Apostila - Fraturas de Terço Médio da Face (1)

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Fraturas do Terço Médio da Face 
Terço médio da face 
- papel estético e funcional importante 
- geralmente associadas a outras fraturas faciais e outras lesões (laceração, lesões ortopédicas, lesões neurológicas) 
O complexo do terço médio da face é constituído por uma série de pilares: 
Pilares verticiais: fornecem proteção contra forças direcionadas verticalmente 
- pilar nasomaxilar (nasofrontal) 
- pilar zigomatomaxilar 
- pilar pterigomaxilar 
Pilares horizontais: suportam os pilares verticais 
- pilar supraorbital/barra frontal 
- rebordo infraorbital 
- arcos zigomáticos 
Pilares sagitais: suporte mais fraco 
- parede maxilar 
- parede nasal lateral 
- septo nasal 
 
Por trás desse sistema de pilares ficam as lâminas pterigoides medial e lateral inferiormente e a base do crânio 
superiormente 
Esse quadro resulta em locais anatômicos de fraqueza, gerando padrões previsíveis de fraturas 
 
 
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Tipos de fraturas do terço médio da face 
Dividem-se de acordo com a direção/sentido da fratura em: 
Verticais 
 Fratura de Walther 
 Fratura de Huet 
 Fratura de Richet 
 Fratura de Bassareau 
Sagitais: 
 Fratura de Lannelongue 
Transversais: 
 Le Fort I 
 Le Fort II 
 Le Fort III 
 
Diagnóstico 
- todo paciente traumatizado deve passar pelos protocolos de suporte de vida para o trauma avançado (ATLS) 
Exame clínico: 
- observação inicial do paciente e palpação das fraturas 
- anotar os locais de lacerações, abrasões, áreas equimóticas periorbitais e edema facial 
- avaliar se há epistaxe e qualquer evidência de vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR) 
- no exame intraoral, observar dentes faturados, equimose e edemas, lacerações na mucosa, sangramentos, 
apinhamento, diastemas nos dentes da maxila e presença de maloclusão pós traumática 
- nas fraturas de terço médio da face é importante avaliar a mobilidade da maxila: prender a parte anterior da maxila 
com os dedos de uma mão e mover o osso ao mesmo tempo em que se estabiliza a ponte nasal do paciente coma 
mão oposta 
 
Diagnóstico por imagem: 
- as fraturas são identificadas clinicamente e confirmadas radiograficamente 
Mais utilizadas: 
- Tomografia computadorizada 
- Projeção de Waters 
- Radiografias laterais de face 
 
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Sistema de classificação de Le Fort 
Histórico - Rene Le Fort: estudo em cadáveres no século XX, definiu os 3 níveis mais fracos do terço médio da 
face quando traumatizados a partir de uma direção frontal 
Le Fort I - Horizontal 
Força direcionada acima dos dentes superiores, induz flutuação do palato 
Estruturas envolvidas: 
Separação da maxila das lâminas pterigoides e das estruturas nasal e zigomática 
- parede anterior e laterais do seio maxilar 
- paredes nasais laterais 
- terço inferior do septo nasal 
- placas pterigoideas 
 
Características clínicas 
- mordida aberta anterior 
- maxila impactada, imóvel ou como um segmento livre 
- parestesia do n. infraorbital devido ao edema 
- equimose palatal 
Exame para confirmar a fratura: segurar firmemente o arco superior com os dedos e tentar deslocar a maxila 
Procedimento cirúrgico – Redução aberta e fixação interna: 
- bloqueio maxilo-mandibular (BMM) 
- acesso: intraoral em fundo de sulco 
- redução da fratura e posicionamento correto da maxila por meio do Forceps ROWE, se 
necessário 
- fixação interna estável: 1.5 a 2.0mm no pilar zigomático e pilar canino 
- remoção do BMM e checagem da oclusão 
OBS: 
- se a perda de substancia for maior que 5mm necessidade de enxertos ósseos 
imediatos 
- se a maxila estiver impactada, impedindo sua redução, é necessário realizar fraturas adicionais para conseguir reduzir 
corretamente a maxila. 
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Le Fort II - Piramidal 
Força ao nível do osso nasal, ocasiona mobilidade do terço médio da face através das órbitas e região média facial 
Estruturas envolvidas 
Separação da maxila e do complexo nasal da orbita e das estruturas zigomáticas 
- ossos nasais e sutura frontonasal 
- maxila 
- ossos palatinos 
- assoalho orbitário 
- rebordo infraorbitário 
- 2/3 inferiores do septo nasal 
- sutura zigomáticomaxilar 
- placas pterigoideas 
 
Características clínicas: 
- edema nos locais de fratura 
- edema periorbital bilateral (sinal de guaxinim) 
- rinorreia (extravasamento de LCR pelo nariz) 
- epistaxe 
- parestesia do n. infraorbitário 
- mordida aberta anterior 
- mobilidade do terço médio da face 
Procedimento cirúrgico – Redução aberta e 
fixação interna: 
- acessos: intraoral, bicoronal, subciliar, subtarsal, 
infraorbitário e transconjuntival 
* a escolha dos acessos depende da necessidade de 
exposição e fixação de cada caso, portanto deve ser planejado individualmente! 
- bloqueio maxilo-mandibular 
- fixação interna rígida: pilar zigomático, sutura frontonasal e margem infraorbitária 
Melhor área para checar a correta redução: MARGEM INFRAORBITÁRIA 
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Le Fort III – Disjunção craniofacial 
Força ao nível orbital, ocasiona a disjunção craniofacial/separação de todo o terço médio da face do esqueleto 
Estruturas envolvidas: 
Separação do complexo naso-orbito-etmoidal, zigomas e maxila da base do crânio 
- ossos nasais 
- zigomas 
- maxila 
- ossos palatinos 
- placas pterigoideas 
 
 
Características clínicas: 
- deformidade facial 
- vazamento de LCR 
- edema 
- equimose perioral (sinal de guaxinim) 
- epífora 
- telecanto traumático (aplainamento da raiz nasal, aumento da distância intercantal e arredondamento do canto medial, 
com estreitamento da abertura palpebral) 
Procedimento cirúrgico – Redução aberta e fixação rígida 
- acesso bicoronal 
- fixação interna rígida: 1.0 a 1.3mm (pilar zigomático, sutura frontozigomática, arco zigomático, margem infraorbitária, pilar 
canino e rebordo infraorbitário) 
Melhor área para checar a correta redução: SUTURA ESFENOZIGOMÁTICA 
 
 
 
 
 
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Fraturas complexas de Maxila 
As fraturas cominutivas do terço médio da face não podem ser classificadas segundo a classificação de Le Fort, pois 
existem múltiplos traços de fratura com perdas de segmentos ósseos que não correspondem à classificação original. 
 
Ft. Sagital - Lannelongue 
- também chamada de Lannelongue 
- o traço de fratura segue o sentido anteroposterior, geralmente paralelo a sutura palatina mediana 
- pode estar associada a outras fraturas Le Fort 
- pode causar mordida cruzada posterior bilateral, devido ao 
deslocamento dos segmentos ósseos 
Características clínicas: 
Extraorais 
 Alongamento do terço médio 
 Equimose e edema periorbital bilateral 
 Respiração oral 
 Telecanto traumático 
 Enoftalmo 
 Epistaxe 
 Liquorréia 
 Coágulos 
 Lacerações nasais 
Intraorais 
 Alteração oclusal (mordida aberta posterior bilateral) 
 Contato prematuro posterior 
 Mordida aberta anterior 
 Lacerações 
 Equimoses 
 
Ft. Vertical de Walther 
É composta por uma fratura vertical na região da sutura intermaxilar, que está associada a uma fratura Le Fort, 
dividindo a face nos sentidos sagital e transversal em quatro segmentos distintos 
 
 
Ft. Vertical de Huet 
Localiza-se lateralmente à maxila e é composta por dois traços de fratura vertical e um traço de fratura horizontal 
- fratura lateral e em profundidade 
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- primeiro traço de fratura vertical segue da região de Pré-molares no sentido superior até o rebordo orbital inferior 
- o segundo traço de fratura vertical segue da região de Molares até a margem orbital inferior 
- os dois traços de fratura verticais são unidos pelo traço de fratura horizontal, dentro da cavidade orbital, no assoalho 
orbital 
 
 
Ft. vertical de Bassareau 
Fratura localizada na regiãoanterior e mediana da face, estando incluída em toda estrutura do nariz até o osso etmoide, 
é composta por dois traços de fraturas verticais que partem das fossas caninas em direção superior ao dorso nasal 
 
 
Ft. vertical de Richet: 
É semelhante a ft de Bassereau, porém é unilateral. Seu traço de fratura localiza-se na região anterior e mediana da 
face, estando incluído o lado direito ou esquerdo da estrutura do nariz e processo superior da maxila próximo ao osso 
lacrimal 
- mordida cruzada unilateral geralmente é observada 
 
 
 
 
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Complicações decorrentes de fraturas do terço médio da face 
Liquorréia: 
Nas fraturas do tipo Le Fort, o traço de fratura cruza próximo a placa cribriforme do osso etmóide, podendo levar 
ruptura da dura-máter e perda de líquor, também pode resultar do rompimento dos seios esfenoidais, etmoidal e 
frontal, produzindo laceração dural e a comunicação com o espaço subaracnoide, tendo como consequência a 
possibilidade de uma infecção denominada meningite. 
- otorreia (secreção no canal auditivo) ou rinorreia (escoamento de fluído pelo nariz) são consideradas como líquido 
cefalorraquidiano (LCR) até que se prove o contrário 
- o extravasamento pode ser observado no momento do trauma e também pode ser tardio, quando há alguma 
obstrução por coágulos ou detritos que impedem o vazamento imediato do LCR 
Atenção! Em casos de suspeita de vazamento de LCR não é indicado realizar tamponamento da orelha ou do nariz, 
pois isso pode causar uma infecção retrógrada que pode resultar em um quadro de meningite. 
- o diagnóstico é feito com exame clínico e laboratorial do líquido, geralmente é complicado pois o liquor pode estar 
misturado com secreções nasais, lacrimais e sangue. 
- na suspeita, mesmo antes da confirmação da fístula, o ideal é fazer tratamento junto com a neurocirurgia com uso de 
antimicrobiano sistêmico e colocar o paciente em posição semirreclinada para minimizar o aumento de pressão 
intracraniana 
- caso a fístula persista por mais de uma semana, deve ser instalado um sistema de drenagem liquórica lombar contínua. 
- somente se houver persistência da fístula, após os dois últimos tratamento citados acima é que se indica a abordagem 
cirúrgica 
 
Hemorragia: 
- na ausência de coagulopatias, a hemorragia grave em lesões maxilofaciais é rara 
- na maioria das fraturas de terço médio da face a hemorragia se manifesta na forma de EPISTAXE (sangramento 
nasal) 
Epistaxe agudas: compressão digital da artéria angular da asa do nariz funciona bem. 
Epistaxe abundante geralmente cessa com tamponamento nasal anterior, raramente há a necessidade de 
tamponamento posterior para cessar o sangramento nasal 
Sangramentos nasais persistentes devem ser reavaliados, aspirados e refeitos o tamponamento nasal anterior e 
posterior, se necessário. 
Tamponamento nasal anterior (A) e Tamponamento nasal posterior (B) 
 
 
 
 
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Ruptura do ligamento Cantal: 
Traumas que causam fraturas da parede medial da órbita ou afundamento e fratura do dorso nasal, podem levar ao 
deslocamento do ligamento do cantal interno e devem ser tratadas junto com a fratura 
 
Trauma ao globo ocular e pálpebras: 
As complicações mais comuns em fraturas do terço médio da face são: 
Displopia: alteração na posição do globo ocular que causa visão dupla 
Enoftalmia: é o afundamento do globo ocular para dentro da cavidade orbitária, devido a uma mudança da relação 
volumétrica entre a cavidade óssea e seu conteúdo 
- o diagnóstico confirmatório é feito pelo médico oftalmologista 
- perda de visão total ou parcial é rara (Amaurose) 
- na suspeita de perfuração do globo ocular, a manipulação para examinar essa região deve ser evitada, para se 
prevenir extravasamento do conteúdo intraocular. 
- as lacerações na face lateral das pálpebras, no sentido vertical, podem comprometer a drenagem linfática, resultando 
em um prolongado edema de pálpebra. 
 
Infecção: 
Infecção pós fratura maxilar é rara, mas pode ocorrer 
Detecta-se secreção purulenta pelo nariz, principalmente se o tampão nasal for deixado por mais de 72 horas. 
Em casos de vazamento de LCR, o tamponamento nasal e de orelha pode aumentar as chances de meningite 
retrógrada 
 
Pseudoartrose: 
- é muito raro em fraturas de terço médio da face 
Pseudoartrose é uma articulação falsa pois a área não cicatrizada do osso apresenta movimento como em uma 
articulação 
- o que se observa é uma consolidação óssea de forma anormal, provocando alongamento ou encurtamento da face. 
Se o paciente apresentar no máximo em 30 dias de trauma, a cirurgia deve ser feita como se fosse de urgência. Após 
esse período e até 3 meses cada caso deve ser avaliado individualmente, pois o tempo de consolidação é menor em 
jovens do que em idosos. 
Após 3 meses de trauma o tratamento deverá incluir a refratura dos fragmentos. 
 
Sequelas 
Nariz em sela: causado pelo afundamento do osso nasal, por fraturas dos ossos próprios do nariz do tipo livro aberto 
ou fraturas cominutivas, e necessitam de reconstrução por enxertos ósseos ou por próteses pré-fabricadas por material 
aloplástico. 
 
Síndrome da Fissura Esfenoidal: está associada a fratura do teto da órbita, caracteriza pela midríase paralítica, 
ptose palpebral, exoftalmo e palidez retiniana. o que pode acarretar em lesão irreversível da retina, induzindo a síndrome 
da fissura orbital superior. 
 
Alterações verticais da face: o tratamento dos desvios verticais da face devem ser feitos de forma individual. 
 
Alterações anteroposteriores da face: pseudoprognatismo é o mais comum, devem ser corrigidas 
cirurgicamente pois podem causar distúrbios funcionais da oclusão dentária. 
 
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Distúrbios oclusais: fratura com perda de substância ósseas e dentárias da maxila, associadas as fraturas cominutivas 
da mandíbula podem levar a ocorrência de maloclusões. Os pacientes poderão ser submetidos a novas cirurgias 
reconstrutivas e reabilitadoras até chegarem em um padrão de oclusão satisfatório. 
 
Cicatrizes: a maior queixa dos pacientes, geralmente são por causa dos casos de ferimento corto-contusos como 
fator etiológico e não pelos acessos cirúrgicos. Hoje, com avanços da cirurgia plástica há maior probabilidade de 
retoques e melhorias. 
- os acessos cirúrgicos são planejados para incluir regiões de rugas e linhas anatômicas da face, considerando o 
resultado mais estético possível 
 
Parestesia: como consequência de os traços de fratura serem muito próximo ou envolverem a região infraorbitaria, a 
perda da sensibilidade poderá ser transitória ou definitiva. 
- a parestesia do n. infraorbitário é comum principalmente por causa do edema presente em fraturas do terço médio 
 
 
Referências 
 Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR. Cirurgia oral e maxillofacial contemporânea. Elsevier editora, Rio de 
Janeiro, 5ª ed, 2009. 
 Miloro M, Ghali GE, Larsen PE, Waite PD. Princípios de cirurgia bucomaxilofacial de Peterson, V 1 e V 
2. 2ª ed, Santos, 2008. 
 Peterson, L.J, Ellis, E, Hupp J.R, Tucker, M.R. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea.5ª ed.. 
Elsevier, 2009. 
 Manganello, S.; Luz, L. C.; Cerqueira, J. G.. Tratamento Cirúrgico do Trauma Bucomaxilofacial 3ªed., Roca, 2006. 
Fonseca, J. R.; Walker, R. V.. Trauma Bucomaxilofacial, 4ªed, Elsevier, 2015.