fisiopatologia placa de ateroma

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AULA 01 – 3 BIM
CIRURGIA VASCULAR
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Fisiopatologia da aterosclerose
 Aterosclerose é uma doença imunoinflamatória e fibroproliferativa, modulada pela presença de fatores de risco. Acomete primariamente a íntima das artérias de médio e grande calibres, resultado em espessamento intimal, estreitamento da luz e redução do fluxo de sangue para os tecidos.
O que é aterosclerose? É uma doença imunoinflamatória e fibroproliferativa, ela vai ser modulada por alguns fatores de risco que a pessoa pode adquirir ou vai ser inata a ela. Acomete a intima das artérias, ou seja, a camada interior, das artérias de médio e grande calibre e vão resultar em um espessamento da parede e um estreitamento da luz e redução do fluxo de sangue para os tecidos. 
EPIDEMIOLOGIA:
· Principal causa da doença isquêmica do coração, cerebrovascular e vascular periférica
· Manifestações crônicas ou agudas
· Período de incubação longo 
· Múltiplos fatores de risco, genéticos e ambientais
É a principal causa de doença isquêmica do coração, do cérebro e vascular periférica. As manifestações podem ser crônicas ou agudas e o período de incubação também pode ser muito longo, o que isso significa? A aterosclerose começa a ser formada quando somos bem novos, tem estudos falando que começa com 2 ou 3 anos a produção dessas placas de aterosclerose, e elas vão se desenvolvendo com o passar dos anos e com o acumulo de gorduras, colesterol alterado, isso tudo vai promover o crescimento da placa.
Aqui tem alguns fatores de risco principais, que são: diabetes, tabaco, sobrepeso, sedentarismo, hipertensão e dislipidemia. Além disso tem os fatores genéticos, paciente principalmente com hipercolesterolemia familiar, o tipo de dieta rica em colesterol. Tudo isso ajuda a aumentar a incidência e risco de aterosclerose no paciente.
Sobre o período de incubação muito longo ela vai se formando durante 20, 30 anos e de repente vai dar o sintoma, ou ela vai trombosar (formar um trombo) ou vai crescer tanto que vai entupir a luz do vaso, formar uma estenose significativa.
PATOGENIA E FISIOPATOLOGIA
1. Acúmulo de lipídios extracelulares
· LDL + PROTEOGLICANOS → LDL – ox + macrófagos → células espumosas
2. Recrutamento de leucócitos
· Síntese de citocinas → fator de transcrição nuclear → moléculas de adesão 
Essa é a parte mais chatinha, que vocês tem que estudar pelo Hobbins. A gente sempre fala do LDL e do HDL e a importância deles na formação dessas placas, primeiramente o que eu preciso ter para ter uma placa aterosclerótica? Vou precisar dos receptores que vão causar adesão desse LDL e o LDL em si correndo pelos vasos. O que vai acontecer? O LDL vai estar correndo pelo vaso e tem os proteoglicanos que estão no lumen do vaso, esse LDL vai se ligar nos proteoglicanos, que vai causar a entrada do LDL dentro das células.
Dentro do vaso esse LDL não pode sofrer ação dos antioxidantes, então ele fica protegido ali, com isso vão ser expressadas moléculas de adesão, vão grudar os monócitos que entrando dentro da célula vão virar macrófagos. Esses macrófagos vão fagocitar as moléculas de LDL oxidadas e formar as células espumosas. 
O HDL protege essa formação porque impede as moléculas de adesão de serem expressadas na intima do vaso.
Esses leucócitos são chamados para dentro da célula por causa da síntese de citocinas causadas pelas células espumosas.
3. Acumulo de macrófagos com LDL-ox
· Geração de células espumosas → estrias gordurosas
4. Liberação de PDGF
· Migração e proliferação das células musculares lisas → produção de colágeno tipo 1
O que vai acontecer? As células espumosas vão formar umas estrias gordurosas para fora da intima, formando um “calombinho” no interior do vaso. Depois que isso vai acontecendo ocorre um estresse com liberação de citocinas, como TNF, interleucinas e isso vai chamar as células musculares lisas. Essas células musculares lisas dentro da placa vão dar um pouco mais de elasticidade para a placa e vão ser um fator protetor para essa placa se soltar ou trombosar (? – acho que seria não se soltar)porque elas produzem colágeno tipo I, esse colágeno da um pouco de elasticidade e um pouco de firmeza para a parede da placa aterosclerótica.
DISFUNCAO ENDOTELIAL
1. Espécies reativas de oxigênio
· Age sobre o NO
2. Progressão da lesão aterosclerótica 
· Liberação do conteúdo lipídico dos macrófagos 
· Proliferação de CML em picos
· Tecido conjuntivo – capa fibrosa
· Macrófagos ativados secretam enzimas proteolíticas
Outras coisas que acontecem durante a formação da aterosclerose é a formação de espécies reativas ao oxigênio, ela vai agir sobre o oxido nítrico que abre as artérias, deixando o fluxo correr livremente. A aterosclerose bloqueia esses receptores, o que dificulta ainda mais a passagem do sangue por essa placa.
O que acontece para essa placa crescer? Diferente do que a maioria das pessoas pensam, essa placa não vai crescendo bonitinha assim em um grau, ela vai crescendo em picos porque pelo fluxo de turbilhonamento, pela proliferação desornada, por um fator de risco ou alguma infecção que aumente o número de interleucinas, ela vai crescendo e ela cresce de uma vez, para, cresce outra vez e para.
Quando ocorre o crescimento desornado da placa ela pode romper a sua camada protetora, o tecido conjuntivo que é a capa fibrosa, e acaba expondo essa matriz. Essa matriz secreta o fator de crescimento plaquetario que vai chamar plaquetas nessa região formando um trombo, um embolo, e isso pode acarretar uma embolia ou uma trombose desse vaso.
O que protege essa placa de expor sua matriz? O maior número de células musculares porque elas são elásticas, conseguem suportar o crescimento em pico. O tamanho da placa também é muito importante porque o crescimento é exponencial, então quanto maior a placa mais ela vai crescer de uma vez. E a liberação do conteúdo lipídico pelo macrófago, ou seja, quanto mais macrófago entra nessa placa, mais libera e mais ela vai crescer. 
MODIFICACAO VASCULAR
1. Ateroma cresce em direção oposta antes de obstruir o vaso
2. Migração das CML protegem a luz
3. Neovascularização – hipóxia da intima – hemorragia 
4. Calcificação de lipídios e colágeno 
Como acontece a modificação vascular? Em um primeiro estágio esse ateroma vai crescer em direção oposta a luz antes de obstruir o vaso, ou seja, da intima para a muscular, o que causa uma compensação da doença no começo. Depois com o aumento dessa doença, com a manutenção dos fatores de risco e do LDL dentro dos vasos, ele vai aumentando seu tamanho, ai a parte da muscular não aguenta mais esse crescimento, o que vai causar um crescimento para dentro do vaso, em direção a luz. Quando ele vai crescendo novos vasos vão precisar entrar nessa placa para nutrir as células que estão dentro, acaba formando uma neovascularização pela hipóxia da camada intima e quando rompe pode dar uma hemorragia para dentro do vaso causando a trombose.
Com o tempo essas placas que são mais antigas vão morrendo seu núcleo e formando calcificações, o que acontece principalmente nos pacientes tabagistas, em que a parede da artéria vira praticamente um osso. Ela perde totalmente a complacência, fica estática, não formando mais o pulso e sendo muito mais difícil para comprimir ou conseguir uma fixação durante a cirurgia.
 
ATEROTROMBOSE
1. Exposição do núcleo lipídico
2. Risco de ruptura: tamanho, inflamação, espessura da capa
3. Trombose: substrato, fluxo, desestabilização coagulação/fibrinólise 
4. Múltiplas placas
5. Recorrência
6. Ampla clinica 
Aterotrombose vai ser a exposição desse núcleo lipídico, quando ela cresce. O risco de ruptura como já falado vai pelo tamanho da placa, pela inflamação e pela espessura da capa com as células musculares lisas.
A trombose precisa de substrato, principalmente pela lesão ali na placa, e de fluxo. O que acontece? Quando tem uma estenose o fluxo que passa por ali turbilhona, o sangue fica mais parado ocorrendo a formação do trombo e principalmente a desestabilização da fibrinólise. Como sempre vemos em machucados tanto internos quanto externos temosque levar fatores fibrinolíticos para a região, formando assim o trombo.
Quais são os fatores de risco para essa aterotrombose? Múltiplas placas, ampla ocorrência desses fatores de risco e isso vai ter uma ampla clinica. Posso ter um AVC no paciente, posso ter uma perda de pulso nas pernas do paciente ou em casos mais raros em membros superiores, posso ter um infarto. Lembrando que essa doença não escolha uma artéria só, ela é presente em todas as artérias do corpo, raramente um paciente que tem uma doença aterosclerótica nos membros não vai ter nenhuma placa dentro do coração. Paciente com aterosclerose é poliarterial, não vai escolher uma parte só para acometer.
Esses trombos acometem mais locais de bifurcação porque ali o fluxo arterial vai passar de um local de maior calibre, com fluxo grande para um lugar com menor calibre, ou seja, vai mudar o fluxo, ter uma resistência e causar um turbilhonamento e uma velocidade maior quando passa. 
RESUMO:
Primeiro quadrinho é entrada da célula espumosa para dentro da camada intima. A segunda vai ser a formação da placa gordurosa, nos vamos formar depois na fase 3 a camada fibrosa, na fase 4 nos já temos o núcleo lipídico bem formado, na fase 5 temos uma artéria aterosclerótica, uma placa lipídica, um centro envolvido por fibrose, já temos as células musculares lisas e aqui vai ser a complicação, como se fosse uma rachadura, ocorrendo a trombose ou hemorragia.
E aqui embaixo que vai começando azul e acaba na vermelha são as fases assintomáticas até a fase 4, e normalmente evoluem da fase 4 para a 5 com eventos clínicos importantes.