Árvore das falhas

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Diagnóstico ambiental
Árvore das Falhas (AFA)
Pode parecer estranho o nome dessa ferramenta ser Árvore das Falhas, porém
essa nomenclatura é literalmente o que esse diagnóstico representa.
Antes de conhecermos melhor e compreendermos o que ela faz, a ferramenta
de diagnóstico Árvore das Falhas, também conhecida como Análise por árvore de
falhas – AAF (Fault Tree Analisys - FTA), foi criada no ano de 1961, nos Laboratórios
da Bell Telephone, a pedido da Força Aérea Americana para avaliar o sistema de
controle do míssil balístico denominado Minuteman.
Inicio Bloco destaque
A AFA é um diagrama lógico estruturado que advém de um sistema físico, onde são
especificadas as causas que levam à ocorrência de um específico evento indesejado
de interesse, chamado evento topo.
Fim bloco destaque.
Para que você possa compreender, é uma técnica de avaliação de frequência,
dedutiva e focada em um acidente em particular ou uma falha, seja sistêmica ou de
equipamento.
É um modelo gráfico que mostra as várias combinações possíveis de falhas
básicas dos equipamentos e/ou erros humanos que possam resultar no evento topo,
que nada mais é que o acidente, o início de tudo.
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Vamos pensar em uma árvore e em suas estruturas biológicas, pois é assim
que devemos ver essa metodologia a partir de agora.
O evento topo, ou seja, o acidente que poderá ocorrer ou já ocorreu é o
problema principal a ser analisado e é o ponto de partida para o diagrama ser
formado.
Este defeito principal/acidente (evento topo) é desdobrado em demais eventos,
a falha (eventos básicos) que em conjunto ou individualmente, que podem causar o
evento de topo e consequentemente, ocasionar a falha do sistema.
Bloco destaque: saiba mais.
Para leitura e aprimoramento dessa técnica, sugiro a observação do link:
http://www.mma.gov.br/estruturas/sqa_pnla/_arquivos/_6.pdf
(http://www.mma.gov.br/estruturas/sqa_pnla/_arquivos/_6.pdf)
Esse material é do Ministério do Meio Ambiente (MMA) que comenta, dentre outros
assuntos relacionados a análise de riscos e gerenciamento dos mesmos, a
ferramenta de diagnóstico Árvore das Falhas, além de possibilitar o aprimoramento
de outros diagnósticos importantes para execução dos trabalhos dos profissionais da
área de meio ambiente.
Fim bloco destaque.
Agora pensaremos de forma prática, ou seja, como profissional da área
ambiental. Como tal devemos refletir e pensar sobre a precaução/prevenção de
acidentes e de impactos ambientais.
Sendo profissionais da área temos como atribuição técnica evitar que riscos de
acidentes ambientais aconteçam. Normalmente esses acidentes que resultam em
degradação dos ecossistemas, poluição de solos e águas, mortandade de espécies
animais e vegetais, são ocasionados por falhas mecânicas, de materiais e humanas.
http://www.mma.gov.br/estruturas/sqa_pnla/_arquivos/_6.pdf
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A grande vantagem da Análise por árvore de falhas está no fato desta técnica
permitir a incorporação de contribuições para a indisponibilidade, devido a erros
humanos, de realização de testes e manutenção preventiva.
Suponhamos que o acidente em particular para estudarmos essa ferramenta
de diagnóstico seja a gestão de resíduos biológicos em um posto de vacinação e as
várias combinações de erros e de problemas no decorrer de todo o sistema de
gestão é que ocasionam o comprometimento da qualidade de vida dos envolvidos,
da sociedade e na degradação da natureza, sendo extensiva até com prejuízos para
lugares e pessoas em outras localidades.
Para a compreensão da metodologia árvore das falhas pegamos uma situação
pontual desse estudo de caso, a não utilização de caixas específicas para
armazenar e descartar os objetos perfuro-cortantes usados no atendimento das
pessoas que buscam um dado posto de vacinação.
Como sabemos há um material específico, conhecido como caixa coletora de
materiais perfuro-cortantes, destinado para seringas, lâminas, pinças entre outros
instrumentos já utilizados em procedimentos que contenham resíduos biológicos.
Todo e qualquer instrumento como esse é considerado perigoso por obter
secreções e fluídos que podem estar contaminados com as mais diferentes doenças
e ferir todo aquele que entrar em contato com o mesmo.
As pessoas responsáveis pela remoção desses resíduos nas salas de coleta
estão fazendo uso de sacos de lixo comum para o descarte desses instrumentos e
materiais, e descartando esses resíduos perigosos sem o menor cuidado, colocando
junto ao compartimento destinado ao resíduo orgânico para que a coleta seletiva
remova levando todos esses diferentes resíduos para o aterro sanitário.
A partir disso, vamos realizar a análise do diagnóstico da árvore das falhas em
cima do estudo de caso. Observe a seguir:
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Para esse exemplo de estudo de caso, a falha catastrófica do descarte
incorreto de agulhas, lâminas e pinças é a “contaminação de pessoas e da
natureza”. Logo, esse será o “evento-topo” da árvore de falhas.
Considerando que os componentes desse sistema (descarte inadequado dos
perfuro-cortantes) são, de forma simplificada, a gestão de pessoas envolvidas, o uso
de sacos de lixo inapropriados, a armazenagem e o descarte incorretos. Portanto, a
analista deve procurar identificar cada uma das possíveis falhas desses
componentes, de forma a estabelecer uma relação lógica entre elas para subsidiar a
elaboração da árvore de falhas. Assim, as possíveis causas (falhas) que podem
levar ao evento-topo (contaminação de pessoas e da natureza) incluem:
A) Falha na gestão e organização:
a1) Não foram colocadas as caixas específicas de descarte
nas salas de coleta.
a2) Não há caixas específicas de descarte de resíduos
perfuro-cortantes disponíveis no posto.
B) Falta de legislação específica
b1) Desconhecimento da legislação específica para resíduos
perigosos.
b2) Descumprimento dessa legislação mesmo conhecendo a
lei.
Então, devemos pensar de forma reversa, a análise da ferramenta começa com
o acidente ou evento indesejável que deve ser evitado e identifica as causas
imediatas do evento, cada uma examinada até que a análise tenha identificado as
causas básicas de cada evento, que foram demonstradas no esquema acima.
Com base nessa dedução, que é a primeira e principal etapa da ferramenta de
diagnóstico árvore de falhas, a segunda etapa, não menos importante, se faz
necessária, sendo ela a demonstração diagramática dessa análise, que veremos
após as explicações das figuras 1 e 2, na demonstração da figura 3.
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Para isso, é necessário conhecer todos os símbolos que a árvore de falhas
pode apresentar, mas nem sempre todos são utilizados, pois varia conforme a
complexidade e problemática que queremos avaliar.
Na sequência, observe as figuras 1, 2 e 3.
Os símbolos da figura 1 são usados para armazenar as informações relativas
ao tipo de evento que estamos trabalhando, ou seja, evento indesejado = EVENTO
TOPO e causas básicas = EVENTOS BÁSICOS.
Já a figura 2 apresenta os símbolos de porta lógica, que são representações
em formato de desenhos. São convenções dos princípios da analogia formal que
sugerem algo. Essas sugestões estão descritas na figura 2, pois elas possuem nome
e relação causal específicas.
Símbolo Significado
retângulo Eventos que são saídas de portas lógicas
círculo Eventos associados a falhas básicas
diamante Eventos não realizados (comitidos)
casa Parâmetro que deve ser associado a um evento que deve sermonitorado
oval Evento condicional: usado em janelas de inibição
triangulo Indica a conexão com outro símbolo ou evento
Tabela 1 – Símbolos de Evento
Fonte: http://www.ebah.com.br/content/ABAAABhQsAI/ferramentas-gestao-
qualidade-fta
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Símbolo Nome Relação causal
símbolo E E Evento de saída, só ocorre se todos os deentrada ocorrerem
símbolo OU OU Evento de saída,ocorre se pelo menos umdos de entrada ocorrer
símbolo
Inibição
Inibição
(condicional)
Evento de entrada, só conduz ao de saída se
o condicional ocorrer
símbolo E de
prioridade
E de
prioridade
Evento de saída, ocorre se os de entrada
ocorrerem da esquerda para a direita
símbolo Ou
exclusiva
Ou
exclusiva
Evento de saída, ocorre se um, mas não
ambos, dos de entrada ocorrer
símbolo M
em N M em N
Evento de saída, ocorre se M em N dos de
entrada ocorrerem
Tabela 2 – Símbolos de porta lógica
Fonte: http://www.ebah.com.br/content/ABAAABhQsAI/ferramentas-gestao-
qualidade-fta
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Figura 1 – Árvore das Falhas
Fonte: Figura criada por Letiéri Calvete da Rocha
Figura 3:
Diagrama de aplicação do método árvore das falhas, que inicia com um
retângulo escrito contaminação de pessoas e natureza, de sua base, através de um
traço, que passa por um símbolo OU, liga-se a duas situações, sendo a primeira
(lado esquerdo): um círculo escrito falha na gestão e na organização e a segunda
situação (lado direito) é um Diamante escrito Legislação.
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O círculo Falha na Gestão e na Organização, por meio de um traço, liga-se a
um símbolo OU, que liga-se a duas situações: 1º: símbolo CASA, escrito Não
colocaram as caixas; 2º: símbolo Diamante escrito Não existem caixas no posto.
O Diamante Legislação, por meio de um traço, liga-se a um símbolo OU, que
liga-se a duas situações: 1º: símbolo Círculo, escrito Desconhecimento da
legislação; e um símbolo Triângulo, escrito Descumprimento da lei.
A criação de uma árvore de falhas nada mais é que usar a ciência e os
conhecimentos técnicos para através de desenhos e da arte trazer diversos
benefícios para a empresa e para as pessoas. Essa metodologia aumenta o domínio
das características técnicas dos equipamentos que compõem todo o sistema,
identifica a sequência das falhas críticas e melhora interação e integração dos
membros da instituição.
Referências bibliográficas
Ferramentas de Gestão da Qualidade, disponível em:
http://www.ebah.com.br/content/ABAAABhQsAI/ferramentas-gestao-qualidade-fta -
acesso em 14/02/2016 às 11h e 08 minutos.
Ferramentas de Gestão da Qualidade, disponível em:
http://www.las.inpe.br/~perondi/25.08.2008/arvore_de_falha.pdf - acesso em
15/02/2016 às 15h e 27 minutos.
Sakurada, E.Y.; As técnicas de Análise dos Modos de Falhas e seus Efeitos e
Análise da Arvore de Falhas no desenvolvimento e na avaliação de produtor -
Dissertação de Mestre em Engenharia Mecânica – Florianópolis, 2001.