
anticoagulante oral para prevenção de acidente vascular cerebral; ou tem uma válvula 
cardíaca que precisa ser anticoagulada; ou está tomando um anticoagulante por 
qualquer outro motivo. Esse anticoagulante (Marevan) está causando o sangramento 
urinário e provavelmente é a causa da hematúria. 
b. GINECOLÓGICAS: causa mais frequente de hematúria microscópica é de origem 
ginecológica, o que faz aparecer sangue na urina da mulher é menstruação. Toda 
mulher que chega com hematúria microscópica no exame de urina deve ser 
questionada sobre o período menstrual e se foi colhido próximo ao período menstrual 
deve-se repetir. Sangramento urinário em mulheres em idade reprodutiva é de causa 
ginecológica até que se prove o contrário: contaminação do exame. A conduta é 
repetir o exame. 
c. FACTÍCIA: paciente adultera o exame. Essa hematúria é isomórfica pois é feita de 
sangue periférico. 
d. HEMATOLÓGICAS: o indivíduo tem uma discrasia sanguínea ou uma coagulopatia e 
apresenta manifestações hemorrágicas, entre elas a hematúria. Essa hematúria nunca 
é isolada, o paciente também queixa de epistaxe, gengivorragia, tem petéquias, 
equimose, ou seja, ele sangra de uma maneira geral e dessa forma também sangra 
no aparelho urinário. A hematúria faz parte de um contexto de uma doença 
hematológica e normalmente esses doentes já vão direto para um hematologista pois 
eles não estão sangrando só na urina. 
II. URINÁRIAS: através da história clínica, afastado essas causas extra-urinárias, entra 
se no diagnóstico das causas urinárias onde tem-se as hematúrias de origem 
glomerular e as de origem não glomerular. As hematúrias de origem glomerular 
apontam para um diagnóstico de glomerulopatia; e as hematúrias de origem não 
glomerular são aquelas hematúrias onde o sangramento pode estar no rim, ureter, 
bexiga, uretra ou próstata (no homem). A hematúria de origem não glomerular é um 
sangramento em alguma parte do trato urinário, pode estar no rim, no ureter, na 
bexiga, na uretra ou na próstata. Esse sangramento em alguns desses setores do 
trato urinário pode ser colocado como uma infecção, ou um cálculo. 
a. GLOMERULOPATIAS 
b. TRAUMAS: paciente cai de moto, bate as costas e a partir disso começa a urinar 
sangue. 
c. MANIPULAÇÃO DO TRATO URINÁRIO: sondas — paciente não tinha sangramento 
na urina, faz uma uretroscopia, uma cistoscopia, passou uma sonda para fazer uma 
cesária, ou por qualquer motivo e começa a apresentar hematúria. 
d. TUMORES 
Gabriela Reis Viol 
e. DOENÇAS VASCULARES 
f. CISTOS 
• A principal causa de hematuria microscópica na faixa etária de jovens é litíase. As 
vezes tem-se um cálculo no trato urinário que provoca um sangramento microscópico e 
assintomático e só é descoberto quando é feito um exame de urina que dá hematúria. 
• A maioria dessas de etiologia urinária não glomerular se faz o diagnóstico pela 
anamnese. Entretanto, muitasdessas também necessitam de exames de imagem para 
se pesquisar a causa quando o motivo não se torna aparente pela história clínica. 
• Assim, pode-se recorrer à USG, TC, Rx simples ou RNM, não necessariamente nessa 
ordem. 
• Outra etiologia importante também em paciente de etnia afrodescendente é a anemia 
falciforme. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
Gabriela Reis Viol 
observação: exercício físico não provoca hematúria. O que pode acontecer é 
que o indivíduo tenha uma doença uronefrológica e a atividade física funcione como um 
gatilho para manifestação da doença. 
observação: edema e HAS levam a pensar em glomerulopatias pois doenças 
urológicas não provocam isso. As fístulas arteriovenosas (FAV) costumam ser 
complicações de biópsia renal. Por exemplo, o paciente possui história de glomerulopatia 
e fez uma Bx renal, sendo que ele nunca havia sangrado antes e agora começou a 
apresentar hematúria, provavelmente se formou uma FAV após a Bx. 
observação: na faixa etária dos 20-30 anos, até que se prova o contrário, a hematúria, 
seja ela macro ou microscópica, se deve a cálculo urinário. 
• Sintomas de irritação vesical, dor, disúria, polaciúria, urgência miccional: apontam para 
ITU. Se houver hematúria facilita o diagnóstico. 
• Quando a causa for urinária, o diagnóstico diferencial entre hematúria glomerular e não 
glomerular é feito por: 
I. HEMATÚRIA DISMÓRFICA: através da microscopia de fase da urina onde na 
hematúria glomerular encontra-se hemácias dismórficas 
II. CILINDROS HEMÁTICOS: um paciente que tem hematúria e cilindros hemáticos: o 
cilindro hemático é patognomônico de glomerulopatia. Paciente que não tem 
sintomas, mas faz exame de urina e encontra um cilindro hemático está feito o 
diagnóstico de glomerulopatia. O cilindro é o molde da luz tubular e o cilindro principal 
é o cilindro hialino constituído pela proteína de Tamm Horsfall, mas quando ele está se 
formando se ele aprisionar no interior dele uma hemácia ela só teve uma origem: o 
glomérulo que está acima dele. Então é um cilindro hemático e a hematúria vista lá 
dentro é uma hemácia dismórfica que é patognomônica das hematúrias 
glomerulares. 
III. ASSOCIAÇÃO COM PROTEINÚRIA: proteinúria indica lesão da barreira de filtração 
glomerular (que fica no glomérulo). Então, se o indivíduo tem hematúria e tem 
proteinúria ele tem uma glomerulopatia. 
IV. ELEVAÇÃO DE CREATININA SÉRICA: a terceira possibilidade é o indivíduo que tem 
hematúria com alteração da creatinina sérica. Ele perdeu função renal, se ele está 
perdendo função renal e tem hematúria, provavelmente essa hematúria é de origem 
glomerular. 
Gabriela Reis Viol 
observação:se o indivíduo tem uma hematúria dismórfica provavelmente ele tem uma 
glomerulopatia; se o indivíduo tem uma hematúria associada com proteinúria MUITO 
provavelmente ele tem uma glomerulopatia (torna o diagnóstico extremamente 
provável); se o indivíduo tem uma hematúria associada a uma creatinina sérica 
elevada provavelmente ele tem uma glomerulopatia; se o indivíduo tem uma hematúria 
com cilindro hemático ele TEM glomerulopatia (confirma o diagnóstico). 
• Não é necessário que tenha os 4. 1 deles já é suficiente. Uma vez que para a 
identificação da hematúria glomerular se raciocina com esses 4 parâmetros 
apresentados, deve-se realizar 3 exames: a MCF da urina, o EAS com ou sem 
presença de cilindros hemáticos e proteína (pesquisa de proteinúria, se proteinúria 
presente deve-se quantificar: proteinúria de 24h ou relação proteína/creatinina em 
amostra isolada de urina) e a dosagem de creatinina sérica. 
observação: a primeira maneira de se fazer a diferenciação entre hematúria glomerular 
e pós (ou não) glomerular é por meio da MCF: vai mostrar se existe predominância 
absoluta de hemácias isomórficas ou dismórficas. No entanto, apesar de ser um exame 
de fácil realização, existem poucos lugares que o fazem devido ao fato de que o 
microscópio eletrônico é um instrumento bastante caro. 
Fluxograma 
• As hematúrias vão ser divididas entre as de investigação clínica na qual a história 
clínica vai apontar um sítio extra urinário do sangramento; hematúrias de investigação 
nefrológica que são as hematúrias glomerulares; e as hematúrias não glomerulares que 
são as hematúrias de investigação urológica. 
• De acordo com o fluxograma o paciente chega com um exame de urina mostrando uma 
hematúria microscópica, maior ou igual a 3 hemácias por campo. Depois de pedir para 
o paciente repetir o exame uma ou duas vezes em um intervalo de 3 a 6 meses para 
saber se a hematúria é persistente ou não, explica-se para ele que existe a 
possibilidade de fazer uma série de exames e todos serem negativos (porque 20% 
dessas hematúrias ficam sem diagnóstico). 
• Assim, a primeira coisa a ser feita nesse paciente é afastar causas extra urinárias com 
investigação clínica. Verificar se ele está tomando alguma droga que possa estar 
relacionada com hematúria, se existe possibilidade de ter uma infecção ginecológica ou 
do exame de urina ter sido colhido próximo o período menstrual ou se existe 
Gabriela Reis Viol 
manifestação sistêmica de sangramento em outras áreas (epistaxe, gengivorragia, se 
tem petéquias ou equimoses). 
• Na primeira consulta devem ser afastadas causas extra-urinárias através da anamnese. 
• Depois, saber se o paciente tem sintomas sugestivos de nefrolitíase ou de infecção do 
trato urinário (ITU), ou se ele tem passado de cólica renal, se é mulher jovem que tem 
cistite de repetição, ou já teve cistite eventualmente. 
• Se a resposta for que o indivíduo tem sintomas sugestivos de nefrolitíase ou ITU, a 
pesquisa da hematúria vai depender: sendo litíase procura-se o cálculo por raio X 
simples de abdômen, ou ecocardiografia ou o padrão ouro para o diagnóstico de litíase 
que é a tomografia computadorizada elicoidal. Por outro lado, se existem 
manifestações clínicas sugestivas de infecção urinária, o exame que se impõe é a 
cultura de urina, porém deve-se lembrar que o paciente já trouxe um EAS que mostrou 
hematúria, e se associada a essa hematúria tem piúria é altamente sugestivo de 
infecção urinária ou pelo menos de bacteriúria. 
• A outra possibilidade é que o doente não tenha nenhum outro sinal ou sintoma 
sugestivo de nefrolitíase ou infecção do trato urinário. Nesse caso, a pergunta que 
precisa ser respondida é se a hematúria é glomerular ou não glomerular; para obter a 
resposta faz-se uma microscopia de contraste de fase da urina, olha se há cilindros 
hemáticos ou proteinúria no EAS. Se tiver proteinúria deve-se quantifica-la através de 
uma proteinúria de 24h ou de uma relação proteína/creatinina em amostra isolada de 
urina; ou se esse paciente tem elevação de creatinina. Se ele tiver uma desses 4 
fatores a hematúria é glomerular. 
• Sendo hematúria glomerular é muito provável que esse paciente tenha que fazer uma 
biópsia renal, que é a única possibilidade definitiva de saber se ele tem glomerulopatia 
(analisando o glomérulo). 
• Apesar de pouco utilizado, a cistoscopia é um ótimo exame pois é capaz de observar 
se o sangramento é da uretra, da bexiga e se é uni ou bilateral dos ureteres. Bilateral 
sugere doença sistêmica e unilateral sugere doença localizada naquela região. 
• Nunca se pede BAAR urinário, pois dará negativo (tuberculose urinária é paucibacilar). 
Está escrito assim no fluxograma apenas para lembrar da possibilidade de ser 
tuberculose em pacientes com hematúria, piúria e urocultura comum negativa. 
observação: citologia urinária = pesquisa de células neoplásicas na urina: laboratório 
de anatomia patológica. Não se faz BxR em suspeita de tumor renal, pois há perigo de 
disseminação do tumor. Logo, se faz o diagnóstico dele por exames de imagem e citologia 
urinária. 
Gabriela Reis Viol 
Nefropatia IgA (doença de Berger) 
• A principal glomerulopatia que se manifesta como hematúria microscópica 
assintomática é a nefropatia IgA (Doença de Berger). O indivíduonão sente nada, faz 
um exame de urina, encontra hematúria dismórfica (que é característica de doença 
glomerular), e as vezes sem proteinúria (mas na maioria das vezes com uma 
proteinúria discreta). Na biópsia desse paciente encontra-se uma nefropatia de IgA (ou 
doença de Berger). 
• A doença de Berger é a forma mais frequente de glomerulonefrite no mundo, ela só não 
é tão frequente no Brasil porque aqui não se biopsia muito. As vezes uma hematúria 
microscópica assintomática, mesmo glomerular, no paciente que tem função renal 
Gabriela Reis Viol 
normal e não tem proteinúria não é necessário fazer biópsia. Nesse caso fica-se com 
um diagnóstico presuntivo de nefropatia IgA, pois a biópsia renal é um procedimento 
extremamente invasivo. 
• Mas ela é a glomerulonefrite mais frequente no mundo. 
• É a principal responsável pelos casos de hematúria microscópica e macroscópica de 
origem glomerular. O pico de incidência é entre a segunda e a terceira década. 
• A apresentação clássica da nefropatia IgA é de uma hematúria macroscópica de 2 a 3 
dias após uma infecção; ou uma apresentação insidiosa na qual tem hematúria 
microscópica que pode estar associada a uma proteinúria não nefrótica. 
• Cursa com complemento sérico normal e existe um aumento de IgA sérico em 50%. Ela 
é chamada de nefropatia IgA porque quando é feita a biópsia renal e procura-se qual 
imunoglobulina está depositada no exame desse doente é encontrada a IgA, 
caracteristicamente tem depósito de imunoglobulina A no mesangio. 
• Embora pareça benigna, 30% dos pacientes que têm nefropatia IgA evoluem para 
insuficiência renal crônica, é uma hematúria quase maligna. 
Não glomerular 
• Por outro lado, o paciente que não tinha sinais nem sintomas sugestivos de infecção 
urinária, que não tinha hematúria dismórfica, não tinha proteinúria, não tinha cilindro 
hemático e tinha creatinina sérica normal – portanto a hematúria dele não tinha 
característica de hematúria glomerular – esse paciente fica com diagnóstico de 
hematúria não glomerular, que tem origem urológica; é um sangramento ou no rim ou 
no ureter, ou na bexiga, ou na uretra ou na próstata (no caso dos homens). Então, esse 
paciente tem que ter uma investigação urológica. 
• Dessa forma, paciente com um quadro de hematúria microscópica assintomática, não 
tem nenhuma manifestação na história clinica que possa fazer pensar na hematúria 
extra renal, não tem nenhuma manifestação clínica de infecção urinária ou de 
nefrolitíase, já foi pesquisado se a hematúria dele é glomerular avaliando a creatinina, 
proteinúria, microscopia de contraste de fase da urina e já viu se tem cilindro hemático 
na urina e tudo isso foi negativo, a hematúria dele é de origem urológica. 
• Depois deve-se saber se esse indivíduo tem mais de 35 anos, ou se tem algum fator de 
risco para câncer do urotélio; se uma dessas respostas for sim, esse paciente vai ser 
submetido a uma citologia urinaria (pesquisa de células neoplasias). 
• Pacientes com hematúria não glomerular, > 35 anos, fatores de risco para câncer 
urinário: 
1. História de tabagismo. 
2. Sintomas crônicos de irritação vesical. 
Gabriela Reis Viol 
3. Radioterapia pélvica. 
4. Quimioterapia com ciclofosfamida. 
5. Cateterismo vesical crônico. 
6. Exposição ocupacional a benzeno ou aminas aromáticas. 
7. Hematúria macroscópica. 
observação: citologia urinária é diferente de sedimento urinário. Sedimento urinário é 
feito no laboratório de análises clínicas quando se pede o EAS; citologia urinária é quando 
a urina vai para um laboratório de anatomia patológica e um patologista examina a urina 
procurando células neoplásicas. 
• Esse paciente vai ser submetido a uma cistoscopia e a uma exame de uroimagem. 
Então, a pesquisa de hematúria glomerular vai por uma via que é completamente 
diferente da pesquisa da hematúria não glomerular, da hematúria de origem urológica. 
• Na hematúria de origem urológica, o médico está procurando câncer, tumores e na 
uroimagem ele está procurando cálculo, tumor, fístula arterio-venosa, alguma alteração 
no trato urinário que esteja sangrando. 
• Mas se o paciente tem hematúria microscópica, tem menos de 35 anos e não tem 
nenhum fator de risco para câncer do sistema urinário, ele entra naqueles 20% que não 
tem nenhum diagnóstico. Esses pacientes vão ser acompanhados periodicamente; 
geralmente não se abandona um indivíduo que tem hematúria microscópica 
persistente. 
• Fez-se toda a pesquisa, a hematúria dele é não glomerular, na pesquisa urológica ele 
passou por cistoscopia, citologia, um exame de uroimagem (geralmente uma 
uroscopia) e deu tudo negativo o que se propõe para o doente é um acompanhamento 
anual. Nesse acompanhamento anual faz-se o diagnóstico diferencial novamente, é 
analisado se surgiu proteinúria, se perdeu função renal, se a hematúria dele se 
caracteriza como isomórfica ou dismórfica; em muitos casos pede-se uma citologia 
urinária e pelo menos uma ultrassonografia para ver se está crescendo algum tumor 
que passou desapercebido no ano anterior. 
Gabriela Reis Viol 
Gabriela Reis Viol