Cap 20 - Rizogênese Incompleta

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Rizogênese
Incompleta
Léa Assed Bezerra da Silva
Sada Assed
Francisco Wanderley Garcia de Paula e Silva
20
Quando se faz necessário o tratamento endodôntico dos dentes permanentes
jovens com rizogênese incompleta, ou seja, aqueles cujo ápice radicular, histologi-
camente, não apresenta a dentina apical revestida por cemento, e radiografica-
mente, o extremo apical da raiz não atinge o estágio 10 de Nolla44 (Figs. 20.1A e
B e 20.2), a técnica indicada, pulpotomia ou tratamento endodôntico radical, está
na dependência direta do estado patológico da polpa e da presença ou não de
lesão periapical.
O tratamento endodôntico dos dentes com rizogênese incompleta foi durante
algum tempo, efetuado em uma única sessão, uma vez que se acreditava que a
bainha de Hertwig, após a obturação, terminaria o processo de formação do ápice
radicular (Figs. 20.3A e B). Essa técnica imediata de obturação, particularmente
nos dentes com necrose pulpar e lesão periapical visível radiograficamente, entre-
tanto, oferecia um índice de sucesso clínico e radiográfico muito pequeno sendo,
por isso, atualmente, contra-indicada pelos pesquisadores.
Um dos fatores que contra-indicam o tratamento imediato desses dentes são,
dentre outros, os aspectos anatômicos peculiares aos mesmos. Dentre esses as-
pectos, podemos citar a morfologia interna das raízes dos dentes permanentes
jovens, com rizogênese incompleta, que apresentam características próprias, ou
ODONTOPEDIATRIA • BASES CIENTÍFICAS PARA A PRÁTICA CLÍNICA
742
seja, paredes radiculares finas e frágeis, com aber-
tura apical de diâmetro maior que o do canal radi-
cular (Figs. 20.4 e 20.5). Estas características difi-
cultam ou mesmo impossibilitam a preparação bio-
mecânica, já que o uso de limas em diâmetros
seqüenciais apresenta ação limitada, tendo em vis-
ta que, mesmo os instrumentos de maior diâmetro
(Fig. 20.6) passam livremente no interior do canal
radicular e as paredes delgadas impedem qualquer
conformação convencional do mesmo (Fig. 20.7).
Paralelamente, a fase de obturação é também
confrontada com problemas, uma vez que o prepa-
ro biomecânico não pode determinar um batente
apical necessário para o “travamento” do cone de
guta-percha principal, permanecendo assim o risco
de uma sobreobturação, mesmo quando são utiliza-
dos cones de maior diâmetro, devido à não existên-
cia de um impedimento mecânico à condensação
necessário para o estabelecimento do selamento
apical completo e o mais hermético possível.
Fig. 20.2
Dente 21 com rizogênese incompleta. Observe a divergência
do canal radicular para apical e seu amplo diâmetro.
Fig. 20.1A
Dente 36 com rizogênese incompleta. Abertura apical acentua-
damente ampla.
Fig. 20.1B
Dente 36 com rizogênese incompleta no estágio 7 de Nolla.
RIZOGÊNESE INCOMPLETA
743
Fig. 20.3A
Ápice de dente de cão com rizogênese incompleta. Observe a
ampla polpa radicular e vasos sanguíneos em número eleva-
do. Tricômico de Mallory. Zeiss – 24x.
Fig. 20.3B
Presença da bainha de Hertwig em dente de cão com rizogê-
nese incompleta. Tricômico de Mallory. Zeiss – 40x.
Fig. 20.5
Molar de humano com rizogênese incompleta. Paredes radi-
culares finas e com abertura apical excessivamente ampla,
impossibilitando o preparo do batente apical.
Fig. 20.4
Pré-molar de humano com rizogênese incompleta. Paredes
radiculares finas, frágeis e curtas.
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744
Além disso, a comprovação radiográfica do se-
lamento apical não pode ser considerada como re-
presentativa do real, uma vez que os canais radicu-
lares dos dentes permanentes jovens apresentam
forma elíptica no sentido vestíbulo-lingual e, desse
modo, a abertura apical é muito maior do que
aquela apresentada pela imagem radiográfica no
aspecto mesiodistal. Uma radiografia intra-bucal
padrão não possibilita a análise da obturação do
canal radicular no sentido vestíbulo-lingual10.
Assim, considerando os aspectos anatômicos
acima mencionados, as técnicas de tratamento en-
dodôntico dos dentes permanentes jovens, com ri-
zogênese incompleta, variaram em função do tem-
po e de acordo com diferentes autores.
Há alguns anos, o tratamento endodôntico
desses dentes com amplos ápices abertos era limi-
tado à adaptação do material obturador a estes
ápices através de métodos convencionais56, à utili-
zação de pasta obturadora (Diaket)17 e à utilização
da cirurgia apical, completando o selamento do ápi-
ce radicular por meio de obturação retrógrada com
amálgama de prata28. A totalidade destes procedi-
mentos, sujeita às limitações inerentes a essas pró-
prias técnicas, associadas à condição anatômica do
ápice radicular do dente permanente jovem, em
muito comprometia o sucesso do tratamento endo-
dôntico realizado.
Assim, a técnica de obturação com cones de
guta-percha de maiores diâmetros e cimento obtura-
dor apresentava inconvenientes que a tornavam bas-
tante limitada pois, devido à inexistência do batente
apical, ocorriam dificuldades para a obtenção de um
selamento apical o mais hermético possível e au-
mentavam as possibilidades de extravasamento do
material obturador para a região periapical, o que
contribuía para manter uma irritação dificultando, ou
mesmo impedindo, o fechamento apical.
Fig. 20.6
Limas tipo K de 3ª série.
Fig. 20.7
Divergência do canal radicular no sentido apical. Observe a
impossibilidade de limpeza por meio de lima tipo K.
RIZOGÊNESE INCOMPLETA
745
Atualmente, de acordo com a literatura especí-
fica, a opção mais adequada para o tratamento
endodôntico de dentes permanentes com rizogêne-
se incompleta e vitalidade pulpar é o tratamento
endodôntico conservador, ou seja, a pulpotomia.
No entanto, quando o caso clínico em questão
exigir a realização de tratamento endodôntico radi-
cal (Biopulpectomia, Necropulpectomia I ou II), o
tratamento ideal consiste em se estimular o fecha-
mento apical por meio de obturações temporárias
do canal radicular com substâncias medicamento-
sas, denominadas “curativos expectantes”, até que
sejam obtidas as condições anatômicas que permi-
tam realizar a obturação definitiva, hermética do
canal radicular com cones de guta-percha e cimen-
to obturador.
Quando se faz necessário o tratamento endo-
dôntico desses dentes, a técnica indicada, conser-
vadora ou radical, está na dependência do estado
patológico da polpa.
Frente à técnica indicada, conservadora ou ra-
dical, após o tratamento endodôntico podem ocor-
rer 2 processos de fechamento apical: a apicigêne-
se (Fig. 20.8) e a apicificação (Figs. 20.9A a C).
APICIGÊNESE
A Apicigênese ocorre após pulpotomia, em dentes
com vitalidade pulpar, sendo observado o processo
fisiológico de fechamento normal do ápice radicular e
o término do desenvolvimento da dentina radicular,
como também a formação do canal cementário, levan-
do o canal radicular à sua forma e comprimento nor-
mais. A apicigênese é observada após a pulpotomia,
sendo a mesma indicada somente quando após anamne-
se, exame clínico e radiográfico o diagnóstico for de
vitalidade pulpar (ver Capítulo 16). Assim, para que
ocorra a apicigênese, é necessário que o remanescen-
te pulpar mantenha a sua vitalidade, permitindo a
completa deposição de dentina e cemento radiculares.
Como já salientado, após a pulpotomia obser-
va-se o término da formação da raiz fisiologicamen-
te, sendo o mesmo comprovado pelo cirurgião-den-
tista por meio do exame radiográfico (Figs. 20.10A
e B). Além disso, o material capeador utilizado após
a pulpotomia deve ser biocompatível, assim como
permitir a reparação do tecido pulpar e a deposição
de uma barreira de tecido mineralizado no local do
corte da polpa.
Fig. 20.8
Ápice de dente de cão após pulpotomia com hidróxido de
cálcio. Término da formação radicular e ligamento periodontal
normal – apicigênese. H.E. Zeiss – 24x.
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746
Fig. 20.9A
Ápice radicular de dente de cão após biopulpectomia. Fecha-
mento da abertura apical por tecido mineralizado – apicifica-
ção. H.E.Zeiss – 24x.
Fig. 20.9B
Detalhe da figura anterior evidenciando o tecido neoformado
do tipo cementóide. H.E. Zeiss – 40x.
Fig. 20.9C
Corte histológico de dente de cão após apicificação empre-
gando a pasta Calen como curativo expectante. Barreira api-
cal irregular formada por tecido mineralizado semelhante ao
cemento. H.E. Zeiss – 40x.
RIZOGÊNESE INCOMPLETA
747
APICIFICAÇÃO
A apicificação é observada após tratamento en-
dodôntico radical, e é representada por um fecha-
mento apical induzido do ápice radicular, ocasiona-
do pela formação de tecido mineralizado em nível
apical, o qual pode determinar ou não o aumento
do comprimento radicular (Figs. 20.11A e B).
É caracterizada por um tecido mineralizado do
tipo cementóide, formado às custas de células do
tecido periodontal. Nestes casos, a raiz não conti-
nua sua formação fisiológica, assim como as pare-
des do canal não atingem sua espessura dentinária
fisiológica. O elemento dental, após a pulpectomia,
permanecerá com o mesmo comprimento que
apresentava no momento da morte pulpar ou da
pulpectomia. Esse fato se deve à afirmação de que
somente a polpa pode formar a dentina, e pode ser
confirmado pelo clínico por meio da tomada radio-
gráfica.
Fig. 20.11B
Aspecto radiográfico 14 meses após trocas mensais de curati-
vo à base de hidróxido de cálcio. Observe que houve aumen-
to do comprimento radicular e fechamento apical.
Fig. 20.11A
Dente 36 com rizogênese incompleta e lesão periapical.
Fig. 20.10A
Aspecto radiográfico do dente 36 apresentando rizogênese
incompleta e submetido à pulpotomia com hidróxido de cál-
cio. Observe a lâmina dura intacta.
Fig. 20.10B
Radiografia de controle após pulpotomia com hidróxido de
cálcio. Observe a ocorrência do processo de apicigênese.
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748
Importância do Exame Radiográfico
Os dentes com rizogênese incompleta apresen-
tam, antes do término da formação radicular, uma
área radiolúcida circundada por uma linha radiopaca
na região apical, denominada espaço de Black, a qual
é preenchida por células mesenquimais indiferencia-
das responsáveis pela formação radicular. É importan-
te que o profissional saiba diferenciar essa área radio-
lúcida fisiológica e normal da área radiolúcida e pato-
lógica presente nos dentes com lesão periapical.
A diferenciação dessas duas situações clínicas
pode ser realizada pela observação da presença
ou não da lâmina dura. Nos dentes com vitalidade
pulpar, o espaço de Black é contornado por uma
área radiopaca e contínua denominada de lâmina
dura (Fig. 20.12). Nos dentes com rizogênese in-
completa e lesão periapical a lâmina dura está
ausente ou então interrompida, indicando para
esses dentes o tratamento endodôntico radical
(Fig. 20.13).
Fig. 20.12
Aspecto radiográfico do dente 36. Observe a área radiolúcida
na região apical (espaço de Black) circunscrita por uma linha
radiopaca (lâmina dura).
Fig. 20.13
Aspecto radiográfico do dente 46 com rizogênese incompleta
evidenciando área radiolúcida apical e periapical difusa, de-
monstrando uma lesão periapical crônica (ausência de lâmina
dura).
1. DENTES COM VITALIDADE
PULPAR
Pulpotomia
Com base não somente nos sinais e sintomas
mas, principalmente, no aspecto macroscópico do te-
cido pulpar, indica-se a pulpotomia nos casos onde,
após a realização da abertura coronária, a polpa apre-
senta-se com aspecto macroscopicamente vital, isto
é, com consistência (corpo), hemorragia suave, san-
gue de coloração vermelho-rutilante e resistência ao
corte (para maiores detalhes ver Capítulo 16).
Quando adequadamente indicada e realizada,
a pulpotomia é considerada um tratamento defini-
tivo para os dentes com rizogênese incompleta,
uma vez que conduz à apicigênese, com manuten-
ção do tecido pulpar radicular em condições de
normalidade.
Após a pulpotomia, é indispensável o controle
clínico e radiográfico durante 2 anos.
Biopulpectomia
Nas situações clínicas onde o diagnóstico é de
vitalidade pulpar, porém há destruição coronária
excessiva, com necessidade da colocação de pinos
intra-radiculares, é indicada a Biopulpectomia,
que, segundo Leonardo33,35 é a técnica de trata-
mento endodôntico radical para dentes com vitali-
dade pulpar.
Resumidamente, a biopulpectomia deve ser
efetuada de acordo com a técnica operatória des-
crita a seguir:
RIZOGÊNESE INCOMPLETA
749
a. Radiografia para diagnóstico
Previamente à realização do ato operatório
deve ser realizada uma radiografia periapical para
diagnóstico.
b. Anestesia e isolamento do campo operatório
A técnica para anestesia, assim como para o
isolamento do campo operatório, não difere daque-
la preconizada para os dentes com ápices fechados.
É importante frisar a importância da cadeia assépti-
ca durante o tratamento, como forma de manuten-
ção da vitalidade do coto pulpar, sendo a mesma
fundamental para o sucesso após tratamento.
c. Anti-sepsia do campo operatório
Realizada com gluconato de clorexidina a 1-2%.
d. Abertura coronária
A abertura coronária convencional, quando rea-
lizada nos dentes permanentes com rizogênese in-
completa, nem sempre oferece acesso suficiente e
direto aos canais radiculares, não permitindo, nesses
dentes, que o instrumento atinja todas as paredes
do canal radicular resultando, freqüentemente, em
áreas não instrumentadas. Assim, como conseqüên-
cia, sempre se faz necessário um desgaste maior de
tecido dental que o convencional, durante a abertura
coronária, para que se possa atingir corretamente o
objetivo de exposição da câmara pulpar e de remo-
ção de seu teto (Fig. 20.14).
O desgaste compensatório deve ser efetuado
com broca Endo-Z ou ponta diamantada 3082 ou
3083, seguido da remoção da polpa radicular com
lima Hedströen de ponta romba e diâmetro compa-
tível com o canal radicular.
e. Preparo biomecânico
Nesses dentes, o Comprimento Real de Traba-
lho (CRT) deve ser cuidadosamente determinado,
situando-se 1,5 mm aquém do ápice radiográfico
(Figs. 20.15A e B), uma vez que o limite do forame
apical se apresenta irregular. Se a este limite o
paciente apresentar sensibilidade, ou se houver he-
morragia, o comprimento deve ser diminuído até a
eliminação desses sintomas, evitando lesar a área
periapical aberta. Também nesses dentes, o locali-
zador eletrônico de ápice não fornece, com exati-
dão, o real comprimento de trabalho, principalmen-
te quando a abertura apical é superior a 0,5 mm.
Em função da ausência de contaminação
bacteriana e da fragilidade das paredes dentinárias
do canal radicular, a instrumentação nos casos de
vitalidade pulpar é restrita ao uso de uma lima tipo
K de 3a série, associada à abundante irrigação/suc-
ção com soro fisiológico, água de hidróxido de cál-
cio ou solução de hipoclorito de sódio a 1% (Solu-
ção de Milton).
A irrigação abundante evita que detritos fi-
quem em contato com as paredes dentinárias, auxi-
liando na limpeza biomecânica e proporcionando
uma resposta apical favorável19.
f. Curativo de demora
Nos casos de biopulpectomia, a utilização de
um curativo de demora não se faz necessária, uma
vez que não há contaminação bacteriana no tecido
pulpar e a finalidade básica do curativo de demora
é atuar como agente antimicrobiano, eliminando/
reduzindo a infecção.
g. Curativo expectante
O objetivo do curativo expectante é promover
a mineralização.
O hidróxido de cálcio, puro ou em associa-
ções, permanece, nos dias atuais, como o material
mais aceito para a indução da complementação
radicular utilizado como “curativo expectante”, de-
vido à sua real capacidade de estimular a forma-
ção de tecido mineralizado, à semelhança do que
ocorre em polpas dentais, após a proteção pulpar
Fig. 20.14
Desgaste efetuado na abertura coronária para exposição da
câmara pulpar, possibilitando que o instrumento atinja todas
as paredes do canal.
ODONTOPEDIATRIA • BASES CIENTÍFICAS PARA A PRÁTICA CLÍNICA
750
direta e a pulpotomia1,3,4,5,6,8,11,13,14,15,20,22,25,30,31,32,36,37,
38,40,41,42,45,46,47,48,49,54,55,60,61.
A zona definida de necrose, provocadapelo
hidróxido de cálcio, considerada leve pelos auto-
res12,50, estimula a migração e proliferação de célu-
las vasculares no combate ao agente irritante, se-
guida de migração e proliferação de células mesen-
quimais e formação de colágeno. Paralelamente, o
hidróxido de cálcio é considerado como um mate-
rial compatível com as células pulpares, não tendo
efeito posterior sobre a proliferação e crescimento
celular.
Após a indução de área de necrose autolimi-
tante pelo hidróxido de cálcio, inicia-se a minerali-
zação do colágeno recém-formado, sendo a presen-
ça do íon Ca++ da pasta importante para o início da
mineralização, uma vez que o mesmo contribui
para a precipitação de carbonato de cálcio na área
lesada. Com esse processo de precipitação de cris-
tais de carbonato de cálcio, inicia-se a mineraliza-
ção do colágeno recém-formado. O pH alcalino
também é importante, particularmente quando os
tecidos se encontram inflamados, pois o hidróxido
de cálcio modifica o pH do meio a níveis mais favo-
ráveis para a atividade celular, auxiliando o proces-
so de reparo2.
O hidróxido de cálcio pode ser levado ao canal
radicular sob a forma de pó, através de porta-amál-
gama, e também quando misturado à água destila-
da, soro fisiológico ou soluto de Ringer, ou outros
veículos por meio de Lentulo, ou seringas especiais.
Nossa preferência para o “curativo expectante”
é pela utilização da pasta Calen®, à base de hidró-
xido de cálcio (S.S. White, Artigos Dentários Ltda.,
Rio de Janeiro, RJ) (Fig. 20.16) levada ao canal
radicular por meio da seringa ML (S.S. White, Arti-
gos Dentários Ltda., Rio de Janeiro, RJ) e agulha
27G longa (Fig. 20.17) devido à possibilidade de
melhor respeitar o Comprimento Real de Trabalho,
durante a colocação do curativo. Também, a utiliza-
ção da seringa ML permite uma técnica mais fácil e
em menor período de tempo.
Previamente à colocação do curativo expectan-
te, deve-se proceder a toalete do canal radicular, a
fim de remover a “smear layer” das paredes dentiná-
rias. Para isso, preconizamos preencher o canal com
Figs. 20.15A e B
Comprimento Real de Trabalho: 1,5 mm aquém do ápice nos casos de Biopulpectomia.
A B
RIZOGÊNESE INCOMPLETA
751
EDTA, o qual deve ser agitado com lima, no interior
do canal, por 3 minutos. Em seguida, o canal radicu-
lar deve ser irrigado com hipoclorito de sódio a 1% e
seco com pontas de papel absorvente esterilizadas.
Após o preenchimento do canal radicular com
a pasta, deve ser efetuada uma tomada radiográfi-
ca para se observar o correto preenchimento do
mesmo. Sendo a radiopacidade da pasta semelhan-
te à da dentina, o preenchimento estará satisfatório
quando não houver espaço vazio em todo o ele-
mento dental (Fig. 20.18).
h. Selamento coronário provisório
O adequado selamento coronário provisório
entre sessões é de fundamental importância, em
todas as etapas do processo de indução da apicifi-
cação, a fim de evitar a ocorrência de microinfiltra-
ção marginal e contaminação bacteriana, a qual
certamente prejudica a ocorrência do processo de
reparo e ocasiona interrupção na formação da bar-
reira mineralizada neoformada (Fig. 20.19).
Indicamos em dentes posteriores o selamento
coronário provisório com cimento à base de óxido de
zinco e eugenol de boa procedência, corretamente
manipulado, em função da sua resistência e selamen-
to marginal adequados ou o ionômero de vidro e, em
dentes anteriores, o ionômero de vidro, uma vez que
o eugenol pode alterar a cor e afetar a polimerização
da resina composta no momento da restauração.
i. Renovação do curativo expectante
A renovação do curativo expectante deve ser
efetuada a cada 30 ou 60 dias, até que seja obser-
vado o fechamento apical. Segundo Kirinons et
al.30, a maior freqüência de trocas de pasta à base
de hidróxido de cálcio aumenta a velocidade da
formação da barreira de tecido mineralizado, em
nível apical. O curativo é removido por meio de
sucessivas irrigações com soro fisiológico ou hipo-
clorito de sódio a 1% e utilização de uma lima tipo
K nas paredes do canal radicular, seguida por nova
irrigação/sucção.
Fig. 20.16
Pasta à base de hidróxido de cálcio (Calen – S.S. White Arti-
gos Dentários, Rio de Janeiro, RJ), empregada como curativo
expectante.
Fig. 20.17
Seringa ML (S.S. White Artigos Dentários, Rio de Janeiro, RJ)
e agulha 27G longa.
ODONTOPEDIATRIA • BASES CIENTÍFICAS PARA A PRÁTICA CLÍNICA
752
j. Confirmação clínica e radiográfica do fecha-
mento apical
A barreira apical formada, quando fibrosa (Fig.
20.20), não é constatada radiograficamente, po-
dendo ser verificada por meio uma lima introduzida
suavemente no interior do canal radicular no Com-
primento Real de Trabalho27.
A barreira mineralizada apical é visualizada por
meio do exame radiográfico com o canal vazio. É
muito importante que o curativo seja efetivamente
removido do canal radicular por meio de sucessivas
irrigações para que a barreira mineralizada não seja
confundida com resíduos de pasta. Assim, somente
após isolamento absoluto e remoção do curativo,
deve ser efetuada a radiografia para observação da
barreira neoformada (Fig. 20.21).
Embora a barreira apical formada seja, na maio-
ria das vezes, constatada radiograficamente, quan-
do isto não ocorre, a mesma pode ser também
verificada por meio da introdução de uma lima,
suavemente, no interior do canal radicular, uma vez
que as radiografias podem não revelar barreiras,
mesmo quando estas existem5,7,43,58,59. Estas barrei-
ras mineralizadas variam quanto à forma, espessu-
ra e tempo de formação e em relação ao diâmetro
apical do canal tratado18.
k. Tempo necessário para o fechamento do ápice
radicular
Nos casos de biopulpectomia, o fechamento
do ápice radicular, em geral, ocorre após o perío-
do de 3 a 8 meses. Esse tempo é influenciado
pelo estágio de Nolla no qual o dente se apre-
senta.
l. Obturação do canal radicular
A obturação deve ser realizada pela Técnica
Clássica, com condensação lateral ativa, empregan-
do o cimento obturador Sealapex ou AH-Plus, da
seguinte maneira:
Fig. 20.18
Aspecto radiográfico do dente 21 após preenchimento do
canal radicular com a pasta Calen.
Fig. 20.19
Ápice radicular de dente de cão com intenso infiltrado infla-
matório e reabsorção óssea em função de contaminação devi-
do à queda do selamento coronário provisório H.E. Zeiss –
24x.
A B
RIZOGÊNESE INCOMPLETA
753
• Efetuar a seleção clínica e radiográfica do
cone de guta-percha principal. Em canais
amplos, onde os cones nº 140 não se
prendem ao diâmetro anatômico apical ou
ao batente apical, deve ser confeccionado
um cone de guta-percha individual.
Confecção do cone individual
Aquecer três ou mais cones de guta-per-
cha de segunda série sobre uma chama,
unindo-os de modo a formar um único
feixe. Após ligeiro aquecimento, o feixe de
cones deve ser rolado entre duas placas
de vidro, formando um cone único e ho-
mogêneo. Após resfriamento e endureci-
mento, o cone estará em condição de ser
utilizado.
Limite apical de obturação
Após a sua confecção, anti-sepsia com
gluconato de clorexidina a 1-2% e seca-
gem com gaze esterilizada, o cone deve
Fig. 20.20
Ápice radicular de dente de cão apresentando barreira fibrosa
apical. H.E. Zeiss – 24x.
Fig. 20.21
Aspecto radiográfico da barreira mineralizada neoformada.
ser levado ao canal radicular, com movi-
mentos de bombeamento, até que se
consiga reproduzir a forma interna do ca-
nal no CRT (limite apical da obturação).
• Levar o cone principal ao interior do canal
e testar sua resistência à remoção (trava-
mento apical).
• Confirmar radiograficamente a seleção do
cone principal.
• Realizar uma marca no local do cone, coin-
cidindo com a superfície incisal ou oclusal
do dente.
• Seleção e anti-sepsia dos cones de guta-
percha auxiliares.
• Manipulação do cimento obturador (Sea-
lapex ou AH-Plus).
• Envolver o cone de guta-percha principal
com o cimento obturador, inclusive na
porção apical, levando o conjunto (cone e
cimento) ao interior do canal, em um
ODONTOPEDIATRIA • BASES CIENTÍFICASPARA A PRÁTICA CLÍNICA
754
movimento único, sendo que o cone de
guta-percha deve atingir o CRT. Nesse
momento, observar se a marca previa-
mente realizada no cone, coincide com a
incisal ou oclusal do dente.
• Iniciar a condensação lateral ativa, com
espaçadores digitais de diâmetro compatí-
veis com o do canal radicular e cones au-
xiliares.
• Comprovação radiográfica da condensa-
ção lateral.
• Cortar os excessos dos cones de guta-
percha da câmara pulpar com curetas e/
ou Hollenback previamente aquecidos.
• Condensação vertical realizada na entrada
dos canais com o emprego de calcadores
simples.
• Limpeza da câmara pulpar com mechas
de algodão embebidas em álcool.
• Base cavitária: no caso de dentes anterio-
res, a base deve ser realizada com cimento
de ionômero de vidro. No caso de molares,
deve ser colocado um forramento com ci-
mento de hidróxido de cálcio sobre a furca
e na entrada dos canais, seguida de uma
base de cimento de ionômero de vidro.
• Restauração do elemento dental.
• Radiografia final.
• Proservação: após a obturação dos canais
radiculares, deve-se proceder ao controle
clínico e radiográfico por um período míni-
mo de 2 anos.
A Figs. 20.22A a I ilustram um caso de Biopul-
pectomia em dente com rizogênese incompleta.
Fig. 20.22A
Radiografia para diagnóstico do dente 11 apresentando fratu-
ra coronária e ausência de lesão periapical.
Fig. 20.22B
Radiografia para odontometria.
RIZOGÊNESE INCOMPLETA
755
Fig. 20.22C
Radiografia para confirmação do completo preenchimento do
canal radicular com o curativo expectante (Pasta Calen).
Fig. 20.22D
Comprovação radiográfica do selamento apical por tecido
mineralizado, após 7 meses do início do tratamento.
Fig. 20.22F
Cimento obturador à base de hidróxido de cálcio – Sealapex
(SybronEndo).
Fig. 20.22E
Prova do cone principal.
ODONTOPEDIATRIA • BASES CIENTÍFICAS PARA A PRÁTICA CLÍNICA
756
2. DENTES COM NECROSE
PULPAR SEM LESÃO PERIAPICAL
VISÍVEL RADIOGRAFICAMENTE
Quando ocorre a necrose pulpar em um dente
com rizogênese incompleta, a formação radicular
cessa e, nesses casos, o profissional se encontra
diante de uma condição anatômica que interfere
negativamente nos princípios básicos do tratamen-
to endodôntico. Como já salientado, essa condição
anatômica é representada pela morfologia dos
dentes permanentes jovens, com rizogênese in-
completa, que apresentam características próprias,
ou seja, paredes finas e frágeis, com abertura api-
cal de diâmetro maior que o diâmetro do canal
radicular, características que impedem a obturação
imediata.
Como na necrose pulpar a microbiota está res-
trita à luz do canal radicular (ver Capítulo 18), o
Fig. 20.22G
Cimento Sealapex proporcionado em bloco de papel para
manipulação.
Fig. 20.22H
Cones de guta-percha de 3ª série de números 90 a 140
(Maillefer) empregados para obturação de dentes com rizogê-
nese incompleta.
Fig. 20.22I
Obturação definitiva do canal radicular, empregando cones
de guta-percha e cimento Sealapex.
RIZOGÊNESE INCOMPLETA
757
tratamento endodôntico (Necropulpectomia I) é reali-
zado de acordo com os seguintes passos técnicos:
a. Radiografia para diagnóstico, anestesia, isola-
mento e anti-sepsia do campo operatório, aber-
tura coronária e desgaste compensatório
Esses passos técnicos são semelhantes aos
efetuados nos dentes com vitalidade pulpar.
b. Neutralização do conteúdo séptico/tóxico
A neutralização é realizada no sentido coroa/
ápice sem pressão, utilizando limas de maior para
menor calibre até se atingir o Comprimento de Tra-
balho Provisório (CTP), localizado a 3 mm da aber-
tura apical, utilizando o hipoclorito de sódio a 1%
como solução irrigadora.
c. Odontometria
O Comprimento Real de Trabalho deverá ser
1,5 mm aquém do ápice radiográfico.
d. Curativo de demora
Em função de que os microrganismos, nestes
casos, encontram-se restritos à luz do canal radicu-
lar sendo, portanto, eliminados durante o preparo
biomecânico, o curativo de demora entre sessões
não se faz necessário.
Todos os outros passos operatórios são seme-
lhantes aos descritos para a Biopulpectomia.
e. Tempo de fechamento apical
O tempo de fechamento apical é, em média,
de 3 a 8 meses.
Se, por algum motivo, o caso necessita ser
realizado em 2 sessões, indicamos a utilização
da Pasta Calen (S.S.White Artigos Dentários),
utilizada como curativo de demora.
As Figs. 20.23A a D ilustram um caso de apici-
ficação em um dente com necrose pulpar, sem le-
são periapical.
Fig. 20.23A
Radiografia para diagnóstico do dente 11 com necrose pulpar
sem lesão periapical, evidenciando formação radicular incom-
pleta.
Fig. 20.23B
Curativo expectante com pasta Calen.
ODONTOPEDIATRIA • BASES CIENTÍFICAS PARA A PRÁTICA CLÍNICA
758
3. DENTES COM NECROSE
PULPAR COM LESÃO
PERIAPICAL VISÍVEL
RADIOGRAFICAMENTE
Nos dentes com necrose pulpar e presença de
lesão periapical, o combate bacteriano é fundamen-
tal para o fechamento apical induzido e, quando
mal executado, interfere no prognóstico, uma vez
que o processo inflamatório persistente levará à
formação de uma barreira de tecido mineralizada
incompleta7,24,58,59.
Esta afirmação foi comprovada por Silva e Leo-
nardo53 quando observaram, em dentes permanen-
tes jovens de cães, que em presença de processo
inflamatório de grau moderado ou severo, não
ocorria o fechamento apical, ou este fechamento
era do tipo parcial.
Os procedimentos clínicos efetuados nos casos
de dentes com lesão periapical não podem, de for-
ma alguma, ser os mesmos que os realizados nos
casos de ausência de lesão. Essa afirmativa é de-
corrente do fato de que, em presença de lesão
periapical, a infecção bacteriana é de longa duração
e esta se encontra disseminada por todo o sistema
de canais radiculares, ou seja, há bactérias na luz
do canal principal, nos túbulos dentinários, no delta
apical, nas crateras apicais, nas lacunas cementá-
rias e no biofilme periapical, ou seja, locais inaces-
síveis ao preparo biomecânico. Além disso, os mi-
crorganismos que sobrevivem neste ambiente, com
baixa tensão de oxigênio e com complexas intera-
ções nutricionais são os anaeróbios, particularmen-
te os Gram-negativos, os quais são altamente pato-
gênicos, assim como os seus produtos, subprodutos
e a endotoxina bacteriana (LPS), que ocasionam
inflamação persistente e reabsorção óssea, perpe-
tuando a lesão periapical.
Nestes casos, deve-se efetuar o combate à in-
fecção, promovendo o estabelecimento de um am-
biente propício à ocorrência de processos de reparo
e de mineralização.
Para esses dentes, indicamos a técnica da Ne-
cropulpectomia II35, que é a técnica de tratamento
para casos de necrose pulpar e lesão periapical, efe-
tuado de acordo com os seguintes passos técnicos:
Fig. 20.23C
Prova do cone de guta-percha principal.
Fig. 20.23D
Aspecto radiográfico da obturação do canal radicular realizada
8 meses após trocas mensais de curativo à base de hidróxido
de cálcio. (Gentileza do Prof. Darcy Truffi – Endodontista, São
Paulo, SP, Brasil).
RIZOGÊNESE INCOMPLETA
759
a. Exame clínico, radiografia para diagnóstico,
anestesia, isolamento e anti-sepsia do campo
operatório
A fim de verificar a evolução do caso durante o
acompanhamento pós-operatório, é importante rea-
lizar um exame clínico e radiográfico criterioso.
Desta forma, sinais e sintomas clínicos como pre-
sença de fístula, mobilidade dental, dor espontâ-
nea, odor e abscesso devem ser previamente obser-
vados. Na radiografia periapical para diagnóstico
(Figs. 20.24A e B), deve-se avaliar a extensão da
lesão periapical a fim de que, durante a proserva-
ção, se possa verificar se está ocorrendo a reparação
das áreas de destruição óssea e retorno da integri-
dade da lâmina dura.
Após a anestesia para colocação do grampo,
procede-se ao isolamento com dique de borracha e
anti-sepsia do campo operatório com solução de
gluconato de clorexidina a 1-2%.
b. Abertura coronária
A abertura coronária, incluindo o desgaste com-
pensatório, é realizada da mesma forma já descrita
anteriormente. Deve-seatentar para o fato de que,
caso a abertura coronária não seja adequadamente
efetuada, os instrumentos endodônticos não terão
acesso total às paredes dentinárias do canal radicu-
lar, com permanência de grande número de micror-
ganismos nestes locais, o que certamente irá in-
fluenciar negativamente nos resultados esperados.
Após a abertura coronária, a câmara pulpar e a
entrada do canal devem ser irrigadas com solução
de hipoclorito de sódio a 2,5%, seguido de aspira-
ção com cânula.
c. Neutralização do conteúdo séptico/tóxico
A neutralização do conteúdo séptico/tóxico do
canal radicular é realizada no sentido coroa/ápice
sem pressão, utilizando limas de maior para menor
calibre e hipoclorito de sódio a 2,5% como solução
irrigadora.
Esse procedimento deve ser progressivamente
efetuado, com constante irrigação/aspiração/inun-
dação, para remover os restos teciduais e micror-
ganismos em suspensão, até o comprimento de
trabalho provisório, situado a 3 mm da abertura
apical.
Um passo importante da neutralização, nestes
dentes, é o “desbridamento foraminal”. Na maioria
dos casos, esse passo é prejudicado nos dentes
com rizogênese incompleta e lesão periapical, devi-
do à ampla abertura do ápice. Mesmo assim, o
desbridamento foraminal deve ser realizado em to-
dos os casos, por meio do uso de uma lima de
amplo calibre, para limpeza do canal em toda a
extensão do Comprimento Real do Dente (CRD).
Figs. 20.24A e B
Radiografia periapical do dente 36 (A) e dente 11 (B) com rizogênese incompleta e lesão periapical.
A B
ODONTOPEDIATRIA • BASES CIENTÍFICAS PARA A PRÁTICA CLÍNICA
760
d. Odontometria
Nos casos de presença de lesão periapical, o
CRT deve ficar a 1 mm do ápice radicular (Fig.
20.25).
mos remanescentes e seus subprodutos localizados
em regiões inacessíveis ao próprio preparo biome-
cânico, como o interior dos canalículos dentinários.
Em 1976, Cvek9 relatou que o efeito antibacte-
riano do preparo biomecânico é comprovadamente
menor nos dentes com rizogênese incompleta, do
que naqueles com raízes completas, o que é facil-
mente compreensível dado as já salientadas condi-
ções anatômicas especiais daqueles dentes.
Desse modo, esforços devem ser dirigidos a
este ato operatório, salientando-se que o Compri-
mento Real de Trabalho deve ser cuidadosamente
determinado, situando-se 1 mm aquém do ápice
radiográfico, uma vez que o limite do forame apical
se apresenta irregular e, de acordo com Torneck et
al.58,59, qualquer agressão aos tecidos periapicais,
durante o preparo biomecânico poderá interferir no
processo de reparação. A instrumentação deve ser
feita especialmente com limas, associada à abun-
dante irrigação/aspiração com hipoclorito de sódio
a 2,5% que, não possuindo os efeitos adversos do
hipoclorito a 5% sobre os tecidos periapicais, satis-
faz a necessidade de ação bactericida8. A irrigação
abundante evita a permanência de detritos, auxi-
liando a limpeza biomecânica.
Além do seu efeito antimicrobiano in vitro, o
hipoclorito de sódio tem sido recomendado como
solução irrigadora de canais radiculares, em função
de sua capacidade de dissolução de tecidos, de seu
baixo efeito irritante, de sua capacidade em au-
mentar a permeabilidade dentinária, de sua eficiên-
cia em remover resíduos e na limpeza de matéria
orgânica, quando associado ao EDTA.
Ainda, Leonardo34,35 recomenda o uso do hipo-
clorito de sódio por apresentar baixa tensão super-
ficial, favorecer a instrumentação, possuir pH alcali-
no, neutralizar os produtos tóxicos, desidratar e so-
lubilizar as substâncias protéicas, ter ação rápida e
dupla ação detergente.
Previamente à instrumentação, o canal radicu-
lar deve ser limpo em toda sua extensão (no Com-
primento Real do Dente), com um instrumento que
se prenda às paredes do canal, neste nível (Instru-
mento Apical Foraminal – IAF). Em seguida, deve-
se recuar 1 mm e proceder à instrumentação no
Comprimento Real de Trabalho (CRT).
A instrumentação nos casos de necrose pulpar
e lesão periapical deve ser realizada com limas tipo
K. Utiliza-se o Instrumento Apical Inicial (IAI), que
é o primeiro instrumento que, no Comprimento
Fig. 20.25
Radiografia para odontometria do dente 21 com rizogênese
incompleta. Comprimento Real de Trabalho: 1 mm aquém do
ápice.
e. Preparo biomecânico dos canais radiculares
Em Endodontia, o preparo biomecânico e a apli-
cação de um “curativo de demora” constituem, de
acordo com Leonardo35, os atos operatórios respon-
sáveis pelo combate à infecção da luz e do sistema
de canais radiculares. O preparo biomecânico, além
de atribuir ao canal radicular, quando possível, uma
forma cônica, tem por finalidade remover, química
e mecanicamente, os microrganismos localizados
na luz do canal e/ou suas proximidades, os restos
pulpares e o conteúdo séptico desse canal, tornan-
do suas paredes lisas, favorecendo o aumento da
permeabilidade dentinária e criando condições fa-
voráveis para que a medicação tópica usada como
curativo de demora possa atingir os microrganis-
RIZOGÊNESE INCOMPLETA
761
Real do Trabalho (CRT), encontra resistência nas
paredes dentinárias, seguido de mais 2 instrumen-
tos de calibre crescente, no Comprimento Real de
Trabalho.
Como solução irrigadora, indicamos o hipoclori-
to de sódio a 2,5%. Antes de colocar o curativo de
demora, deve-se repassar o IAF a fim de remover
possíveis detritos contaminados nesse nível.
f. Curativo de demora
Quando o dente apresenta lesão periapical, o
curativo de demora é indispensável, em função de
que a infecção encontra-se em locais inacessíveis
ao preparo biomecânico. Desta forma, o curativo de
demora irá ser fundamental para o combate aos
microrganismos, seus produtos e subprodutos,
além da endotoxina bacteriana (LPS), localizados
no sistema de canais radiculares (para maiores de-
talhes, ver Capítulo 19).
Previamente à colocação do curativo de demo-
ra, o canal radicular deve ser preenchido com solu-
ção de EDTA, agitada com lima por 3 minutos, para
remoção da “smear layer” das paredes do canal.
Após esse tempo, a solução deve ser removida por
meio de irrigações sucessivas com hipoclorito de
sódio a 2,5%, e o canal seco com cones de papel
absorvente esterilizados. Com esse procedimento
desobstrui-se, também, a entrada dos túbulos den-
tinários, para penetração do curativo de demora.
Como curativo de demora, indicamos o uso da
pasta à base de hidróxido de cálcio (Calen), utiliza-
do como descrito no Capítulo 19. Em presença de
lesão periapical, indicamos um ligeiro extravasa-
mento de pasta, a fim de atingir o biofilme apical
(Fig. 20.26). Após selamento coronário provisório, o
curativo de demora deve permanecer por 15-30
dias.
Decorrido esse período, caso o canal esteja
isento de exsudato (canal seco) e com ausência de
sintomatologia, este já pode ser obturado, pois a
infecção foi controlada.
g. Curativo expectante
Uma vez controlada a infecção, deve-se efetuar
“curativos expectantes” com a pasta Calen, com a
finalidade de induzir a deposição de tecido minera-
lizado, até o completo fechamento apical.
Para a colocação do curativo expectante, mes-
mo com o uso de seringas especiais (Seringa ML –
SS White) para o hidróxido de cálcio, o amplo ápice
aberto rotineiramente determina extravasamentos
apicais. Tratando-se de pastas de hidróxido de cál-
cio com veículo viscoso (polietileno glicol 400),
como é o caso da pasta Calen, o extravasamento
apical das mesmas sofre solubilização pelos fluidos
periapicais, no período de 15 a 20 dias21,52,53 (Figs.
20.27A a D).
h. Renovação do curativo expectante
A renovação do curativo expectante pode ser
realizada a cada 30 ou 60 dias, deve ser salientado
que nos casos de lesão periapical a troca mensal é
fundamental, particularmente nos 3 primeiros me-
ses, uma vez que a região periapical encontra-se
acentuadamente alterada16,26 (Figs. 20.28 e 20.29).
i. Período de tempo necessário para o fechamen-
to apical
A confirmação clínica e radiográfica do fecha-
mento apical é realizada como já descrito anterior-
mente (Fig. 20.30). Nos casos de rizogêneseincom-
pleta e presença de lesão periapical, o tempo neces-
sário para o fechamento apical é de 8 a 14 meses.
Fig. 20.26
Aspecto radiográfico após preenchimento do canal radicular do
dente 21 com pasta Calen (curativo de demora). Note o extra-
vasamento da pasta.
ODONTOPEDIATRIA • BASES CIENTÍFICAS PARA A PRÁTICA CLÍNICA
762
Fig. 20.27A
Dente 11 com rizogênese incompleta e lesão periapical. Radio-
grafia após o preenchimento do canal radicular com pasta
Calen. Note o extravasamento do curativo.
Fig. 20.27B
Radiografia 10 dias após aplicação do curativo expectante,
mostrando a reabsorção parcial da pasta.
Fig. 20.27C
Radiografia 20 dias após aplicação do curativo expectante, evi-
denciando a completa reabsorção da pasta na região periapical.
Fig. 20.27D
Comprovação radiográfica do selamento apical por tecido
mineralizado e reparo da lesão periapical.
RIZOGÊNESE INCOMPLETA
763
Fig. 20.28
Dente de cão com rizogênese incompleta, necrose pulpar e
lesão periapical crônica. Após preparo biomecânico não foi
efetuado o curativo. Não houve fechamento do ápice radicu-
lar, sendo observada a presença de intenso infiltrado de célu-
las inflamatórias misto, edema generalizado e dissociação fibri-
lar. Radiograficamente foi observado aumento da lesão peria-
pical após 90 dias, inclusive com exfoliação de alguns dentes
em função do processo inflamatório intenso. H.E. Zeiss – 24x.
Fig. 20.29
Dentes de cão com rizogênese incompleta, necrose pulpar e
lesão periapical crônica. Após o preparo biomecânico foi em-
pregado curativo de demora e expectante à base de hidróxi-
do de cálcio (Pasta Calen), renovado mensalmente. Ocorreu
fechamento do ápice radicular por tecido mineralizado do
tipo cementóide. O ligamento periodontal se apresentava nor-
mal. Radiograficamente pôde-se observar a neoformação
óssea no período de 80 dias.
Fig. 20.30
Fechamento apical induzido (apicificação) no dente 11 após
12 meses de trocas mensais de pasta Calen.
j. Obturação do canal radicular
A obturação de canal radicular é realizada com
cimento Sealapex ou AH-Plus e cones guta-percha,
como já descrito.
k. Proservação
Após a obturação do canal radicular e restaura-
ção do dente, deve-se proceder ao controle clínico e
radiográfico a cada 6 meses, por no mínimo 4 anos
ou até o completo restabelecimento da lâmina dura.
l. Casos clínicos
As Figs. 20.31A a F, 20.32A a D e 20.33A a C
ilustram casos de tratamento endodôntico em den-
tes com rizogênese incompleta, portadores de ne-
crose pulpar e lesão periapical crônica visível radio-
graficamente.
ODONTOPEDIATRIA • BASES CIENTÍFICAS PARA A PRÁTICA CLÍNICA
764
Fig. 20.31A
Radiografia para diagnóstico do dente 46 apresentando rizo-
gênese incompleta e lesão periapical.
Fig. 20.31B
Radiografia para odontometria.
Fig. 20.31C
Radiografia após preenchimento do canal radicular com pasta
Calen (curativo de demora).
Fig. 20.31D
Comprovação radiográfica da complementação da raiz distal
após um ano de trocas mensais de curativo expectante (Pasta
Calen).
Fig. 20.31E
Comprovação radiográfica da complementação da raiz mesial
após um ano de trocas mensais de curativo (Pasta Calen).
Fig. 20.31F
Obturação final.
RIZOGÊNESE INCOMPLETA
765
Fig. 20.32A
Aspecto radiográfico do dente 21 com rizogênese incompleta
e lesão periapical.
Fig. 20.32B
Radiografia para confirmação do completo preenchimento do
canal radicular com pasta à base de hidróxido de cálcio.
Fig. 20.32C
Prova do cone principal.
Fig. 20.32D
Aspecto radiográfico da obturação do canal radicular realizada
10 meses após trocas mensais de curativo à base de hidróxi-
do de cálcio.
(Gentileza do Prof. Darcy Truffi – Endodontista, São Paulo, SP,
Brasil.)
ODONTOPEDIATRIA • BASES CIENTÍFICAS PARA A PRÁTICA CLÍNICA
766
APICIFICAÇÃO – PERSPECTIVAS
FUTURAS
Embora o hidróxido de cálcio seja o material de
escolha para ser utilizado na indução da apicifica-
ção após o tratamento endodôntico em dentes com
rizogênese incompleta, materiais alternativos como
o MTA (Agregado de Trióxido Mineral) e as proteí-
nas morfogenéticas ósseas (BMPs) têm sido estu-
dados.
Além da biocompatibilidade, o MTA teria a van-
tagem de ser um tratamento em menor período de
tempo, não necessitando de múltiplas visitas, uma
vez que esse material, colocado na região apical,
criaria uma barreira artificial imediata, possibilitan-
do a obturação definitiva do canal radicular. Outros
autores preconizam o preenchimento total do canal
radicular com o MTA, uma vez que este material
permite um adequado selamento do canal e previ-
ne a infiltração de microrganismos.
Apesar dos bons resultados obtidos em pesqui-
sas científicas, a colocação do MTA em nível apical,
clinicamente, é difícil de ser efetuada sem provocar
extravasamento de material para a região periapi-
cal23,39,51,57,64. Além disso, o MTA, em função de sua
solubilidade praticamente nula, não é reabsorvido
por ação macrofágica e quando extravasado, pode
ocasionar a persistência de uma reação inflamató-
ria. Também, até o presente momento o MTA apre-
senta alto custo.
Com a finalidade de promover a indução da
deposição de tecido mineralizado em nível apical, as
proteínas morfogenéticas ósseas também têm sido
avaliadas. Embora os resultados sejam promissores,
para que as BMPs sejam comercializadas e indicadas
para uso clínico, estudos adicionais são necessários.
Fig. 20.33A
Radiografia para diagnóstico do dente 36 evidenciando rizo-
gênese incompleta e lesão periapical.
Fig. 20.33B
Radiografia após 1 ano e 3 meses de trocas mensais de
curativo à base de hidróxido de cálcio (Pasta Calen). Observe
o completo fechamento apical.
Fig. 20.33C
Obturação definitiva dos canais radiculares.
RIZOGÊNESE INCOMPLETA
767
REFERÊNCIAS
1. Andreasen JO, Andreasen FM. Texto e atlas colorido
de traumatismo dental. 3ªed. São Paulo: Artmed;
1994.
2. Anthony DR, Gordon TM, del Rio CE. The effect of
three vehicles on the pH calcium hydroxide. Oral
Surg 1982;54:560-5.
3. Bennati-Neto C. Tratamento de perfurações radicu-
lares com pastas de hidróxido de cálcio e iodofór-
mio: emprego de diferentes veículos: estudo histo-
lógico em dentes de cães [tese]. Bauru: FOB –
Univ. de São Paulo; 1984.
4. Berbert A. Comportamento dos tecidos apicais
e periapicais após biopulpectomia e obturação
do canal com AH26, hidróxido de cálcio ou mis-
tura de ambos: estudo histológico em dentes
de cães [tese]. Bauru: FOB – Univ. de São Pau-
lo; 1978.
5. Citrome GP, Jaminski EJ, Heuer MA. A comparative
study of tooth apexification in the dog. J Endod
1979;5:290-7.
6. Cooke C, Rowbotham TC. Root canal therapy in
non-vital teeth with open apices. Br Dent J
1960;108:147-50.
7. Cvek M, Sundström B. Treatment of non-vital per-
manent incisors with calcium hydroxide: histologic
appearance of roentgenographically demonstrable
apical closure of immature roots. Odont Revy
1974;25:379-391.
8. Cvek M. Treatment of non-vital permanent incisors
with calcium hydroxide: follow-up of periapical re-
pair and apical closure of immature roots. Odont
Revy 1972;23:27-34.
9. Cvek M, Hollender L, Nord CE. Treatment of non-
vital permanent incisors with calcium hydroxide: a
clinical, microbiological and radiological evaluation
of treatment in one sitting of teeth with mature of
immature root. Odont Revy 1976;27:93-108.
10. Duell RC. Conservative endodontic treatment of the
open apex in three dimensions. Dent Clin North Am
1973;17:125-34.
11. Dylewski JJ. Apical closure of non-vital teeth. Oral
Surg 1971;32:82-9.
12. Eda S. Histochemical analysis on the mechanism of
dentin formation in dog’s pulp. Bull Tokyo Dent Coll
1961;2:59-88.
13. England MC, Best E. Noninduced apical closure in
immature roots of dog’s teeth. J Endod 1977;3:
411-7.
14. Feiglin B. Differences in apex formation during ape-
xification with calcium hydroxide paste. Endod Dent
Traumatol 1985;1:195-9.
15. Frank AL. Therapy for the divergent pulpless tooth
by continued apical formation. J Am Dent Assoc
1966; 72:87-93.
16. Frank AL, Weine FS. Nonsurgical therapyfor the
perforative defect of internal resorption. J Am Dent
Assoc 1973; 87:863-8.
17. Friend LA. The treatment of immature teeth with
non-vital pulps. J Brit Endod 1967;1:28-33.
18. Ghose LJ, Baghdady VS, Hikmat BYM. Apexification
of immature apices of pulpless permanent anterior
teeth with calcium hydroxide. J Endod
1987;13:285-92.
19. Gordon RM, Ranly DM, Boyan BD. The effects of
calcium hydroxide on bovine pulp tissue: variations
in pH and calcium concentration. J Endod
1985;11:156-60.
20. Gutman OM. Induccion del cierre apical en dientes
sin vitalidad pulpar [tese]. Caracas: Universidad
Central de Venezuela; 1978.
21. Gutman JL, Fava LRG. Periradicular healing and api-
cal closure of a non-vital tooth in the presence of
bacterial contamination. Int Endod J 1992;25:307-
11.
22. Gutman JL, Heaton JF. Management of the open
(immature) apex. 2. Non-vital teeth. Int Endod J
1981;14:173-8.
23. Hachmeister DR, Schindler WG, Walker WA 3rd,
Thomas DD. The sealing hability and retention cha-
racteristics of mineral trioxide aggregate in a model
of apexification. J Endod 2002;28:386-90.
24. Ham JW, Patterson SS, Mitchell DF. Induced apical
closure of immature pulpless teeth in monkeys. Oral
Surg 1972; 33:438-49.
25. Heithersay GS. Stimulation of root formation in in-
completely developed pulpless teeth. Oral Surg
1970; 29:620-30.
26. Holland R et al. Endodontia: manual de Endodontia
da Faculdade de Odontologia de Araçatuba. São
Paulo; 1979.
27. Holland R, Souza V, Nery MJ, Bernabe PF, Mello W,
Otoboni Filho JA. Apical hard-tissue deposition in
adult teeth of monkeys with use of calcium hydroxi-
de. Aust Dent J 1980;25:189-92.
28. Ingle JI. Endodontics. Philadelphya: Lea & Febiger;
1965.
29. Javelet J, Torabinejad M, Backand LK. Comparison
of two pH levels for the induction of apical barriers
in immature teeth of monkeys. J Endod 1985;
11:375-8.
30. Kinirons MJ, Srinivasan V, Welbury RR, Finucane D.
A study in two centres of variations in the time of
apical barrier detection and barrier position in non-
vital immature permanent incisors. Int J Paed Dent
2001;11:447-51.
31. Koenigs JF, Heller AL, Brilliant JD, Melfi RC, Driskell
TD. Induced apical closure of permanent teeth in
adult primates using a resorbable form of tricalcium
phosphate ceramic. J Endod 1975;1:102-6.
ODONTOPEDIATRIA • BASES CIENTÍFICAS PARA A PRÁTICA CLÍNICA
768
32. Laws AJ. Calcium hydroxide as a possible root filling
material. NZ Dent J 1962;59:199-215.
33. Leonardo MR, Silva LAB, Leonardo Rde T, Utrilla LS,
Assed S. Histological evaluation of therapy using a
calcium hydroxide dressing for teeth with incomple-
tely formed apices and periapical lesions. J Endod
1993;19:348-52.
34. Leonardo MR, Silva LAB, Utrilla LS, Leonardo RT,
Consolaro A. Effect of intracanal dressings on repair
and apical bridging of teeth with incomplete root
formation. Endod Dent Traumatol 1993;9:25-30.
35. Leonardo MR. Endodontia: tratamento de canais
radiculares: princípios técnicos e biológicos. Artes
Médicas: São Paulo; 2005.
36. Luks S. Pulpotomy a critical evaluation. J Dent Child
1954;21:249.
37. Mackie IC, Hill FJ, Worthington HV. Comparison of
two calcium hydroxide pastes used for endodontic
treatment of non-vital immature incisor teeth. En-
dod Dent Traumatol 1994;10:88-90.
38. Maisto OA, Capurro MA. Obturación de conductos
radiculares com hidróxido de cálcio-iodofórmio. Rev
Asoc Odont Arg 1964;52:167-73.
39. Maroto M, Barbería E, Planells P, Vera V. Treatment
of a nonvital immature incisor with mineral trioxide
agregate (MTA). Dent Traumatol 2003;19:165-9.
40. Metzger Z, Solomonou M, Mass E. Calcium hydroxi-
de retention in wide root canals with flaring apices.
Dent Traumatol 2001;17:86-92.
41. Michanowicz JP, Michanowicz AE. A conservative
approach and procedure to fill an incomplete for-
med root using calcium hydroxide as an adjunct. J
Dent Child 1967;34:42-7.
42. Nevins A. Revitalization of pulpless open apex teeth
in rhesus monkeys using collagen - calcium phos-
phate gel. J Endod 1976;2:355.
43. Nicholls E. Endodontics. 2nd Edition. Bristol: J Wright;
1977. p.254-8.
44. Nolla CM. The development of the permanent tee-
th. J Dent Child 1960;27:254-66.
45. Parashos P. Apexification: case report. Aust Dental J
1997;42:43-6.
46. Roberts SC, Brilliant JD. Tricalcium phosphate as an
adjunct to apical closure pulpless permanent teeth.
J Endod 1975;1:263-9.
47. Rule DC, Winter GB. Root growth and apical repair
subsequent to pulpal necrosis in children. Brit Dent
J 1966;120:586-90.
48. Sant’Ana AT, Nelson-Filho P, Silva LAB, Assed S.
Tratamento endodôntico de molar permanente com
rizogênese incompleta: relato de caso clínico. Rev
Cient Univ Franca 2002;4:135-9.
49. Sari S. Cvek pulpotomy: report of a case with five-
year follow-up. J Dent Child 2002;69:27-30.
50. Schroder U. Effects of calcium hydroxide-contai-
ning pulp capping agents on pulp cell migration,
proliferation, and diferentation. J Dent Res
1985;64:541-8.
51. Shabahang S, Torabinejad M, Boyne PP, Abedi H,
McMillan PA. A comparative study of root end in-
duction using osteogenic protein-1, calcium hydro-
xide and mineral trioxide aggregate in dogs. J En-
dod 1999;25:1-5.
52. Silva LAB. Rizogênese incompleta: efeito de diferen-
tes pastas à base de hidróxido de cálcio na comple-
mentação radicular e na reparação periapical em
dentes de cães: estudo histológico [dissertação].
Araraquara: FOAR UNESP; 1988.
53. Silva LAB. Rizogênese incompleta: efeito dos curati-
vos de “demora” e “expectante” no tratamento de
canais radiculares de dentes de cães com reação
periapical crônica: avaliação radiográfica e histopa-
tológica [tese]. Faculdade de Odontologia de Arara-
quara, São Paulo, 1991.
54. Steiner JC, Dow PR, Cathey GM. Inducing root end
closure of non-vital permanent teeth. J Dent Child
1968;35:47-53.
55. Steiner JC, Van Hassel HJ. Experimental root apexi-
fication in primates. Oral Surg 1971;31:409-15.
56. Stewart DJ. Root canal therapy in incisor teeth with
open apices. Brit Dent J 1963;114:249-54.
57. Torabinejad M, Chivian N. Clinical applications of
mineral trioxide aggregate. J Endod 1999;3:197-
205.
58. Torneck CD, Smith JS, Grindall P. Biologic effects
of endodontic procedures on developing incisor
teeth: effect of debridement and desinfection pro-
cedures in the treatment of experimentally indu-
ced pulp and periapical disease. Oral Surg
1973;35:532.
59. Torneck CD, Smith JS, Grindall P. Biologic effects
of endodontic procedures on developing incisor
teeth: effect of debridement procedures and cal-
cium hydroxide- camphorated parachlorophenol
paste in the treatment of experimentally induced
pulp and periapical disease. Oral Surg
1973;35:541-54.
60. Tronstad L, Andreasen JO, Hasselgren G, Kristerson
L, Riis I. pH changes in dental tissues after root
canal filling with calcium hydroxide. J Endod
1981;7:17-21.
61. Van Hassel HJ, Natkin E. Induction of root and clo-
sure. J Dent Child 1970;37:57-9.
62. Vojinovic O. Induction of apical formation in imma-
ture teeth different endodontic methods of treat-
ment. J Oral Rehab 1974;1:85-97.
63. Vono RMG, Leonardo MR, Leal JM. Reparação apical
e periapical pós-tratamento endodôntico dos dentes
com rizogênese incompleta. Rev Bras Odont
1976;33:291-301.
64. Weisleder R, Benitez C. Maturogenesis: is it a new
concept? J Endod 2003;29:776-86.