Aula Cirurgia Ortognática - Prof Cassio Sverzut FORP USP

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- Observações: 
# Deformidade dentoesquelética = dentofacial  o paciente com deformidade dentofacial também tem 
deformidade psicológica e social. 
# uma face sem proporções não é esteticamente atrativa, enquanto uma face proporcional é aceitável mesmo 
quando não é bela. 
# Curiosidade  pode ser feita a cirurgia primeiro em casos em que há dificuldade do paciente conviver com o 
problema. No entanto, a surgery first (ou benefício antecipado) leva a uma maior recidiva, há menor estabilidade. 
Cassio não recomenda e não é assunto da aula. Como é possível movimentos dos maxilares maiores com ortodontia 
pré-operatória, os resultados são melhores nesse caso do que com surgery first. 
# no centro da tecnologia da informação (CTI Renato Archer) em campinas, eles fazem o protótipo do esqueleto 
facial do paciente a partir da tomografia. Ajuda no planejamento e também é utilizado no transcirúrgico porque 
pode ser esterilizado. 
# antissepsia intraoral com escova descartável (dentes, mucosa, língua, bochecha) e PVPI tópico 
# preferível tirar 3º molar 6 meses antes da cirurgia, mas pode tirar durante a cirurgia. 
# paciente classe III: geralmente, paciente classe III tem laterognatismo, ou seja, a mandíbula cresce para frente e 
mais para um lado do que para o outro. Portanto, geralmente classe III é laterognata. 
 
NOÇÕES DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA 
- Definição: cirurgia ortognática é o reposicionamento cirúrgico dos maxilares (maxila e mandíbula). É parte 
integrante do tratamento de pacientes portadores de deformidades dento-esqueléticas  provocamos uma fratura 
intencional nos maxilares e reposicionamos em um lugar mais adequado e estabilizamos as fraturas com placas e 
parafusos de titânio e ligas de titânio. Existem 2 osteomias que são mais utilizadas: osteotomia sagital de mandíbula 
e Le Fort I. 
- Deformidade dentoesquelética: 
- Definição: Deformidades dentoesqueléticas são alterações das normais proporções faciais e interrelação entre os 
arcos dentários. São alterações dos componentes esqueléticos da face associadas a má oclusão dentária. 
- Prevalência: 
 Indivíduos com face longa e mordida aberta anterior são estereotipicamente considerados menos 
inteligentes.  pacientes classe II com excesso maxilar vertical, dentes maxilares bem à frente dos 
mandibulares (ou seja, maxila bem para baixo e para frente), sorriso gengival. 
 Mento frágil e incisivos superiores protruídos, afetam adversamente oportunidades de promoção de 
trabalho.  classe II com excesso vertical de maxila. 
A cirurgia ortognática consegue corrigir a posição dos maxilares nas três dimensões: vertical, horizontal e 
anteroposterior. 
 
ETIOLOGIA 
1) Estima-se que a hereditariedade esteja associada em até 50% das alterações do esqueleto facial. 
2) Os fatores ambientais são os maiores responsáveis pelo desenvolvimento e pelo agravamento de uma 
deformidade.  na maioria das vezes, o meio atua desfavoravelmente na deformidade, piora a situação. 
 
Deformidade dentoesquelética – pode ser adquirida ou congênita (origem genética): 
1) Anquilose da ATM. 
a. Causa laterognatismo. O laterognatismo (desvio da mandíbula) é para o lado que há o 
problema. Exemplo: havia desvio da mandíbula para o lado direito, o que mostra que o 
lado direito da face estava deficiente de crescimento, então a anquilose da ATM é do 
lado direito. 
b. A anquilose da ATM causa uma limitação de abertura bucal que progride (a limitação 
vai piorando com o tempo). Por isso, deve-se operar o mais precoce possível. 
c. Após remover a massa de anquilose, coloca-se um enxerto de costela no lugar da articulação (enxerto 
ósseocondral, que tem cartilagem, a qual deve ficar voltada para a base do côndilo para haja crescimento nessa 
região) e aos 18 anos faz-se ortognática no paciente.  ou seja, o paciente passará no mínimo por 2 cirurgias na 
vida dele (uma da anquilose e uma ortognática, no MÍNIMO). 
# a cartilagem tem potencial de crescimento. Assim, colocamos a cartilagem voltada para o côndilo, mas a 
cartilagem nunca cresce o que o côndilo real cresceria, por isso o paciente sempre vai ter que fazer ortognática. 
 
2) Infecção neonatal 
 
3) Síndrome de Goldenhar  afeta a fusão do primeiro e segundo arco branquial durante o período da 
embriogênese. Em casos severos, há microssomia hemifacial (um lado bem menor do que o outro). 
 
4) Hiperplasia condilar: 
a. O côndilo cresce mais do que o normal nas três dimensões (ântero-posterior, lateral e vertical), principalmente 
na vertical. 
b. No lado alterado, quase não tem ângulo mandibular. 
c. É diferente da anquilose, que o queixo vai em direção ao lado da anquilose. Na hiperplasia é o contrário, o 
queixo vai para o lado contrário da hiperplasia condilar. 
d. Se é anquilose, o queixo vai para o lado da anquilose. Na hiperplasia, o queixo vai para o outro lado. 
 
# Um risco de realizar um avanço muito grande da maxila é causar uma incompetência velofaríngea, porque o 
palato mole deve fechar a entrada em direção à cavidade nasal quando engolimos. Com a incompetência do palato 
mole, não há o fechamento e o líquido vai para a cavidade nasal. 
# segundo o google – hiperplasia condilar pode ser adquirida ou congênita. A anquilose geralmente é adquirida, 
raramente é congênita. 
 
- Necessidade de equipe multiprofissional: há a necessidade de uma equipe multiprofissional, uma vez que as 
alterações esqueléticas levam a alterações em fala, deglutição e alterações emocionais. Tem casos em que se precisa 
de neuro e otorrino. 
1) Ortodontista, 
2) Cirurgião bucomaxilofacial 
3) Psicólogo, 
4) Fonoaudiológo 
5) Neurologista 
6) Otorrinolaringologista 
 
 DIAGNÓSTICO: 
1) Realizar uma avaliação clínica – anamnese, exame físico, queixa principal (devemos obrigatoriamente tratar 
a queixa do paciente, se ela for plausível) 
2) Avaliação radiográfica – pede-se para os pacientes (3) uma panorâmica, telefrontal e telelateral  O 
próprio dentista realiza o traçado cefalométrico nas radiografias telefrontal e telelateral para chegar ao 
diagnóstico. Onde está o problema? Confirma a avaliação clínica? 
3) Avaliação fotográfica – confirma a radiografia? 
4) Avaliação dos modelos de gesso – qual a relação inter-arcos? Do ponto de vista ortodôntico, o paciente está 
pronto para cirurgia ortognática se você consegue encaixar os modelos do paciente em classe I canina (se 
possível, canina e molar) e ficar estável, sem báscula. Deve-se avaliar se ele está pronto do ponto de vista 
emocional e psicológico também, não somente do ponto de vista ortodôntico. 
5) Avaliação tomográfica – diagnóstico e predictivo 
6) Chegar a um diagnóstico.  O diagnóstico correto não necessariamente leva a um plano de tratamento 
correto, o profissional pode elaborar um plano de tratamento errado. Mas o diagnóstico errado nunca vai 
levar a um plano de tratamento correto. 
 
- Se o paciente tem uma deformidade dentoesquelética/dentofacial, existe uma compensação dentária para 
diminuir a classe III: a língua força os dentes superiores para frente e o lábio inferior força os dentes inferiores para 
trás.  ou seja, a própria musculatura de lábio e língua tenta compensar a deformidade esquelética com uma 
compensação dentária. A compensação tira o dente da base óssea dele, a descompensação devolve o dente para 
sua base óssea. 
- Existe um limítrofe entre deformidade esquelética para ortodontia e para cirurgia ortognática. Não há como tratar 
apenas com ortodontia problemas esqueléticos, precisa de cirurgia ortognática. 
- Nos pacientes que são limítrofes, talvez uma compensação ortodôntica resolva. Mesmo nos casos limítrofes, o 
Cássio aconselha ortodontia. Se vai ser tratado com aparelho, ele compensa ainda mais a compensação que já 
existe. Já se for preparo para ortognática, faz-se a descompensação, alinhamento e nivelamento. São tratamentos 
opostos (compensação x descompensação dentária). 
 
TRATAMENTOORTODÔNTICO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO 
1. O tratamento ortodôntico pré-operatório leva de 8 a 24 meses. 
2. A tríade chave da ortodontia pré-operatória é alinhamento, nivelamento e descompensação dentária. 
3. Na descompensação dentária, o ortodontista devolve os dentes para posições adequadas na base óssea, 
sem considerar a posição dos dentes do arco oposto.  assim, retira-se a compensação dentária que a 
língua e o lábio causaram e acentua-se a classe III / classe II do paciente (paciente fica mais classe II/classe 
III). 
4. O ortodontista tem que moldar o paciente periodicamente para verificar a relação entre os arcos. No final da 
ortodontia para ortognática, temos que conseguir encaixar os modelos em classe I (canina, pelo menos). 
5. Tratamento ortodôntico pós-operatório  dura em média 6 a 12 meses para a finalização do caso.  a 
maioria dos casos são finalizados após a cirurgia porque a posição dos maxilares vai estar mais favorável. 
 
- MOLDAGEM: 
1) Para manter o tratamento ortodôntico realizado até o momento da cirurgia, coloca-se um fio retangular 
passivo por pelo menos 3 semanas, depois faz-se uma moldagem e o modelo é enviado para o cirurgião 
buco-maxilo.  não tem como deixar o fio retangular totalmente passivo, ele vai causar alguma 
movimentação dentária. Por isso, pede-se um período de no mínimo 3 semanas (se puder dar mais, melhor) 
e só então moldamos o paciente para obter o modelo, porque o modelo de gesso deve ser totalmente fiel à 
boca do paciente. 
2) Envia-se os modelos para o cirurgião. 
3) Monta-se os modelos em ASA. 
4) Realiza-se a cirurgia nos modelos de gesso no ASA.  primeiro no modelo da maxila, usando a mesa de 
Erickson e depois na mandíbula. 
5) Obtenção dos guias cirúrgicos  geralmente, opera-se a maxila e faz-se o guia cirúrgico intermediário. 
Depois, opera-se a mandíbula e faz-se o guia final. Os guias são feitos com resina quimicamente ativada. 
Utilizam-se os guias cirúrgicos no momento da cirurgia. 
 
DEPOIS QUE A ORTODONTIA PRÉ-OPERATÓRIA FOI FINALIZADA 
Pede-se radiografias novas: panorâmica, telefrontal e telelateral. 
- ANÁLISE FACIAL: 
1) Análise das metades, dos quintos, dos terços.  O terço superior ele não usa muito para homens porque depende 
da implantação do cabelo. O terço superior vai de linha de implantação do cabelo à glabela. O terço médio da 
glabela à subnasal. O terço inferior de subnasal ao mento. 
# Composição quimérica da face: duplicar cada lado da face. 
# o paciente classe III geralmente tem deficiência de proeminência zigomática. Se não arrumar, continua com face 
de classe III. Colocamos um preenchimento denominado “medpore”. 
# cant = É uma assimetria vertical (um lado mais comprido que o outro). O plano oclusal não está paralelo ao solo. 
 
- ANÁLISE CEFALOMÉTRICA 
1) É feito um traçado cefalométrico nas radiografias telefrontal e telelateral 
2) Elaboramos um tratamento proposto 
3) Fazemos o traçado de previsão cirúrgica (faz-se à mão) 
 
- CIRURGIA EM PROTÓTIPO 
1. O arquivo da tomografia é “.dicom”. Mandamos os arquivos em .dicom para uma empresa e ela monta uma 
reprodução 3D (protótipo) em poliamida. 
2. Podemos simular a cirurgia no protótipo. 
3. O protótipo pode ser esterilizado e deixado na mesa cirúrgica.  o protótipo facilita para colocar o 
preenchimento. O preenchimento é modelado no protótipo, depois é colocado em cima do osso e fixado 
com parafuso. É chamado “medpore”, vem pré-moldado mas após mergulhar no soro quente conseguimos 
modelar ele. É o material bioinerte, então forma-se uma cápsula de tecido fibroso acima dele. 
 
- MESA OU PLATAFORMA DE ERICKSON: 
1. Composta por um paquímetro digital e uma mesa de granito 
2. Pegamos as medidas do plano de tratamento proposto e devemos fazer todas as medidas do modelo de gesso 
da MAXILA baterem com as medidas do planejamento cirúrgico. 
3. Após chegar nas medidas adequadas, faz-se o guia cirúrgico intermediário. 
4. Fazemos isso só com a maxila. Na mandíbula, não precisa da mesa de Ericsson. Após a cirurgia da mandíbula, 
fazemos o guia final. Na maioria das cirurgias, não utilizamos o guia final (mais fino). No entanto, é importante 
ter os dois guias se for cirurgia bimaxilar (maxila e mandíbula). Só não tem os dois se a cirurgia for de um maxilar 
só. 
 
- TESTAR O GUIA INTERMEDIÁRIO E FINAL 
1. Testamos 1 semana antes da cirurgia. 
2. Testamos o guia na maxila e na mandíbula 
3. Se tiver interferência, desgastamos até conseguirmos estabilidade 
 
 
 OSTEOTOMIAS MAIS UTILIZADAS EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA: 
1. Osteotomia Le Fort I (para maxila) 
2. Osteotomia sagital da mandíbula (para mandíbula) – também chamada osteotomia de separação sagital da 
mandíbula 
 
- LE FORT I: 
1) Provoca-se uma fratura Le Fort I cirurgicamente  começa o corte do pilar zigomático até a abertura 
piriforme, sempre protegendo a mucosa nasal e a fossa pterigomaxilar. Usa uma serra reciprocrante para 
cortar o osso. 
2) Encaixar o cinzel para septo nasal e bater até o fundo. Depois usar o cinzel curvo na placa pterigoidea, 
soltando a maxila. 
3) Manobra Down fracture  pegando a espinha nasal anterior para terminar de fraturar a maxila. 
4) Coloca-se o guia cirúrgico intermediário durante a cirurgia e faz o bloqueio com o fio de aço.  Sempre um 
osso tem que estar inteiro para poder colocar o outro na dimensão. Portanto, a mandíbula serve de 
referência junto com o guia intermediário para colocar a maxila na posição. 
5) Após colocar as placas e parafusos de titânio, retiramos o guia intermediário e operamos a mandíbula. 
# fechar mordida aberta só com Le Fort I não tem muita estabilidade. A le Fort I é a fratura mais baixa. A Le fort II é 
uma fratura piramidal e mais alta. Le fort III é mais alta, separando neurocranio do viscerocranio, sendo uma fratura 
grave. Le Fort I é muito versável, permite corrigir até “cant” (um lado mais comprido que outro). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- OSTEOTOMIA SAGITAL DA MANDÍBULA: 
1) Incisão e descolamento  inclusive do masseter e do temporal 
2) Primeira osteotomia - feita acima da língula da mandíbula, para não ferir o feixe vásculonervoso que sai 
próximo da língula  o uso do retrator do Arnett ajuda a proteger, ficando preso na língula da mandíbula 
3) Segunda osteotomia – medial à linha obliqua até a região entre 1º e 2º molar 
4) Terceira osteotomia – em direção à base da mandíbula. Todos os cortes com serra reciprocrante. 
5) Começa a fraturar a mandíbula com cinzel e depois separa-se cortical vestibular da lingual com separador de 
Smith. 
6) Desloca-se o feixe vásculonervoso com o nervo alveolar inferior, veia e artéria alveolar inferior  não é para 
o feixe ficar no segmento que tem o côndilo e o coronoide e sim no segmento mais interno. 
7) Coloca-se o guia final e faz-se bloqueio com fio de aço 
8) Coloca-se placas e parafusos  1 placa de cada lado com parafusos monocorticais (travam só na cortical 
vestibular) de 5 mm de comprimento. 
9) Testar a oclusão  se não ficar bom, tira as placas e parafusos, reposicionar o osso e então fixar novamente. 
Se ficar bom (ficar passivo, oclusão em classe I), podemos suturar. 
 
# em pacientes classe III, geralmente fazemos cirurgia tanto na maxila quanto na mandíbula.  realizamos Le fort I 
com avanço da maxila e osteomia sagital da mandíbula com recuo da mandíbula. Isso porque os casos ficam mais 
estáveis se eu divido o problema nos dois maxilares. 
# agulha colorado = é um termocautério, pode usar para fazer as incisões. 
 
- CIRURGIA DE MENTO: 
 Para a redução  para reduzir o mento, faz-se a remoção de uma fatia (cortes horizontais). 
 Para a constrição  na constrição, faz uma redução na frente (cortes verticais), aproximando uma borda da 
outra. 
 Pode ser feito também um recuo 
 
ACOMPANHAMENTO: 
1. panorâmica, telefrontal e telelateral após cirurgia (1/2 semanas depois) 
2. Fotos 
3. Composição quiméricada face: duplicar cada lado da face. 
4. Etc