RESUMO SUA - Ginecologia e Obstetrícia - Amanda Lourencini

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL (SUA)
Autoria: Amanda Paganini Lourencini
· Conceitos fundamentais
· É a denominação para alterações menstruais decorrente de aumento no volume, na duração ou na frequência
· A denominação “Sangramento Uterino Anormal” inclui:
· sangramento disfuncional (anovulatório ou ovulatório) 
· sangramento por causas estruturais (miomas, ólipos, adeno- miose, adenomiomas, carcinoma endometrial, complicações da gravidez).
· Repercussões do sangramento uterino anormal sobre diferentes aspectos:
· Anemia
· Dor/dismenorreia
· Limitação para atividades
· Absenteísmo (trabalho e escola)
· Procedimentos cirúrgicos
· Piora de qualidade de vida
· Influência sobre aspectos psicológicos
· Influência sobre aspectos sociais
· Considerações Iniciais
· OBS: o SUA é um sintoma, não um diagnóstico; o estabelecimento de sua causa específica é que o orienta a conduta terapêutica.
· Uma das queixas mais comuns no ambulatório de ginecologia (20%)
· Pode acometer todas as faixas etárias (infância até a pós-menopausa)
· São mais prevalentes nos extremos da vida reprodutiva (adolescência e perimenopausa (é a fase que marca o fim da vida reprodutiva da mulher e antecede a menopausa) – períodos com maior concentração de ciclos anovulatórios ou irregulares)
· PADRÕES ANORMAIS DE SANGRAMENTO
· Deve-se descrever com base nas anormalidades na frequência, na duração, ou no volume do sangramento uterino. (ex: fluxo excessivo em intervalos regulares, fluxo com duração prolongada, etc)
· Classificação
· Em 2011 a FIGO (federação internacional de GO) propôs uma classificação para as desordens que causam o SUA, facilitou seu entendimento, avaliação e tratamento.
· Esquema conhecido como PALM-COEIN, cada letra denomina uma das etiologias do sangramento
· É aplicável uma vez excluídas causas de sangramento relacionadas à gravidez
· Etiologia do SUA
· ESTRUTURAIS	
· PÓLIPOS 
· É a hiperplasia local da mucosa uterina, que inclui o epitélio e o estroma, podendo ser séssil ou pediculado, cuja base vascularizada pode se exteriorizar pelo colo uterino
· Prevalência variável (10 a 25%)
· Prodomínio a partir de 40 anos
· Patologia benigna → malignização 0,5% (desenvolver CA)
· Tipos:
· Hiperplásicos: mais comum
· Funcionais: típicos do menacme (mucosos ou glandulares)
· Fibrosos: atróficos, mulheres idosas
· Adenomatosos: músculo liso no estroma
· Misto
· Principais sintomas:
· SUA
· Infertilidade (fator uterino)
· Exame físico:
· Sem alteração (não aumentam tamanho uterino)
· Diagnóstico:
· USG TV (imagem focal, hiperecogenica)
· Histerossonografia
· Histeroscopia
· Biopsia
· Indicação de polipectomia
· ADENOMIOSE
· Doença de etiologia desconhecida, se caracteriza pela infiltração do endométrio nas fibras musculares do miométrio (cél endometrial no miométrio)
· Nódulos endometriais na parede miometrial = adenomioma
· Perda dos limites entre endométrio/miométrio 
· Prevalência: em torno de 20%
· Principalmente entre 40 a 50anos
· Sintomas:
· Assintomático/inespecífico
· SUA habitualmente cíclico, abundante e prolongado
· Dismenorreia secundária
· Dispareunia
· DPC (dor pélvica crônica)
· Aumento do volume abdominal
· Infertilidade
· Diagnóstico:
· USG pélvica e transvaginal:
· Útero aumentado de tamanho
· Miométrio heterogêneo com imagens anecoicas
· RMN (maior acurácia)
· Histerossonografia (↓)
· Histeroscopia
· Diagnóstico definitivo: histopatológico
· MALIGNAS
· Causas:
· CA endométrio (CA de avó)
· Fator de risco:
· Excesso de exposição ao estrogênio (anoluvação crônica, SOP, tamoxifeno, TRH só com estrogênio), idade >60anos, menarca precoce, menopausa tardia, raça braca, diabetes, hipertensão, obesidade, hiperplasia endometrial atípica
· CA colo uterino (CA de mae)
· Fator de risco:
· Infecção pela HPV 16 e 18, sexarca precoce, nº parceiros sexuais, DSTs, má higiene pessoal
· CA ovário (CA de avó)
· Fator de risco:
· Sind. De CA mama ovário, história familiar, idade (60 a 65), muliparidade, menopausa tardia, raça branca, tabagismo, obesidade
· Fatores protetores:	
· Amamentação, contraceptivos orais, ooferectomia profilática
· CA vulva/vagina
· Hiperplasia endometrial
· Diagnóstico
· Histórica clínica
· Exame ginecológico
· Ex. complementares
· histopatológico
· NÃO ESTRUTURAIS
· COAGULOPATIA
· Causas:
· Púrúra trombocitopênica Idiopática (PTI)
· Doença de Von Willebrand
· Hiperesplenismo
· Uso de anticoagulantes
· Insuficiência real
· Geralmente cursam com sangramento desde a adolescência
· OVULATÓRIA
· Ciclo avonulatório ou oligo-ovulatório;
· Padrão de irregularidade menstrual;
· Alternância de amenorreia com spotting (sangramento de pequena quantidade) e sangramento volumoso;
· Causas:
· Pós menarca
· Perimenopausa
· SOP
· Endocrinopatias (hipertiroidismo, etc)
· Diagnóstico:
· Exame clínico: padrão de sangramento (não tem)
· Exclusão de outras causas
· Laboratório: útil na avaliação de endocrionopatias
· ENDOMETRIAL
· Sangramento cíclico
· Ciclos regulares (ovulatórios)
· Ciclos previsível
· Só que com volume aumentado
· Ausência de outras causas
· Causas:
· Deficiência na produção local de vasoconstritores
· Prostaglandina F2a
· Endotelina 1
· Produção excessiva do ativados do plasminogênio
· Aumento da produção de substâncias vasodilatadoras
· Prostaglandina E2
· Prostaciclina
· Diagnóstico:
· Exclusão de outras anormalidades
· IATROGÊNICA
· Medicamentos
· Contraceptivos
· DIU
· NÃO CLASSIFICADA
· Trauma
· Infecção (endorcervite, endometrite)
· Corpo estranho
· Causas HORMONAIS
· Provenientes da descamação ou reepitelização irregular do endométrio
· Transtornos dos hormônios sexuais endógenos (estrogênio e progesterona)	
· Equilíbrio entre estrogênio e progesterona
· Ação do estrogênio:
· Estímulo das mitoses
· Proliferação celular e sistemas de DNA
· Proliferação glandular
· Proliferação endometrial
· Ação dos progestágenos:
· Efeito hemostático
· Efeito anti-mitótico
· Diminuição dos receptores de estradiol
· Estabilização do crescimento endometrial
· Alteração do eixo HHO
· Causas de SUA por faixa etária
· Neonatos
· Retirada de estrogênio
· Pode haver uma pequena hemorragia vaginal nos primeiros dias de vida devido à estimulação do endométrio mantida pelos altos níveis de estrogênio materno durante a gravidez. 
· Com o nascimento, esse suprimento estrogênico é interrompido e pode ocorrer a descamação endometrial
· Infância (pré-menarca)
· Corpo estranho;
· Deve ser lembrada em criança com vulvovaginite, com corrimento de odor fétido, persistente, profuso com pus ou sangue
· Ou em vulvovaginites recidivantes(repetida/recorrente) ou refratárias ao tratamento clínico.
· Trauma, incluindo abuso sexual;
· Quedas/lesões acidentais na área vulvar anterior e lateral
· Lesões penetrantes (como lesão na fúrcula vaginal ou no anel himenal) deve suspeitar de abuso sexual
· Infecção;
· Prurido excessivo na região vulvar pode levar em escoriação, maceração da pele vulvar e fissuras com sangramento
· Além de vulvovaginites, têm-se condilomas, cistite
· Prolapso uretral;
· Massa vaginal que circunda a uretra mais comum em meninas afrodescentes;
· Eversão da mucosa uretral e exteriorização pelo meato externo, desencadeando sangramento de intensidade variável, com dor vulvar ou não, disúria, retenção urinária
· Sarcoma botrioide (tumores vaginais);
· Apresenta-se com hemorragia vaginal e uma massa semelhante a um cacho de uva;
· Mais comum em crianças menores de 10 anos;
· Tumor ovariano;
· Podem levar à proliferação endometrial -> hemorragia
· Sarcoma botrioide (tumores sólidos nas crianças),
· Puberdade precoce; 
· Desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos;
· Hemorragia é o último evento a acontecer na puberdade precoce verdadeira/central (dependente de GnRH)
· Adolescentes (menarca recente)
· Anovulação (imaturidade do eixo H-H-O);
· O sangramento uterino disfuncional é a causa mais comum da SUA;
· Os ciclos ovulatórios costumam ocorrer no final do 2º ano de menstruação
· Anormalidades Hematólógicas;
· Afecção mais diagnosticada é a púrpura trombocitopênica idiopática (doença autoimuneque se caracteriza pela destruição das plaquetas, células produzidas na medula óssea e ligadas ao processo de coagulação inicial do sangue) seguida pela doença de von Willebrand; (Distúrbio de sangramento causado por baixos níveis de proteína de coagulação no sangue.)
· Gravidez
· Podem estar associados a abortamentos, gestações ectópicas ou gestação molar
· Hormônios Exógenos
· Anticoncepcionais Combinados Orais (ACO) e associa a sangramento intermenstruais que ocorre em até 30 a 40% das mulheres durante o primeiro ciclo de uso de pílula combinada.
· Todos podem gerar sangramentos uterino anormal
· Afecções Endócrinas ou Sistêmicas:
· Disfunção da tireoide (hipo e hiper são causas de SUA, SOP)
· Disfunção hepática (anormalidade na produção de fatores de coagulação
· Amenorreia primária: 
· disgenesia gonadal, Sínd. De Rokitansky e atraso puberal constitucional
· Causas anatômicas
· Infecções:
· Sangramento irregular ou pós-coite pode estar associado à cervicite por clamídia
· Obs: a menorragiapode ser um dos sinais inicias de IST
· Adultas – Menacme (anos reprodutivos)
· Anormalidades da Gestação: (pedir Beta-HCG
· Abortamento, prenhez ectópica, gestação molar
· Câncer (cervical invasivo, de endométrio, de vagina)
· Ginecopatias: (mais comum em mulheres de idade reprodutiva)
· Pólipos cervicais e endometrais,
· leiomioas, 
· adenomiose
· Infecção;
· Sangramento anormal ou pós-coite pode estar associado à cervicite por clamídia
· Afecções sistêmicas ou endócrinas
· Diabete melitus, tireoidopatias, hiperprolactinemia, difuncao hipotalâmica, doença primaria da hipófise, disfunção renal, disf. Hepática, hiper/hipo, doença de GraveFatores de risco para CA Endométrio:
Idade (50-70anos)
Terapia estrogênica sistêmica sem progestogênio
Tratamento com tamoxifeno
Menarca precoce
Menopausa tarde (apo 55anos)
Nuliparidade
SOP
Obesidade
Diabetes
História familiar de neoplasia (endométrio, ovário, mama ou colon)
· Medicamentosa/hormônios exógenos
· SUD
· Perimenopausa
· Anovulação
· ↑ no nº de ciclos anovulatórios, devido a decorrente diminuição da reserva folicular ovariana e da refratariedade dos folículos remanescentes ao estímulos das gonadotrofinas
· Câncer – sempre considerar em mulheres na menopausa
· Neoplasias endometrais, cervicais e ovarianas
· Pólipos cervicais e endometriais, leiomiomas, adenomiose;
· Pós-Menopausa
· Segundo Berek & Novak (2012), as principais são:
· Terapias de reposição hormonal (TH) – 30%
· Endometrite/vaginite atrófica – 30%
· Câncer do endométrio – 15% 
· Pólipos endometriais ou cervicais – 10%
· Hiperplasia endometrial – 5%
· Outras causas: câncer de colo, sarcoma uterino, trauma – 10%)
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
· Exame clínico focada em uma avaliação diagnóstica custo-efetiva e minimamente invasiva;
· Anamnese detalhada e com exame físico minucioso – exames laboratoriais quando houver suspeita de doenças relacionadas.
· Após a exclusão de gestação mediante exame de beta-hCG, a evolução inicial inclui:
· Perguntar data da última menstruação
· Uso de contraceptivos
· Anamnese 
História menstrual detalhada do sangramento e de antecedentes - com foco em fatores de risco para câncer de endométrio, coagulopatias, medicações em uso, doenças concomitantes
· Duração
· Volume do fluxo
· Intervalos intermenstruais
· Mudanças de padrão
· Severidade
· Etiologia do sangramento
· Útero
· TGI (vulva, vagina, cérvice)
· Urinário
· Gastrointestinal - hemorroida
· História ginecológica/obstétrica
· História contraceptiva 
· História sexual
· Fatores de risco para câncer ginecológico (antecedentes)
· História de trauma (vaiginal/cervical)
· Uso de medicamentos
· Sintomas/doença associados (dor/febre)
· Dispareunia/dismenorreia (endometriose)
· Hipotireoidismo, cirrose, doença renalPERGUNTAS-CHAVE
· De onde vem o sangramento? (útero, vagina, vulva)?
· Qual a idade da paciente?
· Ela é sexualmente ativa? Pode estar grávida?
· Como é o padrão do seu ciclo menstrual? Há sintomas de anovulação?
· Como é a natureza do SUA (frequência, duração, volume, relação com o coito)? Em que período ocorre (menstrual, intermenstrual?)
· Existe sintoma associado?
· Ela possui alguma doença sistêmica ou está em uso de alguma medicação?
· Houve alguma mudança no peso corporal?
· Existe uma história pessoal ou familiar de uma desordem menstrual?
· Exame físico
· Sinais vitais
· Ectoscopia
· Palpação abdominal
· Exame especular
· Toque vaginal bimanual – detectar doenças e direcionar a investigação e o tratamento
· Deve-se buscar alterações anatômicas – pólipos cervicais
· Leiomiomas uterinos
· Sinais de outras afecções causadores do SUA
· além de exame físico completo, com foco em sinais da síndrome dos ovários policísticos, resistência insulínica, doenças da tireoide, petéquias, equimoses, lesões da vagina ou colo do útero, além de tamanho do útero. 
· Descartar no exame especular: lesões vaginais, do colo e uterinas
· Lesões vulvares
Diversas dermatoses podem acometer a vulva sendo algumas por erosão ou pela própria doença podem causar sangramento;
· 1. Doença genital ulcerosa
· 2. Eczema (é um tipo de dermatose que se caracteriza por apresentar vários tipos de lesões. Pode ser agudo, subagudo ou crônico.)
· 3. Neoplasias intravulvares
· Lesões vaginais
· Vaginite, ulcerações, lesões pré-neoplásicas/vaginais, hipoestrogenismo, lesões causadas por DSTs
· Lesões do colo uterino
· Pólipos, ectopia, neoplasia
· Exames complementares – 1º USG depois os demaisPara investigação complementar, pode-se utilizar hemograma, dosagem de ferritina e ultrassonografia pélvica.
- lesões endometriais em geral - O exame complementar que mais dados fornece para a condução dos casos de SUA é a ultrassonografia da região pélvica e transvaginal, com ótima sensibilidade (96%), porém baixa especificidade (13,8%) 
- Nas lesões intracavitárias sem conclusão diagnóstica - indica-se histerossonografia ou histeroscopia, ambas com sensibilidade (94,4%) e especificidade (99,6%) semelhantes porém essa última permite a realização de biópsia guiada da lesão.
· Teste de gravidez
· Solicitar para pacientes na menacme que não usem contraceptivo
· Exame de beta-hCG
· Coagulograma
· Importante solicitar pois mais de 50% das jovens com menorragia persistente apresentam coagulopatias, como PTI púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) é uma das causas mais comuns de plaquetopenia), doença de von Willebrand ou leucemia
· Hemograma (eritrograma) e Ferritina:
· Quando o fluxo menstrual é MAIOR q 80ml por ciclo, a concentração de ferro sérico diminui rapidamente e se alteram todos os outros parâmetros hematimétricos. (sangramento uterino aumentado e anemia estão correlacionados)
· Dosagem de ferritina sérica é mais acurada que o eritrograma – p/ diagnóstico da anemia por deficiência de ferro (mas não fornece mais informações que o eritrograma na avaliação do SUA)
· Obs: eritrograma deve ser feito em todas com SUA e com qqr tratamento instituído, mas a dosagem de ferritina sérica não.
· Plaquetas
· TAP (Tempo de Ativação da Protrombina)
· PTT (púrpura trombocitopênica trombótica)
OBS: se tiver alterado, encaminhar ao hematologista para investigação adicional
· Ultrassonografia (USG):
· Espessura normal: até 4-5mm (sem TRH) e até 800 (com TRH). Fora disso, merece histeroscopia
· É um dos primeiros passos diagnósticos na avaliação do SUA e de anormalidades estruturais uterinas;
· Avalia:
· Espessura endometrial, do miométrio, forma e volume do útero e anexo
· Método não invasivo do útero 
· Baixo custo
· A via transvaginal permite obter imagens de melhor qualidade, pela maior proximidade das estruturas com o transdutor de alta frequência
· Paciente sem vida sexual ou não tolera uso da sonda transvaginal – USG pélvica transbdominal deve ser solicitada
· sensibilidade (96%), porém, baixa especificidade (13,8%)
· Obs: na pós-menopausa, começar com testes não invasivos (USV pélvica – transvaginal. O Manuel de atenção à mulher no climatério/menopausa do Ministério da Saúde (2008) considera normal a espessura endometrial de até 5mm nas mulheres na pós-menopausanão usuárias de Terapia Hormonal (TH) e até 8mm nas mulheres usuárias de TH.
· Histerossonografia (HSS):
· Sensibilidade de 95% especificidade de 88% para identificação de anormalidades estruturais uterinas
· Método de boa acurácia para identificação de anormalidades estruturais uterinas;
· Histeroscopia (HSC)
· Lesões benignas do endométrio (mais frequentes após a menopausa)
· Biópsia lesão focal ou difusa
· Considerado o método padrão-ouro para investigação endometrial;
· Pois além da visualização direta da cavidade uterina, ele permite a coleta de material para estudo histopatológico através da biópsia dirigida(guiada da lesão), em áreas específicas do endométrio, com maior probabilidade de diagnosticar a lesão.
· Também é considerado terapêutico em alguns casos, pois permite a excisão de pólipos (crescimento de tecido anormal em uma membrana mucosa), leiomiomas submucosos, sinéquias e realização de ablação endometrial (técnica recomendada para pacientes com SUA de natureza benigna em mulheres com prole constituída que não respondem ao tratamento clínico ou apresentam contraindicação)
· Nenhuma técnica disponível para investigação endometrial supera a sensibilidade e especificidade da histeroscopia com biópsia dirigida. 
· sensibilidade (94,4%) e especificidade (99,6%) 
· Obs: deve ser usada como método diagnóstico do SUA apena quando o USGTV (ultrassonografia transvaginal) for inconclusiva para determinar a exata localização e natureza da lesão.
· Ressonância Magnética (RM)
· Não apresenta vantagens sobre a USGTV, como método de primeira linha na investigação do SUA.
· Porém, pode ser utilizada quando a USGTV evidencia resultados duvidosos.
· Portanto, a RM não deve ser usada como método diagnóstico inicial.
· Biópsia de Endométrio
· O estudo histopatológico é o padrão-ouro para o diagnóstico das afecções endometriais.
· Deve ser realizada para excluir neoplasias ou hiperplasias atípicas
· Entre suas indicações, incluem:
· Sangramento intermenstrual persistente, SUA em mulheres maiores de 45 anos e falha no tratamento.
· Como é realizada (às cegas):
· Por aspiração de Pipelle ou cureta de Novak
· A mais testada é a primeira, com sensibilidade que varia de 70 a 100% e especificidade de 100%
· Grande vantagem desse método é não fornecer uma amostragem de todo o endométrio.
· Além disso, lesões focais podem passar despercebidas
· Método ideal: biópsia endometrial dirigida por histeroscopia
· Curetagem Uterina
· A curetagem uterina isolada não é um método diagnóstico de primeira linha para avaliação do endométrio.
· Em alguns casos, pode ser empregada como método diagnóstico, que acaba por ser também terapêutico;
· Não provê uma amostra endometrial adequada, na medida em que é realizada às cegas (embora forneça maior quantidade de material endometrial do que a biópsia);
· Acaba por subestimar a presença de leiomiomas submucosos, pólipos, hipertróficas e carcinomas endometriais focais;
· Requer anestesia geral, o que aumenta os riscos e os custos do procedimento;
· Em muitos casos, é o último recurso terapêutico em sangramentos volumosos e agudos ou na tentativa de preservar o útero;
· Dosagem de Hormônios Tireoidianos (TSH, T4 livre)
· Avaliação laboratorial da tireoide deve ser realizada apenas quando outros sinais e sintomas de disfunção tireoidiana estiverem presentes;
· Avaliação de Hormônios Sexuais:
· Não é recomendada em mulheres com SUA, visto que estudos não mostram relação de níveis de hormônios sexuais e SUA.
· Outros Exames (na suspeita de doenças relacionadas):
· Contagem de plaquetas;
· Prova de função hepática;
· Prolactina;
· Entre outros.· Pólipos, miomas, lesões malignas ou pré-malignas – UDGTV, HSS, HSC
· Adenomiose – histerectomia com estudo anatomopatológico
· A padronização dos critérios diagnósticos tem avançado, tato por USG convencional, USG tridimensional e RM.
TRATAMENTO SUA – CAUSAS ESTRUTURAIS
· PÓLIPOS
· Polipectomia histeroscópica:
· Indicação:
· Pólipos sintomáticos
· Tratamento da infertilidade
· Avaliação histopatológica de pólipos assintomáticos
· Opção segura e eficaz
· Recuperação rápida, retorno precoce às atividades
· Malignização: 0,5%
· LEIOMIOMAS
· Conduta expectante: assintomática, tumores pequenos na perimenopausa ou pós-menopausa
· Se sintomática: sangramento, dor, sinais compressivos, degeneração sugestiva de malignidade
· Tratamento farmacológico:
· Redução tumoral, controle da perda sanguínea
· Pacientes na perimenopausa, pacientes com risco elevado
· Cirúrgico
· Tratamento cirúrgico:
· Vai depender do nº, localização, tamanho, desejo concepção
· Vias:
· Miomectomia Histeroscopica 
· Miomas submucosos
· Miomectomia Laparoscópica / Laparotômica 
· Miomas intramurais/ subserosos
· Histerectomia (vaginal ou abdominal): laparoscópica ou laparotômica
· Embolização das artérias uterinas:
· caracterização das artérias nutrizes do mioma por cirurgião vascular, 
· Acesso percutâneo por ambas artérias femorais até artérias uterinas
· Para mulheres que querem gestar
· Redução do volume uterino em 30 a 46%
· Risco de falha maior com útero volumoso
· Menor tempo de internação, recuperação, retorno ao trabalho e menor morbidade que cirurgia
· Tratamento de SUA e dor pélvica
· Avaliação quando há suspeita de malignidade
· Tratamento de infertilidade
· Tratamento de abortamento recorrente
· ADENOMIOSE
· Tratamento farmacológico
· Tratamento cirúrgico: histerectomia
· HISTERECTOMIA
· Alto índice de satisfação por ser curativo
· Alto custo
· Afastamento prolongado das atividades diárias
· Risco: infecção, complicações cirúrgicas
· Falha nas alternativas terapêuticas
· Recomendado para quem tem prole definida ou sem desejo reprodutivo
· Tipos:
· Parcial – tira útero, deixa o colo uterino
· Total – tira o colo uterino e útero (mais recomendada)
· Radical – tira colo, trompas, ovários, útero
· Tratamento farmacológico
· Hormonal
· Estrogênio e progestagênio combinado (ACHO)
· Reduzem a perda menstrual de 35 a 72%
· Via oral ou anel vaginal
· Progestagênio oral cíclico ou contínuo
· Promove atrofia endometrial
· Uso cíclico: mimetiza a fase lúteo do ciclo
· Uso contínuo: efetivo na redução do sangramento
· Efeitos colaterais: sangramento irregular, mastalgia, cefaleia, edema, acne
· Progestagênio injetável
· Amenorreia em até 24%
· Acetato de medoxiprogesterona
· Efeito colateral: ganho de peso, cefaleia, sangramento irregular
· Sistema uterino de levonorgestrel (SIU – LNG)
· Libera20 mcg de levonorgestrel diariamente
· Considerado mais efetivo que tratamento oral
· Atrofia endometrial com redução do sangramento de 71 a 96% volume
· Menos efeitos adversos, tratamento prolongado
· Efeitos adversos: sangramento inesperado mais frequente nos primeiros meses de uso.
· Implante subcutâneo de etoriogestrel
· Implanon
· Amenorreia em 80%
· Não Hormonal
· Antifibrinolíticos e antihemorragico: ácido tranezâmico (transamin)
· Anti-inflamatórios não hormonais: ácido mefenâmico (Ponstan), ibuprofeno, ácido mefenâmico
· Análogo do GnRh
· Considerados antes de cirurgia, para diminuição do volume do mioma/útero
· Custo e efeitos colaterais
· Ablação Endometrial
· Alternativa menos invasiva à histerectomia 
· Somente para sangramento
· Não melhora sintoma compressivo
· Promover destruição do endométrio, com lesão da camada basal desse, o que impede a sua regeneração
· Não indicado para miomas volumosos ou pacientes que desejam gestar
· Não é muito usado, apenas casos especiais
CONSIDERAÇÕES FINAIS
· Afastas causas orgânicas
· Afastar causas não orgânicas
· Jovens – avaliar idade ginecológica correlacionando com eixo HHO
· Climatéricas – avaliar sempre espessura endometrial (normal < 5mm)
REFERÊNCIAS:
· FEBRASGO. Sangramento uterino anormal. Série orientações e recomendações febrasgo, n. 7, 2017.
· HOFFMAN, BL. et al. Ginecologia de WILLIAMS. 2 ed. Porto Alegre. Artmed. 2014.
· MACHADO, Lucas V .. Sangramento uterino disfuncional. Arq Bras Endocrinol Metab , São Paulo, v. 45, n. 4, pág. 375-382, agosto de 2001. 
Causas Estruturais
Pólipo
Adenomiose
Causas Não EstruturaisCoagulopatias
Ovulatória
Leiomioma
Malignas
Endometrial
Iatrogênica
Não Classificada