HEMORRAGIA,MIOMA E ENDOMETRIOSE

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HEMORRAGIA, MIOMA E ENDOMETRIOSE 1
♀ 
HEMORRAGIA, MIOMA E 
ENDOMETRIOSE
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
Causas Estruturais: 
P ólipo (Endometrial é raro em adolencentes)
A denomiose
L eiomioma
M aligna 
Causas Não Estrutural:
C oagulopatia
O vulatória 
E ndometriais
I atrogênica (Farmacos, ACO - Metodos somento com progesterona ou baixo de 
estrogênio)
N ão Classificada
Investigação
1) Origem → 1° exame especular 
2) Idade → As causas variam com a faixa etária
Neonatal: Privação estrogênio materno. Ocorre na primeira semana de vida.
Infância: Corpo estranho (Corrimento de repetição - de higiene) / Infecção / Puberdade 
precoce } 
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Cuidado com Trauma/ Abuso Sexual: Geralmente em não trauma não há 
penetração/lesão no canal vaginal
Neoplasia - Câncer de Vagina: Sarcome botroide (sai uma massa parecendo um 
cacho de uva)
 - Tumor de Ovário: Secretam estrogênio. Pode gerar puberdade precoce
Adolescência: Disfunção ovulatória (anovulação). Ocorre nos primeiros 2 anos após a 
menarca devido imaturidade do eixo hipotalamo-hipofise-ovariana, tem ciclo 
irregular.
↪ Outras: Coagulopatia / Gestação/ Infecção (Se ja teve a sexarca pensar em 
tricomoniase, cervicite, DIP) 
— Coagulopatia Investigação Doenças Hematologicas —
> Desde a menarca
> Ciclo regular e aumento do fluxo
> Sangramento de pequenas feridas / epistaxe
> Já precisou de hemotransfusão 
> Instabilidade hemodinâmica
Conduta: Uso de contraceptivo Combinado
Adultas: Disfunção Ovulátoria e Anormalidade da gestação. Outras: Infecção / 
Neoplasia (Polipo)
Pós menopausa: 1° Atrofia endometrial (30%). 2° Se USA TERAPIA HORMONAL: 
Terapia hormonal em primeiro lugar (30%) 3° lugar - CA de endométrio.
3) Sexualmente Ativa → Gestação, IST
4) Momento do Sangramento → Se for pós coito (sinorragia): Pensar em trauma, IST 
(cervicite ou DIP), CA de colo
5) Doença Sistêmica → Dçs tireoide, hepatopatia...
EXAMES COMPLEMENTARES
1) BHCG → menacme s/ contracepção
2) USGTV → avaliação inicial uterina 
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3) Histeroscopia → Padrão ouro para avaliar cavidade uterina 
4) Hemograma → sempre
5) Coagulograma → depende da clínica 
MIOMA
95% dos tumores benignos do trato genital
Maioria Assintomatico! Quando da queixa clínica é de sangramento (menorragia)
TIPOS: Subseroso (Nunca justifica sangramento. No máximo provoca dor e 
abaulamento estrutura adjacente) / Intramural (Está na parede do útero e pode 
justificar sangramento. É questionável sobre infertilidade) / Submucoso (Causa de 
sangramento e questionável infertilidade)
DIAGNÓSTICO: USG. Nodulo hipoecoico no miometrio 
TRATAMENTO: 
> Assintomatica → Conduta expectante
> Sintomática: LEVE/MODERADA/PEQ → Expectante Clínico (Fibrinolitico, ACO)
 INTENSO E NULÍPARA → Quer ter filho... Miomectomia 
 INTENSO E MULTIPARA → Histerectomia, contudo, se for só 
SUBMUCOSO eu faço uma miomectomia histeroscópica 
Droga no prepario cirurgico (Menopausa Quimica): Não pode usa por muito tempo, é so 
no preparo mesmo. Eu uso um Análogo do GnRH: Diminui tumor (bloqueio do eixo) e 
diminui anemia (faz parar de sangrar)
Outras opções á cirurgia: Embolização da arteria uterina (Costuma fazer RM); Miolise 
por USG Focalizado de alta intensidade guiado por RM. Nessas opções eu evito fazer 
em nulíparas. 
O mioma pode crescer tanto e perder o suporte vascular começando a se 
degenerar. A degeneração mais comum de todas é a Hialina / Dor na gestação → 
Rubra ou Necrose Asséptica / Sarcomatosa → Mioma que virou câncer. < 0,5 % 
(rara). Eu suspeito quando mioma cresce após a menopausa por degeneração 
sarcomatosa.
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ADENOMIOSE
SANGRAMENTO + DISMENORREIA (CÓLICA PROGRESSIVA) → Adenomiose 
(Tecido endometrial no meio do miometrio - miometrio heterogênico). 
EXAME: USG - Vê o miometrio heterogeneo / RM - Vê melhor. Quando a zona 
juncional mioendometrial é maior que 12 mm é muito sugestivo de adenomiose / 
Definitivo - Histopatológico.
TRATAMENTO: Definitivo é a Histerectomia. Opções → DIU progesterona, 
ablação endométrio...
ENDOMETRIOSE 
Endometrio (gl. e estroma) fora do útero
Clínica: Dismenorreia + Infertilidade + Dispareunia (principalmente de 
profundidade) + Dor pélvica + massa anexial + nódulo vaginal + útero menos 
móvel. Melhor avaliação é no periodo menstrual.
Etiologia: Existe várias teorias como:
 - Menstruação Retrógrada → Dissemina pelas trompas 
- Imunológica: Endométrio "escapa" sistema imune
- Metaplásica: Cél totipotentes viram endométrio
💡 A localização mais comum de implantes é o Ovario.
Fatores de risco: Historia Familiar de 1° grau, nulípara, primípara tardia, menarca 
precoce, malformação, estenose cervical, ciclo curto e fluxo aumentado, excesso 
de café e alcool.
EXAME: 
USG - Endometrioma com aspecto em vidro fosco. O USG pelvico transvaginal com 
preparo instestinal é um ótimo método de detecção da endometriose.
RM→ Ruim para implante pequeno e lesão superficial.
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Laparoscopia → Visualização + Histopatológico. É o DEFINITIVO, mas hoje USTV, 
USG c/ preparo instestinal e RM são os principais métodos de imagem 
detecção/estadiamento, pois diagnosticam bem e não são invasivos como 
laparoscopia.
💡 Não há correlação direta entre a extensão lesões x intensidade da dor 
CA 125 - Não define doença, pois é pouco sensivel.. pode até dar negativo em 
casos leves. É mais para CONTROLE pós tratamento. 
TRATAMENTO: DOR } Inicialmente é clínico, se não surtir efeito ai é indicação de 
laparoscopia. Clinico → Pílula combinada continua (ACO); Progesterona 
(noretindrona, dienogesterona); Análogo do GnRH; Inibidores da aromatase.
ENDOMETRIOMA } O melhor é cistectomia (retirada da capsula com preservação do 
ovario). Tratamento clínico não resolve.
INFERTILIDADE } Clinico tb não resolve. 
↪ Se for Endometriose SEM dor → reprodução assistida sem a necessidade de 
passar por laparoscopia
↪ Se for Endometriose COM dor eu avalio o prognóstico → Idade, Reserva 
Ovariana... Se mal prognostico eu vou direto p FIV, se bom prognóstico ou uma 
endometriose LEVE eu tento uma cirurgia.
INFERTILIDADE 
Casal que depois de 1 ano tentando não consegue engravidar
Principais causas: 
TUBOPERITONEAL (35%)
MASCULINO (35%)
OVULATORIA (15%)
ISCA (10%)
OUTROS (5%)
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*ISCA: Infertilidade sem causa aparente
Investigação do casal infértil: Idade da mulher x Frequencia relações (MÍNIMO 3x 
por semana)
 ↪ < 35 anos = aguardar até 1 ano
 ↪ >35 anos = imediato ou aguardar 6 meses 
AVALIAÇÃO BÁSICA: Hormônios (FSH, progesterona, TSH, prolactina); USGTV 
(avalia cavidade uterina); Histerossanpingografia (jogar contraste p conseguir ver a 
trompa); Espermograma 
AVALIAÇÃO AVANÇADA: Vídeo (Laparoscopia/Histeroscopia)
1) INFERTILIDADE MASCULINA 
ESPERMOGRAMA 
Normal: não repetir 
Alterado: Repetir em 3 meses (12 semanas) 
TRATAMENTO: maioria FIV → convencional: Captou o ovulo, pega o sptz e bota numa 
placa p correr a fecundação
 → FIV com ICSI: sptz é injetado no oócito. Resultado 
melhor
2) INFERTILIDADE FEMININA
Ver se a mulher está ovulando — Fator ovariano:
Dosagem de progesterona na fase lútea (21° - 24° dia) > 3 ng/ml 
Dosagem de FSH, é o mais usado para reserva ovariana - é bom pronostico < 10 
entre o 2 e o 5° dia. Se tiver no 3° dia por exemplo, e for 15, ja é mal prognóstico
USG-TV SERIADA - Documenta ovulação (para coito/captação) e Contagem de 
foliculos (valor prognóstico)
TRATAMENTO: Indução a ovulação — Clomifeno, letrozol. Não deu certo → FIV
Fator tuboperitoneal:
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Histerossanpingografia é o exameinicial para trompa, me ajuda também a ver um 
fator uterino
Se extravasar contraste no peritoneo — Trompa pérvia = Prova de Cotte positiva 
Se tiver indicios de trompa fixa, aderencia, Sinal de Cotte negativo (obstrução)→ Fazer 
Videolaparoscopia (Padrão Ouro tubo peritoneal)
TRATAMENTO: Fator tuboperitoneal - Laparoscopia. Mas se tiver um sinal de cotte 
negativo + outras coisas (endometriose, fator masculino...) — FIV 
Fator Uterino
USGTV e Histerossanpingografia → ALTERAÇÃO → Histeroscopia é o PO para 
cavidade endometrial
TRATAMENTO: Histeroscopia cirurgica. Retirada de pólipos, septos
TRATAMENTO SEM CAUSA APARENTE: Inseminação INTRAUTERINA - 
PRE REQUISITOS: Ovulação; útero normal; trompas pérvias; espermograma normal 
ou POUCO alterado.