Gineco II

Prévia do material em texto

GINECOLOGIA II
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
O sangramento uterino anormal (SUA) não é um diagnóstico, mas um sintoma! Pode ser disfuncional ou orgânico! Geralmente as questões trazem termos como menorragia, metrorragia, menometrorragia e hipermenorreia.
· Menorragia – regular, ↑duração / fluxo
· Metrorragia – irregular
· Menometrorragia – irregular, ↑ duração / fluxo
· Hipermenorreia – regular e ↑ fluxo
	DISFUNCIONAL
	ORGÂNICO
	EXCLUSÃO de causas orgânica
(descontrole do eixo hipotálamo-hipófise-ovário)
	CAUSA ORGÂNICA
(gestação, mioma, adenomiose, pólipo, trauma, câncer...
Perguntas-chave
 - Origem → 1º exame: especular
 - Idade → causas por faixa etária
	NEONATAL
	Privação de estrogênio materno
	INFÂNCIA
	Corpo estranho / infecção inespecífica
Excluir: trauma / queda à cavaleiro, abuso sexual, neoplasias - sarcoma botroide (vagina), puberdade precoce (tumor de ovário)
	ADOLESCÊNCIA
	Disfuncional
· Até 2 anos da menarca: imaturidade hipotálamo-hipófise-ovariana (ciclo irregular)
Excluir: gestação, infecção (neste caso podemos ter infecções específicas), SOP, coagulopatia (ex.: PTI, DvWB) – exemplo clássico de coagulopatia: sangramento intenso, mas com ciclos regulares
	ADULTAS
	Disfuncional / Anormalidades da gestação
Excluir: neoplasias hormônio-dependentes (CA colo) / infecção (DST)
	PÓS-MENOPAUSA
	Atrofia (30%) ocorre por hipoestrogenismo → endométrio < 4mm
Terapia hormonal (30%)
Excluir: câncer de endométrio (15%)
 - Sexualmente ativa → gestação / DST
 - Momento do sangramento → pós-coito: trauma / DST / Ca de colo
 - Doença sistêmica → doenças da tireoide / hepatopatias...
Exames complementares
· β-HCG quantitativo → no menacme sem contracepção
· USGTV → avaliação inicial uterina
· Histeroscopia → padrão-ouro para avaliar cavidade uterina
· Hemograma / coagulograma → depende da clínica
O USGTV define as patologias, e deve ser usado como primeiro exame, sendo capaz de identificar tumores de cavidade uterina, principalmente os miomas!
MIOMAS
· 95% dos tumores benignos do trato genital
· Maioria assintomático!
· Raro em mulheres < 20 anos!
Classificação
 - Subseroso: não causa sangramento; pode comprimir estruturas ou causar dor se muito grande!
 - Intramural: causa sangramento! A relação com infertilidade é controversa; deve ser pensado em mioma se não houver outra justificativa!
 - Submucoso: sangra muito! Pode ser removido por histeroscopia!
Os miomas sangram por 3 mecanismos:
· Aumento da área de sangramento
· Diminuição da contratilidade do miométrio
· Estase venosa endometrial
O USGTV é suficiente para diagnosticar miomas, mas pode ser solicitado RNM e histeroscopia. Através da histeroscopia é possível remover miomas submucosos.
Tratamento
· Sintoma x desejo de gestação
· Assintomático: não tratar!
· Sintomático
· Leve / moderado / pequeno → expectante / clínico (ACO)
· Intenso e nulípara → miomectomia
· Intenso e multípara → histerectomia
	Se tiver apenas um mioma submucoso deve ser removido por miomectomia histeroscópica!
· Droga no preparo cirúrgico: análogo de GnRH 3 a 6 meses → ↓tumor / ↓anemia
· Auxilia na retirada do mioma por diminuir seu tamanho!
Miomas podem sofrer degeneração:
· Hialina: mais comum
· Rubra ou vermelha ou necrose asséptica: dor, abdome agudo na gestação
· Sarcomatosa: < 0,5% (rara)
· Suspeita: mioma cresce após menopausa → indicação cirúrgica!
Diagnóstico diferencial
· Adenomiose: sangramento + dismenorreia secundária (cólica tardia e progressivamente pior)
· USG / RNM / Histopatológico (definitivo)
· Miométrio heterogêneo + zona juncional mioendometrial > 12mm
· Tratamento definitivo: histerectomia
· Outras opções: DIU progesterona, ablação de endométrio
	Miomatose
	SUA
	Adenomiose
	SUA + dismenorreia 2ª
	Endometriose
	Dismenorreia 2ª + infertilidade
ENDOMETRIOSE 
Endométrio (glândulas e estroma) fora do útero
· Não causa sangramento uterino anormal pois está fora do útero
· Dismenorreia + infertilidade + dispaneuria + dor pélvica
· Etiologia:
· Menstruação retrógrada: dissemina pelas trompas
· Imunológica: endométrio “escapa” do sistema imune
· Metaplásica: células totipotentes viram endométrio
· Localização mais comum: ovários (endometrioma)
· Exames: USG (endometrioma) / RNM (ruim para implante baixo)
· Padrão-ouro: laparoscopia → permite visualização e bx da lesão
· Não há correlação direta entre a extensão da doença e a intensidade da dor!
· CA 125: não define doença (↓ sensibilidade) – pode dar negativo em casos leves
· Melhor no controle pós-tratamento
Tratamento
	DOR
	Inicialmente clínico:
· Pílula combinada
· Progesterona
· Análogo GnRH
· Inibidores da aromatase
Não resolveu laparotomia
	ENDOMETRIOMA
	Cistectomia
	INFERTILIDADE
	Tratamento clínico não resolve
· Endometriose mínima / leve: laparoscopia
· Endometriose severa: FIV (fertilização in vitro)
INFERTILIDADE
Ausência de gravidez após 1 ano de relações sexuais regulares!
 - Principais causas:
· Fator masculino: 35%
· Fator tuboperitoneal: 35%
· Anovulação: 15%
Investigação do casal infértil
 - Idade da mulher x frequência das relações
· < 35 anos: aguardar até 1 ano
· > 35 anos: imediato ou após 6 meses
· Sempre convocar o parceiro (filhos anteriores não excluem o parceiro)
	Avaliação básica
	Avaliação avançada
	Hormônios (FSH, progesterona; TSH, prolactina se irregularidade menstrual)
USGTV
Histerossalpingografia
Espermograma
	Videolaparoscopia
Videohisteroscopia
Quando o básico vier alterado!
Infertilidade masculina
· Espermograma: rotina básica
· Normal: não repetir!
· Anormal: repetir em 3 meses
· Azoospermia: biópsia testicular – saber se não produz ou produz e tem obstrução 
Infertilidade feminina
	FATOR OVARIANO (rotina básica)
	· Biópsia de endométrio: já foi padrão-ouro (atualmente em desuso)
· Observa se passou de proliferativo p/ secretor, ou seja, se a mulher ovulou
· Dosagem de progesterona: na fase lútea (21-24º dia) > 3ng/ml
· Dosagem de FSH:
· Avalia reserva ovariana (bom se < 10 entre 2º e 5º dia)
· Opção (ao invés de dosar FSH): dosar hormônio antimülleriano
· USGTV seriada:
· Documenta ovulação: programar coito ou intervenções
· Contagem de folículos: avalia sucesso na reprodução assistida (valor prognóstico)
	FATOR TUBOPERITONEAL
	· Histerossalpingografia: exame inicial para trompa
· Trompa pérvia = prova de Cotte positiva
· Trompa obstruída = videolaparoscopia
· Videolaparoscopia: padrão ouro para doença tubária e peritoneal (é o tratamento inicial caso o fator seja tuboperitoneal)
	FATOR UTERINO
	· USGTV e histerossalpingografia: se alterados, encaminhar para histeroscopia
HISTEROSCOPIA = padrão-ouro para cavidade endometrial
Para avaliar o fator tuboperitoneal através da histerossalpingografia, é injetado contraste que deve extravasar no peritônio. É o exame inicial para trompa; se a trompa for pérvia, chama-se de Prova de Cotte positiva!
Se a Prova de Cotte for negativa, procede-se a videolaparoscopia, que é padrão-ouro para doença tubária e peritoneal.
A histeroscopia é o padrão-ouro para avaliar a cavidade endometrial.
TRATAMENTO
· MASCULINO: maioria é FIV
· FIV convencional: oócito e espermatezoide na placa
· FIV com ICSI: inseminação intra-citoplasmática, é uma micro manipulação de gametas – já fecunda, maior chance de sucesso que a FIV convencional 
· FATOR TUBOPERITONEAL: laparoscopia (retirar aderência, endometriose – o ideal é que o foco seja retirado, salpingoplastia) ou FIV
· FATOR UTERINO: cirurgia (retirada de pólipos, septos) ou FIV
· FATOR OVARIANO: indução da ovulação (clomifeno) ou FIV
· FATOR CERVICAL: inseminação intrauterina
· Sem causa aparente: inseminação intrauterina – concentrado do ejaculado é injetado quando USG mostrar que a mulher está ovulando