Hábitos Alimentares e Cárie na Primeira Infância

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS 
Faculdade de Odontologia 
Programa de Pós-Graduação em Odontologia 
 
 
DISSERTAÇÃO 
 
 
 
Hábitos Alimentares e Cárie na Primeira Infância 
 
 
 
 
Andréia Drawanz Hartwig 
 
 
 
 
Pelotas, 2016 
 
 
 
 
Andréia Drawanz Hartwig 
 
 
 
Hábitos Alimentares e Cárie na Primeira Infância 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Orientadora: Profa. Dra. Marina Sousa Azevedo 
 
 Co-Orientadora: Profa. Dra. Ana Regina Romano 
 
 
 
 
 
 
 
Pelotas, 2016 
 
Dissertação apresentada ao Programa de 
Pós- Graduação em Odontologia da 
Faculdade de Odontologia da 
Universidade Federal de Pelotas, como 
requisito parcial à obtenção do título de 
Mestre em Odontologia, área de 
concentração Odontopediatria. 
 
Universidade Federal de Pelotas / Sistema de Bibliotecas
Catalogação na Publicação
H337h Hartwig, Andréia
HarHábitos alimentares e cárie na primeira infância /
Andréia Hartwig ; Marina Sousa Azevedo, orientador ; Ana
Regina Romano, coorientador. — Pelotas, 2016.
Har97 f. : il.
HarDissertação (Mestrado) — Programa de Pós-Graduação
em Odontopediatria, Faculdade de Odontologia,
Universidade Federal de Pelotas, 2016.
Har1. Cárie dentária. 2. Hábitos alimentares. 3. Relações
mãe-filho. 4. Sacarose na dieta. I. Azevedo, Marina Sousa,
orient. II. Romano, Ana Regina, coorient. III. Título.
Black : 602
Elaborada por Claudia Denise Dias Zibetti CRB: 10/932
0 
 
 
Andréia Drawanz Hartwig 
 
 
 
Hábitos Alimentares e Cárie na Primeira Infância 
 
 
 
Dissertação apresentada, como requisito parcial, para obtenção do grau de 
Mestre em Odontologia, Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Faculdade 
de Odontologia de Pelotas, Universidade Federal de Pelotas. 
 
 
Data da Defesa: 25 de Fevereiro de 2016. 
 
 
 
Banca Examinadora: 
Profa. Dra. Marina Sousa Azevedo (Orientadora) 
Doutora em Odontopediatria pela Universidade Federal de Pelotas. 
 
Profa. Dra. Gabriela dos Santos Pinto 
Doutora em Odontopediatria pela Universidade Federal de Pelotas. 
 
Prof. Dr. Marcos Britto Correa 
Doutor em Dentística pela Universidade Federal de Pelotas. 
 
Dra. Vanessa Polina Pereira (Suplente) 
Doutora em Odontopediatria pela Universidade Federal de Pelotas. 
 
 
 
 
 
 
1 
 
Notas Preliminares 
 
A presente dissertação foi redigida segundo o Manual de Normas para Dissertações, 
Teses e Trabalhos Científicos da Universidade Federal de Pelotas de 2013, 
adotando o Nível de Descrição 4 – estrutura em Artigos, descrita referido manual: 
http://sisbi.ufpel.edu.br/?p=documentos&i=7> Acesso em: 25/01/2016. 
O projeto de pesquisa contido nesta dissertação é apresentado em sua forma final 
após qualificação realizada dia 17 de setembro de 2014 e aprovada pela Banca 
Examinadora composta pelos Professores Doutores Maximiliano Sérgio Cenci, 
Marcos Britto Corrêa e Gabriela dos Santos Pinto (suplente). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Dedico este trabalho à minha Co-Orientadora e idealizadora do 
Projeto AOMI, Ana Romano, pelo exemplo docente, amiga, dedicada 
a profissão e humana. 
 
3 
 
Agradecimentos 
 
Ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia e seus professores, em 
especial ao seu coordenador Prof. Dr. Maximiliano Sérgio Cenci, exemplo de 
competência, pela oportunidade que por ele me foi concedida de fazer parte do 
PPGO-UFPel; 
À Universidade Federal de Pelotas e à Faculdade de Odontologia, minha 
segunda casa desde a Graduação; 
À FAPERGS pela concessão da minha bolsa de estudos; 
A minha Orientadora Marina Azevedo, um grande exemplo docente, pela 
competência com que conduziu a minha orientação durante o mestrado, pela 
paciência, pelos importantes conhecimentos transmitidos, pelas oportunidades e 
principalmente pela amizade. Muito Obrigada! 
À Coordenadora da área de Odontopediatria do PPGO-UFPel e minha Co-
Orientadora Ana Romano, pela confiança, pela amizade e por todos os 
ensinamentos, aprendizado e convívio. Por me conceder a oportunidade deste 
trabalho, que tem uma grande história concretizada através da sua dedicação; 
Ao Professor Flávio Demarco, um exemplo de competência científica, por ter 
me acolhido e pelas grandes oportunidades; 
Aos professores da Odontopediatria, em especial à Lisa e Maria Laura 
pelos ensinamentos, oportunidades, pela confiança em mim depositada e pela 
amizade; 
À minha dupla, amiga e colega de mestrado, Cássia. Foi um grande prazer 
compartilhar esse período da minha vida contigo; 
As minhas colegas e amigas Mariana, Denise, Marta, Luiza, Francine, 
Ethiele, Renata, Katerine e Letícia. Obrigada por todos os momentos 
compartilhados; 
À Vanessa e à Gabriela, grandes exemplos a serem seguidos, obrigada 
pelos ensinamentos, oportunidades e principalmente pela amizade. Tenho uma 
grande admiração por vocês; 
Ao meu colega e amigo Ivam Freire e a minha amiga e futura colega de 
profissão Vanessa Müller. Obrigada pela confiança, amizade e parceria. É muito 
bom fazer parte desta equipe; 
 
4 
 
As minhas colegas de Graduação e agora colegas de Pós-Graduação Ana 
Paula, Camila e Bruna. Obrigada por fazerem parte dessa jornada, pelo apoio e 
pela amizade; 
A todas as mães e seus bebês, participantes do estudo, pois sem eles este 
trabalho não estaria acontecendo; 
Aos meus pais, que serão sempre um exemplo de força, confiança, 
dedicação e amor. Por estarem sempre presentes e me fornecerem o suporte 
necessário. Se eu cheguei até aqui, foi porque vocês estavam sempre à frente 
abrindo meus caminhos; 
A minha Irmã Daiane, por ser meu exemplo e minha inspiração. Obrigado por 
todos os ensinamentos, e por saber que te tenho do meu lado me incentivando para 
que concretize meus sonhos. E por ter concedido meus melhores presentes Cecília 
e Vicente; 
Ao meu namorado e melhor amigo Thiago, obrigado pela compreensão, 
companheirismo e apoio. Teu carinho e tua companhia foram essenciais para tornar 
meus dias mais leves; 
À todos que diretamente ou indiretamente participaram e contribuíram com minha 
formação, o meu sincero muito obrigado! 
 
 
 
5 
 
Resumo 
HARTWIG, Andréia Drawanz. Hábitos Alimentares e Cárie na Primeira Infância. 
2016. 97f. Dissertação (Mestrado em Odontopediatria) – Programa de Pós 
Graduação em Odontologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, 2016. 
A ligação entre alto consumo de alimentos açucarados e uma dieta pouco saudável 
com ganho de peso e aumento do risco de doenças crônicas tem sido uma 
preocupação para muitos países do mundo. Dentre as doenças crônicas entre as 
crianças, a mais comum ainda é a cárie dentária. Os objetivos deste estudo foram: 
1) avaliar a associação entre amamentação prolongada e cárie dentária em crianças 
durante o terceiro ano de vida e 2) avaliar se os hábitos alimentares maternos 
durante a gestação podem influenciar a ingestão de sacarose dos seus filhos 
durante o segundo ano de vida. Este estudo retrospectivo foi constituído de díades 
mães e filhos acompanhados por um Programa Público de Saúde Bucal Materno-
Infantil da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas, Brasil. 
Informações sobre o status socioeconômico e demográfico, hábitos alimentares 
maternos, duração da amamentação e informações sobre higiene bucal da criança 
foram coletados por meio de um questionário semi-estruturado. A frequência diária 
de sacarose da criança foi coletada a partir do questionário de frequência alimentar 
entre 1 e 2 anos. A frequência diária de sacarose foi dicotomizada em ≤ 7 vezes/dia 
e > 7 vezes/dia, e em <4 vezes/dia e ≥4 vezes/dia no artigo 1 e 2, respectivamente. 
Para o artigo 1, cárie dentária (variável independente, dmfs≥1) foi coletada durante o 
terceiro ano de vida. Foi realizada análise multivariada por meio de modelos de 
regressão de Poisson com variância robusta para estimar a razão de prevalência 
(RP) e os intervalos de confiançade 95%. No artigo 1, um total de 255 crianças 
foram incluídas na amostra. A prevalência de cárie dentária foi de 4,3%. Mesmo 
após ajuste (renda, início da higiene bucal e frequência do consumo de sacarose ≥7 
vezes por dia) as crianças que foram amamentadas por um período ≥ 24 meses 
foram mais propensas a ter maior prevalência de cárie dentária [(PR = 12,71; 
IC95%:1,22-132,91)]. No artigo 2, um total de 204 díades mãe-filhos foram incluídas. 
A prevalência do consumo de açúcar na idade de 2 anos foi de 100%. Uma ingestão 
elevada de sacarose (≥4 vezes / dia) foi detectada em 90,69% das crianças. Após o 
ajuste, a probabilidade do resultado (ingestão de sacarose alta) foi quase 10% maior 
para as crianças cujas mães relataram bebida adoçada para satisfazer sua sede 
durante a gravidez [RP = 1,09 (IC95%: 1,02-1,18)]. Esses dados sugerem que, nesta 
amostra, aleitamento materno prolongado foi associado com maior prevalência de 
cárie dentária e os hábitos de consumo de açúcar materno podem ser um preditor 
para uma alta frequência de ingestão de sacarose pelos seus filhos no início da 
primeira infância. Mais estudos que controlem por outros fatores confundidores 
pertinentes são necessários para melhor elucidar estas questões. 
Palavras-chave: cárie dentária; hábitos alimentares; relações mãe-filho; sacarose 
na dieta. 
 
 
 
6 
 
Abstract 
HARTWIG, Andreia Drawanz. Food habits and caries in early childhood. 2016. 
97f. Dissertation (Master Degree in Pediatric Dentistry) - Programa de Pós 
Graduação em Odontologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, 2016. 
The link between high consumption of sugary foods and unhealthy diet, weight gain 
and increased risk of chronic diseases is a concern to a large number of countries 
worldwide. Among chronic diseases tooth decay is still the most common in children. 
The aims of this study were: 1) to assess the association between long-term 
breastfeeding and dental caries during the third year of children life and 2) to assess 
if maternal dietary habits during pregnancy can influence their children’s sucrose 
intake during second year of life. This retrospective study consisted of mother-child 
dyads followed-up by the Maternal and Child Public Oral Health Program in the 
School of Dentistry of Federal University of Pelotas, Brazil. Information about socio-
economic and demographic status, maternal dietary habits, breastfeeding duration, 
oral hygiene were collected by semi structured questionnaire. The children daily 
sucrose frequency intake was created about a frequency food questionnaire between 
1 and 2-year-old. The daily sucrose frequency intake was dichotomized in ≤ 7 
times/day and > 7 times/day; and in <4 and ≥4 times/day for manuscript 1 and 2, 
respectively. For manuscript 1, dental caries (independent variables, dmfs≥1) was 
collected. Multivariate analysis was performed using Poisson regression models with 
robust variance to estimate the prevalence ratio (PR) and the 95% confidence 
intervals. A total of 255 children were included. The prevalence of dental caries was 
4.3%. Even after adjustments (familiar income, sucrose frequency and oral hygiene 
began) children who were breastfeed for a period ≥ 24 months were more likely to 
have greater prevalence of dental caries [(PR = 12.71 (95%CI 1.22-132.91)]. In 
manuscript 2, a total of 204 mother-child dyads were included. Prevalence of sugar 
consumption at age 2 y was 100%. A high sucrose intake (≥4 times/day) was 
detected in 90.69% of the children. After adjustment, the probability of the outcome 
(high sucrose intake) was almost 10% higher for children whose mothers reported 
drink sweetened beverage to satisfy their thirsty during pregnancy [PR = 1.09 
(CI95%: 1.02-1.18)]. Conclusions: In this sample these data suggest that long-term 
breastfeeding was associated with higher dental caries prevalence and maternal 
sugar consumption habits can be a predictor to a high sucrose frequency intake by 
their children during early childhood. Further research that controls for other pertinent 
confounding factors is needed to better elucidate these matters. 
 
Keywords: dental caries; food habits; mother-child relation; dietary sucrose. 
 
 
 
 
 
 
7 
 
 
Lista de Siglas e Abreviaturas 
 
AOMI Atenção Odontológica Materno-Infantil 
CPI Cárie na primeira infância 
CSPI Carie severa na primeira infância 
ceod Índice de dentes decíduos cariados, extraídos e obturados 
ceos Índice de superfícies cariadas, extraídas e obturadas 
ceos>0 Presença de superfície cariada, extraída ou obturada 
CPOD 
ECC 
Índice de dentes cariados, perdidos e obturados 
Early Childhood Caries 
FAO Faculdade de Odontologia 
FFQ Food Frequency Questionary 
HB 
IC 
Higiene Bucal 
Intervalo de confiança 
PREC Pró-Reitoria de Extensão e Cultura 
OMS Organização Mundial de Saúde 
PR Prevalence Ratio 
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 
UFPel 
WHO 
 
Universidade Federal de Pelotas 
World Health Organization 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 
 
 
 
Sumário 
 
 
1 Introdução ..................................................................................................... 
2 Projeto de pesquisa ..................................................................................... 
3 Relatório de trabalho de campo ................................................................... 
4 Artigo 1 ........................................................................................................... 
5 Artigo 2 ........................................................................................................... 
Considerações Finais ...................................................................................... 
Referências ....................................................................................................... 
Apêndices ......................................................................................................... 
Anexos .............................................................................................................. 
11 
13 
30 
32 
51 
67 
68 
80 
85 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9 
 
 
 
1 Introdução 
A cárie dentária continua sendo a doença crônica mais comum entre as 
crianças (OMS, 2003). Em crianças com menos de 71 meses de idade, a 
prevalência de cárie dentária varia de 0,8% a 46% (ISMAIL, LIM et al., 2008; LEAKE, 
JOZZY et al., 2008; NAIDU, NUNN et al., 2013; NOBILE, FORTUNATO et al., 2014; 
FOLAYAN, KOLAWOLE et al., 2015). No Brasil, uma pesquisa nacional mostrou 
que, aos 5 anos de idade, as crianças mostraram 2,43 dentes com experiência de 
cárie, sendo o componente cariado responsável por mais de 80% deste índice 
(BRASIL 2010). A cárie dentária tem um impacto importante na saúde geral das 
crianças, nutrição, crescimento e desenvolvimento (BENZIAN, MONSE et al., 2011; 
HEINRICH-WELTZIEN, MONSE et al., 2013) causando desconforto, dor, problemas 
com sono, faltas na escola, transtornos de aprendizagem, dificuldades de 
comunicação e problemas psicossociais, afetando a qualidade de vida da criança 
(DINI, HOLT et al., 2000; LEAL, BRONKHORST et al., 2012; SEIRAWAN, FAUST et 
al., 2012). 
A literatura mostra que existem muitos fatores associados à cárie dentária 
(FINLAYSON, SIEFERT et al., 2007; QIN 2009; FELDENS, GIUGLIANI et al., 2010; 
PLUTZER E KEIRSE 2012; CHAFFEE, FELDENS et al., 2015, MOYNIHAN; KELLY 
2014). Um fator que tem sido associado ao desenvolvimento da cárie é a duração do 
aleitamento materno (FOLAYAN, SOWOLE et al., 2010). Além disso, o período em 
que os alimentos doces são introduzidos na dieta da criança (HARRIS, NICOLL et 
al., 2004; THITASOMAKUL, PIWAT et al., 2009), a quantidade e frequência de 
sacarose presentes nesses alimentos, podem aumentar o risco de desenvolvimento 
de cárie dentária (FELDENS et al., 2010b; MOBLEY et al., 2009; SCOTT et al., 
2009;THAM et al., 2015; THITASOMAKUL et al., 2009). Apesar de todos os 
benefícios proporcionados pela amamentação alguns estudos sugerem que sua 
longa duração pode ter um efeito no desenvolvimento da cárie dentária (DINI, HOLT 
et al., 2000; SAYEGH, DINI et al., 2005; AIDA, ANDO et al., 2008). No entanto, esta 
relação tem sido controversa, pois alguns estudos não encontraram esta associação 
(DYE, SHENKIN et al., 2004;. IIDA H 2007; KRAMER, VANILOVICH et al., 2007; 
 
10 
 
MOHEBBI, VIRTANEN et al., 2008; CAMPUS, SOLINAS et al., 2009; MASUMO R 
2012) . 
A literatura tem mostrado também que os hábitos e comportamentos 
maternos podem estar associados ao aparecimento de cárie nas crianças (SAIED-
MOALLEMI, VIRTANEN et al., 2008). A mãe desempenha um papel importante na 
adoção de comportamentos no início da vida dos filhos e tem grande influência 
sobre o desenvolvimento das preferências de seus descendentes (CASTILHO, 
MIALHE et al., 2013). Dentre as preferências e comportamentos refletidos para a 
criança estão os hábitos alimentares, estas preferências podem ser adquiridas pela 
criança desde o período fetal (Clark-Gambelunghe, Clark, 2015) 
Existe uma associação entre a ingestão de alimentos doces pela mãe 
durante a gravidez e ingestão desses alimentos pela criança durante a infância 
(BREKKE, VAN ODIJK et al., 2007). Uma vez que um padrão alimentar de consumo 
de sacarose é adotado na infância, esse padrão tende a perpetuar ao longo da vida, 
pois hábitos adquiridos são difíceis de serem modificados (KARJALAINEN, 
TOLVANEN et al., 2015). Há uma preocupação crescente de que a ingestão de 
açúcares pode reduzir a ingestão de alimentos que contenham quantidades 
adequadas de nutrientes, levando a uma dieta pouco saudável. Além disso, o 
consumo de sacarose é um fator de risco comum para um grande número de 
doenças crônicas como diabetes, obesidade, doenças cardiovasculares e cárie 
dentária (OMS, 2015). 
Diante disso, o objetivo deste estudo foi avaliar a associação da 
amamentação prolongada e da alta frequência de sacarose com o desenvolvimento 
de cárie dentária em crianças de 3 anos de idade. Além disso, verificar se os hábitos 
alimentares maternos relacionados a ingestão de açúcar durante a gestação podem 
influenciar a ingestão frequente de sacarose dos filhos durante o segundo ano de 
vida. 
 
 
 
 
 
11 
 
 
12 
 
 
 
2 Projeto de Pesquisa 
2.1 Introdução 
 
O comportamento humano pode ser definido como o conjunto de reações a 
um sistema dinâmico, onde cada indivíduo constrói sua identidade através de 
interações com o meio onde está inserido (LAWMAN; WILSON, 2012). A casa e o 
ambiente familiar podem influenciar o comportamento individual em vários aspectos 
(LAWMAN; WILSON, 2012), na infância a adoção de hábitos está muito relacionada 
com o exemplo dos pais, principalmente o da mãe, a qual desempenha um papel 
importante na adoção de comportamentos no filho (CASTILHO et al., 2013). 
A figura materna exerce papel preponderante no que tange a transmissão de 
valores, comportamentos e princípio aos filhos, atribuição essa que se estabelece 
desde a fase gestacional e se prolonga durante a fase de crescimento e 
amadurecimento da criança. Diante disso, a mãe possui grande influência no 
desenvolvimento de preferências e de hábitos comportamentais de seus 
descendentes (SAVAGE; FISHER; BIRCH, 2007). Assim, as atitudes e escolhas 
maternas certamente refletirão no desenvolvimento e crescimento de um bebê 
saudável. 
Um dos problemas que pode estar relacionados com hábitos 
comportamentais é a cárie dentária. Existem várias teorias sobre a etiologia da 
doença cárie, dentre elas a que inclui fatores biológicos, que segue o modelo 
proposto por Keyes, a clínico epidemiológica, que incorpora algumas características 
da visão epidemiológica juntamente com a ciência clínica tradicional (KEYES, 1969) 
a teoria clínico biológica, localizada nas figuras de Thylstrup e Fejerskov, que 
considera as evidências epidemiológicas, mas parte de uma visão clínica da boca 
em direção ao meio externo (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1995) a biopsicossocial, 
que acolhe num mesmo patamar os fatores biológicos, psicológicos e sociais, e por 
fim, a teoria social, que propõe formas de abordagem da doença partindo-se do 
geral para o específico. 
Muitos fatores podem desencadear o aparecimento da cárie dentária, Selwitz 
et al (2007) citam que o risco de cárie inclui fatores físicos, biológicos, ambientais, 
comportamentais, além de fatores relacionados ao estilo de vida individual. Dentre 
 
http://pt.wikipedia.org/wiki/Rea%C3%A7%C3%A3o
http://pt.wikipedia.org/wiki/Teoria_de_sistemas
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Fisher%20JO%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17341215
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Birch%20LL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17341215
13 
 
os fatores os autores citam o elevado número de bactérias cariogênicas, fluxo salivar 
insuficiente, exposição a fluoretos deficiente, má higiene bucal e alimentação 
inadequada. Além disso, a doença pode gerar um impacto negativo no bem-estar 
funcional, social e psicológico da criança e de seu núcleo familiar afetando, desta 
forma a qualidade de vida (GOETTEMS et al., 2010). 
Em crianças com menos de 71 meses de idade, a Academia Americana de 
Odontopediatria (AAPD, 2011) denomina cárie na primeira infância (CPI) e considera 
como a presença de um ou mais dentes decíduos cariados (lesões cavitadas ou 
não), perdidos (devido à cárie) ou restaurados. 
No Brasil, o último levantamento do Ministério da Saúde mostrou um 
pequeno declínio no número de dentes decíduos cariados perdidos e obturados 
(ceod) aos 5 anos de idade, passando de 2,8 em 2003 para um ceod de 2,43 em 
2010 (BRASIL, 2010). Entretanto, alguns estudos tem demosnstrado que a taxa de 
prevalência de cárie na dentição decídua tem aumentado com o passar dos anos 
(BELTRÁN-AGUILAR et al., 2005; DYE et al., 2007). Dye, et al (2007) demostraram 
que nos Estados Unidos, a taxa de prevalência de cárie em crianças de 2 a 5 anos 
passou de 24% (1990-1994) para 28% (2000-2004). 
Em crianças com menos de 36 meses de idade, qualquer sinal de superfície 
dentária lisa cariada, com ou sem cavidade, nos dentes ântero-superiores, é 
considerada cárie severa na primeira infância (CSI) (DRURY et al., 1999). Esta 
mesma classificação é utilizada pela Academia Americana de Odontopediatria 
(2011). 
 Os mecanismos biológicos da CSI são os mesmos da cárie dentária de 
forma geral, no entanto, associados a fatores de risco adicionais relativos à idade 
(SEOW, 1998). A maior prevalência de CSI foi observada em crianças de menor 
nível socioeconômico, com longo período de amamentação e com baixo grau de 
instrução do responsável (TIANO et al., 2009). Crianças de famílias com baixo nível 
socioeconômico têm duas vezes mais risco de desenvolver cárie dentária, onde há 
grande probabilidade de permanecerem sem tratamento (NEWACHECK et al., 2000; 
PATRICK et al., 2006). Com relação à alimentação, Feldens et al (2013) verificaram 
que práticas dietéticas cariogênicas foram associadas com famílias que tinham 
maiores gastos com a alimentação da criança. Assim, de acordo com os autores, 
manter uma criança livre de cárie não necessariamente aumenta os gastos com 
alimentação. 
14 
 
Outros fatores que têm sido associados à CSI são o consumo exagerado de 
alimentos e bebidas doces (THITASOMAKUL et al., 2009; WARREN et al., 2009), 
dieta pobre (PALMER et al., 2010), hábitos irregulares de alimentação (ARORA et 
al., 2011; FELDENS et al., 2010 b), problemas nutricionais (FELDENS et al., 2010 
a), higiene bucal pobre (WARREN et al., 2008) e elevados níveis de Streptococcus 
mutans (KANASI et al., 2010; PALMER et al., 2010; WARREN et al., 2008). 
As preferências e aversões alimentares individuais podem ser moldadas em 
resposta a estímulos sociais e ambientais (VENTURA; WOROBEY,2013). Hábitos e 
conhecimentos saudáveis são mais fáceis de incorporar se ensinados 
precocemente, por isso, a mãe é um elemento-chave na adoção de comportamentos 
de proteção a saúde. A aquisição de hábitos e escolhas saudáveis pode implicar em 
mudança de comportamento, levando à promoção e manutenção de saúde da mãe 
e da criança (ARROW; RAHEB; MILLER, 2013; COSTA et al., 1998). 
Wigen e Wang (2011) apontam que os hábitos de saúde e estilo de vida 
materno, tais como dieta, atividade física e hábito de fumar influenciam no 
estabelecimento dos comportamentos de saúde das crianças. A ingestão alimentar 
infantil tem se mostrado fortemente associada com a ingestão alimentar de suas 
mães, já que os próprios hábitos alimentares das crianças são desenvolvidos 
precocemente durante a vida (OLIVERIA et al., 1992; ROSSOW; KJAERNES; 
HOLST, 1990). 
A experiência fetal com os sabores começa no útero, a partir do quarto mês 
de gestação onde tem início o desenvolvimento da função do paladar (WITT; 
REUTTER, 1997), neste período, há uma familiarização com o gosto dos alimentos 
da dieta materna. Muitos dos sabores presentes na alimentação da gestante 
parecem modificar a qualidade do líquido amniótico, o qual envolve o feto e é a 
principal fonte de exposição sensorial que a criança possui (JOHNSON; 
BEAUCHAMP, 1995; KONISCHI; KONISHI, 2002). 
Evidências sugerem que as escolhas alimentares que a gestante faz durante 
a gravidez podem gerar influências sobre o feto, criando posterior aceitação de 
certos alimentos (LIPCHOCK; REED; MENNELLA, 2011). Mennella et al (2001) 
descreveram que a experiência com determinados sabores no período pré-natal e 
pós-natal causam maior prazer quando o mesmo alimento é oferecido no período de 
desmame. 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Raheb%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23509932
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Raheb%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23509932
15 
 
Os hábitos alimentares infantis são modificados de acordo com a exposição e 
acessibilidade a determinados alimentos, e as preferências alimentares também 
serão influenciadas pelo ambiente em que a criança está inserida (BIRCH; FISHER, 
1998). Merece destaque uma afirmação feita por Jamel et al (1996) sobre o fato de a 
preferência pelo açúcar ser altamente influenciada pela maior exposição e 
disponibilidade desse produto. Os padrões de alimentação também são adquiridos 
através da aprendizagem de “modelos” (MOBLEY et al., 2009) onde práticas de 
alimentação dos pais influenciam fortemente comportamentos alimentares das 
crianças. Quando modelos positivos são adquiridos e transferidos precocemente dos 
pais aos filhos, os hábitos se tornam persistentes na vida da criança. Uma dieta rica 
em frutas, legumes e alimentos integrais, com mínima quantidade de açúcar e 
gordura, traz inúmeros benefícios, tanto para a saúde geral como para a saúde 
bucal (FADEL, 2003; MOYNIHAN, 2005). 
Após o nascimento, a amamentação é a principal fonte de nutrição do recém- 
nascido, onde a prática do aleitamento materno pode melhorar e influenciar a 
trajetória de saúde e bem-estar do lactante. O aleitamento materno é capaz de 
fornecer benefícios em curto prazo para a saúde da criança (LUTTER; LUTTER, 
2012), além de proteger contra doenças que podem se desenvolver ao longo da vida 
(AKOBENG et al., 2006; IP et al., 2007; OWEN et al., 2005, 2008). 
A amamentação também é importante para prevenir alterações no 
desenvolvimento do complexo craniofacial (BOIRON et al., 2007; VIGGIANO et al., 
2004), ajudando no desenvolvimento das estruturas orofaciais (WADSWORTH; 
MAUL; STEVENS, 1998). A Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza a 
amamentação exclusiva nos primeiros 6 meses de vida e sua continuidade junto 
com a alimentação complementar até os 2 anos de idade ou mais. Alguns estudos 
têm associado a exposição prolongada e frequente ao leite materno com aumento 
na prevalência de CPI (AZEVEDO; BEZERRA; TOLEDO, 2005; 
BOWEN; LAWRENCE, 2005; CHAFFEE; FELDENS; VÍTOLO, 2014; TANAKA et al., 
2013). Entretanto, esta relação ainda não está totalmente estabelecida, já que 
existem estudos que não encontraram tal associação (IIDA et al., 2007; KRAMER et 
al., 2007; MOHEBBI et al., 2008). 
Além da amamentação, outro método utilizado para fornecer aleitamento ao 
bebê é a mamadeira. Além do leite, a mamadeira pode ser utilizada para 
fornecimento de outros líquidos para a criança. O uso da mamadeira, principalmente 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lawrence%20RA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16199702
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chaffee%20BW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24636616
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Tanaka%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23756313
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Iida%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17908749
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mohebbi%20SZ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19145723
16 
 
antes de dormir pode estar associado com a presença de CPI (AZEVEDO; 
BEZERRA; TOLEDO, 2005; MOHEBBI et al., 2008; OULIS et al., 1999; TIBERIA et 
al., 2007). Tanaka et al (2013) relatam que a utilização de líquidos açucarados na 
mamadeira pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de cárie dentária. 
Entretanto, Milgrom et al (2000) concluíram que não existe uma associação entre o 
uso de mamadeira e o aparecimento de cárie. 
A promoção de uma alimentação saudável, de modo geral, deve incorporar 
ações que contemplem a formação de hábitos alimentares saudáveis desde a 
infância, com a introdução da alimentação complementar em tempo oportuno e de 
qualidade, respeitando a identidade cultural e alimentar individual. Diante disso, o 
Ministério da Saúde, a Organização Pan-Americana da Saúde e a Organização 
Mundial da Saúde, recomendam a aplicação do manual dos “Dez passos da 
Alimentação Saudável para Crianças Brasileiras Menores de Dois Anos” 
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013). 
Estudos sobre a implementação dos “Dez Passos para uma Alimentação 
Saudável: Guia Alimentar para Crianças Menores de Dois Anos” mostraram que 
houve melhora de alguns aspectos da saúde da criança (VITOLO et al., 2005), como 
por exemplo a cárie dentária, onde sua implementação durante o primeiro ano de 
vida, mostrou-se eficaz na sua redução (FELDENS et al., 2007). 
Apesar de a dieta ser um elemento importante na etiologia da cárie, a higiene 
bucal também pode ser um fator predisponente para sua evolução, onde a 
desorganização do biofilme associada à presença de flúor é um método bastante 
eficazes no controle do desenvolvimento e progressão de lesões cariosas (DAWANI 
et al., 2012; MALTZ et al., 2010; ROBERTO et al., 2012). 
Assim, a higiene bucal é importante para manutenção da homeostase e 
saúde bucal (PETERSEN, 2005). Muitos estudos tem demostrado que a escovação 
dental mostra-se eficaz na prevenção da cárie dentária quando utilizada em 
condições específicas, associada ao dentifrício fluoretado (CASAMASSIMO, 1995; 
CHAN; TSAI; KING 2002; NOWAK et al., 2012), com frequência maior que uma vez 
ao dia (PERES et al, 2005; TAGLIAFERRO et al, 2008). Além disso, em crianças a 
supervisão e ajuda de um responsável são indispensáveis (DOUGLASS et al., 2001; 
NOBILE et al., 2014). 
Com relação ao período em que devem ser iniciadas as medidas de higiene 
bucal, a Academia Americana de Odontopediatria (AAPD, 2012), a Sociedade 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Oulis%20CJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10633512
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Tiberia%20MJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17688016
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Tanaka%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23756313
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Milgrom%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10901409
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Tsai%20JS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12199891
17 
 
Brasileirade Pediatria (SBP, 2011), e a Associação Gaúcha de Odontopediatria 
(AGOPED, 2011) recomendam o início da escovação com dentifrício fluoretado 
(1100 ppmF) após a erupção do primeiro dente. No entanto, as práticas de bons 
hábitos de cuidados dentários devem começar antes de irromperem os primeiros 
dentes, onde a cavidade bucal do lactente deve ser limpa delicadamente com uma 
escova de cerdas macias ou com uma gaze (SBP, 2011). Em um estudo realizado 
por Tiano et al (2009) constatou-se que as crianças que começam as práticas de 
higiene bucal precocemente apresentam menor prevalência de cárie dentária. 
Desta forma, sabendo que o crescimento e desenvolvimento de uma criança 
saudável está diretamente relacionado com atitudes maternas durante e após a fase 
gestacional, e reconhecendo a importância da mãe na transmissão de hábitos e 
comportamentos para seus filhos, torna-se importante investigar se os hábitos 
alimentares maternos irão refletir no comportamento alimentar de seus filhos durante 
a primeira infância. Além disso, é relevante analisar se existe uma relação entre o 
consumo frequente de sacarose, amamentação prolongada, hábitos de higiene 
bucal e desenvolvimento de cárie e cárie severa na primeira infância. 
 
2.2 Objetivos 
 
2.2.1 Objetivo geral 
 Avaliar a relação entre a frequência diária de sacarose, o relato do início da 
higiene bucal com a presença de cárie e cárie severa na primeira infância e avaliar a 
transmissão de hábitos alimentares cariogênicos da mãe para a criança. 
 
2.2.2 Objetivos específicos 
2.2.1 Verificar a relação dos aspectos socioeconômicos, informações sobre 
hábitos alimentares, e de higiene bucal com a cárie dentária e cárie severa na 
primeira infância; 
2.2.2 Analisar a relação do aleitamento materno, uso da mamadeira, 
frequência de consumo diário de sacarose e o relato de hábitos alimentares 
potencialmente cariogênico com a presença da cárie e cárie severa da primeira 
infância; 
2.2.3 Avaliar a transmissão dos hábitos de consumo de sacarose entre os 
pares mãe-filho. 
18 
 
 
 
2.3 Metodologia 
Este trabalho será conduzido com dados secundários obtidos da ficha clínica 
dos pares mãe-filho atendidos no projeto Atenção Odontológica Materno-infantil 
(AOMI) entre os anos de 1999 a 2014. 
O projeto AOMI atende gestantes objetivando o pré-natal odontológico e os 
bebês até 3 anos de idade. Entretanto, como muitas mães procuram o serviço após 
o nascimento do bebê, algumas para acompanhamento odontológico do filho, outras 
para resolver algum problema de saúde bucal, é mantido o atendimento de livre 
demanda da criança. Preferencialmente antes do primeiro ano de vida e no máximo 
até 2 anos de idade. Atualmente, é um projeto que acompanha o semestre 
curricular, sendo executado quatro horas por semana durante 30 semanas/ano, 
cadastrado na Pró-Reitoria de extensão e cultura com o código COPLAN/PREC 
número 5265018. 
Para dar início ao atendimento na AOMI primeiramente é realizada a 
anamnese, seguida pelo exame clínico de gestantes e dos bebês, estes são 
realizados por estagiários voluntários do último ano do curso de Odontologia, com 
acompanhamento nos bebês e supervisão nas gestantes do professor orientador. 
Para padronizar os exames, entrevistas e condutas, no início de uma nova turma, 
que normalmente permanece um ano, são apresentados os prontuários e 
ministrados seminários sobre as condutas da AOMI. Este projeto foi aprovado pelo 
comitê de ética da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas, 
sobre registro número 57/2013 e 214/2011 (Anexo A) e será constituído de duas 
partes: I - Verificar a presença de cárie severa na primeira infância e a sua 
associação com hábitos alimentares e de higiene bucal nas crianças atendidas no 
Projeto de Atenção Odontológica Materno Infantil (AOMI). II - Avaliação da 
transmissão do hábito de consumo de sacarose da mãe para o bebê. 
 
2.3.1 Parte I 
Nesta parte do estudo será analisada a presença de cárie e cárie severa da 
primeira infância e a sua associação com hábitos alimentares, de higiene bucal e 
fatores socioeconômicos familiares. 
 
19 
 
2.3.1.1 Delineamento do estudo 
Será realizado um estudo retrospectivo com a avaliação transversal de 
dados dos prontuários de bebês acompanhados no projeto de extensão Atenção 
Odontológica Materno-infantil (AOMI), da Faculdade de Odontologia da Universidade 
Federal de Pelotas (FO-UFPel). 
2.3.1.2 População alvo 
A população a ser estudada abrangerá os bebês atendidos no projeto de 
extensão AOMI, da Faculdade de Odontologia da FO-UFPel. 
2.3.1.3 Seleção da amostra 
Serão utilizados neste estudo dados dos prontuários de todos os bebês 
assistidos na AOMI no período de 2000 a 2014, onde o termo de consentimento livre 
e esclarecido deve estar assinado pela mãe ou responsável legal (Anexo B). 
 
2.3.1.4 Critério de inclusão 
Serão incluidas no estudo dados dos prontuários dos bebês que tiveram 
atendimento odontológico realizado de forma periódica após o nascimento, até os 3 
anos de idade, segundo o calendário de visitas programadas para o 
acompanhamento longitudinal dos pares mãe-filho (Tabela1). A criança deverá ter 
comparecido em pelo menos três consultas odontológicas programadas. O 
acompanhamento é controlado através da carteira de saúde bucal do bebê, onde 
constam informações acerca de cuidados com a saúde bucal e as datas das visitas 
programadas (Anexo C). 
 
 
 
20 
 
Tabela 1 - Calendário de visitas programadas para o acompanhamento 
longitudinal dos pares mãe-filho no Programa AOMI- da FO-UFPel 
 
 
2.3.1.5 Critério de exclusão 
 
Serão excluídos do trabalho os prontuários dos bebês com ausência de 
informações necessárias ao estudo. 
 
2.3.1.6 Coleta de dados e instrumentos utilizados 
 Os dados obtidos em cada visita da criança e gestante foram registrados 
em prontuários específicos. A partir dos prontuários que atendam aos critérios 
mínimos de inclusão, serão coletados os dados em uma ficha específica (Apêndice 
A), contendo as variáveis de interesse para o estudo além de outras variáveis para 
Visita Idade do bebê Orientações 
 
Primeira 
 
4-8 meses 
A criança é cadastrada e sua cavidade bucal 
avaliada. 
A mãe recebe avaliação e reforço para a sua 
higiene bucal, bem como, reforço de algumas 
atitudes a serem realizadas com o bebê, 
principalmente relacionadas à limpeza da cavidade 
bucal, especialmente na vestibular dos incisivos 
superiores. 
 
 
Segunda 
 
 
12-14 meses 
No bebê é realizada a avaliação da erupção dos 
primeiros dentes: época de aparecimento, 
sintomas e cronologia. É avaliado o risco a 
atividade de cárie e introduzido o uso do dentifrício 
fluoretado. 
A mãe recebe orientação das medidas preventivas 
e avaliação da higiene, reforçando as mesmas, 
devido à primeira janela de infectividade de 
Caufield, Cutter, Dasanayak (1993). 
 
Terceira 
 
18-20 meses 
 
No bebê é realizado acompanhamento da erupção 
dos molares decíduos. 
A mãe recebe avaliação e orientações quanto a 
sua higiene bucal, bem como, reforço de algumas 
atitudes para com o filho, especialmente para a 
realização de uma higiene bucal efetiva. 
Quarta 24-30 meses No bebê é realizado acompanhamento da 
condição da cavidade bucal. 
Quinta 32-36 meses A mãe recebe avaliação da sua higiene bucal e 
orientações, bem como, reforço de algumas 
atitudes para com o filho. 
21 
 
futuros estudos. Os dados serão colhidos de forma padronizada, por uma única 
pessoa, seguindo os critérios pré-definidos, conforme as variáveis da figura 1, tanto 
da anamnese como do exame da cavidade bucal. 
 
2.3.1.6.1 Da anamnese 
Os dados demográficos e referentes à situação socioeconômica familiar, as 
informações alimentares e de higiene bucal do bebê serão coletados a partir do 
registro de informações da anamnese da mãe ou responsável legal e/ou do bebê. 
Os dados relativos à frequência desacarose serão obtidos quando a criança estiver 
com idades entre 12 e 24 meses. 
 
2.3.1.6.2 Do exame da cavidade bucal 
Do exame clínico dos bebês serão coletados dados em dois momentos: entre 
24 e 35 meses e entre 36 e 47 meses de idade, em ficha clínica específica (Anexo 
D) onde é avaliada a presença de placa bacteriana e a presença de cárie dentária. O 
exame clínico dos bebês até 12 meses de idade são realizados na macri, e a partir 
dessa idade até 24 meses as crianças são examinadas utilizando-se a técnica joelho 
a joelho com auxílio da iluminação da cadeira odontológica e, conforme 
comportamento da criança, na cadeira odontológica. 
2.3.1.7 Variáveis do estudo 
A variável dependente do estudo será a cárie e cárie severa na primeira 
infância, onde CPI será considerado o índice de cárie de acordo com o número de 
superfícies cariadas perdidas e obturadas (ceos) que deverá ser maior que zero. Já 
a CSI será avaliada seguindo as orientações da Academia Americana de 
Odontopediatria (2014), onde qualquer sinal de superfície dentária lisa cariada, com 
ou sem cavidade, nos dentes ântero-superiores, em crianças com menos de 36 
meses de idade, será considerada cárie severa na primeira infância. Acima de 36 
meses de idade, será considerada como cárie severa uma ou mais superfícies livres 
em dentes anteriores, cavitada ou com ceos maior ou igual a 4. 
As variáveis independentes do estudo estão descritas na figura 1 e serão 
utilizadas de acordo com a avaliação a ser conduzida. 
 
22 
 
Figura 1: Categorização das variáveis independentes relativas à ficha do bebê do 
estudo do programa AOMI. 
 
 
 
2.3.1.8 Análise estatística 
Variável Tipo Código / Categoria 
Sexo Categórica Nominal 
Dicotômica 
1 = Masculino 
2 = Feminino 
Cor da pele Categórica Nominal 
Dicotômica 
1 = Branca 
2 = Não branca 
Escolaridade materna Categórica ordinal 
politômica 
0 = Analfabeta 
1 = Básico incompleto 
2 = Básico completo 
3 = Médio incompleto 
4 = Médio completo 
5 = Superior 
Renda familiar Categórica Ordinal 
Politômica 
 
1 = ≤1 salário mínimo brasileiro 
2 = 1,1-2,9 salário mínimo brasileiro 
3 = ≥3 salário mínimo brasileiro 
Aleitamento materno 
exclusivo 
Categórica Ordinal 
Dicotômica 
 
0 = Não (zero meses) 
1 = Menos que 6 meses 
2 = 6 meses ou mais 
Duração do aleitamento na 
mamadeira 
Categórica Nominal 
Dicotômica 
 
0 = Não usou mamadeira 
1 = Até dois anos de idade 
2 = Dois anos de idade ou mais 
Aleitamento noturno após a 
erupção dos dentes 
Categórica Nominal 
Dicotômica 
1 = Não 
2 = Sim 
Tipo de aleitamento noturno Catégorica Nominal 
Politômica 
1 = Mamadeira 
2 = Peito 
3 = Ambos 
Frequencia diária de 
sacarose 
Categórica Ordinal 
Dicotômica 
1 = Até 7 x/dia 
2 = > 7 x/dia 
Relato do início da 
higiene bucal 
Categórica ordinal 
politômica 
0 = Antes dos seis meses 
1 = Entre 6 meses e 1 ano 
2 = Entre 1 ano e 2 anos 
3 = Acima de dois anos 
Uso do dentifrício Categórica ordinal 
politômica 
0 = Antes do 1ano 
1 = Entre 1 ano e 2 anos 
2 = Acima de dois anos 
Frequência da higiene 
bucal 
Categórica Nominal 
Politômica 
1 = Menos de 1x ao dia 
2 = 1x ao dia 
3 = 2x ao dia ou mais 
Relato de surgimento do 
primeiro dente 
Categórica Ordinal 
Politômica 
0 = Antes dos seis meses 
1 = Entre 6 meses e 1 ano de idade 
2 = Acima de 1 ano de idade 
Presença de placa 
dentária 
Categórica Ordinal 
Dicotômica 
1 = Ausente 
2 = Presente 
23 
 
As variáveis independentes serão investigadas conforme os níveis 
hierárquicos de causalidade, representados na figura 3. No primeiro nível as 
variáveis socioeconômicas e demográficas: renda, escolaridade materna, sexo e cor 
da pele (conforme percepção do examinador). 
No segundo nível as variáveis comportamentais: hábitos alimentares como 
aleitamento materno, uso de mamadeira, aleitamento noturno, frequência diária de 
sacarose (vezes ao dia), hábitos de higiene bucal, início da limpeza bucal e do uso 
de dentifrício, qual a frequência e quem realiza. No terceiro nível localiza-se a 
variável relacionada ao fator biológico local: presença de placa dentária. Por último, 
os desfechos cáries e cárie severa na primeira infância. 
 
Figura 2: Modelo hierárquico de análise do desfecho cárie dentária e cárie 
dentária na primeira infância. 
24 
 
 
Os dados dos prontuários serão transferidos, com dupla digitação, para o 
banco específico do programa Microsoft Ofiice Excel, com condução de validade. O 
banco será transferido o Programa Stata 12.0. Inicialmente serão realizadas análises 
descritivas das variáveis coletadas (Figura 2) com descrição das frequências 
absolutas e relativas. 
A análise de Regressão de Poisson será utilizada para testar a associação 
das variáveis independentes com os desfechos cárie e cárie severa na primeira 
infância. Serão estimadas as razões de prevalência bruta e ajustada e o intervalo de 
confiança de 95%. A entrada das variáveis na análise estatística será de acordo os 
blocos representados no modelo conceitual teórico ilustrado na Figura 2. 
2.3.2 Parte II 
Esta parte do estudo tem como objetivo avaliar a transmissão do consumo de 
sacarose da mãe para a criança. 
 
2.3.2.1 Delineamento do estudo 
Será realizado um estudo com a avaliação transversal de dados 
secundários de prontuários de gestantes e de bebês acompanhados no projeto de 
extensão Atenção Odontológica Materno-infantil (AOMI), da Faculdade de 
Odontologia da Universidade Federal de Pelotas (FO-UFPel). 
 
2.3.2.2 População alvo 
A população a ser estudada abrangerá bebês atendidos no projeto de 
extensão AOMI, da Faculdade de Odontologia da FO-UFPel e as mães das crianças 
que iniciaram no programa na condição de gestante. 
2.3.2.3 Seleção da amostra 
Serão utilizados neste estudo os prontuários das gestantes atendidas entre os 
anos de 1999 e 2012 e dos bebês assistidos na AOMI no período 2000 a 2014. 
Onde o termo de consentimento livre e esclarecido deverá estar assinado. 
 
2.3.2.4 Critério de inclusão 
Serão incluídos pares de mãe-filho cujas mães tiveram atendimento 
odontológico no período da gestação. 
25 
 
 
2.3.2.5 Critério de exclusão 
Serão excluídos do trabalho os prontuários dos pares mãe-filho com ausência 
de informações do inquérito alimentar gestacional e infantil. 
 
2.3.2.6 Coleta de dados e instrumentos utilizados 
 Os dados obtidos em cada visita da criança e da gestante foram registrados 
em prontuários específicos. A partir dos prontuários que atendam aos critérios 
mínimos de inclusão, serão coletados os dados. As informações serão colhidas de 
forma padronizada, onde no próprio prontuário é preparado para coletar as variáveis 
de interesse para o estudo além de outras variáveis para futuros estudos. Os dados 
serão coletados por uma única pessoa, seguindo os critérios pré-definidos, conforme 
as variáveis da figura 4, referentes à anamnese. 
 
2.3.2.6.1 Da anamnese 
Os dados demográficos, socioeconômicos, e referentes a informações 
alimentares maternas serão coletados a partir de informações da anamnese, 
registrados em prontuário (Anexo E), enquanto as informações de dieta dos bebês 
serão registrados a partir de informações da anamnese da mãe ou responsável legal 
no prontuário do bebê. 
 
2.3.2.7 Variáveis do estudo 
A variável dependente será a transmissão do hábito de consumo de sacarose 
para o filho. No bebê, o hábito alimentar será coletado a partir de inquérito, onde a 
frequência diária de sacarose será avaliada da seguinte forma: até 7 vezes ao dia e 
acima de 7 vezes ao dia. Aqueles bebês com uma frequência de sacarose acima de 
7 vezes ao dia serão considerados com o hábito de consumo de sacarose 
cariogênico introduzido (AAPD, 2012; FELDENS et al., 2010) 
As variáveis independentes do estudo estão descritas na figura 4 e serão 
utilizadas de acordo com a avaliação a ser conduzida. São elas, a idade, 
escolaridade materna, condição socioeconômicafamiliar e alguns hábitos 
alimentares maternos. Na mãe o consumo de sacarose será coletado através das 
variáveis: “mudou o tipo de alimento desde que ficou grávida?”, onde o aumento 
26 
 
do consumo de guloseimas será considerado como aumento do consumo de 
sacarose, “costuma comer doces” com resposta positivas (sim) e negativas (não) e 
“quando está com sede o que você bebe?”, onde as bebidas não cariogênicas 
serão consideradas aquelas que não contêm sacarose na sua composição (água, 
suco natural) e as bebidas cariogênicas serão consideradas aquelas que contêm 
sacarose na sua composição (refrigerante, sucos artificiais, suco natural com 
açúcar). 
 
Variável Tipo Código / Categoria 
Idade materna Categórica 
Politômica Ordinal 
1º Tercil 
2º Tercil 
3º Tercil 
Escolaridade materna Categórica 
Politômica Ordinal 
0 = Analfabeta 
1 = Básico incompleto 
2 = Básico completo 
3 = Médio incompleto 
4 = Médio completo 
5 = Superior 
Condição socioeconômica 
familiar 
Categórica Dicotômica 
Nominal 
1 = ≤1 salário mínimo brasileiro 
2 = 1,1-2,9 salário mínimo brasileiro 
3 = ≥3 salário mínimo brasileiro 
Mudou o tipo de alimento que 
come durante a gestação 
Categórica Politômica 
Nominal 
1 = Não mudou 
2 = Esta comendo mais legumes 
3 = Esta comendo mais guloseimas 
Costuma comer doces Categórica Politômica 
Nominal 
1 = Sim 
2 = Não 
3 = As vezes 
O que costuma beber 
quando está com sede 
Categórica Nominal 
Politômica 
1 = Bebida cariogênica 
2 = Bebida não cariogênica 
Figura 3 - Categorização das variáveis independentes relativas à ficha da gestante 
do programa da AOMI. 
 
2.3.2.8 Análise estatística 
As variáveis independentes investigadas serão listadas conforme os níveis 
hierárquicos de causalidade, representados na figura 3. No primeiro nível estão as 
variáveis escolaridade materna, idade materna e a condição socioeconômica 
familiar. No segundo nível as variáveis comportamentais: hábito alimentar materno 
e, por fim a transmissão do hábito alimentar cariogênico da mãe para o bebê. 
 
27 
 
 
Figura 4: Modelo hierárquico de análise do desfecho da transmissão hábito 
alimentar da mãe para o bebê. 
 
Os dados dos prontuários serão transferidos, com dupla digitação, para o 
banco específico do programa Microsoft Ofiice Excel, com condução de validade. O 
banco será transferido ao Programa estatístico Stata 12.0. 
Inicialmente serão realizadas análises descritivas das variáveis coletadas 
(Figura 4) demonstrando a distribuição da frequências absolutas e relativas. A 
análise de Regressão de Poisson será utilizada para testar a associação entre as 
variáveis independentes e o desfecho (hábito alimentar cariogênico). Serão 
estimadas as razões de prevalência e seus intervalos de confiança de 95%. 
 
 
 
 
28 
 
2.4 Orçamento* 
 
Descrição Quantidade Valor unitário (R$) Valor total (R$) 
Impressão 200 0,20 40,00 
Cópias 200 0,07 14,00 
Revisão Linguística 
dos artigos 
2 700,00 1.400,00 
Total 1.454,00 
*Os recursos serão financiados pelos próprios pesquisadores. 
 
 
2.5 Cronograma 
 
Atividade 2014 2015 2016 
 Trimestre Trimestre Trimestre 
 1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º 4º 1º 
Rev. de Literatura 
Elaboração do projeto 
Qualificação 
Coleta de dados 
Análise dos dados 
Redação do artigo 
Defesa 
 
 
 
 
29 
 
 
 
3 Relatório do trabalho de campo 
Neste capítulo estão relatadas as complementações e as mudanças 
metodológicas realizadas, bem como aspectos relevantes ocorridos no decorrer do 
desenvolvimento da pesquisa. Os demais aspectos metodológicos podem ser 
consultados no projeto original (capítulo anterior). 
A metodologia do projeto de pesquisa foi dividida em parte I e parte II. A parte 
I do projeto deu origem ao artigo de número 1 e a parte II originou o artigo de 
número 2 (próximos capítulos). 
No projeto dois desfechos foram planejados para serem utilizados no Artigo 1, 
cárie e cárie severa. Optou-se pela utilização do desfecho dicotomizado para cárie 
utilizando o critério da OMS, uma vez que a severidade de cárie inclui mancha 
branca tornando o exame deste critério mais difícil, portanto menos confiável. 
Umas das variáveis independentes que seria utilizada no artigo 1 seria a 
variável “uso de mamadeira”. Esta variável foi descartada, foi feita análise bivariada 
e esta não entraria na análise ajustada (P>0,250), mas foi eliminada principalmente 
porque não se tinha a informação do conteúdo de sacarose da mamadeira e nem a 
frequência de uso, itens que seriam necessários para analisar sua associação com a 
cárie dentária. 
No artigo 1 na análise do modelo hierárquico do desfecho cárie dentária, no 
nível 1 estava previsto a inclusão das variáveis cor da pele e idade materna. Ambas 
foram removidas do modelo de análise. Com relação à idade materna, como 
incluímos todas as crianças que tiveram pelo menos um acompanhamento anual 
independente da mãe ter feito o pré-natal odontológico, não tínhamos a informação 
da idade materna (contida apenas no prontuário do pré-natal). A cor da pele foi 
removida por entendermos que seria mais uma variável que representa o nível 
socioeconômico. No nível 2 referente aos hábitos alimentares da criança foram 
coletadas informações sobre a frequência do consumo de sacarose especificamente 
(categorizada em ≤ 7 vezes ao dia e > 7 vezes ao dia ). No terceiro nível estava 
previsto a utilização da variável presença de placa dentária, a qual foi removida, pois 
 
30 
 
existiam caselas vazias para análise, o que impossibilitou a entrada desta variável 
no modelo de regressão. 
Para o artigo 2 as variáveis independentes sobre dieta materna foram 
coletadas durante a gestação, pois somente gestantes ingressam no programa 
como pacientes e, portanto, respondem a estas questões do questionário do pré-
natal neste período consequentemente. 
Ainda no artigo 2 foram incluidas apenas as mãe que realizaram o pré-natal 
odontológico. Algumas alterações foram feitas com relação à utilização do modelo 
hierárquico descrito no projeto para o desfecho transmissão do hábito de consumo 
de sacarose. Neste artigo, optamos por não utilizar o modelo hierárquico, pois, 
depois de testado na análise, não houve modificação nos resultados apresentados 
no artigo. 
Com relação a variável dependente do artigo 2 e independente do artigo 1 
(frequência de sacarose) esta foi obtida em vários períodos do acompanhamento da 
criança, porém foram tabulados apenas os registros do questionário de frequência 
alimentar mais próximo do período dos 2 anos de idade. No artigo 2 a frequência do 
consumo de sacarose foi categorizada em < 4 vezes ao dia e ≥ 4 vezes ao dia. 
Quando utilizamos a mesma frequência de sacarose utilizada no artigo 1 (≤ 7 vezes 
ao dia e > 7 vezes ao dia) para análise do artigo 2 não encontramos nenhuma 
associação. É importante ressaltar que os desfechos dos artigos são diferentes, 
sendo que no artigo 2 não investigamos associação do consumo de sacarose e 
desenvolvimento de cárie, por isso essa frequência não necessita ser a mesma 
investigada no artigo 1. 
A última modificação a ser destacada foi o período de acompanhamento 
referido no projeto de pesquisa que se estendeu até o primeiro semestre de 2015. 
 
 
 
 
 
 
 
31 
 
 
 
4. Artigo 1∑ 
TITLE PAGE 
TITLE
 
Prolonged breastfeeding is associated with dental caries in children in the third 
year of life? 
 
Andreia Drawanz Hartwiga 
Ana Regina Romanob 
Marina Sousa Azevedob 
 
a MSc student in Pediatric Dentistry, Department of Social and Preventive Dentistry, 
Dental School of Federal University of Pelotas, RS, Brazil 
b Department of Social and Preventive Dentistry and Professor of the Graduate 
Program in Dentistry, School of Dentistry, Federal University of Pelotas, Pelotas-RS, 
Brazil. 
 
 
 SHORT TITLE: 
 Prolongedbreastfeeding and dental caries. 
 
 
 
Keywords: dental caries; dietary sucrose; food habits; mother-child relations. 
 
Corresponding Author: 
Marina Sousa Azevedo - marinasazevedo@hotmail.com 
Universidade Federal de Pelotas - Faculdade de Odontologia 
Rua Gonçalves Chaves, no. 457, 5º andar 96015-560 - Pelotas - RS - Brasil 
Phone: +55-53- 32226690 Ramal 135 Fax: +55-53- 32226690 
 
∑ - Artigo formatado nas normas do periódico Caries Research. 
 
32 
 
 
 
 
Declaration of interests 
1- All authors have made substantive contribution to this study and manuscript, and 
all have reviewed the final paper prior to its submission. 
2- The authors of the present study declare that there are no conflicts of interest in 
relation to this work. 
Sincerely yours, 
AD Hartwig. 
 
 
 
 
 
 
 
33 
 
ABSTRACT: 
AIM: The aim of this study was to assess the association between long-term 
breastfeeding and dental caries in children during third year of life. METHODS: This 
retrospective study consisted of children followed-up by the Maternal and Child 
Public Oral Health Program in the School of Dentistry of Federal University of 
Pelotas, Brazil. Information about socio-economic and demographic status, daily 
sucrose frequency intake, breastfeeding duration and oral hygiene were collected by 
questionnaire. Dental caries (outcome, dmfs≥1) was collected by dental records 
available from the Oral Health Program. Multivariate analysis was performed using 
Poisson regression models with robust variance to estimate the prevalence ratio (PR) 
and the 95% confidence intervals. RESULTS: A total of 255 children were included. 
The prevalence of dental caries was 4.3%. Even after adjustments for confounding 
factors (familiar income, sucrose frequency and oral hygiene began), children who 
were breastfeed for a period ≥ 24 months (PR 12.71, p=0.034) were more likely to 
have greater prevalence of dental caries. CONCLUSIONS: In this sample, long-term 
breastfeeding was associated with higher dental caries prevalence. Further research 
that controls for other pertinent confounding factors is needed to better elucidate this 
matter. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
34 
 
 
INTRODUCTION 
Dental caries remains the most common chronic disease among children 
[WHO, 2003]. In children under 71 months of age the prevalence of dental caries 
ranged from 0.8% to 46% [Folayan et al., 2015; Ismail et al., 2008; Leake et al., 
2008; Naidu et al., 2013; Nobile et al., 2014] and a Brazilian national survey showed 
that at 5 years children have 2.43 teeth with caries experience, being the decayed 
component responsible for more than 80% of the index [Brasil, 2010]. Dental caries 
have an important impact on children’s general health, nutrition, growth and body 
weight [Benzian et al., 2011; Heinrich-Weltzien et al., 2013] causing discomfort, 
pain, sleeping problems, absence from school, learning disorders, bring 
communication and psychosocial problems, affecting the child’s quality of life [Dini et 
al., 2000; Leal et al., 2012; Seirawan et al., 2012] . 
There are many well established factors associated with dental caries [Chaffee 
et al., 2015; Feldens et al., 2010b; Finlayson et al., 2007; Plutzer and Keirse, 2012; 
Qin, 2009]. Dietary behavior is a crucial element in the causality of this disease 
[Harris et al., 2004]. Some studies showed that the amount and frequency of sugar 
as well as the time of consumption are significantly related to childhood dental caries 
[Harris et al., 2004; Moynihan and Kelly, 2014; Thitasomakul et al., 2009]. The World 
Health Organization [2015] recently published guidelines calling for restricted sugar 
intake over the course of a lifetime based on evidence linking sugar to higher risks of 
noncommunicable diseases, such as diabetes, obesity and dental caries. 
 Other nutritional factor that has been questioned is the association between 
prolonged duration of breastfeeding and dental caries in young children [Folayan et 
al., 2010]. Exclusive breastfeeding is recommended by the World Health 
Organization [2003] up to six months of age, and breastfeeding complemented with 
appropriated food intake is suggested up to two years of age or beyond. The benefits 
of breastfeeding extend far beyond nutritional source. Studies have been shown that 
breastfeeding can reduce child risk for mortality, infectious diseases [Horta, 2013; 
Kramer et al., 2001], obesity and diabetes [Ip et al., 2007]. Besides that, it has long-
term consequences on the individual and societal level, a cohort study suggested 
that breastfeeding improved intelligence quotient up to adulthood and might have an 
35 
 
important effect in real life, by increasing educational attainment and income [Victora 
et al., 2015]. 
 Despite all the benefits provided by breastfeeding some studies suggests that 
prolonged breastfeeding has effect on development of dental caries [Aida et al., 
2008; Dini et al., 2000; Sayegh et al., 2005]. Some in vitro studies have been 
suggested that human milk are relatively cariogenic [Thomson, Thomson et al. 1996; 
Bowen and Lawrence 2005] enhancing their cariogenic potential when supplemented 
with sugar [Prabhakar, Kurthukoti et al. 2010]. Chaffee et al. [2014] in a cohort study 
also showed that long-duration breastfeeding, particularly if frequent, was associated 
with severe Early Childhood Caries (ECC). However, other studies have not found 
this association [Campus et al., 2009; Dye et al., 2004; Iida H, 2007; Kramer et al., 
2007; Masumo R, 2012; Mohebbi et al., 2008]. 
The long-term breastfeeding on caries development has been controversial 
topic. Therefore, the aim of this study was to assess the association between long-
term breastfeeding and dental caries in 3 years-old children followed-up by a Public 
Oral Health Program. 
 
METHODS 
Study design and setting 
This retrospective study, approved by the Research Ethics Committee, School 
of Dentistry, Federal University of Pelotas (UFPel), Brazil (protocol no 57/2013), 
consisted of children attending the Maternal and Child Public Oral Health Program in 
the School of Dentistry, UFPel , Brazil. 
The Program provides clinical dental treatment and preventive care, risk 
assessment and education for pregnant women and their infants up to 3 years of 
age. The service is offered since 2000 and has education and prevention as their key 
features. The dental visits were carried out according to the individual needs. During 
interactive discussion mothers received oral health guidance. The aim was to 
encourage parents/caregivers in establishing a regular dental care (a “dental home”) 
for the child and for themselves. The importance of child’s primary dentition, oral 
hygiene, benefits of fluoride, dietary and feeding counseling (warning of the risks of 
frequent consumption of sucrose and adding sugar in baby bottles or natural juices) 
were provided and reinforced upon each visit. 
36 
 
The oral health care is provided by advanced dental students with the mentor 
teacher closely monitoring the students during all steps of the attendance. To 
standardize the examination a training process was performed with the students at 
each new work team, twice per year. The examiners and assistants received 
approximately six-hours of theoretical training through a presentation in which were 
explained the indexes and protocols used in the program. All information obtained at 
each visit of the infants was registered on specific records and was collected in a 
standardized way, following predefined criteria performed by a single researcher. 
Clinical examinations were performed at the dental offices of the School of 
Dentistry, under artificial light using dental mirrors and dental probe. Cotton rolls and 
gauze were used to control moisture and remove plaque when necessary. Children 
up to 12 months ofage were examined on macri and children between 12 to 35 
months were examined in the knee-knee position or in the dental chair according to 
their behavior. 
 
Participants 
The study population was determined by utilization of the dental clinical 
records of children assisted by the Program over the last 15 years. Children who had 
their first dental appointment before the first year of life and that had at least one visit 
per year during their first 3 years of life were included. Also, children who had 
relevant information to the study not properly recorded were excluded, as 
sociodemographic information, duration of breastfeeding and children's eating habits. 
The study was conducted with 255 children of both genders. 
 
Variables (Data collection) 
The independent variables used in this study were obtained from the dental 
records (anamnesis, clinical examination and treatment done) available from the Oral 
Health Program. Demographic (sex), socioeconomic, diet and oral health variables 
were collected. Familial income was collected in Brazilian Minimum Wages (US$ 
212) and divided in tertiles. Maternal schooling was collected in years of study and 
dichotomized in ≤8 years (elementary school) and >8 years (middle school or higher). 
Breastfeeding duration was categorized in <6 months, 6–11 months, 12–23 months, 
and ≥24 months. 
37 
 
The sucrose frequency intake variable was constructed with data from a 
frequency food questionnaire collected in various periods of the child's follow-up, but 
were tabulated only records nearest food frequency period of 2 years. Mothers were 
questioned in relation to sucrose foods and drinks consumed by their children. 
Sucrose intake was counted when a sweet food, sugar-sweetened beverages or 
spoonsful of sugar added was reported. The question related to 12 foods: 
vegetables, fruits, water, sugar in tea, soft drink, sugar in coffee, sugar in milk, 
yogurts, artificially sweetened juices/gelatin juice, cake/sweet cookie, bread/cracker, 
candies/lollipops. Then mothers were asked how many times a day the child 
consumed that food or drink. After that, it was created a daily sugar consumption 
variable that was dichotomized in ≤ 7 times/day and > 7 times/day [Cury et al., 2001]. 
Oral hygiene begins (≤6 months and >6 months) were also collected. 
Dental caries was assessed by World Health Organization criteria, considering 
the number of missed, decayed and filled surfaces (dmfs) [WHO, 1997]. In 2-year-old 
exam (wen children were between 25-36 months) children with at least one surface 
affected by caries (dmfs≥1) were considered as having dental caries. 
 
Statistical analysis 
The data were doubled typed and the consistency of information was 
assessed. Data were analyzed by Stata software version 12.0 (Stata Corporation, 
College Station, TX, USA). Descriptive and analytical approaches were conducted 
using the chi-square and Fisher’s Exact tests to evaluate the frequencies distribution 
between dental caries and independent variables. Multivariate analysis was 
performed using Poisson regression models with robust variance to estimate the 
prevalence ratio (PR) and the 95% confidence intervals. The P-value for a variable to 
be included in the multiple regression model was 0.250. 
 
RESULTS 
A total of 255 children were included in this study. The prevalence of dental 
caries (dmfs≥1) was 4.3%. The results of bivariate analyses are shown in Table 1. 
The dental caries prevalence was greater in children who had higher sucrose 
frequency intake. 
In multivariate analysis, after adjustments, children who were breastfeed for a 
period ≥ 24 months (PR 12.71; CI 1.22-132.91) were more likely to have greater 
38 
 
prevalence of dental caries (dmfs≥1) in comparison with children who were not 
breastfed or breastfed for less than 6 months (Table 1). Also, the results showed that 
children who had a sucrose frequency intake > 7 times/day and those who oral 
hygiene begins after 6 months were more likely to have greater prevalence of dental 
caries (dmfs≥1). 
 
DISCUSSION 
In this study, children had greater prevalence of dental caries on third year of 
life with breastfeeding 24 months or beyond. Similar data was observed within a 
Brazilian birth cohort from low-income families: Breastfeeding ≥24 months and high 
frequency breastfeeding was associated with the highest adjusted population-
average severe-ECC prevalence [Chafee, 2014]. 
Other studies also have assessed the association between breastfeeding 
duration and dental caries. However, direct comparison of the results and outcomes 
is difficult, since there is a lack of standardization of cut-off point for breastfeeding 
duration in these studies which can lead to incorrect data interpretation. Studies that 
have showed this positive association, generally used prolonged breastfeeding 
definition as above 18 months [Aida et al., 2008; Dini et al., 2000; Hallett and 
O'Rourke, 2003; Sakuma et al., 2007]. While most studies that have not found this 
association used cut-off points below 12 months [Campus et al., 2009; Feldens et al., 
2010b; Iida H, 2007; Kramer et al., 2007]. 
Although in our study no statistically significant differences were found when 
compared dental caries in children who were not breastfed or breastfed for less than 
6 months with children who were breastfed between 6 months and 23 months. Some 
studies have reported this relationship showing a higher dental caries risk in children 
who were not breastfed or who had stopped breastfeeding early (<6 months) [Dini et 
al., 2000; Tham et al., 2015]. According to these authors, this could be due to the fact 
that not be breastfed or be breastfed for less than six months might accelerate the 
introduction of complementary foods, which may be related with caries development 
depending amount and frequency of sugar of these particular foods [Feldens et al., 
2010b; Hallett and O'Rourke, 2003; Mobley et al., 2009; Scott et al., 2009; Tham et 
al., 2015; Thitasomakul et al., 2009]. It is worth noting that our findings were 
congruent with other studies worldwide [Aida et al., 2008; Dini et al., 2000; Hallett 
and O'Rourke, 2003; Sakuma et al., 2007]. 
39 
 
Human milk has been identified as the ideal food for infants and 
recommended throughout the first’s years of life [WHO, 2003]. The cariogenicity of 
human milk has not been deeply studied under in vivo conditions. In vitro researches 
about this matter have controversial findings [Erickson and Mazhari, 1999]. A higher 
cariogenic potential of human milk was observed, after combining with sugars in vitro 
studies [Prabhakar et al., 2010]. An in situ study showed that human milk have a 
potential to induce demineralization of primary enamel, and this value was increased 
when sucrose was add [de Mazer Papa et al., 2010]. 
The relationship between breastfeeding and early childhood caries was 
systematically reviewed and the results between studies included are conflicting 
[Tham et al., 2015]. According to the review, most of the studies were not controlled 
for key confounding factors. Children with > 24 months of age have almost all 
deciduous teeth in mouth and have exposed to a several foods and drinks to 
complement their diet, thus oral hygiene factors, such as daily use of fluoride, and 
cariogenic foods/drinks introduced in the children’s diet should be carefully controlled 
to demonstrate the effect of breastfeeding itself on dental caries. 
In the statistical analysis of this study, we have controlled for possible 
confounding factors such as sucrose frequency and oral hygiene begin, even after 
adjustments the breastfeeding beyond 24 months remained associated with a higher 
prevalence of dental caries. However, the methods used to collect these variables 
have some limitations that can be take into consideration. The method used to collect 
sucrosefrequency was the Food Frequency Questionnaire (FFQ), this method 
enables the assessment of long-term dietary intakes in a relatively simple, cost-
effective, and time-efficient manner [Shim et al., 2014]. Besides that, if a range of 
different nutrients and energy values are required, the list of foods may be upwards 
of 150 foods, whereas the FFQ contains just few food items since the major sources 
of the nutrients of interest are found in relatively few food types. We have used a not 
validated FFQ to collect sucrose frequency and the questionnaire contains just 12 
food items. Although there are difficulties implicit in calculating the absolute nutrient 
intake of individuals from FFQ, they are useful for gathering information on groups of 
individuals as well as for looking at habitual intake of a range of foods in the 
epidemiological practice [Shim et al., 2014]. 
Besides that, it's important to highlight that sugar intake have a variation 
among different populations and cultures worldwide, some regions are characterized 
40 
 
by a greater consumption of sugar comparing with others. Other potential limitation is 
related to answers about sucrose intake, mothers may have concealed some sugar 
intake, once that program reinforced this topic to them in all visits. Thus, the answers 
may have been influenced by social desirability bias and an underestimation of sugar 
consumption reported by mothers is expected. 
Other important point to be discussed is the oral hygiene of deciduous teeth. 
We have used as a control factor the beginning of oral hygiene. Our results showed 
that, oral hygiene began before 6 months was a protective factor for dental caries in 
this sample. The guidance of start brushing their children’s teeth when the first tooth 
erupts, during the first 6 months of life [ADA, 2005], was recommended by the 
Program in the first dental visit. This finding may reflect mothers who have 
considered the preventive orientation given by the Program. Besides that, the 
mechanical removal of dental plaque has a protective effect on dental caries [Lindhe 
et al., 1975]. 
Oral hygiene practices to remove bacterial dental plaque associated with 
fluoride toothpaste are more effective at reducing the risk of dental caries [Cury and 
Tenuta, 2014]. In this study, the introduction of fluoride toothpaste was not collected. 
This Oral health Program started 15 years ago, however the recommendation of 
American Academy of Pediatric Dentistry to implement oral hygiene measures no 
later than the time of eruption of the first primary tooth, with fluoridated toothpaste is 
recent [AAPD, 2014]. In Brazil, this recommendation had been strengthened around 
four years ago. Thus, actually this topic has been advised and recorded by the 
Program. Fluoride alters the dose-response relationship between fermentable 
carbohydrates and caries by delaying when cavitation occurs, therefore the 
adjustment for this factor is necessary to demonstrate the relationship between 
dental caries and possible risk factors [Bernabe et al., 2015; Zero, 2004]. However, it 
is important emphasize that fluoride reduces, but not eliminate the association 
between sucrose intake and development of dental caries [Bernabe et al., 2015]. 
This study showed that a high sucrose frequency, more than 7 times a day, 
was associated with the presence of ECC. Several studies have demonstrated the 
same results and this association have been consolidated in the literature [Feldens et 
al., 2010a; Feldens et al., 2010b; Nunes et al., 2014]. Sugar consumption is closely 
linked to the development of chronic diseases like anemia, to overweight, food 
allergies and dental caries [WHO, 2003]. The food offered in the first’s years of life 
41 
 
often become part of eating habits [Ministry of Health, 2002], therefore is 
recommended avoid sugar before two years of age, because in this developmental 
stage children are forming their eating habits that perpetuate for the whole life 
[Ministry of Health, 2002]. Thereby, limiting the intake of a dietary rich in sucrose 
during early childhood may have long-term benefits. 
This study has other limitations. It is a small sample and not representative of 
the whole population of the city. In addition, although the students were trained to 
perform dental examination and were closely supervised by a mentor there is no 
calibration process to determine reliability on dental caries diagnosis. An important 
strength of this study was the longitudinal, prospective collection of feeding 
information. 
More studies are needed to define the association between prolonged 
breastfeeding and ECC. The results of this study do not suggest that breastfeeding 
should be discouraged; however, it is necessary to emphasize the importance of 
controlling other factors that may be associated with an increased risk of caries 
development when combined with breast milk, as sucrose intake frequency and oral 
hygiene habits. 
In children followed-up by a Public Oral Health Program a greater prevalence 
of dental caries was found when they were breastfed for a period ≥ 24 months. 
Although we have found these result, breastfeeding has benefits for children, for 
mother and the community, thus we have to be clear that we are not discouraging 
breastfeeding. Besides that, other pertinent confounding factors, such as the fluoride 
intake, should be further analyzed to better understand this issue. So, the limitations 
of the study design should be taken into account when interpreting our data. 
 
ACKNOWLEDGEMENTS 
This study is based on the first author’s master study (Post-Graduate Program 
in Dentistry, Pediatric Dentistry Area, Dental School, Federal University of Pelotas 
(UFPel), Brazil).The authors would like to thank FAPERGS for the scholarships 
granted to the first author and the Maternal and Child Public Oral Health Program 
(UFPel) for provide access to the data for this research. 
42 
 
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