SAE CASO CLÍNICO

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FACULDADE INEDI- CESUCA 
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM 
PROF.ª ENFª DRA FÁTIMA HELENA CECCHETTO 
 
Nome: Priscila Corrêa de Souza 
Data: 03 /05 /2020 
 
Material de apoio: 
BARROS, Alba Lúcia Botura Leite de e col. Anamnese e exame físico: Avaliação 
diagnóstica de enfermagem no adulto. 3ª ed Porto Alegre: Artmed , 2016. 
NANDA. Diagnósticos de enfermagem da NANDA 2018-2020. Porto Alegre: 
Artmed,2018 
 
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 
CASO CLÍNICO 
1) Histórico: Paciente R. W. 49 anos, casado, funcionário público, natural de Montenegro, 
procedente do mesmo local, fica em observação nesta unidade com queixa de dor abdominal 
e na região anal com sangramento decorrente de hemorróidas. Fez uso de cigarros por 10 
anos, cerca de 20 cigarros diários, usou bebida alcoólica por 5 anos. Não teve história de 
internações passadas, teve viroses da infância, catapora e caxumba. Desconhece alergias a 
alimentos ou medicações. Não tem histórias de doenças pré-existentes na família, pai e mãe 
vivos, filhos saudáveis. Submete-se ao exame de colonoscopia, onde o médico constatou a 
presença de lesão vegetante, endurecida, friável ao toque, facilmente sangrante e 
moderadamente estenosante. Após o resultado da colonoscopia foi imediatamente internado 
para aguardar o resultado da biópsia e exame de tomografia para confirmar o diagnóstico. Se no 
diagnóstico for confirmada neoplasia coloretal, o paciente será encaminhado à cirurgia e ao 
tratamento quimioterápico. 
Exame físico: apresenta-se em regular estado geral, não sabe informar o dia da semana, 
consegue fazer-se entender, mas a fala é enrolada, não tem um fio de cabelo na cabeça, face de 
lua cheia, bochechas bem gordas e parecem inchadas, relata enxergar bem mas tudo tem cor 
amarela, pede para fechar a janela pois não consegue olhar para claridade, ao examinar as 
mucosas estão muito vermelhas, pupilas de tamanhos normais, relatou sangramento no nariz, ao 
examinar o ouvido diz que ouve um apito constante dentro da cabeça, apresenta os lábios 
inchados, com uma rachadura bem no meio do lábio com secreção amarelada, língua de cor 
cinza, sem as papilas gustativas, ao palpar a região do pescoço é encontrado um caroço que dói 
ao apertar próximo a região do queixo, em ambos os lados. Apresenta pulso radial que bate 
compassadamente, mas fraco, alguns momentos parecem deixar de ser palpável.ao espremer os 
dedos vai ficando logo branco e demora para adquirir a cor normal, pressão arterial de 120 x 70 
mmHg. No momento com cateter venoso (CV) 22 para receber soroterapia. 
Apresenta lesão aberta em perna direita por queda, caminha com dificuldade por causa da lesão. 
 
A partir da situação descrita acima, complete as sentenças abaixo: 
 
 
Identifique (4) DE prioritários com foco no problema (Real) 
1) Volume de líquidos excessivo, relacionado a mecanismo de regulação comprometido, 
evidenciado por edema. 
2) Integridade da pele prejudicada, relacionado a trauma vascular, evidenciado por lesão 
aberta em perna direita por trauma. 
3) Dor aguda, relacionado a agente lesivo biológico, evidenciado por queixa do paciente. 
4) Débito cardíaco diminuído relacionado a alteração no ritmo cardíaco, evidenciado por 
tempo de preenchimento capilar prolongado. 
DE vulnerabilidade (RISCO) 
 
1) Risco de constipação evidenciado por hemorróidas. 
2) Risco de infecção evidenciado por uso de cateter venoso periférico. 
 
 
 
 
2) Leia a seguinte situação: 
Frederico retornou para casa recentemente, vindo do hospital, com seqüela de Acidente 
Vascular Encefálico (AVE). Tem diabetes mellitus (DM) e hipertensão arterial sistêmica (HAS) 
há 10 anos. O pai era cardiopata, falecido. Você, enfermeiro, vai visitá-lo em sua casa, e, ao 
conversar com Frederico, você constata que ele interage com o ambiente, compreende o que lhe 
é dito, mas tem dificuldade de gesticular / falar corretamente as palavras. Ele abre os olhos 
espontaneamente. As pupilas estão com tamanhos iguais e reagem à luz. Tem dificuldade de 
mexer o lado direito do corpo, e de segurar talheres e pente com a mão direita. Alimenta-se com 
o auxílio da esposa, que lhe fornece os alimentos. Está irritado por não conseguir fazer as coisas 
como antes (trabalhar, ir ao banheiro sozinho, tomar banho, alimentar-se, etc). Não aceita sair de 
casa, não quer sair da cama, permanecendo muitas horas deitado numa mesma posição. Solicita 
a ajuda da esposa insistentemente, levando a brigas de casal (a esposa refere que ele está “muito 
solicitante”). Ele reclama com a esposa, em relação à sua alimentação: quer comer doces, ovos, 
carne frita, massa com molho, polenta. A esposa é quem prepara a comida da família, tenta 
seguir orientações da nutricionista, mas refere que está muito cansada, em relação aos cuidados 
do marido. Evacuou há dois dias, diurese presente em fraldas. 
 
A partir da situação descrita acima, complete as sentenças abaixo: 
 Identifique (4) DE prioritários com foco no problema (Real) 
 
1 ) Mobilidade física prejudicada, relacionada a prejuízo neuromuscular, evidenciado por 
força muscular diminuída. 
2 ) Déficit no autocuidado para alimentação, relacionado a prejuízo 
neuromuscular, evidenciado por capacidade prejudicada de pegar os alimentos 
com os utensílios. 
 3 ) Comunicação verbal prejudicada , relacionado a prejuízo no sistema nervoso central, 
evidenciado por dificuldade para falar. 
 4 ) Sentimento de impotência, relacionado a doença progressiva, evidenciado por 
frustração quanto à incapacidade de realizar atividades anteriores. 
 
 DE de vulnerabilidade (RISCO) 
 
1 ) Risco de lesão por pressão, evidenciado por redução na mobilidade. 
2 ) Risco de perfusão tissular periférica ineficaz, evidenciado por Diabetes 
Melito. 
 
3) Uma senhora M.A.S, 69 anos chega em um serviço de pronto-atendimento, com um ferimento 
cortante em antebraço esquerdo. Refere que sente um pouco de dor no local e gostaria de 
realizar um curativo. Diz também que se cortou com uma faca de cozinha quando preparava o 
almoço. A enfermeira observa que a paciente está sonolenta, orientada e coerente, sem 
expressão facial de dor, pálida, eupnéica em repouso, hidratada, sinais vitais estáveis. Os 
exames laboratoriais da paciente estão alterados (nº hemácias: 3,0 milhões/mm³, hemoglobina: 
10 mg/dl, e hematócrito: 30%), e, conforme a prescrição médica, esta paciente deverá realizar 
uma transfusão sangüínea. A paciente reforça que deseja apenas a realização do curativo, 
afirmando que não poderá ficar no hospital, pois deseja ir ao batizado de sua neta. A enfermeira 
orienta a importância da realização da transfusão sangüínea, explica os efeitos da anemia sobre 
os sistemas corporais e sugere que a família saiba sobre sua condição de saúde. A paciente, 
então, concorda em realizar a transfusão. O médico realiza a sutura e curativo compressivo no 
ferimento; e a enfermeira punciona uma veia periférica com abocath® nº20 e inicia a transfusão 
sangüínea. 
 
A partir da situação descrita acima, complete as sentenças abaixo: 
Identifique (4) DE prioritários com foco no problema (Real) 
 
 
 1) Troca de gases prejudicada, relacionada a alterações na membrana alveolocapilar, 
evidenciado por sonolência. 
2) Dor aguda relacionado a agente lesivo físico, evidenciado por relato do paciente. 
3) Integridade da pele prejudicada relacionado a trauma vascular , evidenciado a alteração 
na integridade da pele. 
4) Integridade tissular prejudicada , relacionado a trauma vascular, evidenciado por dano 
tecidual. 
 
DE vulnerabilidade (RISCO) 
 
1) Risco de queda evidenciado por idade. 
2) Risco de infecção evidenciado por alteração na integridade da pele. 
 
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	A partir da situação descrita acima, complete as sentenças abaixo: Identifique (4) DE prioritários com foco no problema (Real)