3 TUBERCULOSE E MICOSES PULMONARES

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TUBERCULOSE E MICOSES PULMONARES
Tuberculose 
- A primoinfaccao é o primeiro contato do organismo com o bacilo da tuberculose, geralmente se 
dá nas primeiras 3 semanas de vida, quando o bacilo se dissemina por todo o organismo 
infectado. 
• No prazo de 3-8 semanas, o organismo desenvolve imunidade celular que freia a 
replicacao bacilar. 
• Ao encontrar a bacteria no parênquima pulmonar, o organismo faz como se fosse um 
“cordao de isolamento” ao redor dele, formando um granuloma. 
• No centro do granuloma, material necrótico se acumula, se assemelhando à estrutura de 
um queijo, caseum, o que caracteriza o granuloma como caseoso. 
• Ao ser encontrado num exame de imagem, esse granuloma caseoso é chamado Nodulo 
de Gohn. 
- Para que o organismo jamais adoeça com a tuberculose, o granuloma nunca pode se desfazer. 
Felizmente, em 90% das pessoas que tem um primeiro contato com o bacilo, a doenca não se 
manifesta. Adoecem por tuberculose 10% dos primoinfectados, pelos seguintes mecanismos:
• (1) aqueles indivíduos que não tinham competência imunológica ao primeiro contato com 
o bacilo - tuberculose primária; ou 
• (2) aqueles que tem queda transitória da imunidade anos após a primoinfeccao - 
tuberculose pós primária por reativação do bacilo; ou
• (3) aquele organismo que tem novo contato com bacilo, quando se enfraquece o 
granuloma já formado e há manifestação da doenca - tuberculose pós-primária por 
reinfeccao. 
- Quando a tuberculose se torna uma doenca, majoritariamente ela afeta os pulmões (80-85% 
dos casos), no entanto, nas primeiras 3 semanas em que o bacilo infecta o organismo, ele se 
dissemina por vários órgãos, podendo afetá-los mais tarde, nos quadros extrapulmonares. 
- Tuberculose pulmonar primária
• Mais comum em crianças, que tem o primeiro contato com o bacilo e desenvolvem a 
doenca a partir da primoinfeccao. 
• Caracteriza-se como uma pneumonia arrastada, não resolvida com o uso de antibióticos 
habituais. 
• Usualmente, verifica-se a principal manifestação radiologica da TB primária: adenopatia 
hilar unilateral. 
• O organismo da criança com TB primária é paucibacilifero, não tem eliminação e 
disseminação de bacilos. Crianças não transmitem TB, elas contraem de adultos. 
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• A principal complicação da TB primária é a TB miliar, com 
padrao de micronódulos difusos bilaterais. Essa complicação 
se desenvolve em pessoas com incompetência imunológica: 
menores de 2 anos, imunodeprimidas e não vacinados com a 
BCG.
- Tuberculose pós primária
• Enfraquecimento do granuloma, seja por reativação do bacilo em organismo que teve 
queda transitória da resposta imune, seja por reinfeccao, quando elementos do 
granuloma são recrutados para “ajudar na resposta” contra o novo bacilo infectante. 
• Na TB pós primária, há eliminação de bacilos no ambiente, pois os bacilos acessam a 
via aérea e se replica intensamente. 
• Há, diante da intensa replicacao bacilífera, elevada resposta imune, o que faz com que 
surja elevada quantidade de infiltrado pulmonar e formem-se cavitações. 
• Como existem locais nos pulmões de maior oxigenação, lobos superiores, existem os 
locais mais afetados pela TB. Segmento apical (segmento 1) e segmento superior 
(segmento 2 do lobo superior, alem do segmento 6 do lobo inferior são os mais afetados. 
• A complicação mais comum da TB pós primária é a colonização da cavitação por 
Aspergillus, formando a chamada Bola fúngica. 
- Diagnóstico de TB pulmonar
• Três parâmetros são utilizados para o diagnostico, sendo que, na presença de dois 
deles, o tratamento poderá ser iniciado. 
Clínica
- Tosse por mais de 3 semanas
- Febre, podendo acompanhar sudorese noturna
- Perda ponderal
Radiografia 
de tórax
- Adenopatia hilar
- Cavitação
Escarro
- Baciloscopia (BAAR - bacilo álcool acido resistente): 
idealmente, devem ser coletadas no mínimo 2 amostras, 
uma no momento da consulta e a segunda na manhã do 
dia seguinte em jejum. É um exame com elevado risco à 
biosseguranca, mas em 48 horas o exame fica pronto e 
ainda muito utilizado. 
- Cultura: utilizada em casos duvidosos, que preenchem 
os critérios clínicos e radiológicos, mas não o da 
baciloscopia, ou casos de suspeita de resistência do 
bacilo à terapia utilizada. 
- Teste rápido (gene express): em 30 minutos, verifica-se 
se a amostra está infectada ou não pelo bacilo; em 2 
horas, ele avalia a resistência à rifampicina. Desde 2014, 
é o exame de escolha para diagnostico no Brasil. 
@tentandosermedica
BCG protege contra 
as formas graves de 
TB: miliar e meningea!
• Tendo um caso com clínica favorável e RX tórax característico, mas com escarro 
negativo persistentemente, a conduta deverá ser: coleta de material para realizar cultura 
e iniciar o tratamento empiricamente.
- Tuberculose extrapulmonar
• A forma extra-pulmonar mais comum no Brasil é a tuberculose pleural. 
• Escrófula é a forma ganglionar (linfadenite micobacteriana), que fistuliza (explode). É a 
forma extrapulmonar mais comum em pacientes portadores de HIV e crianças. 
- Tuberculose Pleural
• Derrame pleural - Exsudato: líquido com excesso de proteína e pH baixo. 
• Glicose baixa, devido ao consumo gerado pela “guerra” imuno-bacteriana.
• Infiltrado linfomonocitário - Células mais encontradas são linfocitos e monocitos, que são 
as células que formam o granuloma. Pode ser encontrado infiltrado polimorfonuclear 
bem no início da infeccao, até o terceiro dia. 
• Não se encontram eosinofilos e não se encontram células mesoteliais (encontradas no 
carcinoma de pleura). Aspecto hemorrágico é encontrado na carcinomatose pleural.
• Aumento da enzima adenosina desaminase: ADA > 40 U 
• Não se encontram bacilos no exsudato, mas sim na pleura, o que tornaria a biopsia da 
pleura o exame padrao ouro para diagnostico. No entanto, não é fundamental realizar a 
biopsia, podendo ser iniciado o tratamento quando atendidos critérios celulares e 
bioquimicos. 
- Tuberculose Meníngea
• Comum em indivíduos com incompetencia, imaturidade imunológica: crianças não 
vacinadas ou imunodeprimidos. É a forma mais sequelante de tuberculose, pois o bacilo 
gera resposta imune intensa que lesiona tecido neuronal. 
• O quadro é arrastado, podendo se estender por meses com sintomas inespecíficos 
(cefaleia, por exemplo). No entanto, pode tambem afetar pares cranianos, local 
“preferido" de acometimento da TB meníngea. 
Diagnóstico na criança 
Lavado 
gástrico
- Técnica de coleta de secreções respiratórias que foram 
engolidas pela criança durante a noite
Escore de 
pontuação 
- Clínica - tosse persistente
- RX torax - adenopatia hilar
- Contato com TB - alguém em casa com TB
- Prova tuberculínica
- Estado nutricional da criança - criança desnutrida
Se a criança tem 40 pontos, o tratamento estará autorizado
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• Alterações do liquor: aumento na quantidade de proteína (Hiperproteinorraquia), 
diminuição no nível de glicose (hipoglicorraquia), infiltrado linfomonocitário. 
• Por vezes, a quantidade proteína liquorica é tao alta que pode obstruir vias de drenagem 
do LCR e causar expansão ventricular (hidrocefalia).
• Diagnostico: baciloscopia será positiva em 15%, cultura tem positividade em 50-80% dos 
casos. No entanto, o tratamento empírico deverá ser feito caso haja critério clinico e 
bioquímico que sugira TB meningea. A prova terapêutica poderá firmar o diagnostico. 
Tratamento da tuberculose 
- RIPE: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol. 
• A adesão ao tratamento era muito dificultada pela elevada quantidade de comprimidos 
que compunham a terapia até 2010. 
• A conjunção entre as drogas, reunidas em um comprimido apenas, se chama COXIP-4. 
O paciente tomará alguns comprimidos a depender do peso. Isso melhorou a adesao. 
• O tratamento diretamente observado - Estratégia DOTS - é uma medida que visa 
monitorar a tomada dos remédios seja por um agente comunitário de saude, seja por um 
membro da familia esclarecido. 
- Existem três esquemas principais paraa TB no Brasil
• Esquema 1 - esquema básico, utilizado para todos
• Esquema 2 - meningite tuberculosa e TB osteoarticular
Tratamento 
R - rifampicina; I - isoniazida; P - pirazinamida; E - etambutol
Esquema 1
Adultos
- RIPE - 2 primeiros meses
- RI - 4 meses restantes
Crianças < 10 anos 
não se utiliza etambutol pelo risco de amaurose
- RIP - 2 primeiros meses
- RI - 4 meses restantes
Esquema 2
Adultos
- RIPE - 2 primeiros meses
- RI - 10 meses restantes
- Associar Corticoide entre mês 1 e 3 para reduzir sequelas
Esquema 3
Falência ou Multidrogarresistência (R + I)
- Coleta cultura e inicia esquema empírico CLEPT
- CLEPT - 18 meses 
- Capreomicina EV 3x semana 
- Levofloxacina 
- Etambutol 
- Pirazinamida 
- Terizidona
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- Para acompanhamento, durante o tratamento, Baciloscopia deverá ser realizada. Idealmente, 
baciloscopia 1x ao mês, ou, no minimo, 3 baciloscopias durante o tratamento (no mês 2,4 e 6). 
O resultado da BAAR irá definir se esta havendo efetividade no tratamento ou se há Falência 
Terapeutica:
• BAAR positiva ao final do tratamento
• BAAR 2+ ou 3+ no quarto mês 
• BAAR que volta a positivar e permanece positiva por 2 meses 
- Se a pessoa desenvolve uma complicação grave a qualquer um dos medicamentos, ela 
NUNCA mais poderá fazer uso desta medicacao - intolerância. 
• Intolerância é a caracteristica de organismo que desenvolveu efeito adverso grave e não 
poderá mais utilizar um medicamento. 
Efeitos adversos
Todas (RIPE) Intolerância gástricaNausea Passar a ingerir o remedio junto com o alimento pode ajudar
RIP
Hepatotoxicidade 
• Pior é a Pirazinamida
• Intermediaria é a Isoniazida
Rifampicina Interage muito com o sistema imunológico, podendo causar: gripe, asma, alergia. púrpuraSuor e urina alaranjados
Isoniazida
Depleta piridoxina (B6), 
causando lesão 
neuropática periférica 
Em qualquer paciente que tenha risco de desenvolver a neuropatia 
periférica, repor B6
Pirazinamida Hiperuricemia - Pode precipitar quadro de gota 
Etambutol Neurite óptica - inflamacao do nervo óptico (etambutolho)
Estreptomicina Utilizada quando não se pode usar RI (rifampicina e isoniazida)Ototoxicidade e Nefrotoxicidade são possiveis, como no uso de qualquer aminoglicosideo
Regras básicas
Intolerância à Rifampicina ou Isoniazida Substitui por Estreptomicina
Rifampicina Tratamento terá que durar 12 meses
Se a isoniazida for retirada Tratamento terá que durar 9 meses
Não pode Uso Por
Rifampicina Esquema SIPE
Estreptomicina, isoniazida, 
pirazinamida, etambutol
12 meses
Isoniazida Esquema RSPE 9 meses
Pirazinamida Esquema REI 6 meses
Etambutol Esquema RIP 6 meses
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-
Controle da tuberculose 
- As medidas de controle não se restringem ao tratamento do paciente bacilífero, mas esta é a 
medida mais importante de todas, pois o paciente bacilifero infecta 15 pessoas por ano!
- A vacina BCG tambem é uma medida de benefício individual muito importante, pois protege 
individualmente para que a pessoa não apresente formas graves da doenca. 
- Os contactantes de bacilífero formam uma população de extrema importância do ponto de vista 
de controle da doenca. Sao pessoas que convivem, moram ou trabalham com o paciente 
bacilífero. 
Situações especiais em que se suspende o tratamento 
Suspender RIPE por até 30 dias se 
1) TGO ou TGP aumentados mais de 3x com sintomas
2) TGO ou TGP aumentados mais de 5x
3) Icterícia com qualquer valor de TGO ou TGP
Melhora dos sintomas ou quadro 
laboratorial
Reintroducao dos medicamentos, esquema REIP:
RE + I + P 
com intervalo de 3-7 dias entre as medicações 
Paciente não melhora após 30 dias 
ou desenvolve cirrose
Estreptomicina + Etambutol + Ofloxacino 
12 meses
Situações especiais
Gestante
• Os medicamentos nao sao teratogenicos, devendo ser usado o mesmo esquema RIPE
• Já que a gestante tem que “repartir” a vitamina B6 com o feto, reponho B6 profilaticamente
• RIPE + piridoxina
HIV
• A principal causa de morte dos pacientes com HIV no brasil é a tuberculose
• No paciente em que se diagnostica HIV e TB concomitantemente, Inicio primeiramente o 
tratamento para a TB e, 2-8 semanas após, inicio TARV. 
• RIPE + intervalo (2-8 semanas) + TARV 
Avaliação do contactante
Sintomático
- Avaliar a se já existe a doenca manifesta por meio do tripé diagnóstico: clinica, 
radiografia de tórax e baciloscopia
Assintomático
- Nas pessoas com alto risco de adoecimento, terapia profilática poderá ser utilizada que 
gera efeito protetor por toda a vida
- Para avaliar o risco de adoecimento do paciente infectado, realiza-se a prova 
tuberculínica - PPD
- Prova tuberculínica - PPD deverá ser realizada para estimar o risco de adoecimento do 
contactante, se já foi infectado ou nao. 
@tentandosermedica
Tratamento da infecção latente 
trata-se aquele paciente que tem alto risco do desenvolvimento da doença antes que ela se manifeste
1. Paciente contactante de bacilífero, que estejam assintomáticos e tenham PPD reator 
(>5mm), ou seja, já tiveram contato com o bacilo anteriormente - tem alto risco de adoecer, 
pela reativação (recrutamento das células do granuloma para combater novo bacilo)
2. Paciente imunodeprimido que tenha PPD reator (>5mm), pois tem risco de adoecimento 
por reativação (enfraquecimento do granuloma)
3. Pacientes com doenças debilitantes que prejudicam o sistema imunológico (doenca renal 
cronica, diabetes, silicose,…) em que o PPD tenha sido reator além de 10mm, ou seja, 
paciente que teve muito contato com bacilos e tem condição que interfere em sua resposta 
imune. 
4. Viragem tuberculínica recente: incremento de pelo menos 10mm em 12 meses, que revela 
contato intenso com o bacilo 
Isoniazida 5 - 10 mg/kg 270 doses em 9-12 meses
Rifampicina 
em maior de 50 anos ou 
intolerância à isoniazida
10 mg/kg
120 doses em 4-6 meses
Recem-nascido 
contratante de bacilifero
- Não vacinar com BCG para nao positivar PPD
- Isoniazida por 3 meses
- PPD aos 3 meses
- Se > 5mm - trato por mais 6 meses e pronto (nao 
precisa ser vacinada, pois ja teve contato e ja gerou 
resposta imune)
- Se < 5mm - suspendo isoniazida e vacina BCG
@tentandosermedica
Prova tuberculínica - PPD
• Não serve para diagnosticar a tuberculose, mas sim para estimar o risco de adoecimento 
que um paciente tem. 
• Neste exame, injetam-se porções do bacilo e avalia-se a resposta imune gerada. 
• Se a pessoa ja houver tido contato com o bacilo, haverá reação inflamatória local que gerará 
área eritematosa e endurada. Mede-se a região endurada com uma regua milimetrada. 
• Se o paciente não desenvolve lesão endurada ou uma lesão menor que 5mm, a prova 
tuberculínica é não-reatora, o que demonstra que aquele organismo não teve contato anterior 
com o bacilo e não foi, portanto, infectada. 
• O tempo de desenvolvimento da resposta imune contra o bacilo é de 3-8 semanas, 
lembra? Entao, se a prova tuberculinica for negativa, pode ser que a primoinfeccao seja 
muito recente e a resposta imunológica ainda não tenha se desenvolvido. Por isso, se a 
pessoa teve PPD negativo e é contratante de paciente bacilifero, deverá ser repetido o 
PPD em 8 semanas para verificar se houve viragem. 
• Se o paciente desenvolve lesão endurada de 5mm ou mais, significa que ele já entrou em 
contato com o bacilo, foi infectado. 
• A BCG poderá influenciar a prova tuberculínica nos 2 primeiros anos após a vacinação e, se 
gerar, gera PPD positivo em no máximo 10mm. A BCG jamais positiva um PPD 2 anos após a 
vacinação ou gera mais de 10mm de área endurada. 
MICOSES PULMONARES
- Toda micose pulmonar tem uma forma aguda e uma forma cronica
- As micoses pulmonares são importantes diagnosticos diferenciais à tuberculose
Paracoccidioidomicose = roda de leme! 
- Causada pelo Paracoccidioides braziliensis, 
- Acomete muito comumente o trabalhador rural. 
Diz-se que a paracoccidioidomicose é a TB rural
- A forma aguda acomete crianças ou adultos com menos de 30 anos, trazendo como quadro 
clinico: febre, adenomegalia, hepatoesplenomegalia,anorexia, perda ponderal. 
- A forma cronica é que é um importante diagnostico diferencial da tuberculose. Acomete adultos 
com mais de 30 anos de idade e gera sintomas respiratórios arrastados, infiltrado pulmonar (no 
raio-x se verifica o padrao infiltrado em asa de morcego) e lesoes concomitantemente em pele 
e mucosas, o que diferencia essa patologia da TB. 
- O diagnostico é feito pela identificação do patógeno nas secrecoes, raspado ou biopsia.
• Ao realizar a biopsia, o paracoccidioides é birrefringente e se dispõe em “roda de 
leme” (uma célula central com várias gemulacoes ao redor). 
- O tratamento é realizado com itraconazol em quadros leves ou, em pacientes graves, com 
anfotericina-B. 
Histoplasmose = morcego e caverna! 
- Causada pelo Histoplasma capsulatum
- A epidemiologia é essencial para que se cogite esta hipótese diagnostica: paciente entrou em 
ambiente com fezes de pássaros, cavernas, galinheiros. 
- A forma aguda é caracterizada por um quadro gripal autolimitado
- A forma cronica, muito parecida com a TB, acomete, geralmente, pacientes com algum 
comprometimento pulmonar prévio (DPOC, bronquiectasias, pneumopatias). Cronicamente, a 
histoplasmose se manifesta justamente como a tuberculose, podendo apresentar-se com 
infiltrado pulmonar nos lobos superiores ou, ainda, como a TB miliar, com micronodulos difusos.
- O diagnostico pode ser feito pela cultura de secrecoes, biopsia ou sorologia (diferentemente da 
TB ou da paracoccidioidomicose, pode ser diagnosticada por sorologia).
- O Tratamento é feito com itraconazol ou voriconazol, em pacientes com quadro leve, ou 
anfotericina B, em pacientes graves. 
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