5 Sangramentos anormais e infertilidade conjugal

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
Sangramento uterino anormal
- O sangramento uterino anormal é um sintoma, não é diagnostico. Já o sangramento 
disfuncional é diagnostico, de exclusao, mas é um diagnostico. 
- Os sangramentos uterinos anormais podem ser:
• Disfuncionais: problemas no eixo
• Organicos: miomas, gestacao, adenomiose, polipo, trauma, cancer..
- Há 5 passos que devem nortear a abordagem dos sangramentos uterinos anormais:
- Para avançar ao diagnostico, se necessários, exames complementares podem ser 
solicitados:
Menorragia Sangramento regular com duração ou fluxo aumentado
Metrorragia Sangramento irregular
Menometrorragia Sangramento irregular com duração ou fluxo aumentado
Hipermenorreia Sangramento regular e com fluxo aumentado
Determinar a 
origem do 
sangramento
1) Exame especular: permite visualizar a origem do sangramento, eventuais lesões 
vaginais, pólipos do colo uterino. 
Idade
As principais hipóteses variam em cada faixa etária:
1) RN com 2-3 dias de vida: clampeamento do cordao gera privação hormonal. 
Sangramento escuro pode ser confundido com mecônio. Situação comum, que não 
exige terapeutica.
2) Criança de 3-4 anos: (1) infecções inespecíficas por higiene inadequada; ou (2) corpos 
estranhos são as principais causas, mas deve-se pensar em (3) violência sexual e 
descartá-la (atendimento multidisciplinar). (4) Trauma acidental clássico é a queda 
cavaleiro - meninas em bicicleta - não costuma lesar vagina ou hímen. (5) Neoplasias - 
sarcoma botroide ou de tumor de ovário gerando puberdade precoce. 
3) Adolescentes: nos dois primeiros anos, (1) sangramento disfuncional é a principal 
hipótese, pela imaturidade hipotálamo-hipófise-ovariana. Nesse caso é um 
sangramento anovulatorio. (2) Gestação, ameaça de abortamento, ectopica, mola. (3) 
Infecção específica. (4) Coagulopatia 
4) Adultas: (1) Disfuncional; (2) Anomalidades da gestação; (3) Infecções específicas, (4) 
Neoplasias - miomas, polipos, câncer de colo. 
5) Pós-menopausa: (1) Atrofia em 30%; (2) Terapia hormonal em outros 30%; (3) Câncer 
de endometrio. 
HÁBITO SEXUAL Se a paciente é sexualmente ativa, DST ou gravidez podem ser cogitadas
MOMENTO DO 
SANGRAMENTO
Paciente que tem sangramento apenas após a relação - sinusorragia - indica DIP, pólipo, 
lesão de colo, trauma, câncer de colo .. nesses casos, o exame especular determina o 
local
DOENCA 
SISTEMICA Doenças da tireoide, hepatopatias, coagulopatias. 
- B-HCG para toda mulher no menacme, quantitativo, se possível
- USG Transvaginal para avaliação inicial uterina
- Histeroscopia é o padrão ouro se houver alteração ao ultrassom transvaginal. Não 
é um exame realizável nas rotinas de urgência. 
- Hemograma para avaliar repercussões anêmicas, quantificando o sangramento, 
avaliando as repercussões do sangramento no organismo
- Coagulograma a depender da clínica
LEIOMIOMA UTERINO
- Considerando que a paciente nao esteja gravida e o sangramento originário da cavidade 
uterina, se a causa for um tumor, em 95% dos casos a causa é o leiomioma uterino. 
- Os miomas sao muito prevalentes, ocorrendo em 30-50% das mulheres de 50 anos. Em sua 
maioria são assintomáticos, não necessitando de tratamento, apenas acompanhamento. 
- O mioma causa sangramento por distender a cavidade uterina, aumentando a área de 
sangramento, por diminuir a contratilidade do miometrio e também por gerar compressão de 
estruturas vasculares, causando estase venosa endometrial. 
- Os miomas sao hormonio-dependentes na maior parte das vezes, sendo maiores no final da 
vida reprodutiva. 
- Para o diagnostico, ultrassonografia é suficiente, mostrando um nódulo hipoecoico na 
parede do útero. O tratamento para miomas submucosos é a resseccao em histeroscopia. 
- Miomas podem sofrer degeneracao:
• A mais comum é a degeneração hialina, em miomas muito grandes a irrigação se 
torna insuficiente. 
• A que causa dor na gestacao, simulando até peritonite, é a degeneração rubra ou 
necrose asséptica. 
• A que evolui para cancer é a sarcomatosa, muito rara (< 0,5% dos casos), que cursa 
com crescimento após a menopausa. Não era pra ele crescer nem sangrar, pois não 
há mais hormonios pra causar estimulos. 
Mioma 
subseroso
Localizado abaixo da serosa, nao causa sangramento uterino anormal. 
Normalmente é assintomático, mas quando há sintomas pode causar dor por 
compressão de estruturas adjacentes. 
Mioma 
intramural
Causam sangramentos, por distensao e abaulamento da cavidade uterina. 
A relação entre os miomas e a infertilidade é incerta. Mioma intramural ou submucoso 
pode atrapalhar a fertilidade. 
Mioma 
submucoso
Causam sangramentos. 
Abaula a cavidade e pode atrapalhar a fertilidade.
Pode ser (1) pediculado ou (2) sessil.
- Tratamento
• Miomas assintomáticos - NÃO TRATAR!
• O unico mioma assintomático que se deve operar é o que cresce após a menopausa
• Miomas sintomáticos 
- Droga utilizada no preparo cirúrgico:
• Análogo do GnRH causa interrupção do sangramento para preparo para o 
procedimento, reduz o tamanho do tumor para a retirada por video. 
• Nao pode ser usado por mais de 6 meses. 
• Nao deve ser usado isoladamente. 
- Diagnostico diferencial: ADENOMIOSE miométrio heterogêneo - endometrio no meio do 
miometrio. 
ADENOMIOSE
- Tecido endometrial infiltrado no miométrio causa sangramento associado a dismenorreia 
inexistente antes. 
- Dismenorreia secundaria relacionada a sangramento anormal. 
- O ultrassom normalmente é normal, no máximo mostrando miometrio heterogéneo e 
aumento uterino. 
- O melhor exame de imagem é a ressonância magnética, que mostra zona funcional 
mioendometrial maior de 12mm na adenomiose. 
- O padrão ouro seria um exame histopatológico, mas não é plausível. 
- O tratamento definitivo é feito por meio da histerectomia, mas o tratamento clinico pode ser 
alternativa até a menopausa:
• DIU de progesterona, ablação endometrial. 
Sangramento leve ou moderado, 
mioma pequeno
Sangramento intenso 
Nulípara
Sangramento intenso 
Multípara
Tratamento clínico/ expectante até 
a menopausa, quando há 
expectativa de o mioma parar de 
ser sintomático 
Miomectomia
Histerectomia 
O tratamento hosmonal é para 
tratar os sintomas do mioma, 
evitando cirurgia. O mioma em si 
pode até aumentar. 
Se for apenas 
submucoso, 
miomectomia 
histeroscópica
MIOMA ADENOMIOSE
Sangramento uterino anormal Sangramento + Dismenorreia 
ENDOMETRIOSE
- Presenca de endométrio (glândulas e estroma) fora do útero 
- Clinica é marcada por dismenorreia + infertilidade + dispareunia de profundidade + dor 
pélvica cronica
- Existem muitas teorias para explicar a presença do tecido endometrial nos locais 
extrauterinos. 
• Menstruação retrograda: quando da menstruacao, há eliminação de conteúdo 
menstrual pelas tubas, fímbrias, no peritôneo. Não explica por si só, pois 80% das 
pessoas tem menstruação retrograda, mas poucas tem endometriose; alem disso, 
não explica o acesso bronquico, por exemplo. 
• Metaplasia: todas as pessoas tem celulas tronco totipotentes que poderiam se 
diferenciar em endometrio em alguns lugares do corpo
• Imunologia: falhas de eliminação do sistema imune de algumas mulheres permitem 
que o tecido se desenvolva fora do útero. 
- O local mais comum de endometriose é o ovário, o que permite o diagnostico na maioria 
das vezes por meio de ultrassonografia para endometriomas. 
- Outros exames podem ser usados:
• Ressonância magnetica mostra focos, mas, se o implante é pequeno, pode não 
mostrar. Ressonância normal com clinica sugestiva não elimina. 
• Laparoscopia seria o exame padrão ouro. 
- A clinica nao se relaciona com a extensão das lesoes. A endometriose mínima, em algumas 
pacientes, cursa com dor insuportavel. 
- Há um marcador tumoral que se relaciona com a endometriose: o CA-125 é pouco útil para 
o diagnostico, por ter baixa sensibilidade para a doença. Pode haver exame normal com 
endometriose ou exame alterado sem endometriose.Existem, ainda, condições que 
aumentam os níveis de Ca-125, como: mioma, adenomiose, ca de ovario. Esse exame é 
usado, no entanto, para o seguimento, controle do pós-tratamento. O CA-125 deve reduzir 
após o tratamento. 
- O tratamento deve ser guiado pelos sintomas da paciente. 
• Se o único sintoma é dor: pílula combinada, progesterona, analogo do GnRH, 
inibidores da aromatase (diminuem níveis de estrogenio) - causam atrofia do 
endometrio. 
• Endometrioma: tratamento cirúrgico é indicado - cistectomia/tumorectomia (retirada 
de cisto, não é retirada da bexiga), retiro apenas o tumor.
• Infertilidade por endometriose: 
- Se a endometriose é leve, o tratamento inicial cirúrgico por laparoscopia já é o 
tratamento inicial - retiram-se aderências, acotovelamentos, restabelecendo a 
anatomia. 
- Endometriose severa necessita fertilização in vitro 
INFERTILIDADE CONJUGAL 
- Ausencia de gravidez após 1 ano de tentativa
- As principais causas incluem: Fator masculino 35%; Fator tuboperitoneal 35%; Anovulacao 
15%
- A avaliação inicial deve, portanto, investigar essas 3 causas mais frequentes e que, em 
conjunto, respondem por 85% das causas de infertilidade conjugal. 
- A infertilidade nunca é de um so, mas sempre do casal!
- Espermograma: 
• Único exame da propedeutica masculina
• Se vier normal, nao precisa repetir
• Alterado, deve ser repetido após 3 meses (período de nova espermatogenese)
• Tabela da OMS de referência do espermograma (dar uma olhada na apostila!) 
• Azoospermia no laudo: repetir em 3 meses. Se confirmar, biópsia testicular a fim de 
descobrir se não há espermatozoides porque ele não é produzido ou se é porque há 
obstrução.
- Fator ovariano: ovulação e reserva folicular 
• A ovulacao pode ser avaliada por biopsia de endometrio na segunda metade do ciclo: 
a identificação de enometria secretor indica que houve ovulação - Muito invasivo!!
• Dosagem de progesterona na segunda fase do ciclo (entre 21 e 24 dias). 
Progesterona > 3 ng/mL sugere ovulacao. 
Investigação do 
casal infértil 
• Frequencia das relações deve ser de 2-4 vezes por semana
• Idade da mulher permite investigar antes. Em mulheres com 
menos de 35 anos, aguardar 1 ano. Em mulheres acima de 35 
anos é permitido investigar imediatamente ou aguardar 6 meses. 
• Idade do homem interfere na qualidade do esperma
Avaliação básica
• Hormonios (FSH na primeira fase do ciclo, estradiol, 
progesterona na segunda fase)
• Ultrassonografia transvaginal
• Histerossalpingografia
• Espermograma
Avaliação avançada 
se a básica for 
alterada
• Histeroscopia
• Laparoscopia
• A reserva folicular é avaliada por meio da dosagem do FSH no inicio do ciclo, entre 
3-5 dia. Se o FSH for muito alto é sinal de que precisa de muito hormônio para o 
ovário responder, ou seja, pouca reserva ovariana. Se o FSH for < 10, significa que a 
reserva é boa. 
• A dosagem do hormônio anti-mulleriano também esta sendo utilizada pra avaliar 
reserva ovariana. 
• Ultrassonografia transvaginal seriada avalia e documenta a ovulação (para coito/
captacao) e contagem de folículos. 
- Fator tuboperitoneal 
• Histerossalpingografia: injecao de contraste pelo colo, colorindo a cavidade uterina e 
as trompas. Verifica-se a progressão do contraste por meio de várias radiografias 
após a injeção. 
• Prova de Cotte positiva: houve extravasamento de contraste dos dois lados na 
cavidade abdominal - trompas estão pervias
• Prova de Cotte negativa diz que não houve extravasamento de contraste pelo 
peritoneo, devendo conduzir para videolaparoscopia.
• Na videolaparoscopia verificam-se doenças tubarias e peritoneais.
- Anatomia uterina
• Ultrassonografia transvaginal / Histerossalpingografia 
• Se houver anomalia da cavidade uterina (falha de enchimento, tumores), necessita 
encaminhamento para histeroscopia. 
- Fator cervical
• Teste de Sims avalia interatividade do espermatozoide com o muco. É um teste não 
utilizado, pois inclui exame fisico logo após a relação a fim de colher material do 
muco e realizar analise. O teste não é usado. 
TRATAMENTO
Fator masculino
Maioria necessita fertilização in vitro 
FIV convencional - oocito e espermatozoides colocados na placa
FIV com ICSI - o espermatozoide é injetado no oocito e, só entao, inseminados 
Fator tuboperitoneal Laparoscopia
Retirar aderencias, foco da endometriose, salpingoplastia
Fator uterino Cirurgia histeroscopica
Retirada de polipos, septos
Fator cervical Se, após todas as investigacoes, não se acha a causa, cogita-se essa hipótese e procede-se à inseminacao intrauterina do concentrado de espermatozoides. 
Fator ovariano Inducao da ovulação: citrato de clomifeno
FIV