6 - Doença arterial coronariana

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CARDIO – CAP 6 
Doença Arterial Coronariana 
Larissa Sena 
 
Introdução 
Desconforto no peito de forma previsível e reprodutível em 
certo nível de esforço por desequilíbrio transitório entre 
suprimento sanguíneo e demanda metabólica 
 Acomete portadores de DAC com obstrução de pelo 
menos 50% do lúmen de uma ou mais artérias 
epicárdicas 
 Pode ocorrer também em casos de doenças cardíaca 
valvar, cardiomiopatia hipertrófica, hipertensão não 
controlada, espasmo coronariano ou disfunção da 
microcirculação 
 
Fisiopatologia 
Fatores relacionados 
 Demanda metabólica – demanda de oxigênio 
» Frequência cardíaca 
» PAS - marcador clínico de pós carga 
» Pressão de parede – quanto mais espessa a parede 
do miocárdio, maior a demanda metabólica 
» Contratilidade miocárdica 
 Suprimento sanguíneo (e de oxigênio) ao miocárdio 
» Diâmetro do tônus da artéria coronária 
» Fluxo sanguíneo colateral 
» Pressão de perfusão – gradiente de pressão da aorta 
para as artérias coronárias 
» Frequência cardíaca – fluxo da artéria coronária ocorre 
principalmente da diástole. A medida que a FC 
aumenta, reduz o tempo de diástole 
 
Sequência de alterações 
 Disfunção diastólica 
 Disfunção sistólica 
 Alterações elétricas 
 Dor (angina 
 
Mecanismo de angina 
 São eles 
» Estenoses fixas ou dinâmicas das artérias coronárias 
epicárdicas 
» Disfunção microvascular – principalmente sexo 
feminino e diabéticos 
» Espasmo coronário epicárdico focal ou difuso 
 
Angina Estável 
Manifestações clínicas 
LOCALIZAÇÃO 
 Tórax, próximo ao esterno 
 Pode ser sentido em qualquer parte do epigastro até a 
mandíbula, incluindo MMSS 
 
 Descrita como “aperto no peito” 
 Sinal de Levine 
 
DURAÇÃO 
 Breve – um a 10 minutos 
 Incomum duração muito breve (segundos) ou muito 
prolongada (horas) 
 
FATORES EXACERBADORES E DE ALÍVIO 
 Relação com exercício, atividades específicas e estresse 
emocional 
 Agravam com o aumento do nível de esforço e 
desaparecem quando os fatores causais diminuem 
 Exacerbação após refeições e ao acordar são clássicas 
 
EQUIVALENTES ANGINOS 
 
 
 
Mulheres idosos, diabéticos e transplantados cardíacos 
podem se apresentar sem dor e apenas com equivalentes 
anginosos (dispneia, fadiga, tontura, sensação de 
desmaio, palpitações) 
 
Classificação da dor torácica 
 
 
 
SOCIEDADE CANADENSE CARDIOVASCULAR (CCS 1 a IV) 
 
 
 
 
Exame físico 
 Geralmente é normal 
 Alterações transitórias durante um episódio de isquemia: 
» Aumento da FC – induzido pela ativação do SRAA 
» Elevação da PA – tanto pela ativação simpática quanto 
pela estimulação do quimiorreceptor da artéria 
coronária descendente anterior esquerda 
» Ausculta cardíaca 
 Desdobramento de B2 
 B3 – disfunção sistólica 
 B4 – disfunção diastólica 
» Sopros novos ou alterados – modificações transitórias 
na parede do VE por isquemia dos músculos papilares 
» Pulsação precordial – Pulsação anormal que se 
correlacionam com disfunção ventricular esquerda 
transitória 
 
Diagnóstico Diferencial 
Angina instável - aguda 
 Angina em crescendo: paciente com angina prévia, 
porém, alteração do padrão (limiar anginoso menor, mais 
frequente, episódios de maior duração) 
 Angina de início recente: início há no máximo dois 
meses, que evoluiu de forma rápida até classe III da CCS 
 Angina de repouso – angina de repouso com mais de 
20 minutos de duração, ocorrendo há no máximo uma 
semana de duração 
 Espasmo esofagiano difuso – causa desconforto 
retroesternal em aperto que pode melhorar com 
repouso e nitrato e tem relação direta com a 
alimentação e não com o esforço 
 DRGE – percordialgia que não possui relação direta com 
esforço e sim com refeições e decúbito 
 Dor musculoesquelética – piora com a palpação e 
realização de movimentos 
 Inflamação da cartilagem costoesternal – dor à palpação 
da cartilagem e esterno. Pode ter sinais flogísticos. 
 Pericardite aguda – dor tende a ser contínua de caráter 
pleurítico e piora com decúbito dorsal. Melhora com 
posição genupeitoral. 
 Transtorno conversivo – sintomas variados associados a 
ansiedade e baixa probabilidade pré-teste 
 
Exames Complementares 
Exames iniciais 
 Laboratório geral – Hemograma completo, TSH 
(suspeita de doença da tirepoide), glicemia de jejum, 
hemoglobina gricada, perfil lipídico, creatinina e troponina 
(se suspeita de SCA) 
 ECG repouso – pode demonstrar sinais de DAC e serve 
como linha de base para comparação futura. Refazer 
ECG na suspeita de SCA 
 Ecocardiografia de repouso – importante para 
diagnóstico e para avaliação de prognóstico. 
Recomendado para todos os pacientes (visualização de 
alterações segmentares, mensuração da fração de 
ejeção do VE e avaliação da função diastólica 
 Radiografia de tórax – recomendado para pacientes com 
sinais e sintomas de IC ou doença pulmonar. Pode ser 
utilizado na suspeita de outros quadros de dor torácica 
 
Teste de estresse para diagnóstico de isquemia 
TESTE ERGOMÉTRICO 
 Método não invasivo 
 Indicado para diagnóstico de angina estável em pacientes 
com probabilidade intermediária e determinação de 
prognóstico e conduta 
 Principal alteração: depressão do seguimento ST 
horizontal ou descendente > 1mm em uma ou mais 
derivações do ECG – 15% dos pacientes as alterações 
do seguimento ST surgem apenas durante a 
recuperação 
 Surgimento de desconforto precordial, dispneia, tontura, 
exaustão, elevação de ST > 2mm, queda da PA > 
10mmHg ou taquiarritmias ventriculares obriga a 
suspensão do teste 
 Considerado negativo quando a FC alcançar no mínimo 
85% da FC máxima para idade e sexo do paciente 
 Limitações: 
» ECG basal possuir alterações que impeçam a detecção 
do critério de isquemia (desvio do seguimento ST) 
como Síndrome de Wolff-Parkinson-White), BRE, 
masrca-passo. 
» Incapacidade de se exercitar 
» Contraindicações 
 Angina de repouso nas últimas 48h 
 Ritmo cardíaco instável 
 Estenose aórtica grave 
 Miocardite e Endocardite infecciosa 
 Insuficiência cardíaca não controlada 
 Hipertensão pulmonar grave 
 
ECOCARDIOGRAMA DE ESTRESSE 
 Exercício ou fármaco (dobutamina) – boa sensibilidade 
 Ver alteração da mobilidade durante o estímulo – 
aumentar a demanda metabólica e isso vai fazer uma 
disfunção sistólica ventricular transitória 
 
MEDICINA NUCLEAR 
 Exercício ou fármaco (dipiridamol/adenosina) – boa 
sensibilidade 
 Talio ou Tecnécio – se conectam melhor no tecido 
miocárdico com boa perfusão 
 Estresse x repouso: avaliar perfusão 
» Hipoperfusão somente no estresse – transitória 
» Hipoperfusão no estresse e em repouso – fixa (cicatriz 
ou miocárdio hibernante) 
 
ANGIOTC DE CORONÁRIAS 
 Contraste – boa sensibilidade 
 Usado em casos especiais – paciente tem que ter o 
controle da respiração, obesidade não grave, ritmo 
sinusal (<65 bpm) e cálcio < 400ui 
TESTE ANATÔMICO INVASIDO – CATETERISMO 
 Padrão ouro 
 Situações em que o tratamento clínico demonstra 
resultados insatisfatórios ou que os pacientes apresentam 
fatores de mau prognóstico 
 
 
 
Diagnóstico 
Probabilidade de DAC 
 Probablilidade pré-teste 
 Influenciada pela prevalência da doença na população 
estudada e pelas características clínicas de um indivíduo 
 Principais determinantes da PT são idade, sexo e 
classificação da angina 
 Resultado: 
» < 10% - sem teste adicional 
» 10 – 90% - teste ergométrico e/ou teste de imagemde 
estresse 
» > 90% - já pe considerado angina estável 
 
 
 
Diagnóstico de DAC 
 Após realização dos exames de estresse 
» Com isquemia – angina estável 
» Sem isquemia – investigar outras causas 
» Duvidoso – realizar outro método de imagem com 
estresse, angioTC de coronárias ou cateterismo 
cardíaco 
 
Probabilidade de evento 
 Após confirmação do diagnóstico de DAC estável, é 
sugerido início do tratamento médico otimizado (TMO) 
e realização de teste funcional (ergométrico e/ou de 
imagem de estresse) para avaliação de prognóstico da 
DAC estável Baixo risco – TMO 
 Risco intermediário: fazer TMO ou cateterismo cardíaco 
 Alto risco – Cateterismo cardíaco 
 
Tratamento 
Não farmacológico 
 Controle dos fatores de risco para redução de 
morbimortalidade 
 Devemos orientar: 
» Parar de fumar 
» Reduzir gordura, sal e carboidratos da dieta 
» Perder peso 
» Praticar exercícios regularmente 
» Controle da HAS e DM 
» Vacinação contra influenza 
 
Tratamento farmacológico – redução desfecho 
cardiovascular 
 Redução de desfecho cardiovascular 
 Sintomáticos 
 
AAS 
 Efeitos antitrombóticos decorrente da inibição 
irreversível da ciclo-oxigenase-1 e consequente bloqueio 
da síntese do tromboxano A2 
 Relação risco benefício ótima com dose de 75 a 150 
mg/dia 
 Deve ser sempre prescrita 
 Contraindicações – alergia ou intolerância, sangramento 
ativo, hemofilia, úlcera péptica ativa, alto risco de 
sangramento gastrointestinal ou geniturinário 
 
CLOPIDOGREL 
 Antiplaquetário que atua no antagonismo do ADP 
 Usado apenas em casos de contraindicação ou 
intolerância à aspirina na dose de 75 mg/dia 
 
HIPOLIPEMIANTES 
 Estatina é o principal grupo para redução do LDL, sendo 
indicada quando paciente já apresenta doença 
aterosclerótica manifesta (prevenção secundária) 
 Meta LDL < 50 ml/dl 
 Efeito adicional na redução da inflamação na placa 
coronariana 
IECA 
 Benefício comprovado em pacientes com DAC estável 
e FEVE reduzida, disfunção ventricular após IAM, IC, DM 
 BRA podem ser usados em pacientes que não toleram 
IECA 
 
Tratamento farmacológico – redução 
sintomas e isquemia 
BETABLOQUEADOR 
 Diminuem a frequência cardíaca, contratilidade 
miocárdica, condução atrioventricular e atividade ectópica 
ventricular 
 Podem aumentar perfusão em áreas isquêmicas por 
aumento do tempo de diástole e da resistência vascular 
em áreas não isquêmicas 
 Dose deve ser ajustada para manter FC em torno de 
60bpm 
 Primeira linha para todos os pacientes com DAC 
sintomática, principalmente com infarto do miocárdio 
prévio e/ou disfunção de VE 
 Contraindicados em angina vasoespástica 
 
ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CÁLCIO 
Eficazes em reduzir tanto a isquemia na angina estável, 
quanto a isquemia silenciosa e a angina vasoespástica. 
 Di-hidropiridínicos – Anlodipino 
» Em associação com BBQ para controle da angina 
estável sintomática 
 Não di-hidropiridínicos – Verapamil e Diltiazem 
» Devem ser evitados em associação com BBQ – risco 
de bradicardia 
» Usados quando existe contraindicação ao uso de BBQ 
 
NITRATOS 
 Ação curta – alívio de crises agudas de angina 
 Ação prolongada – terceira linha para pacientes 
sintomáticos 
 
TRIMETAZIDINA 
 Segunda linha 
 Aumenta a tolerância ao exercício em pacientes com 
angina 
 Ajudam a otimizar a energia do metabolismo cardíaco 
 Pode ser associada à terapia antianginosa padrão (BB 
com ou sem antagonistas de cálcio), ou ser feita em 
monoterapia em pacientes que não toleram as referidas 
drogas 
 
IVABRADINA 
 Segunda linha 
 Atua no átrio reduzindo a FC sem reduzir contratilidade 
miocárdica 
 Ideal para associar com BBQ em casos de FC >60 
 Opção para tratamento da angina refratária, 
especialmente em pacientes com disfunção de VE e FC 
basal > 70 bpm 
 
ALOPURINOL 
 Efeito hipouricemiante 
 Em altas doses exerce efeito antianginoso pouco 
compreendido 
Revascularização miocárdica 
 Indicação: 
» Angina refratária 
» Alto risco (mesmo sem sintomas) 
 
CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA 
 Bypass da circulação da aorta para leito nativo 
 Não importa a complexidade e extensão da lesão. O 
principal ponto a ser avaliado é o leito nativo, onde serão 
colocadas as anastomoses dos enxertos 
 
INTERVENSÃO CORONARIANA PERCUTÂNEA 
 Tratamento direto da lesão obstrutiva, sendo 
fundamental a avaliação da complexidade da lesão e 
extensão da mesma