Cap 08 - Anestesia Local em Odontopediatria

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Anestesia Local
em Odontopediatria
Maria Cristina Borsatto
Sada Assed
Ricardo M. Oliveira-Filho
8
O controle da dor durante o tratamento odontopediátrico é de fundamental
importância para o sucesso, não somente do tratamento em si, como também do
relacionamento entre profissional e seu cliente. Uma anestesia local eficaz facilita o
tratamento, uma vez que diminui a ansiedade e o desconforto dos pacientes
infantis durante os procedimentos restauradores e cirúrgicos. Para isso, alguns
aspectos devem ser considerados em Odontopediatria, como: preparo psicológico
da criança, anestesia tópica, considerações farmacológicas dos anestésicos locais,
técnicas anestésicas, toxicidade dos anestésicos locais, complicações da anestesia
local e novas tecnologias aplicadas à anestesia local.
PREPARO PSICOLÓGICO DA CRIANÇA
O preparo psicológico das crianças é um tópico de suma importância, uma vez
que no ato da anestesia a criança deve cooperar com o cirurgião-dentista para que
se evite, desta forma, qualquer tipo de acidente1,17,24,26. O preparo psicológico da
criança se inicia com a anamnese, que deve ser realizada de forma rigorosa e
completa, por meio de questionamentos em relação à saúde geral do paciente, os
quais serão respondidos pela mãe ou responsável pela criança (Fig. 8.1). Para se
obter o controle efetivo do comportamento da criança, é interessante que alguns
ODONTOPEDIATRIA • BASES CIENTÍFICAS PARA A PRÁTICA CLÍNICA
256
dos procedimentos mais invasivos como preparos
cavitários, tratamentos endodônticos e cirurgias
sejam postergados, devendo o tratamento ser
iniciado por aqueles que, de maneira geral, são
indolores.
Um outro fator importante durante o preparo
psicológico é a idade da criança e, se a mesma teve
ou não experiência anterior com a anestesia local.
Tem sido observado que em crianças muito peque-
nas, onde a capacidade de concentração é de se-
gundos, as explicações muito complexas e demora-
das não costumam surtir efeito. No entanto, as
crianças com idade mais avançada, são mais facil-
mente convencidas de que é melhor para o cirur-
gião dentista e para o próprio paciente realizar o
tratamento após a anestesia local da região a ser
tratada. Crianças que não passaram por uma expe-
riência prévia com anestesia local, são mais rapida-
mente convencidas da necessidade deste procedi-
mento e costumam colaborar durante o ato da
anestesia. Ao contrário, em outras situações se a
criança teve alguma experiência desagradável com
a anestesia local, o profissional deverá, com pa-
ciência e bom senso, conquistar a confiança da
criança para, posteriormente, conseguir realizar a
anestesia local. Esta confiança, após adquirida, não
deve ser perdida, portanto, não devemos de forma
nenhuma tentar enganar a criança dizendo “já está
terminando”, “se você levantar a mão eu paro” e
continuar com o procedimento que estava realizan-
do. Em Odontopediatria, a anestesia local deve ser
sempre realizada, mesmo nos procedimentos mais
simples, como a colocação de um grampo durante a
realização do isolamento absoluto. É importante res-
saltar que o manuseio da seringa carpule deve ser o
mais discreto possível, assim o operador deve passar
a seringa por trás da cabeça da criança e abaixo da
linha de visão da mesma, quando for levar à cavida-
de bucal do paciente, sempre com ajuda de um
auxiliar (Figs. 8.2 a 8.3). Além disso, contar histó-
rias, falar sobre algumas preferências ou hobbies da
criança, informações estas já previamente colhidas
durante a anamnese, são um recurso para desviar a
atenção da criança durante o ato da anestesia
(Fig. 8.4). Muitas vezes, a anestesia local é realizada
de forma completamente indolor, dependendo da ex-
periência do operador e da colaboração do paciente.
No entanto, após o término do procedimento de
anestesia o nosso pequeno paciente começa a cho-
rar e isto ocorre em função da sensação ainda des-
conhecida por ele de “adormecimento dos lábios e/
ou da língua”. Este detalhe nunca deve ser esqueci-
do, assim como o profissional anteriormente à anes-
tesia deve explicar a sensação que ele sentirá, e
explicar que isto é passageiro (Fig. 8.5).
ANESTESIA TÓPICA
Em Odontopediatria, o protocolo de aplicação
do anestésico se inicia com a anti-sepsia da cavida-
de bucal por meio de bochechos com um agente
antimicrobiano, de preferência a clorexidina a
0,12%, seguida da aplicação do anestésico tópico.
A anestesia tópica é indispensável quando do
tratamento de pacientes infantis. Alguns cuidados
devem ser tomados durante este procedimento,
como a secagem da superfície na qual será aplica-
do o anestésico tópico; utilizar pequena quantidade
de anestésico sobre o tecido mucoso, mantido com
uma mecha de algodão sob suave pressão pelo
profissional durante todo o tempo da aplicação, que
deve ser de 2 a 3 minutos (Figs. 8.6A a C). Convém
salientar que todo o procedimento é feito sempre
com auxílio de um sugador, para evitar que a crian-
ça degluta o anestésico tópico. Quando deglutido, o
anestésico pode provocar a sensação de asfixia,
que apesar de ser mais psicológica do que física,
incomoda e assusta a criança, podendo influir no
seu comportamento. A forma de apresentação des-
tes anestésicos tópicos pode ser em solução, creme
e spray, sendo mais indicado os cremes à base de
Fig. 8.1
Anamnese rigorosa e completa com os pais ou responsáveis
pela criança.
ANESTESIA LOCAL EM ODONTOPEDIATRIA
257
Figs. 8.2 e 8.3
Manuseio da seringa carpule, evitando que a mesma seja vista pelo paciente.
8.2 8.3
lidocaína a 5% ou de prilocaína a 5%. O anestésico
sob forma de spray, por apresentar uma concentra-
ção de 10%, requer cuidados especiais e deve ser
aplicado em uma mecha de algodão para ser leva-
do à mucosa a ser anestesiada. Em hipótese ne-
nhuma, o spray deve ser aplicado diretamente na
mucosa da criança, devido à possibilidade de aspi-
ração durante o acionamento do dispensador, e
desta forma, causar sensação de asfixia na criança.
Atualmente, está disponível no comércio um
creme anestésico denominado EMLA que é o acrô-
nimo de EEEEEutectic MMMMMixture of LLLLLocal AAAAAnesthetics, sen-
do uma mistura de dois anestésicos em concentra-
ções iguais: lidocaína e prilocaína a 2,5%, a qual
tem sido utilizada em alguns casos, como por
exemplo em pequenas intervenções em tecidos
moles, substituindo a anestesia local realizada por
via invasiva, especialmente em Odontopediatria19,21.
Fig. 8.4
Tentativa de desviar a atenção da criança durante o ato da
anestesia.
Fig. 8.5
Orientação do paciente sobre a sensação de “adormecimento”
dos lábios pós-anestesia.
ODONTOPEDIATRIA • BASES CIENTÍFICAS PARA A PRÁTICA CLÍNICA
258
CONSIDERAÇÕES
FARMACOLÓGICAS
As considerações em relação à farmacologia
dos anestésicos locais compreendem a estrutura
química básica destes fármacos, a escolha da técni-
ca e da solução anestésica, a dosagem e as compli-
cações que podem ocorrer em função de uma
administração incorreta dos mesmos.
Os anestésicos locais são fármacos utilizados
para bloquear temporariamente a condução dos
impulsos nervosos levando à diminuição ou perda
da sensibilidade dolorosa. Os anestésicos locais
atuam bloqueando a mudança de permeabilidade
neuronal ao Na+, essencial para a fase inicial do
potencial de ação. Desta maneira, a onda de des-
polarização que passa ao longo das fibras nervosas
é impedida de se desenvolver e de se propagar.
Os agentes anestésicos são classificados de
acordo com a sua estrutura química básica, com-
posta por um radical hidrofílico (hidrossolúvel), uma
cadeia de ligação intermediária, e uma parte lipofí-
lica (lipossolúvel). A estrutura hidrofílica confere ao
fármaco sua dissolubilidade em meio aquoso (im-
portante no acondicionamento e na difusão através
do interstício) e sua estabilidade em solução; a es-
trutura lipofílica é importante para sua passagem
através de membranas biológicas (portanto, para
sua entrada no nervo e para sua absorção sistêmi-
ca). A cadeia intermediária, por fim, pode ser uma
amida ou um éster, e tem relação com a atividade ea toxicidade do fármaco2,6,16,22,23. Agentes como a
procaína e a cocaína são ésteres, e não são atual-
mente utilizadas em Odontologia. Após uma longa
história clínica (cerca de 70 anos) a procaína foi
suplantada pelo advento de fármacos mais poten-
tes e menos tóxicos, enquanto a cocaína não é
usada em função dos seus conhecidos efeitos psi-
cotrópicos. Assim, os anestésicos locais, atualmente
de uso odontológico generalizado, são do tipo amida,
Figs. 8.6A e B
Técnica de anestesia tópica e secagem.
A – Isolamento relativo do local a ser anestesiado.
B – Aplicação do anestésico tópico.
A
B
ANESTESIA LOCAL EM ODONTOPEDIATRIA
259
Quadro 8.1. Anestésicos locais disponíveis no Brasil*.Quadro 8.1. Anestésicos locais disponíveis no Brasil*.Quadro 8.1. Anestésicos locais disponíveis no Brasil*.Quadro 8.1. Anestésicos locais disponíveis no Brasil*.Quadro 8.1. Anestésicos locais disponíveis no Brasil*.
NOME COMERCIAL SAL ANESTÉSICO VASOCONSTRITOR
Alphacaine 100 Adrenalina 1:100.000 Lidocaína 2%
Alphacaine 50 Adrenalina 1:50.000 Lidocaína 2%
Xylocaína Adrenalina 1:100.000 Lidocaína 2%
Biocaína Fenilefrina 1:2.500 Lidocaína 2%
Novocol Fenilefrina 1:2.500 Lidocaína 2%
Xylestesin Noradrenalina 1:50.000 Lidocaína 2%
Xylestesin Sem vasoconstritor Lidocaína 2%
Lidostesin Noradrenalina 1:50.000 Lidocaína 3%
Lidostesin Sem vasoconstritor Lidocaína 2%
Citanest Felipressina 0,03 UI Prilocaína 3%
Prilonest Felipressina 0,03 UI Prilocaína 3%
Biopressin Felipressina 0,03 UI Prilocaína 3%
Citocaína Felipressina 0,03 UI Prilocaína 3%
Prilostesina Felipressina 0,03 UI Prilocaína 3%
Scandicaine Adrenalina 1:100.000 Mepivacaína 2%
Scandicaine Noradrenalina 1:100.000 Mepivacaína 2%
Mepiapre Adrenalina 1:100.000 Mepivacaína 2%
Mepinor Noradrenalina 1:100.000 Mepivacaína 2%
Scandicaine Sem vasoconstritor Mepivacaína 3%
Mepisv Sem vasoconstritor Mepivacaína 3%
Neocaína Adrenalina 1:200.000 Bupivacaína 0,5%
Cirucaína Adrenalina 1:200.000 Bupivacaína 0,5%
Septanest Adrenalina 1:100.000 Articaína 4%
Septanest Adrenalina 1:200.000 Articaína 4%
Articaíne Adrenalina 1:100.000 Articaína 4%
Articaíne Adrenalina 1:200.000 Articaína 4%
* Ramacciato, JC et al. Revista da APCD, v.57; n.6, nov./dez., 2003.
representados por cloridratos de lidocaína, articaí-
na, prilocaína, mepivacaína ou bupivacaína, em di-
ferentes concentrações (Quadro 8.1).
Com a única exceção da cocaína, que é intrin-
secamente vasoconstritora, um dos efeitos colate-
rais dos anestésicos locais é a vasodilatação que
podem provocar, em maior ou menor grau, no sítio
de injeção. Este fato é altamente indesejável, pois
a vasodilatação localizada favorece em muito a
absorção do agente, isto é, favorece sua remoção
do local de aplicação e, conseqüentemente, reduz
seu tempo clínico útil. Assim, há muitas prepara-
ções farmacêuticas de anestésicos locais em asso-
ciação com vasoconstritores (Quadro 8.1), no sen-
tido de compensar este efeito e aumentar a dura-
ção do efeito anestésico.
TÉCNICAS ANESTÉSICAS
As técnicas utilizadas em Odontopediatria são
as mesmas usadas para os adultos, respeitando
algumas particularidades em função dos aspectos
anátomo-fisiológicos das crianças.3 A anestesia infil-
trativa é adequada para anestesias locais ou par-
ciais tanto da maxila quanto da mandíbula, pois a
solução anestésica se difunde mais facilmente no
tecido ósseo das crianças, por ser este mais poroso
e por apresentar espaços medulares amplos em
comparação com o de adultos. Por outro lado, com
a técnica de bloqueio regional, toda a área inervada
por um mesmo nervo é anestesiada, obtendo-se,
em relação à técnica infiltrativa, maior abrangência
de tecidos moles. Em procedimentos pouco invasi-
ODONTOPEDIATRIA • BASES CIENTÍFICAS PARA A PRÁTICA CLÍNICA
260
vos recomenda-se a técnica infiltrativa mesmo para
dentes decíduos inferiores, porque a dose e o risco
de lesões por mordedura serão menores. No entan-
to, nos casos de tratamento pulpar e procedimen-
tos cirúrgicos, é preferível a anestesia por bloqueio.
É importante ressaltar, que em função da idade da
criança existe diferença na altura do forame mandi-
bular. Assim, em crianças muito jovens, com idade
inferior a 6 anos, a língula da mandíbula, está
situada inferiormente ao plano oclusal dos molares
decíduos, indicando que se houver necessidade de
uma anestesia pterigomandibular, a agulha deverá
ser angulada ligeiramente para administrar o anes-
tésico o mais próximo possível do forame mandibu-
lar. Por outro lado, se a criança estiver na faixa
etária de 6 a 10 anos de idade, a língula da mandí-
bula está situada aproximadamente ao nível do pla-
no oclusal do primeiro molar permanente, portanto,
a agulha deverá ser inserida na altura deste plano
oclusal. Progressivamente, se o paciente tiver de 10
a 16 anos de idade, a língula está situada a 5 mm
do plano oclusal, e acima de 16 anos, a mesma se
encontra a 10 mm do plano oclusal, e a anestesia
deve ser realizada como no adulto.
Algumas considerações devem ser feitas: a) no
momento de aplicar a anestesia é importante que o
profissional tenha conquistado a confiança do seu
cliente, pois só assim o mesmo será colaborador;
b) um auxiliar, para ajudar no manejo da seringa
“carpule” e na contenção de movimentos bruscos
do paciente, é indispensável durante a anestesia; c)
no momento de ser introduzida a agulha no tecido,
se houver movimentos indesejáveis por parte da
criança, o profissional deve manter-se tranqüilo e
não retirar a agulha, interrompendo a administra-
ção; d) podem ser usadas agulhas curtas (20 mm)
preferencialmente, ou longas (32 mm), nos casos
de bloqueios mandibulares, embora uma agulha
extracurta (10 mm) seja a mais adequada para a
técnica infiltrativa na maxila (Fig. 8.7).
• Anestesia de Incisivos e Caninos Superio-Anestesia de Incisivos e Caninos Superio-Anestesia de Incisivos e Caninos Superio-Anestesia de Incisivos e Caninos Superio-Anestesia de Incisivos e Caninos Superio-
res Decíduos e Permanentesres Decíduos e Permanentesres Decíduos e Permanentesres Decíduos e Permanentesres Decíduos e Permanentes
O nervo alveolar superior se divide em três
ramos: anterior, médio e posterior sendo a inerva-
ção dos incisivos e caninos superiores decíduos e
permanentes proveniente do ramo alveolar ântero-
superior do nervo maxilar superior (Figs. 8.8A a C).
Assim, para anestesiar os dentes decíduos anterio-
res a técnica de escolha é a infiltração vestibular,
para a qual deve-se inserir a agulha no rebordo
mucovestibular até uma profundidade próxima aos
ápices radiculares dos dentes, ou seja, aproximada-
mente, a 10 mm da borda livre da gengiva (Fig.
8.9). É indicado depositar vagarosamente a solução
anestésica no tecido, pois a expansão tecidual rápi-
da, com conseqüente reação inflamatória localiza-
da, pode causar uma sensação dolorosa indesejá-
vel. Uma vez que ocorre um entrecruzamento de
fibras na região anterior, para a anestesia desses
dentes deve-se depositar no mínimo 1/3 do tubete
anestésico junto ao ápice do incisivo central contra-
lateral14.
• Anestesia de Molares SuperioresAnestesia de Molares SuperioresAnestesia de Molares SuperioresAnestesia de Molares SuperioresAnestesia de Molares Superiores
Decíduos e PermanentesDecíduos e PermanentesDecíduos e PermanentesDecíduos e PermanentesDecíduos e Permanentes
A inervação dos molares superiores permanen-
tes é proveniente do ramo alveolar posterior, en-
quanto, da raiz mésio-vestibular dos molares supe-
riores, dos pré-molares e molares decíduos provêm
do ramo alveolar médio do nervo alveolar superior.
Fig. 8.7
Diferentes agulhas utilizadas para anestesia local em Odonto-
pediatria.
ANESTESIA LOCAL EM ODONTOPEDIATRIA
261
Para anestesiar molares decíduos superiores,
ou pré-molares, a agulha deve penetrar no rebordo
mucovestibular, sendo inserida até próximo dos ápi-
ces vestibulares dos mesmos (a 10 mm da gengiva
marginal). O anestésico local deve ser depositado
junto ao osso (Fig. 8.10).
• Anestesia do Tecido PalatinoAnestesia do Tecido PalatinoAnestesia do Tecido PalatinoAnestesia do TecidoPalatinoAnestesia do Tecido Palatino
O palato duro é inervado pelos nervos palatino
maior e pelo nervo incisivo, que é um feixe terminal
do nervo nasopalatino, e confere sensibilidade à
mucosa palatina, sendo a anestesia desta região
efetuada pelo bloqueio destes nervos. Estes blo-
queios são dolorosos, e a criança deve estar devi-
damente preparada para essa anestesia.
Para a anestesia do tecido palatino da região
anterior, de incisivos a caninos, o nervo incisivo
deve ser anestesiado pela punção da agulha direta-
Figs. 8.8A a C
Divisão do nervo alveolar superior em três ramos.
A – Ramo anterior do nervo alveolar superior.
B – Ramo médio do nervo alveolar superior.
C – Ramo posterior do nervo alveolar superior.
C
A B
Fig. 8.9
Anestesia infiltrativa na região de incisivos centrais inferiores.
ODONTOPEDIATRIA • BASES CIENTÍFICAS PARA A PRÁTICA CLÍNICA
262
mente no forame incisivo, no qual apenas poucas
gotas de solução devem ser administradas. A re-
gião posterior do palato é anestesiada introduzindo
uma agulha angularmente à superfície da mucosa,
num ponto eqüidistante entre a linha mediana e a
margem gengival do dente a ser anestesiada. O
nervo palatino maior pode também ser bloqueado
pelo forame (Figs. 8.11A a C).
• Anestesia dos Dentes InferioresAnestesia dos Dentes InferioresAnestesia dos Dentes InferioresAnestesia dos Dentes InferioresAnestesia dos Dentes Inferiores
O nervo alveolar inferior é responsável pela
inervação dos dentes inferiores decíduos e perma-
nentes penetrando no canal dentário inferior na
porção lingual do ramo ascendente da mandíbula,
próxima a uma protuberância denominada língula
da mandíbula.
Técnica Direta
Para bloquear o nervo alveolar inferior, a criança
deve abrir a cavidade bucal o máximo que possa,
para permitir a inserção da agulha entre a crista
oblíqua interna e a rafe pterigomandibular. A serin-
ga “carpule” deve ser posicionada sobre os dois
molares decíduos inferiores do lado oposto ao que
se quer anestesiar, inserindo a agulha até próximo
do osso, devendo a solução anestésica ser deposi-
tada lentamente (Fig. 8.12)8,9,13,20,25.
Fig. 8.10
Anestesia infiltrativa na região de molares decíduos superiores.
Figs. 8.11A a C
Anestesia da região de palato.
A – Ilustração da inervação do palato.
B – Aspecto clínico do local da punção para anestesia do nervo nasopalatino.
C – Aspecto clínico do local da punção para anestesia do nervo palatino maior.
A
CB
ANESTESIA LOCAL EM ODONTOPEDIATRIA
263
Fig. 8.12
Aspecto clínico do local da punção da anestesia regional
pterigomandibular pela técnica direta.
Figs. 8.13A e B
Anestesia pterigomandibular.
A – Aspecto clínico do local da punção da anestesia regional pterigomandibular pela técnica indireta.
B – Reposicionamento da agulha pela técnica indireta.
Ocasionalmente, não se obtém sucesso com o
bloqueio do nervo alveolar inferior e neste caso,
uma nova administração na altura do forame man-
dibular deve ser melhor calculada, em função da
idade do paciente, como descrito anteriormente.
Técnica Indireta
A técnica indireta consiste na inserção da agu-
lha inicialmente do lado oposto ao quadrante que
se quer anestesiar. Se o cirurgião-dentista for anes-
tesiar o lado direito, a seringa deve ser posicionada
na região entre os pré-molares ou molares decídu-
os do lado esquerdo (Fig 8.13A), depositando apro-
ximadamente metade do tubete anestésico. Em se-
guida, recua-se ligeiramente a agulha, mudando a
direção desta, de forma que nesta nova posição, a
agulha seja introduzida do mesmo lado que se quer
anestesiar, depositando a outra metade da solução
anestésica (Fig 8.13B).
Juntamente com o bloqueio alveolar inferior, o
nervo bucal que inerva a gengiva vestibular dos
molares e supre a inervação acessória dos dentes,
também deve ser bloqueado. Esta anestesia é con-
seguida depositando-se uma quantidade pequena
de anestésico no rebordo mucovestibular em um
ponto distal e vestibular ao molar mais posterior.
• Anestesia IntraligamentarAnestesia IntraligamentarAnestesia IntraligamentarAnestesia IntraligamentarAnestesia Intraligamentar
O objetivo desta injeção no ligamento perio-
dontal é conseguir uma anestesia mais rápida e
eficaz, quando as técnicas de bloqueio ou infiltrati-
va falharam na obtenção de uma anestesia adequa-
da. A técnica consiste na introdução de alguns mi-
límetros da agulha dentro do ligamento periodontal,
antes de injetar a solução anestésica (Fig. 8.14).
Desta forma, a solução penetra no osso circundan-
te, caracterizando-a como uma anestesia intra-ós-
sea. Embora, geralmente sejam injetados 2 ml da
solução anestésica, este volume excede o espaço do
ligamento periodontal e, com apenas 0,2 ml da solu-
ção se consegue anestesiar eficientemente o dente a
ser tratado. Como vantagens desta técnica podemos
citar a pequena área adicional da boca anestesiada
BA
ODONTOPEDIATRIA • BASES CIENTÍFICAS PARA A PRÁTICA CLÍNICA
264
em comparação a outras técnicas e a rapidez com
que se consegue a anestesia do dente. Entre as
desvantagens, vale lembrar que o tempo de dura-
ção da anestesia é limitado a aproximadamente 30
minutos, além do desconforto causado ao paciente,
por ser uma anestesia muito dolorosa.
É importante salientar que, previamente à inje-
ção no sulco gengival, deve-se fazer uma embroca-
ção com clorexidina no local da injeção no intuito
de reduzir o risco de inoculação bacteriana no teci-
do ósseo. É importante que não se injete em teci-
dos infectados, para prevenir desconforto pós-
operatório. Neste sentido, raramente ocorrem pro-
blemas pós-operatórios significativos, embora pos-
sa ocorrer uma sensação transitória de desloca-
mento dos dentes, à semelhança de quando o
paciente se refere a uma restauração com excesso
de material7.
• Anestesia InterpapilarAnestesia InterpapilarAnestesia InterpapilarAnestesia InterpapilarAnestesia Interpapilar
Esta técnica consiste em uma variação da
técnica infiltrativa e tem por objetivo anestesiar a
mucosa vestibular, lingual e/ou palatina, no entan-
to, sem provocar a dor decorrente de mais uma
punção. Assim, usando a mesma agulha, as papilas
interdentais do dente em questão são anestesiadas
por injeção direta dentro de cada papila, pelo lado
vestibular, usando apenas uma pequena quantidade
de solução que é aplicada superficialmente. Após 5
a 10 segundos da punção da papila interdental ves-
tibular, a agulha deve ser introduzida 2-3 mm sen-
do administradas 4 a 5 gotas de solução anestésica.
Deve-se aguardar de 5 a 10 segundos para a difu-
são e, em seguida, a agulha é avançada na direção
do palato, onde devem ser administradas outras 4
a 5 gotas do anestésico. A seguir, a agulha deve ser
removida totalmente e a outra papila mesial e/ou
distal deve ser anestesiada da mesma maneira.
Desta forma, a mucosa palatina e/ou lingual é
anestesiada como descrito, com um mínimo de des-
conforto para o paciente (Fig. 8.15).
TOXICIDADE DOS ANESTÉSICOS
LOCAIS
Entende-se por toxicidade as manifestações
decorrentes da superdosagem ou administração ex-
cessiva de um fármaco. A quantidade de anestésico
a ser utilizada em crianças deve ser motivo de es-
crupulosa atenção do profissional, devendo os limi-
tes máximos serem absolutamente respeitados. Os
sistemas metabólicos, ainda não totalmente madu-
ros na criança, são responsáveis pela permanência
aumentada de níveis inadequadamente altos de
fármacos em circulação, os quais podem propiciar o
surgimento dos efeitos adversos típicos.
O efeito tóxico dos anestésicos locais pode estar
relacionado tanto ao sal anestésico propriamente
dito quanto ao vasoconstritor eventualmente asso-
ciado, principalmente nos casos de injeções intravas-
culares acidentais. Com domínio da técnica anesté-
sica (que necessariamente inclui conhecimento se-
guro de anatomia), os procedimentos usuais do con-
sultório de Odontopediatria podem ser conduzidos,
em geral, com apenas um tubete de anestésico4.
Fig. 8.14
Aspecto clínico da anestesia intraligamentar.
Fig. 8.15
Aspecto clínico da anestesia interpapilar.
ANESTESIALOCAL EM ODONTOPEDIATRIA
265
De modo prático, as doses odontopediátricas
máximas de anestésicos locais são expressas na
Quadro 8.2 em número de tubetes por sessão, assu-
mindo-se condições ideais (ausência de condições
locais ou sistêmicas que contra-indiquem o anesté-
sico e o vasoconstritor, técnica de injeção perfeita).
Quadro 8.2. Doses máximas recomendadas de anestesias locais para crianças*.Quadro 8.2. Doses máximas recomendadas de anestesias locais para crianças*.Quadro 8.2. Doses máximas recomendadas de anestesias locais para crianças*.Quadro 8.2. Doses máximas recomendadas de anestesias locais para crianças*.Quadro 8.2. Doses máximas recomendadas de anestesias locais para crianças*.
DROGA DOSE MÁXIMA MG/CARTUCHO**
MG/KG
Lidocaína 2% com ou sem 4,4 (300 mg máx.) 36
epinefrina
Mepivacaína 2% com 4,4 (300 mg máx.) 36
levonordefrina
Peso do pacientePeso do pacientePeso do pacientePeso do pacientePeso do paciente DOSE MÁXIMADOSE MÁXIMADOSE MÁXIMADOSE MÁXIMADOSE MÁXIMA
(quilogramas)(quilogramas)(quilogramas)(quilogramas)(quilogramas) MgMgMgMgMg Número de cartuchosNúmero de cartuchosNúmero de cartuchosNúmero de cartuchosNúmero de cartuchos
10 44 1,2
15 66 1,8
20 88 2,4
25 100 2,7
30 132 3,6
40 176 4,8
50 220 6,1
60 264 7,3
70 300 8,3
* Malamed RF. Manual de anestesia local. 4ª ed., 2001
**2% = 20 mg/ml x 1,8 ml/cartucho = 36
COMPLICAÇÕES DA ANESTESIA
LOCAL
Em Odontopediatria, quando a anestesia local
é realizada seguindo-se todos os preceitos relata-
dos anteriormente, raros são os acidentes e compli-
cações decorrentes da mesma. No entanto, existem
complicações que ocorrem em função de alguns
problemas sistêmicos que o paciente possa apre-
sentar, assim como, decorrentes de uma técnica
anestésica incorreta. Na maioria dos casos, estas
complicações podem ser evitadas, por meio de uma
avaliação cuidadosa, com relação ao comportamen-
to e ao estado geral de saúde do paciente. Desta
forma, a anamnese rigorosa tem um papel funda-
mental na prevenção destes acidentes.
Alguns acidentes e complicações podem ocor-
rer como: trismo, hematomas, escaras, paralisia
temporária, infecção, fratura da agulha, dor, rea-
ções alérgicas, injeção intravascular e injeção no
músculo. No entanto, esses não são observados
com grande freqüência em pacientes infantis, e
quando ocorrem, geralmente, não requerem qual-
quer tipo de tratamento.
Dentre as complicações pós-anestésicas, a úl-
cera traumática é a mais comum quando se trata
de pacientes infantis e ocorre, principalmente, no
lábio inferior ou bochecha, devido ao mordiscamen-
to voluntário ou não, das regiões anestesiadas
(Figs. 8.16A a C). Após a anestesia pterigomandi-
bular, recomendações devem ser feitas aos pais
alertando-os para que vigiem cuidadosamente seu
filho, até que a sensibilidade da região volte à nor-
malidade. Nesse período, é aconselhável que a
criança não mastigue alimentos consistentes, o que
poderia levar a um ferimento inconsciente do lábio.
ODONTOPEDIATRIA • BASES CIENTÍFICAS PARA A PRÁTICA CLÍNICA
266
Ainda, alimentos muito quentes, não devem ser in-
geridos, evitando a possibilidade de queimaduras
graves. No entanto, mesmo após as recomenda-
ções, se a criança apresentar úlcera traumática,
apesar de ser um quadro que não leva a maiores
complicações, este é extremamente doloroso e
assustador para a criança e para os pais, os quais
devem ser tranqüilizados. Para a criança, deve-se
prescrever a aplicação de anti-sépticos locais e
de Oncilon em Orabase‚ aplicados sobre o local
lesado17.
NOVAS TECNOLOGIAS
APLICADAS À ANESTESIA LOCAL
Assim como em todas as especialidades da
Odontologia, alguns avanços tecnológicos estão
sendo introduzidos com o objetivo de minimizar a
dor e o desconforto produzido pela anestesia local.
Neste sentido, a anestesia eletrônica, apesar
de não ser recente, é uma técnica inovadora utiliza-
da para anestesia regional pela aplicação da esti-
mulação elétrica transcutânea (TENS)5,18,27. Esta
técnica é de especial interesse para a Odontopedia-
tria uma vez que não utiliza a punção com agulhas,
que é a principal queixa, considerada a responsável
pelo “medo do dentista”, relatado pelos pacientes
infantis. A anestesia eletrônica consiste na coloca-
ção de eletrodos sobre pontos específicos da face,
geralmente próximos dos locais a serem anestesia-
dos (Fig. 8.17). Em estudo realizado por Munshi et
al.18 (2000), no qual avaliaram a efetividade da
anestesia eletrônica em 40 crianças, submetidas a
extrações simples, restaurações e terapia pulpar,
concluíram que além do novo método oferecer se-
gurança e vantagens psicológicas, é também uma
alternativa promissora em relação aos métodos
convencionais de anestesia local.
Uma outra tecnologia para aplicação de anes-
tésico local recentemente desenvolvida é denomi-
nada The Wand. Este sistema computadorizado
faz com que o anestésico local seja aplicado, por
meio de um microprocessador e um motor elétrico
Figs. 8.16A a C
Complicações da anestesia local.
A e B – Úlcera traumática pelo hábito de mordiscar o lábio.
C – Úlcera traumática por mordiscamento da língua.
A B
C
ANESTESIA LOCAL EM ODONTOPEDIATRIA
267
que regulam com precisão a velocidade de aplica-
ção de anestésico a uma pressão e volume cons-
tantes, independentemente das variações na resis-
tência dos tecidos. O sistema The Wand pode ser
utilizado em todas as injeções infiltrativas e de
bloqueios de ambas as arcadas. O sistema com-
porta qualquer tubete de anestésico local, assim
como agulhas de diversos tamanhos. A delicada
peça de mão, na qual se adapta a agulha, permite
controle tátil e exatidão, e uma melhor visibilidade
do local da punção (Fig. 8.18). Alguns trabalhos
têm sido publicados e relatam as vantagens deste
sistema como: anestesia rápida na maioria dos
pacientes, todas as anestesias são administradas
com precisão, facilidade e conforto para o pacien-
te; as dosagens são significativamente menores; a
anestesia dos dentes e gengivas não apresentam
efeitos colaterais da anestesia de lábios, face ou
músculos de expressão facial, além da constatação
de que com este sistema as anestesias foram de
duas a três vezes menos dolorosas do que com a
injeção tradicional10,11,12,15.
Fig. 8.17
Aparelho de estimulação elétrica transcutânea.
Fig. 8.18
Sistema computadorizado de anestesia local – The Wand.
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