FARMACOTERAPIA APLICADA AO TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS 2020_2 FOC

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FARMACOLOGIA CLÍNICA APLICADA 
AO TRATAMENTO DO DIABETES 
MELLITUS
DIABETES MELLITUS
O diabetes é uma enfermidade que 
provoca o aumento da quantidade de 
glicose no sangue por falta absoluta ou 
relativa de insulina e/ou resistência à ação 
da insulina. 
PRÓ- INSULINA
SECREÇÃO DE INSULINA
SECREÇÃO DE INSULINA
Glut 2
Glicose Glicose ATP
Canal de K+
Canal
de Ca2+
i
i i
i
i
X Despola-
rização
Ca2+
i
i i i
AÇÃO DA INSULINA: RECEPTOR
TRANSPORTADORES DE GLICOSE
Transportador Tecidos Função
GLUT 1 Todos os tecidos Captação basal
 +eritrócitos e cérebro da G; transporte 
 pela BHC
GLUT 2 Célula B, figado, rim, Regulação da li-
 intestino beração de insu-
 lina; outros
GLUT 3 Cérebro, rim, placenta Captação de G
GLUT 4 Músculo, tecido adiposo Captação media-
 da pela insulina
Diabetes : quadro clínico
 Síndrome caracterizada por hiperglicemia e 
alterações no metabolismo de carboidratos, 
proteínas e lipídeos.
Metabolismo de carboidratos: 
Aumenta gliconeogênese
Glicogenólise acentuada
Redução da utilização periférica da glicose
Diabetes : quadro clínico
Metabolismo de lipídios
Deficiência de insulina + aumento de glucagon e 
adrenalina:
 Aumenta quebra de TGs
 Aumento da produção de cetoácidos 
(acetoacetato e beta-hidroxibutirato)
Diabetes : quadro clínico
Cansaço
Perda de peso
Sede(polidipsia) 
Necessidade freqüente de urinar(poliúria)
Fome (polifagia) 
Visão turva 
TIPOS DE DIABETES
Quadro 01.Classificação etiológica do Diabetes 
Mellitus(DM)
I. DM tipo 1
 A. Mediado imunologicamente
 B. Idiopático
 LADA (1,5) *
II. DM tipo 2: perda progressiva de secreção insulínica 
combinada com resistência à insulina
III. Outros tipos específicos
 MODY (Maturity-onset type diabetes of young people)
 Secundária a endocrinopatias
 Induzida por medicamentos
 Doenças do pâncreas exócrino
IV. DM Gestacional
 
SBD,2019
DM: DIAGNÓSTICO
Quadro 02. Critérios diagnósticos para o DM
Hemoglobina Glicada Hb A1C ≥ 6,5% ou
Glicemia de Jejum ≥ 126 mg/dL ou
Glicemia 2 h após sobrecarga com 75 g de glicose ≥ 200 
mg/dL ou
Glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL 
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019
PRÉ-DIABETES: DIAGNÓSTICO
Quadro 03. Critérios Diagnósticos para o Pré- Diabetes ou 
Risco Aumentado de Diabetes
Glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL ou
Glicemia 2h após sobrecarga com 75 g de glicose entre 140 e 
199 mg/dL ou
Hb A1C entre 5,7 e 6,4 %
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019
ACANTOSE NIGRICANS
AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA À INSULINA: 
HOMA- IR (Homeostasis Model Assessment Insulin 
Resistance)
Valores de referênciado HOMA-IR
• IMC até 25 kg/m²: 0,4 a 2,9
• IMC entre 25 e 30 kg/m²: 0,4 a 4,3
• IMC acima de 30 kg/m²: 0,7 a 8,2
Valor de Referência do 
Homa-IR: inferior a 
2,15
HOMA- IR = insulina de 
jejum (µU/L) x glicemia 
de jejum (nmol/L)/22.5.
Valor de Referência do Homa-Beta: entre 167 e 
175.
HOMA %B= (20 x Insulina de jejum)/(Glicemia 
de jejum – 3,5)
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO DAS CÉLULAS BETA: 
HOMA- %B (Homeostasis Model Assessment b-Cell 
Function)
COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DIABETES
 
Cetoacidose diabética ( DM tipo 1)
Estado de hiperosmolaridade
Insuficiência de insulina
Diminuição da
Captação de glicose
Aumenta catabolismo
de proteínas
Aumento da 
lipólise
Hiperglicemia, glicosúria
diurese osmótica, depleção
de eletrólitos
Aumento de aa no plasma
perda de nitrogênio na urina
Aumento de 
acidos graxos 
no plasma, 
cetogênese, 
cetonúria
DESIDRATAÇÃO
CETOACIDOSE
COMA
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABETES
 Acúmulo de sorbitol : dano tecidual por efeito 
osmótico.
 Glicosilação não enzimática de proteínas (AGE 
proteins- advanced glycosylation proteins) : acúmulo nos 
tecidos.
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO 
DIABETES
 microangiopatia (retinopatias e nefropatias) 
 macroangiopatia
 neuropatias
DIABETES : Patologias relacionadas à 
hiperglicemia
 Cardiopatia isquêmica (angina, infarto)
 Hipertensão
 Acidente vascular cerebral
 “Pé diabético”
 Amputações de membros inferiores
 Retinopatia diabética (cegueira adquirida)
 Insuficiência Renal
 Impotência Sexual
Pé diabético
Macroangiopatia
(Aterosclerose)
 FARMACOLOGIA APLICADA 
 AO TRATAMENTO DO DIABETES
INSULINOTERAPIA
 Tratamento do DM tipo 1, gestacional e DM 
tipo 2.
Injetável
 Tipo: humanas e análogos da insulina humana
 Tempo de ação: ultrarrápida, rápida, 
intermediária, longa e ultralonga 
Seringas
Canetas
Bombas de insulina 
Inalação : Affrezza ® (ação ultrarrápida)
Oral(*)
INSULINOTERAPIA: TIPOS DE APLICAÇÃO
Affrezza ® - Insulina inalável
Fonte : Sociedade Brasileira de Diabetes apud Hahr AJ and Molitch M, 2010
Toujeo® : Glargina 300U
Pré-misturas de insulina
suspensão de insulina regular e insulina NPH; 
suspensão de insulina lispro e insulina lispro 
protamina; 
suspensão de insulina aspart e insulina aspart 
protamina 
Tratamento Basal-Bolus
Basal (insulinas humanas NPH e insulinas análogas 
basais – Lantus, Levemir e Tresiba).
Manter glicemia entre as refeições e durante à noite
Bolus (insulinas humana Regular e insulinas análogas 
rápidas – Humalog, NovoRapid e Apidra)
Manter glicemia pós prandial e correções de condições 
hiperglicêmicas
Tratamento Basal-Bolus
Insulinização plena: 0,2 – 0,5 U/Kg/dia
70% Basal/30%bolus
50% Basal/50%bolus
75% basal/ 25% bolus
Insulina oral 
Insulina oral de ação prolongada, denominada 
OI338GT ou insulina 338 (Gastrointestinal Permeation 
Enhancement Technology). Resultados satisfatórios. 
Custo elevado – projeto suspenso.
Pesquisadores do MIT (Instituto de Tecnologia de 
Massachussets) desenvolveram uma cápsula capaz de 
liberar a insulina diretamente no estômago. Cápsula 
contém uma pequena agulha feita de insulina 
comprimida, que é injetada depois que a cápsula 
chega ao estômago
INSULINOTERAPIA : COMPLICAÇÕES
 Hipoglicemia
 Resistência à insulinoterapia (SC ou IM – rara)
 Lipodistrofia hipertrófica : local de 
administração
LIPOHIPERTROFIA
LIPOATROFIA
TRATAMENTO DE 
DIABETES TIPO 2
BIGUANIDAS: metformina
Metformina (Glucovance ®,Glucoformin® ), 
500mg, 850mg ( não exceder 3 g/dia)
Ações:
 Menor produção hepática de glicose
 Aumenta ação da insulina nos músculos e 
tecido adiposo
 Reduz absorção de glicose no TGI
Mecanismo proposto: Ativação da AMPK
BIGUANIDAS: metformina
• Eliminação: renal (filtração e secreção)
• Poucas interações
Efeitos adversos : 
diarréia, náusea, alteração de paladar 
ANOREXIA
acidose láctica
Reduz absorção de vit B12
Considerações:
Hipoglicemia: rara em monoterapia
Alto potencial de redução de Hb A1C ( 2%)
METFORMINA
METFORMINA
Contraindicações: 
 Situações com tendência a desenvolver 
acidose láctica: anemia, sepse, alcoolismo 
agudo ou crônico, insuficiência hepática, 
cardíaca e transtornos respiratórios 
 Disfunção renal contraindicada para pacientes 
com taxa de filtração glomerular < 30 mL/min
 Suspensão previa a exames com contraste 
iodado
Fármaco Nome 
Comercial
Apresentação Posologia Meia Vida Eliminação
metformina Glifage®
Glucoformin®
500 e 850 mg 850mg/ 
2x/dia
Dose 
máxima: 3g/
dia
2 horas Renal
Depuração= 
440 mL/min
Tabela 04. Características farmacológicas da metformina
ASSOCIAÇÕES COM METFORMINA
KOMBIGLYZE XR (saxagliptina / cloridrato de metformina)
JANUMET (fosfato de sitagliptina /cloridrato de metformina),
GALVUS MET(vildagliptina + cloridrato de metformina)
TRAYENTA DUO®(linagliptina + cloridrato de metformina)
XIGDU XR (dapagliflozina + cloridrato de metformina)
VOKANAMET (canagliflozina+metformina) *
JARDIANCE DUO (emplagliflozina + metformina) *
NESINA MET ( alogliptina + metformina)
SULFONILURÉIAS (SFU)
1ª geração: clorpropamida (Diabinese®)
2ª geração: 
Glipizida (Minidiab®) 
Glimepirida (Amaryl ®) 
Gliclazida ( Diamicron MR ®) 
Glibenclamida ( Daonil ®) 
SULFONILURÉIAS:
MECANISMO DE AÇÃO
 
 atuam nas células beta: estimula a secreção 
de insulina. Ação sobre receptor SUR-1 – 
bloqueio de canal de K+ ATP sensível.
 Redução dos níveis de glucagon
 Ações extra pancreáticas não evidenciadas
Glut 2
Glicose Glicose ATP
Canal de K+
Canal
de Ca2+
i
i i
i
i
Despola-
rização
Ca2+
i
i i i
SUR-1
SFU
Célula beta pancreática
x
SULFONILURÉIAS
EFEITOS ADVERSOS
 Hipoglicemia (> clorpropamida e glibenclamida)
 aumento de apetite, ganho de peso 
 distúrbios GI: naúsea, plenitude gástrica
 agranulocitose, trombocitopenia
 reações cutâneas alérgicas
 clorpropamida : retenção hídrica
“INCRETINOMIMÉTICOS”
INCRETINAS: GIP E GLP-1
Peptídios intestinais liberados durante a digestão 
que aumentam secreção de insulina, reduzem 
liberação de glucagon, retardam esvaziamento 
gástrico e causam saciedade.
GIP E GLP-1 são degradadas pelas dipeptidil 
peptidase IV (DPP-IV)
São inibidores da DPP-IV: aumento dos níveis 
endógenos de GLP-1 e GIP
Vildagliptina(Galvus®) 
Sitagliptina (Januvia®) 
Linagliptina (Trayenta®)
Saxagliptina (Onglyza®)
Alogliptina (Nesina®)
GLIPTINAS – IDPP-IV (orais)
GLIPTINAS – IDPP-IV
Redução da HbA1c entre 0,52 % e 0,74 %.
• Cefaleia 
• Infecções do trato respiratório superior e 
do trato urinário 
• Alguns casos de pancreatite
• Alterações de marcadores hepáticos
• Ajuste de dose em problemas renais
• Não levam à perda de peso
Exenatide (Byetta® )
Liraglutide (Victoza®) 1x/dia
Lixisenatide (Lysumia®) 1x/dia
Dulaglutida (Trilicity®) 1x/semana 
Albiglutida (Tanzeum®) 1x/semana (*) 
Semaglutida (Ozempic®)1x/semana
(*) albiglutida – apresentou baixa eficácia clínica 
no DM, mas se mostrou eficaz em desfecho 
cardíaco (IC)
ANÁLOGOS DE GLP-1 (INJETÁVEIS- SC)
ANÁLOGOS DE GLP-1 (INJETÁVEIS- SC)
• Elevada redução de HbA1c (1 – 1,5%)
• Perda de peso 
• Baixo risco de hipoglicemia
• Semaglutida: mais potente
• Bons resultados nos desfechos 
cardiovasculares (liraglutida, semaglutida e 
albiglutida)
Rybelsus® - semaglutida VO (7 ou 14 mg) 
• Preparação gastrorresistente
• Uso em doses progressivas
• Causa náusea, vômito, dor abdominal, 
diarreia e diminuição do apetite
• risco de tumores de células da tireóide
ANÁLOGOS DE GLP-1 USO ORAL
Potencial de redução da HbA1C: cerca de 1%
 Intolerância GI (náuseas e vômitos) 
 Ocorrência de pancreatite (rara) 
 Hipoglicemia rara (dose,associações)
 Disfunções tireoidianas (CA de tireoide – raro) 
–dulaglutida e liraglutida 
ANÁLOGOS DE GLP-1 (INJETÁVEIS- SC)
ASSOCIAÇÃO COM INSULINAS
Degludeca + liraglutida ( Xultophy®)
Lixisenatide + glargine ( Soliqua ®) 
DAPAGLIFLOZINA (Forxiga®) ,
CANAGLIFLOZINA (Invokana®) e 
EMPAGLIFLOZINA (Jardiance®)
ERTUGLIFLOZINA(Steglatro®)
INIBIDORES DE SGLT-2
Inibidores potentes e seletivos da proteina SGLT-
2 (rim): reduzir reabsorção de glicose.
INIBIDORES DE SGLT-2
redução da hemoglobina glicada (HbA1c) em torno de 
0,4% a 1,1%.
INIBIDORES DE SGLT-2
Hipotensão
Hipercalemia
Hipoglicemia (associado a insulinas e SFU)
Perda de peso
Redução da PA, tontura
Desidratação
INIBIDORES DE SGLT-2
• Infecções urinárias
• Reações de hipersensibilidade
• Ocorrência de Fasciíte necrosante ou 
gangrena de Fournier, infecção rara e grave 
que pode acometer a região genital e 
adjacências
• Cetoacidose diabética
METIGLINIDAS
Repaglinida (Gluconorm®) e nateglinida 
(Starlix®)
Mecanismo de ação: aumento da secreção de 
insulina
Uso: 
ação rápida – ingerir antes das refeições
Promove redução da glicemia pós -prandial
TIAZOLIDINEDIONAS: PIOGLITAZONA
Pioglitazona (Actos®)
Mecanismo de ação: 
Se ligam a receptores PPAR (peroxisome proliferator 
activaded receptor) : regulação de expressão gênica
Ativação de genes responsivos à insulina que 
regulam metabolismo de glicose
Efeitos adversos:
 
 ganho de peso 
 disfunção cardiovascular
 insuficiência hepática
 aumento de fraturas ósseas (mãos e pés) 
TIAZOLIDINEDIONAS
Pioglitazona: uso suspenso na França e Alemanha ( avaliar risco 
de CA de bexiga).
Hipoglicemia em monoterapia é rara
Inibidores da alfa-glicosidase
Acarbose (Glucobay®), Miglitol (Glyset®)
Mecanismo de ação 
 Inibem reversivalmente a amilase pancreática e 
as glicosídeo hidrolases ligadas à mbna 
intestinal.
 Diminui a velocidade de absorção de 
sacarídeos após as refeições : diminui o pico 
hiperglicêmico pós-prandial
Inibidores da alfa-glicosidase
Uso : 
 Monoterapia: complemento p/ diabéticos 
onde só a dieta não é suficiente
 Hiperglicemia pós-prandial 
 Associação com outros antidiabéticos
Inibidores da alfa-glicosidase
Efeitos adversos
 DGI: flatulência, diarréia
 Alterações nas provas de função hepática com 
doses > 50 mg (3x/dia) : monitorização cada 3 
meses.
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