E-BOOK MEDICINA - PROCEDIMENTOS CLINICO-CIRURGICOS QUE TODO MEDICO DEVE SABER

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PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS
QUE TODO MÉDICO DEVE SABER
MINIGUIA DE HABILIDADES: 
PROCEDIMENTOS EMERGENCIAIS 
CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO
MÉDICO DEVE SABER
PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 5
1. MANEJO DE VIA AÉREA 6
 1.1 Intubação Orotraqueal 6
 1.2 Cricostomia por Punção 15
2. DRENAGEM TORÁCICA 17
3. ACESSO VENOSO CENTRAL/PROFUNDO (JUGULAR INTERNA E SUBCLÁVIA) 21
4. CATETERISMO VESICAL DE PERMANÊNCIA 27
PRÓXIMO PASSO IDEAL 30
PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER
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INTRODUÇÃO
Se você está por aqui é porque provavelmente quer se aprofundar ainda mais em Cirurgia ou revisar 
aquela área que tanto gosta. Porém, mais do que se aprofundar em Cirurgia, que tal aprendermos a 
base cirúrgica que TODO médico deve saber? Antes de mais nada, precisamos saber duas coisas: logo 
quando você se formar será um Médico Generalista, porém isso não te isenta de realizar procedimentos 
cirúrgicos básicos e essenciais para qualquer atendimento em nível emergencial. E a segunda é: não se 
desespere! Com uma boa base de fundamentos teórico práticos você estará totalmente preparado para 
realizar qualquer procedimento com calma e exatidão. Agora que você absorveu essas informações, 
vamos ao que interessa. 
1. Manejo de Via Aérea
1.1 Intubação Orotraqueal
A IOT é uma das formas de via aérea definitiva que tem dentre tantas indicações: a impossibilidade de 
manter a via aérea pérvia de outra forma, com comprometimento iminente ou potencial. 
Dentre as principais contraindicações temos o edema de glote, hemorragia grave, transecção parcial 
de traqueia e um mal treinamento médico para a realização do procedimento. 
PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER
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PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS QUE TODO MÉDICO DEVE SABER
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GUIA DE HABILIDADES
Antes de realizar qualquer procedimento cirúrgico arrume a sala e separe todos os materiais:
1. Paramentação: luvas, gorros, máscara e óculos de proteção;
2. Material para monitorização não invasiva;
3. AMBU acoplado a uma fonte de oxigênio;
4. Drogas preparadas e rotuladas;
5. Laringoscópio com lâminas 3 e 4 (Macintosh/Curva) ou 2 e 3 (Miller/Reta) testadas;
6. Tubo endotraqueal nº 7/7,5/8,0 ou 8,5;
7. Fio-guia;
8.	 Seringa	de	10mL	para	insuflar	o	cuff;
9. Aspirador de ponta rígida;
10.	Material	para	fixação	do	tubo;
11. Estetoscópio;
12. Capnógrafo.
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Leve as mãos, apresente-se ao paciente, tranquilize-o e o oriente sobre o procedimento.
Para realizar a IOT você precisa compreender os 7 P’s. 
Os 7 passos para o IOT
PARALISIA
com indução do tubo + confirmação
do paciente
PRÉ-OXIGENAÇÃO
PREPARAÇÃO PRÉ-TRATAMENTO
POSICIONAMENTO
POSICIONAMENTO PÓS-INTUBAÇÃO
P P P P P P P
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1º P: Preparação
 Certifique-se	 de	 que	 todo	 o	material	 esteja	 em	 fácil acesso, funcionando e esterilizado: 
defina	o	tubo	a	ser	utilizado,	insufle	o	cuff,	molde	o	tubo	com	o	fio-guia	inserido	e	monte	o	
laringoscópio	certificando-se	se	a	luz	está	acessa;
 Garanta o acesso venoso periférico calibroso (no trauma serão 2 acessos);
 Monitorize o paciente com oximetria de pulso, monitor de tensão arterial e monitorização 
cardíaca;
 Avalie a via aérea	 do	 seu	 paciente	 identificando	 os	 níveis	 de	 dificuldade	 para	 intubação:	
classificação	de	Mallampati, por exemplo.
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2º P: Pré-Oxigenação
 Pré-oxigene	o	paciente	com	o	dispositivo	bolsa-válvula-máscara	(AMBU) conectando com a fonte de 
O2	a	100%	e	fluxo	máximo	de	3-5	min	com	o	objetivo	de	estabelecer	uma	reserva	de	oxigênio;	
 Garanta a perviedade da VA com as manobras de (elevação da mandíbula) Jaw-Thrust ou (elevação 
do mento) Chin Lift. (Figura 1);
 Avalie a necessidade de colocação da cânula de Guedel.
Jaw-Thrust Chin Lift
Figura 1. Manobras de Hiperextensão da Cabeça
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3º P: Pré-Tratamento
 Administre as drogas Fentanil (3mcg/Kg) ou Lidocaína (1,5mcg/Kg).
4º P: Paralisia com Indução
 Administre em bolus e de forma rápida, primeiro o medicamento hipnótico (succinilcolina ou 
rocurônio), em seguida o bloqueador neuromuscular (proprofol, quetamina, etomidato, midazolam), 
proporcionando a condição ideal para a realização do procedimento. 
5º P: Posicionamento do Paciente
 Coloque o paciente em posição olfativa, através do coxim occipital e hiperextensão da cabeça 
(Head Tilt),	permitindo	um	melhor	alinhamento	dos	eixos	oral,	faríngeo	e	laríngeo	(exceto	se	houver	
suspeita de TRM: evite a hiperextensão da cabeça).
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6º P: Posicionamento do tubo + Confirmação
 POSICIONAMENTO DO TUBO
 Segure o laringoscópio com a mão esquerda e segure o tubo com a mão direita;
 Introduza o tubo pela rima labial direita da boca do paciente, deslocando a língua para a esquerda; 
(Figura 2)
 Avance a lâmina, posicionando sua ponta na valécula	caso	seja	uma	lâmina	curva,	expondo	as	pregas	
vocais: os movimentos do laringoscópio devem ser para cima e para frente, evitando movimentos 
de alavanca. 
 Com a mão dominante, introduza o tubo pelo canto direito da boca do paciente e avance-o até que 
a porção proximal do cuff	esteja	de	3-4cm	além	das	cordas	vocais;
 Retire o fio-guia;
 Insufle o cuff.
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 CONFIRMAÇÃO
 Acople o AMBU	ao	tubo	e	ventile	o	paciente,	observando	se	há	plena	expansão	torácica	bilateralmente.	
 Em seguida, com o estetoscópio, ausculte primeiro o epigástrio, que deve ser silencioso, e depois, 
ambos os hemitóraces, primeiro o esquerdo e depois o direito. 
Figura 2. Introdução do tubo endotraqueal.
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7º P: Pós-Intubação
	 Uma	vez	confirmada	a	posição,	fixe o tubo com esparadrapo ou micropore. 
 Solicite a realização de um Raio-X	para	confirmação	do	local	do	tubo;
 Conecte o tubo a um sistema de ventilação assistida com mistura enriquecida com o oxigênio. 
1.2 Cricostomia por Punção
Por definição, a Cricostomia é o procedimento que envolve inserção de um cateter agulhado pela 
membrana cricotireoidea em situações emergenciais, podendo ser mantido por até 30-45min. 
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1. Manejo de Via Aérea
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GUIA DE HABILIDADES
1. Arrumar a sala e separar todos os materiais:
1.1 Proteção: luva, gorro e máscara;
1.2	 Antissepsia	e	assepsia:	PVPI	ou	clorexidina	degermante;
1.3 Jelco e seringa;
1.4 Gaze, esparadrapo, tubo conector e AMBU.
2. Lave as mãos, apresente-se ao paciente, tranquilize-o e o orien-
te sobre o procedimento.
3. Colocar o paciente em posição supina;
4. Realizar assepsia e antissepsia na região do pescoço. 
5. Estabilizar a traqueia	 com	o	1º	e	3º	quirodáctilos	 (mão	não	dominante),	enquanto	o	2º	quirodáctilo 
palpa a membrana cricotireoidea. (Figura 3)
6. Puncionar a pele com a seringa e Jelco montados, na linha média, a 45º, direcionando caudalmente, 
aplicando	pressão	negativa	na	seringa;
7. Remover a seringa e agulha enquanto progride-se o cateter. 
8.	 Conectar	o	tubo	de	oxigênio	ao	Jelco	e	fixá-lo	ao	pescoço	do	paciente,	com	esparadrapo	e	em	formato	
de “símbolo da AIDS”. 
9. Realizar a ventilação intermitente.
Figura 3. Estabilização da traqueia para 
introdução do agulha. 
2. Drenagem Torácica
Por definição, a Drenagem Torácica consiste na inserção de um tubo na cavidade pleural, para drena-
gem do ar, sangue, bile, pus e outros fluídos. Algumas de suas indicações emergenciais são o pneu-
motórax de grande monta após punção de alívio em pneumotórax hipertensivo, hemopneumotórax e 
hemotórax maciço. Dentreas principais contraindicações estão as coagulopatia e a adesão pulmonar 
completa à parede torácica. 
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GUIA DE HABILIDADES
1. Antes de realizar qualquer procedimento cirúrgico arrume a sala e separe todos os materiais:
1.1 Paramentação:	Luvas	estéreis,	máscara,	gorro	e	pijama	cirúrgico.
1.2 Assepsia	e	Antissepsia:	Clorexidina,	PVPI,	pinça	Foester e campo estéril;
1.3 Materiais para Anestesia: Lidocaína sem vasoconstrictor, seringa e agulhas de pavilhão rosa, mar-
rom e preto/verde; 
1.4	 Procedimento:	Bisturi	cabo	3,	 lâmina	de	bisturi	nº	11,	fio	Vicryl 2.0, dreno de tórax, sistema de 
coleta	(selo	d’água),	pinças	hemostáticas	curvas;
1.5 Outros:	Gaze	e	fita	adesiva	cirúrgica.
2. Lave as mãos, apresente-se ao paciente, tranquilize-o e o oriente sobre o procedimento.
3. Prepare todo o material e escolha o tamanho do tubo;
4. Posicione o paciente levemente rotacionado em decúbito dorsal ou com a cabeceira elevado a 30º-45º 
fazendo a abdução máximo do MMSS ipsilateral atrás da cabeça; (Figura 4)
5.	 Realizar	antissepsia	e	assepsia	do	local;
6. Escolher o local do procedimento: 4º ou 5º EIC, entre as linhas axilares anterior e média;
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7.	 Retire	a	Lidocaína	com	agulha	de	pavilhão	rosa;	anestesie	a	pele	com	agulha	de	pavilhão	marrom,	for-
mando um botão anestésico; com agulha de pavilhão verde/preto, anestesie o subcutâneo, musculatu-
ra, periósteo e pleura – sempre margeando a porção superior da costela inferior para não lesionar o feixe 
vásculo nervoso; 
8. Realizar a incisão 2-3cm paralelamente à costela inferior ao EIC no qual será realizado o procedimento; 
9.	 Utilizar	a	pinça	hemostática	curva	para	dissecar	todo	o	tecido	subcutâneo	e	musculatura,	até	perfurar	a	
pleura parietal;
10. Realizar a exploração digital (para liberar adesões pleurais);
11. Clampear a extremidade do tubo que não será introduzida no tórax. 
12. Utilizar	uma	pinça	hemostática	curva	grande	na	extremidade	a	ser	inserida	na	cavidade	para	servir	de	
guia	no	sentido	superior	e	posterior;	
13.	 Remover	a	pinça	que	foi	inserida	no	tórax	como	guia	e	confirmar	que	o	tubo	está	na	cavidade	torácica	
pelo	embaçamento	deste	ou	refluxo	de	sague;
14.	 Avance	o	tubo	até	o	último	orifício	de	drenagem	estar	a	2cm,	pelo	menos,	dentro	da	cavidade	torácica;
15.	 Conectar	o	tubo	a	um	sistema	selo	d’água	e	retirar	a	pinça	hemostática	distal;
16.	 Fixe	o	tubo	com	fio	não	absorvível	com	sutura	em	“U”	(dois	seminós)	e	bailarina.	
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17. Realize	curativo	estéril;
18.	 Realize	radiografia	de	tórax	de	controle.
 
Figura 4. Posicionamento para colocação do dreno de tórax.
3. Acesso Venoso Central/Profundo 
(Jugular Interna e Subclávia)
Por definição consiste no acesso a um grande vaso venoso através da inserção de um cateter. Tem 
como indicações a administração de drogas, monitorização hemodinâmica e a implantação de disposi-
tivos venosos. Não há contraindicações absolutas para esse procedimento, porém, uma anatomia anô-
mala, coagulopatia e trombocitopenia entram como algumas das contraindicações relativas. Dentre as 
principais complicações, temos: lesão arterial, infecção, sangramento e arritmias. 
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GUIA DE HABILIDADES
1. Antes de realizar qualquer procedimento cirúrgico arrume a sala e separe todos os materiais:
1.1 Paramentação: Luvas de procedimento e estéreis, máscara e gorro;
1.2 Assepsia	e	Antissepsia:	Clorexidina,	PVPI,	pinça	Foester e campo estéril;
1.3 Materiais para Anestesia: Lidocaína sem vasoconstrictor, seringa e agulhas de pavilhão rosa, mar-
rom e verde; 
1.4 Procedimento:	Seringa,	agulha,	Kit	Seldinger,	lâmina	nº	11,	cabo	de	bisturi	nº	3,	porta-agulha,	fio	
de Nylon 2-0 ou 3-0;
1.5	 Outros:	Gaze	e	fita	adesiva	cirúrgica.
2. Lave as mãos, apresente-se ao paciente, tranquilize-o e o oriente sobre o procedimento;
3. Coloque o paciente na posição de Trendelemburg (10 a 15º) com cabeça rotacionada contralateral ao 
acesso;
4. Realizar a assepsia do pescoço e do tórax acima da linha dos mamilos;
5. Anestesia inicialmente com agulha de pavilhão marrom e, em seguida, agulha de pavilhão verde; 
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6. Identificar a região posterior do músculo esternocleidomastoideo, entre a porção média e inferior, 
acerca de 5cm da clavícula e normalmente marcada pela presença da veia jugular externa. Introduzir 
a agulha, anteromedialmente, em direção a fúrcula external; (Figura 5)
7.	 Progredir	a	agulha,	sob	pressão	negativa,	até	refluir	sague.	Não	avançar	se	houver	muita	resistência;
8.	 Ao	acessar	a	veia	deve-se	desacoplar	a	seringa	e	introduzir	o	fio-guia.	Estabilizar	a	agulha	enquanto	há	
introdução	de	no	máximo	15-18cm	deste,	respectivamente,	lado	esquerdo	ou	direito	do	paciente.	Após	
a	introdução,	sem	soltá-lo,	retirar	a	agulha;	
9.	 Realizar	a	incisão	de	3mm	no	local	da	punção	e	passar	o	dilatador	pelo	fio-guia.	O	dilatador	deve	ser	inse-
rido	entre	3-5cm	da	pele.	Em	caso	de	resistência	realizar	um	leve	movimento	de	rotação.	Após	a	retirada	
do dilatador, deve-se introduzir o cateter; 
10. Introduzir o cateter cerca de 16-18cm (lado direito) e 20cm (lado esquerdo), até alcançar a veia cava 
superior.	Após	sua	introdução,	deve-se	retirar	o	fio	guia	e	fechar	sua	porção	distal;
11.	 Realize	flush	de	solução	em	cada	via	do	cateter;
12. Fixar cateter com ponto simples na pele; 
13. Limpar	o	paciente	e	fazer	um	curativo	oclusivo	transparente	para	proteger	a	saída	do	cateter.	Anotar	a	
data e hora da colocação;
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14.	 Solicite	a	radiografia	de	tórax	para	confirmação	da	inserção	do	cateter;
15. Solicite a avaliação diária do local e troque quando houver suspeita de infecção. 
Plano de pele
Agulha
30º
Figura 5. Referencial anatômico para Acesso Venoso Central em 
Veia Jugular Interna. Paciente em posição de Trendelemburg. 
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Para	o	acesso	através	da	artéria	subclávia	deveremos	utilizar	o	seguinte	referencial	anatômico:	
Av.	subclávia	começa	como	uma	continuação	da	v.	axilar,	na	borda	lateral	da	primeira	costela	e	cruza	sobre	
a	costela.	A	veia	continua	atrás	do	terço	medial	da	clavícula	e	mais	adiante	une-se	a	v.	jugular	interna	para	
formar a v. braquiocefálica. Deste modo, posicione-se na lateral do paciente, coloque o paciente na posição 
dorsal, vire a cabeça para o lado contralateral a punção.	O	ponto	de	punção	será	na	junção	do	terço	médio	
com o terço medial da clavícula; Palpe a fúrcula esternal. Coloque o campo estéril fenestrado. Anestesie o 
local. Segure a agulha e a seringa paralelos ao plano frontal, posicione o bisel da agulha em posição caudal 
para	que	no	momento	da	introdução	do	cateter	e	do	fio-guia	por	dentro	da	mesma	isso	ocorra	em	direção	
a v. braquiocefálica. Introduza a agulha medialmente e em direção a fúrcula esternal por baixo da clavícula, 
aspirando	a	agulha	até	ocorrer	o	refluxo	de	sangue.
Obs.:
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 Figura 6. Referencial anatômico para Acesso Venoso Central em Veia Subclávia. 
Paciente em posição de Trendelemburg.
4. Cateterismo Vesical de Permanência 
Por definição, as sondas vesicais são utilizadas tanto para a drenagem urinária quanto para a coleta 
de urina para monitorização do débito urinário. Algumas de suas indicações são a obtenção da urina 
séptica para exames laboratoriais e a monitorização do status volêmico. Dentre as principais contrain-
dicações estão a estenose uretral e a cirurgia recente de vias urinárias sendo a lesão uretral uma con-
traindicação absoluta. 
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1. Antes de realizar qualquer procedimento cirúrgico arrume a sala e separe todos os materiais;
2. Lave as mãos, apresente-se ao paciente, tranquilize-o e o oriente sobre o procedimento;
3. Posicionamento em Mulheres: posição ginecológica. Posicionamento em Homens: Decúbito dorsal;
4.	 Lavar	toda	a	região	pélvica	e	perineal	com	solução	degermante	(esponja	em	todos	os	locais,	menos	na	
mucosa, e escova em todos os locais, menos na genitália);
5.	 Para	os	homens:	retirar	o	excesso	com	compressa	e	proteger	a	glande	e	corpo	do	pênis		com	uma	gaze	
antes de repousá-lo na pele da região pubiana, em sua posição anatômica. 
6.	 Calce	as	luvas	estéreis,	infle	o	balonete	da	sonda	para	testar	a	sua	integridade	e	conecte	a	sonda	ao	sis-
tema coletor fechado;
7.	 Realize	a	assepsia	da	pele	com	PVPI	tintura,	em	sentido	medial-lateral	e	PVPI	tópico	em	mucosa,	em	
sentido	radial;
8.	 Retirar	a	gaze	que	estava	protegendo	a	glande	o	corpo	do	pênis;
9. Delimite as áreas com 4 campos estéreis;
10. Passe lidocaína gel diretamente na sonda, em mulheres e, no caso dos homens, aplicar 20mL diretamen-
te	no	meato	uretral,	com	o	auxílio	de	uma	seringa,	e	com	o	corpo	do	pênis	retificado.	
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11.	 Inserção	da	sonda.	Mulher:	afastar	os	lábios	com	a	mão	não	dominante,	identificar	o	orifício	uretral	e	
introduzir	a	sonda	até	a	urina	refluir.	Homem:	segurar	o	prepúcio	do	pênis	a	90º,	entre	os	2º	e	3º	quiro-
dáctilos,	com	a	palma	da	mão	voltada	para	cima,	e	iniciar	a	inserção	da	sonda	até	que	haja	resistência.	
Horizontalizá-lo	e	finalizar	a	inserção.
12.	 Insuflar	o	balonete	com	água	destilada	conforme	volume	indicado	na	sonda,	após	visualização	de	fluxo	
de	urina.	Não	se	deve	utilizar	soro	fisiológico,	pois	isso	propicia	a	formação	de	cristais,	que	podem	obs-
truir	a	sonda	e	impedir	a	sua	retirada.	Em	seguida	deve-se	abrir	o	lacre	do	sistema	coletor.	
13.	 Após	refluir	toda	a	urina,	fechar	o	lacre,	desconectar	a	sonda	do	sistema	coletor,	retirar	o	campo	fenes-
trado	e	conectar	a	sonda	ao	sistema	coletor	novamente,	abrindo	o	lacre	ao	final.	
14.	 A	sonda	pode	ser	fixada	junto	à	coxa	do	paciente	para	evitar	qualquer	tração	acidental.
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PRÓXIMO PASSO IDEAL
Neste e-Book nós mostramos exatamente o passo a passo para a realização de alguns procedimentos emer-
genciais	clínico-cirúrgicos	mais	importantes	e	que	TODO	médico	deve	saber...	estações	rotineiras	na	prova	
prática	 da	USP,	 provas	 práticas	 da	 faculdade	 e,	 essenciais	 para	 qualquer	médico	 emergencista.	Mas	 não	
acabou	por	aí...	eu	te	dei	todas	as	ferramentas	para	que	você	faça	seu	checklist	mental	e	esteja	100%	prepa-
rado(a)	para	a	prática.	
E nós sabemos, no entanto, que existe uma lacuna. Não adianta você ter um bom guia se não possuir um es-
tudo	completo	e	direcionado	com	aulas	e	materiais	específicos	para	sempre	relembrar	quando	bater	aquela	
dúvida no meio do plantão ou revisar aquela conduta nos intervalos, quando chegar em casa, ou quando for 
fazer aquela prova. 
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