Resumo Grandes Temas da Ginecologia

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RESUMO GINECOLOGIA 
GABRIELA RODRIGUES @GABRIELARODRIGSP 
DIP – DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA 
Quadro clínico: dor pélvica, corrimento, dispareunia, 
sangramento uterino, febre. 
Exames: HMG completo, VHS, proteína C reativa, 
exame bacteriosópico para vaginose bacteriana, 
cultura de material do endocérvice da uretra, de 
laparoscopia ou de punção do fundo de saco posterio, 
EAS e urocultura, hemocultura, BHCG. 
- USG transvaginal e pélvica (complicações). 
Tratamento: 
1. Ambulatorial: 
- Ceftriaxona 1g, ½ ampola (500mg) IM dose única 
(gonorreia) + 
- Doxaciclina 100 mg, 1cp 12/12h por 14 dias 
(clamídia) + 
- Metronidazol 250mg, 2cp 12/12h por 14 dias 
(anaeróbios) 
- Ibuprofeno 600mg, 1cp 8/8h por 7 dias. 
SEMPRE TRATAR O PARCEIRO: Ceftriaxona 1g, ½ 
ampola (500mg) IM dose única (gonorreia) + 
Azitromicina 500mg, 2cp dose única. 
2. Hospitalar: 
- Gestante: Ceftriaxona + Clindamicina OU 
Ampicilina + Sulbactam. 
- Ceftriaxona 1g, EV 1x/dia por 14 dias + Doxiciclina 
100mg 1cp VO 2x/dia por 14 dias + Metronidazol 
400mg EV de 12/12h. 
 
MS: 3 critérios maiores + 1 critério menor OU 1 
critério elaborado. 
CDC: Apenas 1 critério mínimo. 
Febrasgo: 
 
ÚLCERAS UROGENITAIS: 
 
DOLOROSA NÃO DOLOROSA 
Herpes Sífilis 
Cancro mole Donovanose 
----------------- Linfogranuloma venéreo 
 
AGENTES ETIOLÓGICOS 
SÍFILIS Treponema pallidum 
LGV C. trachomatis (L1, L2 e L3) 
DONOVANOSE Klesiella granulomatis 
HERPES GENITAL E PERIORAL HSV-1 e HSV-2 
CANCROIDE Haemophilus ducreyi 
1. NÃO DOLOROSAS: 
a) SÍFILIS: 
Incubação: 10 a 90 dias. 
Quadro clínico: “cancro duro” – primária é úlcera, 
única, indolor, base endurecida, fundo limpo (pode 
durar de 2 a 6 semanas e desaparecer 
espontaneamente). Secundária surge entre 6 semanas 
a 6 meses após a infecção com erupção cutânea 
máculas e/ou pápulas no tronco, eritematoescamosas 
palmo-plantares, placas eritematosas branco-
acinzentadas nas mucosas. 
Diagnóstico: 
Testes não treponêmicos: VDRL (reagente cerca de 1 a 
3 semanas após aparecimento do cancro duro) 
Testes treponêmicos: FTA-Abs e teste rápido. 
Tratamento: 
 
b) LIFAGRANULOMA VENÉREO: 
Quadro clínico: linfoadenopatia inguinal e/ou femoral, 
pápula, pústula ou exulceração indolor, que 
desaparece sem deixar sequela. Linfadenopatia 
inguinal desenvolve-se entre uma a seis semanas após 
a lesão inicial, sendo geralmente unilateral. 
c) DONOVANOSE: 
Quadro clínico: Ulceração de borda plana ou 
hipertrófica, bem delimitada, com fundo granuloso, de 
aspecto vermelho vivo e de sangramento fácil. Lesões 
podem ser múltiplas e geralmente indolor. A ulceração 
evolui lenta e progressivamente, podendo tornar-se 
vegetante ou ulcero vegetante. Regiões de dobras e 
região perianal. Não ocorre adenite (pode formar 
pseudobulbos (granulações subcutâneas) na região 
inguinal, quase sempre unilaterais). 
2. DOLOROSAS: 
a) CANCROIDE: 
Quadro Clínico: lesões múltiplas (podendo ser única) e 
habitualmente dolorosas, com borda irregular e fundo 
irregular recoberto por exsudato necrótico, amarelado, 
com odor fétido. 
O período de incubação é geralmente de três a cinco 
dias, podendo se estender por até duas semanas. 
 
b) HERPES: 
Quadro Clínico: É uma manifestação mais severa 
caracterizada pelo surgimento de lesões eritemato-
papulosas, que rapidamente evoluem para vesículas 
sobre base eritematosas, muito dolorosas e de 
localização variável na região genital. Após a infecção 
genital, o HSV entra em um estado de latência. 
Diagnóstico: Sorologia HSV IgM e IgG, Exame citológico 
de Tzanck e Isolamento do vírus em cultura de células. 
Tratamento: 
 
Gestante: tratar em qualquer trimestre como se fosse 
primeiro episódio. 
UROGINECOLOGIA – INCONTINÊNCIA: 
1. IU DE ESFORÇO: 
Diagnóstico: Urina tipo 1, Urocultura, Avaliação 
resíduo pós miccional (US), Pad Test, Q- tip test, Estudo 
urodinâmico. 
OBS: Deficiência Esfincteriana intrínseca (DEI) – fazer 
estudo urodinâmico: 
< 60cmH2o DEI: enche pouco para perder urina; 
>90cmH2O: secundário a causa anatômica 
(hipermobilidade uretral); 
60-90cmH2O combinação de defeitos anatômicos e 
DEI (trata sempre a DEI que é mais grave) 
Fatores de risco: Idade; Partos vaginais; atrofia 
urogenital; Dor pélvica crônica; Prolapso de órgão 
pélvico; Prisão de ventre e incontinência fecal; 
Episiotomia; Fórceps; Obesidade (pressão intra-
abdominal aumentada). 
Tratamento: Sempre deve ser conservador 
inicialmente. 
- Tratamento fisioterápico. 
- Tratamento medicamentoso: 
• Estriol creme vagina 3x/semana. 
• Duloxetina (40 – 80 mg/ dia por pelo menos 12 
semanas). 
- Tratamento cirúrgico: quando não tem sucesso no 
tratamento conservador. Fazer o estudo urodinâmico 
antes. 
• Burch: cirurgia aberta. 
• Sling retropúbico: indicado para quem tem 
pressão de perda <60cm. 
• Sling transobituratório: para casos menos 
graves, perdas sob pressões maiores. 
• Agentes de preenchimento: toxina botulínica 
(precisa ficar renovando). 
 
2. IU DE URGÊNCIA (BEXIGA HIPERATIVA): 
Ocorre devido hiperatividade do detrusor com 
contração involuntária da musculatura. 
Quadro clínico: aumento da frequência urinária e de 
noctúria, na ausência de fatores infecciosos, 
metabólicos ou locais. 
Exames: Urina tipo 1 e urocultura, USG TV ou pelve, 
Citologia urinária, Cistoscopia, Estudo urodinâmico 
(após falha de terapia de prova). 
BEXIGA: RECEPTORES MUSCARÍNICOS M2, M3 E 
BETADRENÉRGICOS. 
Tratamento: 
Conservador: fisioterapia + comportamental (reduzir 
consumo de cafeína, frutas cítricas e bebidas alcoólicas 
em excesso) + medicamentos 
Anticolinérgicos: 
- Oxibutina (Retemic): receptores M1 e M3, xerostomia 
e xeroftalmia. Mais usado no SUS. 
- Tolterodina: M1, M2 e M3. 
- Solifenacina (Impere/vesicare): M3 e ação menor em 
glândulas salivares. 
- Darifenacina: M3. Bom para idosos pois é de liberação 
lenta. 
CONTRAINDICAÇÃO: GLAUCOMA DE ÂNGULO 
ESTREITO. 
Agonista beta-3-adrenérgico: 
- Mirabegona 50mg 1x/dia (muito caro, ação direta no 
detrusor). 
Estrogênio: 
- Estriol creme vaginal 3x/semana. 
Toxina botulínica. 
3. IU MISTA: 
Combinação da IUE e IUU, ou seja, uma insuficiência de 
oclusão uretral associada à hiperatividade detrusora. 
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL E CA DE 
ENDOMÉTRIO: 
 
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL: 
SOP: Gera hiperinsulinemismo, aumento de andrógeno 
e ciclos anovulatórios (sem corpo lúteo e não tem 
progesterona → estrogênio tem efeito proliferativo, 
com hiperplasia (sem fator protetor da progesterona). 
Quadro clínico: sangramento uterino anormal. Se no 
pós-menopausa, investigar, pois pode ser por atrofia 
(principal causa de sangramento pós-menopausa) ou 
hiperplasia endometrial. 
Classificação: 
• Hiperplasia simples sem atipias (1% vai evoluir 
para CA); 
• Hiperplasia simples com atipias (3% vai evoluir 
para CA); 
• Hiperplasia complexa sem atipias (8% vai 
evoluir para CA); 
• Hiperplasia complexa com atipias (29% vai 
evoluir para CA). 
NIE (Neoplasia Intraeptelial Endometrial): 
proliferação de glândulas endometriais alteradas 
citologicamente e arquiteturalmente, propensa a 
progressão de CE. 
Diagnóstico: 
• Sangramento pós menopausa 
• TRH, quando sangramento não programado 
(paciente em TRH não deveria sangrar); 
• Avaliação de colo de útero e vagina; 
• US TV (exame complementar inicial); 
Sangramento pós-menopausa + Endométrio > 5mm: 
risco de CA de endométrio → indicado biópsia 
endometrial. 
Sangramento pós-menopausa + Endométrio <5mm 
possível atrofia endometrial. 
Espessamento na Pós menopausa sem sangramento: 
endométrio > 11mm (pode ser tolerado por não estar 
sangrando). 
Endométrio < 11mm dispensa a necessidade de biópsia 
com risco. 
Sem sangramento: biópsia se endométrio > 11mm. 
Com sangramento: biópsia se endométrio > 5mm. 
Se necessário biópsia endometrial, pode fazer 
curetagem uterina ou histeroscopia (padrão-ouro). 
Pólipos endometriaispodem ser observados em 10% a 
40% das mulheres com sangramento pós menopausa. 
Tratamento: 
1. Hiperplasias sem atipias: 
Progestágenos e mudança do controle de fatores de 
risco (obesidade, risco de resistência periférica a 
insulina, acúmulo de colesterol). 
No mínimo 6 meses (oral contínuo OU SIU – MIRENA 
1ª escolha por tratar doenças). 
 
Se optar por uso oral, usar contínuo. 
2. Hiperplasia simples: 
• Quer preservar a fertilidade? Sempre avaliar a 
opção da paciente antes de optar pelo TTO 
cirúrgico 
• Houve progressão? (HA / NIE); 
• Sem regressão após 12 meses de tratamento; 
• Recorrência de hiperplasia; 
• Sangramento uterino persistente, que não 
resolve uso de medicamento; 
• Recusa de seguimento ou tratamento 
medicamentoso. 
3. HA/NIE: 
Desejo de preservar fertilidade: SIU ou progestágeno 
oral. Biópsia de endométrio deve ser realizada 
3/3meses. 2 negativas consecutivas, 6-12 até possível 
HTA. 
 
CA DE ENDOMÉTRIO: 
Tipo 1 (estrógeno-dependente): carcinoma 
endometrióide de baixo grau – 
adenocarcinomaendometrióide (90%). 
Tipo 2 (independente de estrógeno): mais agressivo. 
Carcinoma seroso e de células claras. 
Endometrióide pouco diferenciado ou de alto grau (10-
19%), parece tipo 2. 
Carcinoma endometrióide, mucinoso, seroso, de 
células claras, tumores neuroendócrinos, 
adenocarcinoma misto, carcinoma indiferenciado e 
desdiferenciado. 
Fatores de Risco: Exposição prolongada ao estrogênio 
(obesidade, SOP); TRH sem oposição de progestágeno; 
Uso de tamoxifeno (inibe receptores que captam 
estrogênio na mama e estimulam os do endométrio); 
Queda do SHBG (hormônio carreador sexual – sobra 
menos testosterona e consequente estrona); DM 
(redução do SHBG – sobra mais testosterona → mais 
estrona e maior conversão para estradiol); HAS; Idade; 
Nuliparidade (endométrio nunca teve descanso); 
Infertilidade; Idade precoce de menarca; Idade tardia 
de menopausa; Síndrome de Lynch (herança genética – 
patologias que envolvem CA ginecológicos e 
intestinais). 
FATORES PROTETORES (IMPORTANTE): 
• Uso de ACO combinado ou isolado 
• Uso de contraceptivo injetável 
• Uso de SIU liberador de levonogestrel 
• Tabagismo (nicotina antagonista de 
estrogênio) *CAI EM PROVAS DE RESIDÊNCIA. 
• Multiparidade. 
O ESTADIAMENTO É CIRÚRGICO: 
 
< III-B: benefício com cirurgia. 
>III-B: quimio e radio (metástases), já não está só no 
útero. 
 
Tratamento adjuvante: 
• CE de baixo risco: terapia adjuvante não 
necessária; 
• CE de risco intermediário: braquiterapia 
adjuvante é indicada, mas não fazer nenhum 
tratamento também é opção para < 60 anos; 
• CE de risco intermediário alto: linfonodos 
negativos, braquiterapia adjuvante é 
recomendada para diminuir recorrência 
vaginal. 
CÂNCER DE OVÁRIO: 
Quadro clínico: dor pélvica, abaulamento – investigar. 
Não existe rastreio para CA de ovário. 
Fatores de risco: Histórico familiar de câncer de mama 
ou de ovário, Mutação gene BRCA 1 e BRCA2, Síndrome 
de Lynch, Doença autossômica dominante, Relação 
direta com carcinomatose de colo-retal e endométrio, 
Relação com tumores secundários em ovários 
(metástase de tumores gastrointestinais em ovário - 
tumor de Krukenberg), Idade (6ª e 7ª década de vida) – 
Média 63 anos, Nuliparidade, Idade materna acima de 
35 anos, TH em mulheres climatéricas, DIP. 
Fatores de proteção: Contraceptivos orais, Gravidez, 
Amamentação, Ligadura de trompas – principalmente 
salpingectomia, Partos em idade materna <25 anos. 
Classificação histológica: 
 
 
 
Tratamento: Câncer de tubo uterina em estágio inicial 
ou avançado é tratado da mesma forma que as 
neoplasias malignas de ovário. 
- QT adjuvante (risco de derramamento de células na 
cavidade abdominal) 
- Salpingectomia bilateral + Ooforectomia bilateral + 
Pan Histerecetomia (útero + colo) + Omentetectomia 
infracólica + linfadenectomia retroperitoneal + lavado 
peritoneal + biópsias peritoneais. 
Prevenção: 
• População geral: Exame pélvico, CA-125 ou 
outros marcadores e US de rotina não reduz a 
mortalidade de câncer de ovário. 
• Salpingooforectomia redutora de risco em 
mulheres com mutação BRCA 1 e/ou BRCA 2 
(96%) – prole constituída 
• Estágios avançados: Alta letalidade. 
IOTA: (Internetional Ovarian tumour analysis): 
Massa anexial com componente sólido de qualquer 
aspecto é fator de risco para malignidade. 
Quando US não for capaz de fornecer diagnóstico 
preciso sobre a massa, solicitar RNM. 
Quando maior diâmetro tumoral <5 cm quase 
certamente benigno 
Quando >5 cm e <7cm necessário acompanhamento 
(EUA- exame de imagem anual) 
Quando cisto com maior diâmetro tumoral >7cm, 
avaliar realização de RNM ou cirurgia. 
Quando suspeitar de um cisto com características 
hemorrágicas, repetir o exame preferencialmente de 6 
a 12 semanas entre 3º e 10º dia do ciclo. Se 
hemorrágico a tendência é desaparecer. 
The Original Simple Rules – Cálculo de risco de IOTA: 
Classificação pré-operatório para tumores ovarianos, 
consistindo em cinco características típicas de tumores 
benignos (características B) e cinco características 
típicas de tumores malignos (características M). 
Benigno: Apenas recursos Benignos se aplicam. 
Maligno: Somente características Malignas se aplicam. 
Inconclusivo: Nenhum recurso se aplica, ou ambos os 
recursos B e M se aplicam. 
 
 
ATENDIMENTO A VÍTIMA DE VIOLÊNCIA 
SEXUAL: 
- Notificação obrigatória. 
Lei nº 11.340/2006, mais conhecida como Lei Maria da 
Penha. 
Quando do atendimento de crianças e adolescentes é 
obrigatória a comunicação ao Conselho Tutelar, sem 
prejuízo de outras providências legais (Lei nº 
8.069/1990 – Estatuto da Criança e do Adolescente). 
Nos casos de violência contra pessoas idosas é 
obrigatório comunicar a quaisquer dos seguintes 
órgãos: autoridade policial, Ministério Público, 
Conselho Municipal, Estadual ou Nacional do Idoso (Lei 
nº 10.741/2003). 
- Dispensa a apresentação do Boletim de Ocorrência 
(BO) para atendimento. A realização do BO pode ser 
postergada para quando a paciente estiver 
psicologicamente apta. 
- Estupro de vulnerável: vítima menor de 14 anos, ou 
que devido alguma enfermidade ou de ciência mental, 
não tem o necessário discernimento para a prática do 
ato, ou que, por qualquer outra causa, não pode 
oferecer resistência. 
• O exame ginecológico compreende exame de 
mamas, vulva, períneo, região anal e, em 
especial, do hímen. São descritas as 
características do hímen, se íntegro ou roto, se 
elástico (complacente) ou inelástico. 
Contracepção de emergência: realizar em até 72h, 
excepcionalmente em até 120h. 
1. DIAD: levonorgestrel 0,75 mg/comprimido, 
2 cp, VO dose única ou 1cP, VO a cada 12 
horas. 
2. Yuzpe: ACO etinilestradiol 50 mg + 
levonorgestrel 250mg 2cp VO 12/12h OU 4cp 
VO dose única. OU Etinilestradiol 30mg + 
levonorgestrel 150mg 4cp VO a cada 12h OU 
8cp VO dose única. 
Profilaxias: 
 
- pode atrasar APENAS tricomoníase se paciente estiver 
com intolerância gástrica. 
- HEPATITE B: 
• Imunoglobulina hiperimune para hepatite B 
(IGHAHB) 0,06 mL/kg, IM, dose única, até no 
máximo 14 dias após a violência sexual 
(embora se recomende o uso nas primeiras 48 
horas). 
• O MS recomenda o uso de imunoglobulina em 
todas as pessoas em situação de violência 
sexual não imunizadas ou com esquema 
vacinal incompleto. 
NÃO deverão receber a imunoprofilaxia para hepatite 
B: casos de violência sexual em que o indivíduo 
apresente exposição crônica e repetida, situação 
frequente em casos de violência sexual intrafamiliar, 
indivíduos cujo agressor seja sabidamente vacinado, 
quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou 
feminino, durante o crime sexual e paciente 
comprovadamente imune. 
- HIV: EM ATÉ 72H (após esse tempo, não existe 
benefício da profilaxia): 
 
 
 
 
 
Exames para seguimento: 
 
- Tétano: 
As pessoas que tenham sofrido mordeduras, lesõesou 
cortes devem ser avaliadas quanto a necessidade de 
imunização para tétano. 
• Dupla adulto (dT) (previne difteria e tétano) – 
Reforço a cada 10 anos 
INFERTILIDADE: 
Incapacidade de gravidez após 12 meses de relações 
sexuais regulares e desprotegidas, ou devido a uma 
diminuição da capacidade de uma pessoa em 
reproduzir, individualmente ou com parceiro(a). 
• Feminina primária 
• Feminina secundária 
CAUSAS FEMININAS: 
1. FATOR OVARIANO: 
- SOP 
- Hiperprolactinemia 
- Disfunção hipotalâmica 
- Insuficiência ovariana prematura (IOP) 
Fatores de risco: 
• Idade maior que 35 anos; 
• História familiar de menopausa precoce; 
• Alterações genéticas: Síndrome de Turner e 
mosaicismos; 
• Mutações genéticas – FMR1, BRCA; 
• Condições que causam danos ovarianos: 
• Endometriose; 
• Infecção pélvica; 
• Cirurgia ovariana prévia: Endometrioma; 
• Ooforoplastia ou cistectomia; 
• Ooforectomia; 
• Quimioterapia ou radioterapia pélvica; 
• Tabagismo. 
 
2. FATOR TUBOPERITONEAL: 
• DIP, 
• Endometriose moderada ou grave, 
• Cirurgia pélvica, 
• Apendicite rota, 
• Cirurgias (Crohn e colite ulcerativa) reduzem a 
fertilidade. 
 
3. FATOR UTERINO: 
• Anormalidades uterinas, congênitas ou 
adquiridas. As alterações podem ser 
anatômicas ou de receptividade endometrial, 
• Miomas, 
• Pólipos, 
• Sinequias, 
• Malformações. 
 
4. FATOR CERVICAL: 
A cérvice uterina é de extrema importância para a 
fertilidade: facilita a ascensão dos espermatozoides 
para as tubas uterinas e impede a ascensão de 
patógenos da vagina para o útero. O fator cervical pode 
ser causa de até 3% dos casos de infertilidade. 
CAUSAS MASCULINAS: 
• Estilo de vida 
• Fatores ambientais 
• Azoospermia 
 
INFERTILIDADE INEXPLICADA: 
Falta de diagnóstico etiológico para a infertilidade em 
um casal que tem investigação inicial completa normal 
– ovulação, análise seminal e patência tubária. 
 
 
Exames: 
• Espermograma 
• US transvaginal 
• Histerossalpingografaia 
• Função ovulatória 
• Aval pré-concepcional 
 
 
 
• FSH e estradiol no terceiro dia 
O ponto de corte situa-se entre 10 e 15 mUI/mL. As 
taxas de gravidez declinam significativamente com FSH 
acima de 15 mUI/mL. 
Poucas gestações são reportadas com níveis superiores 
a 25 mUI/mL. 
Quando a concentração de FSH é normal, mas o nível 
de estradiol está elevado (> 60 a 80 pg/mL) na fase 
folicular inicial, há evidência de associação com baixa 
resposta à estimulação com gonadotrofinas e menor 
taxa de gravidez. 
• Razão FSH/LH: Ponto de corte: FSH/LH > 3 = 
reserva ovariana diminuída. 
• Inibina B: Ponto de corte: < 45 pg/mL = menos 
reserva ovariana. 
• Volume ovariano: Ponto de corte: volume 
ovariano < 3cc = menor reserva ovariana. 
• Contagem de folículos antrais: soma dos 
folículos entre 2 e 10 mm de diâmetro médio 
detectado por ultrassom endovaginal na fase 
folicular inicial em ambos ovários. É 
considerada baixa a CFA entre três e seis 
folículos e associada à pobre resposta à 
estimulação ovariana, e acima de 16 folículos 
relaciona-se com uma chance de hiper-
resposta ao uso de indutores e maior risco da 
ocorrência da síndrome do hiperestímulo 
ovariano (SHO). 
• Hormônio antimülleriano: Ponto de corte: < 
1,0 ng/mL = reserva ovariana diminuída. 
Tratamento: 
 
 
• Clomifeno 50 a 150mg: melhor iniciar no 2º ao 
6º dia (mas pode ser feito do 2º ao 9º dia – não 
deixar para iniciar apenas no 6º dia, deve-se 
iniciar antes). 
• Ácido fólico: pré-concepcional e manter até 
12° semana de gestação (Ex: 0.4 mg/ dia). 
• Progesterona (usar na segunda fase) 
Progesterona micornizada 200mg do 14° ao 
28° dia do ciclo - manter até 12° semana se 
necessário. 
• Metformina: se resistência à insulina 
(1.5g/dia) Metformina XR 500mg, usar 3x ao 
dia. Índice de HOMA (IR): Glicemia de jejum x 
insulina de jejum / 405 (Se > 3.2 = resistência à 
insulina → benefício em tratamento de 
infertilidade). 
 
LETROZOL: NÃO É LIBERADO NO BRASIL.