Fraturas de Terço Médio da Face

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Fraturas do terço médio da face - MAXILA
Não é apenas constituída pelo processo alveolar da maxila, lembrar que a maxila se estende mais para outras regiões anatômicas, também é constituída pelo: ramo ascendente da maxila que faz a parede lateral nasal, porção zigomática maxilar e processo orbital.
Zona de resistência da maxila (3 min – ta no áudio, não entendi)
Quando a maxila recebe um impacto de frente para trás: dissipação posterior e dissipação superior.
 
Pilares superiores, horizontais e verticais acabam se unindo nos arcos de união. Os pilares de reforço estão onde o osso é mais denso e a região mais aerada (seio frontal, seio maxilar, região anterior e as orbitas) são áreas de maior fragilidade onde se colapsam no trauma.
Arcos de união:
Arco infranasal
Arco supranasal
Arco infra-orbital = margem infraorbital
Arco supra-orbital = arco supraciliar
Classificação de fraturas:
Fratura vertical paramediana sagital ou lannelongue 
- Não é uma fratura mediana, é paramediana! (ou ela corre para direita ou corre para esquerda)
- Sinal clínico mais evidente: separação entre os incisivos centrais, parecendo um diastema. Mas também pode ser em forma de degrau (um incisivo central mais alto e outro mais baixo)
- Por que ela não corre no meio? Pois a área do meio é uma área de reforço, ou seja, maior resistência, onde se uniu a maxila direita e esquerda. (sutura intermaxilar)
Fratura alveolar da maxila
- Tema da próxima aula 
Fratura de Huet 
Definição: Fratura quadrangular, que acomete o rebordo infraorbitário, com uma linha vertical na altura dos incisivos e caninos e outra linha vertical correndo a frente da crista zigomatico maxilar
- Pode ser confundida com a fratura orbitária do tipo II. A diferença é que a fratura de Huet desce verticalmente até a região anterior da crista zigomatico maxilar e desce verticalmente até a região de lateral e canino.
- Como diferenciar pelo exame clínico? 
Pela palpação. Fazer movimentos para cima e para baixo, com um dedo no rebordo infraorbitário e a mão na maxila. Se todo conjunto se movimentar: Fratura de Huet. Se o segmento maxilar não se movimentar e no rebordo infraorbitário tiver um segmento: fratura zigomático maxilar.
Fratura de Bessareau
- Definição: fratura piramidal, com duas linhas verticais paranasais na região de caninos
- Pode ser confundida com a fratura de Le Fort 2. A única diferente é que na Bessareau a linha desce na região de caninos enquanto a Le fort 2 esse traço vertical envolve toda maxila, ou seja,desce na região final da maxila.
- Como diferenciar pelo exame clínico? 
Pela palpação. Só move a parte da frente: Bessareau. Maxila inteira fica solta, sobe e desce: Le fort 2 .
CLASSIFICAÇÃO DE LE FORT
(A classificação não é de acordo com a gravidade e sim de acordo com o desenho)
Le Fort I 
Pode ser chamada também de horizontal da maxila
Percorre soalho de fossa nasal, parede anterior de seio maxilar, indo morrer na apófise pterigóide dos dois lados.
Clinicamente: como se o paciente tivesse com uma dentadura solta dentro da boca. Na palpação a maxila se move como um todo.
OBS: A cirurgia ortognática tem um corte ósseo horizontal que se chama: osteotomia em Le fort 1 (para colocar maxila mais a frente ou mais a trás, é muito comum). Várias vezes usada para tratamento de pacientes classe III de Angle - avanço da maxila.
Le Fort II
Pode ser chamada também de piramidal da maxila.
 A linha vertical desce na região final da maxila, ou seja, a maxila toda se movimenta em conjunto.
Le Fort III 
Pode ser chamada também de disjunção crânio facial. Solta a face do crânio.
No exame clinico a palpação é a mesma que a Le fort 2. ( só que neste paciente, toda a face se meche, não só a maxila)
Aspecto clínico de face mais alongada “cara de cavalo” ou “cara de prato”. Porque a maxila toda desce e a face fica côncava por conta da fratura.
Aspecto dentário das fraturas de Le fort I, II e III
Maxila é tracionada para trás pelos músculos pterigóides. 
Do ponto de vista dentário ocorre: toque posterior dos dentes e a arcada apresentará mordida aberta na região anterior.
Sempre não, mas na maioria das vezes isso ocorre.
Fratura de Whalter 
- É a junção da fratura de Le fort III + Le fort I + fratura de Lannelongue.
- Ocorre quando o impacto é muito intenso.
Le fort IV- descrita por Menson em 1986
Fratura frontal. Não é utilizada. Não “pegou” essa classificação.
Tratamento de emergência 
Estabelecimento e manutenção das vias aéreas
Supervisionamento de hemorragias
Investigação e tratamento de injurias associadas
Bloqueio intermaxilar com barra de Erich prévio a cirurgia (não é tão emergencial, porque obstrui as vias aéreas, o mais ideal é apenas odontossintese para impedir que a maxila se mova demais). Só faz bloqueio se o paciente estiver lúcido, sem risco de vomitar. Ou depois que ele sai da fase aguda do trauma, depois de 48h, está lúcido e orientado, faz então o tratamento com BMM.
Diagnóstico
Exame clínico
Exame de imagem (incidências mentonaso e oclusal, TC principalmente)
Exame Clínico:
Inspeção:
Alongamento do 1/3 médio da face
Equimose e edema periorbital bilateral
Respiração oral por obliteração da passagem aérea, soalho da face nasal fraturada.
Maloclusão (mordida aberda anterior).
Pergunta: quais são as fraturas que podem gerar mordida aberta anterior?
- fratura bilateral do colo de côndilo (porque há um encurtamento do ramo da mandíbula)
- fraturas de maxila (porque a maxila é tracionada para trás e ocorre toque prematuro nos molares)
Palpação: 
Mobilidade do terço médio da face
Disjunção em nível de sutura: fronto malar ou zigomatico maxilar
Outros:
Rinorréia – sangramento nasal
Exame de imagem
Radiográfico
Projeção de Waters 
Perfil de face
Tomográfico
Corte Axial
Corte Coronal (mais indicado para fraturas de Le fort)
TRATAMENTO: 
Le fort I
Pilar anterior e médio
Fixação com miniplaca em L e Y, sistema 2.0 ou 1.5
Acesso intra-oral
Suspensão esquelética com barra de Erich suspendida por fio de aço e amarrada no rebordo infra orbitário ou no osso zigomático. (no passado ou lugares com poucos recursos)
OBS: Fraturas maxilares impactadas (desimpactação com fórceps de.... para tracionar a maxila)
Le fort II 
Fixação na região nasal, rebordo infraorbitário e crista zigomatico maxilar
Le fort III
Fixação da região fronto zigomática e fronto nasal bilateral.
Sequelas das fraturas de maxila:
Parestesia do nervo infraorbitário (principalmente Le fort II e Bessareau)
Enoftalmo (maior índice em Le fort II e III)
Infecção
Exposição da placa 
(essas sequelas também serão vistas nas fraturas nasais)
Desvio de septo
Obstrução nasal
Outras
Visão alterada – enxergar dobrado
Não união da fratura – não consolidação
Maloclusão
Epífora (complicação pela obstrução do saco lacrimal, por alguma espícula óssea, por exemplo, pode gerar xeroftalmia – olho seco e vermelhão)
Reações de corpo estranho
Cicatrizes
Sinusite (devido invasão por corpo estranho no seio maxilar, como sangue, pode ser aguda ou crônica)
OBS- diferença:
Enoftalmo – olho entra (blow out)
Exoftalmo – olho sai (blow in)
Distopia – Níveis diferentes dos globos oculares