Apostila Micologia dos pés e unhas

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Micologia dos pés e unhas
Prof.ª Msc. Camila Amato Montalbano
1 MICOLOGIA
1.1 Aspectos gerais dos fungos
 Existem 70.000 espécies identificadas e 1,5 milhões de espécies estimadas. Juntamente com as bactérias, são os principais decompositores da biosfera e realizam reciclagem da matéria orgânica, necessária à sobrevivência dos produtores. Ainda há uma grande controvérsia em relação a classificação dos fungos, apesar de ser comprovado, que sua genética está mais próxima da animal que da vegetal, existem estudiosos, que discordam deste posicionamento. Hoje, os fungos são classificados integrantes de seu próprio reino, o reino Fungi: tais organismos tem como principais características serem eucarióticos, heterotróficos por absorção, uni ou pluricelulares e aeróbios ou anaeróbios facultativos, e a maioria deles, possuem parece celular constituída de quitina. O reino Fungi é subdividido nos seguintes:
· Filo Chytridiomycota: com cerca de 790 espécies, apresentam-se como organismos uni ou multicelulares, apresentam flagelos em algum momento de seu ciclo de vida, também chamados demastigomicetos. São típicos de ambientes aquáticos e apresentam aspecto gelatinoso, podem se assemelhar a amebas durante alguns estágios de seu ciclo de vida. Alguns estudiosos os enquadra no reino protista.
· Filo Zygomycota: com cerca de 1000 espécies, apresentam-se em organismos multicelulares e não possuem corpos de frutificação. Suas hifas são preenchidas por citoplasma repleto de núcleos: chamadas hifas cenocíticas. Seus esporos são denominados zigósporos, e se reproduzem assexuadamente com mais frequência.
· Filo Ascomycota: com cerca de 32,000 espécies, são uni ou multicelulares formam estruturas reprodutivas sexuadas, conhecidas como ascos, incluem diversos tipos de bolores, as trufas e as leveduras. Este é o filo que possui o maior número de espécies.
· Filo Basidiomycota: com cerca de 22,000 espécies, estes apresentam reprodução sexuada. Este grupo inclui os cogumelos, orelhas de pau, as ferrugens e carvões, os dois últimos causam doença em plantas.
· Filo Deuteromycota: São chamados de fungos conidiais e já foram conhecidos como fungos imperfeitos pois eles não se enquadram em nenhum dos anteriores citados. Em muitos destes fungos a fase sexuada não é conhecida ou pode ter sido perdida com o decorrer do seu processo evolutivo. A esse grupo pertencem diversas espécies de Penicillium ( entrem as quais que produzem penicilina) e Aspergillus, esta segunda, há espécies que produzem toxinas cancerígenas. O pé de atleta, é provocado por fungos deste filo.
1.2 Micoses superficiais ou cutâneas
Existem diversos tipos e localidades das micoses. Entre elas podemos citar as micoses superficiais as quais compreendem as infecções fúngicas que atingem pele, pêlos, unhas e mucosa. As micoses superficiais estritas são as de maior interesse para a podologia e são as Dermafitoses, Leveduroses, Hialo-hifomicoses e feo-hifomicoses. Caracterizam-se por lesões nodulares de pêlos ou mancha na pele, na maioria das vezes não produzem resposta inflamatória ao hospedeiro. Alguns exemplo:
· Pitiriase (Pano Branco): tende a ser assintomática ou gera lesões hipo ou hiperpegmentadas, localizadas no tórax, abdômen, pescoço e face. Os agentes causadores são das espécies do gênero Malassemia e os fatores que auxiliam são: predisposição genética, estado nutricional, acúmulo de glicogênio extracelular e o fungo interfere na produção d emelanina.
· Tinea Nigra: assintomática ou o aparecimento de manchas escuras de aspecto fuliginoso localizada na palma das mãos ou dos pés os agentes são: Phaeoannellomyces werneeckii e Stenella araguata 
· Piedras: Há a presença de nódulos irregulares aderentes aos pêlos. Dois tipos:o Piedra branca (leveduras do gênero Trichosporon, nódulos claros e pouco aderentes, pêlos escrotais e pubianoso) e o Piedras negras:causada pelo Piedraia hortae,nódulos de cor escura,duros,e muito aderentes, localizado no cabelo.
· Dermafitoses: Micoses também de interesse para a podologia pois também atacam pele, pêlos e unha, sendo causadas por um grupo de fungos, os dermatófitos, que tem predileção pela queratina humana e animal. Na pele causam lesão com propagação radial, circulares, bem delimitadas, um centro descamativo e bordos eritematosos. Na unha a infecção se inicia pela borda podendo atingira superfície e a área subungueal (por baixo),elas ficam quebradiças, branco-amareladas e porosas.
· Leveduroses: São produzidas principalmente por leveduras do gênero cândida e podem atingir mucosas, pele e unhas. Na pele geram leões úmidas, esbranquiçadas ou avermelhadas, de bordos descamativos. Na unha apresenta-se sem brilho, espessada, endurecida, com coloração escura• Nas mucosas geram lesões esbranquiçadas, com base avermelhada úmida, após sua remoção pode ser verificada.
· Hialo-hifomicoses e feo-hifomicoses• Fungos filamentosos, não dermatófitos, encontrados no solo ou planta, que também causam infecções na pele ou unha. São oportunistas
1.3 Micoses Subcutâneas
Os agentes de micoses subcutâneas vivem em estados aprofítico no solo, nos vegetais e nos animais e são parasitas acidentais do homem e dos animais, que se infectam por ocasião de um traumatismo na pele, com material contaminado. As micoses se localizam na pele e no tecido subcutâneo:
· Esporocitose: O agente é o Sporothrix schenckii e sua forma clínica depende do local de penetração do microrganismo e da resposta do hospedeiro, sendo a forma mais comum é a linfocutânea, que compromete pele, tecido subcutâneo e gânglio linfáticos da região, forma-se uma lesão ulcerada, aparecem nódulos que amolecem e rompem-se eliminando pus. Fatores predisponentes: desnutrição, hipersensibilidade individual e alterações patológicas.
· Cromoblastomicose: O agente etiológico é da família Dermaticea e há formação de nódulos cutâneos verrugosos de desenvolvimento lento 
· Eumicetomas: Agente patológico de fungos: formam no tecido emaranhado de filamentos ou hifas conhecidos como grãos ou drusas. Infecção: tumefação glomerulosa, com formação de abscessos, fistula e eliminação de grãos. Local: pés, pernas e braços, onde o fungo penetra por traumatismo, pode lesar ossos. 
· Lobomicose Agente: Lacazia loboi. Forma clinica: lesões isoladas ou disseminadas na pele e nos tecidos subcutâneos, o fungo penetra na pele por traumatismos.
1.4 Micoses sistêmicas
Micoses sistêmicas são infecções causadas por fungos patogênicos primários e que têm como porta de entrada o trato respiratório, donde podem disseminar para todo o organismo. Seguem alguns exemplos: 
· Paracoccidioidomicose: causada pelo agente Paracoccidioides brasiliensis. Conhecida como blastomicose sul-americana e micose de lutz-splendore-almeida.. Resultante de uma inalação de estruturas do fungo, como da reativação de alguma infecção pré- existente.• O pulmão é um dos órgãos mais atingidos, seguido pela mucosa da boca. A manifestação grave é representada pela paracoccidioides “tipo junvenil”.
· Coccidioidomicose: causada pelo agente Coccidioides immitis, fungo saprófito do solo, preferencialmente de área desérticas e semidesérticas.• A infecção ocorre pela inalação de artroconídeos , transportados pelas viasaéreas, frequentemente assintomática. Nos pulmões aparecem esférulas de parede grossas, contendo inúmeras endósporos globosos e irregulares. A ruptura das esférulas libera os endósporos que desenvolvem novas esférulas continuando o ciclo. Em aproximadamente 40% das pessoas infectadas, desenvolve-se pneumonia aguda com pleurisia.
· Blastomicose• Causada pelo agente Blastomyces dermatidis, fungo dimórfico. Nos tecidos, desenvolve sob a forma leveduriforme unibrotante e na temperatura ambiente se encontra sob a forma miceliana. A infecção inicia-se nos pulmões, após inalação dos propágulos, disseminando pelos ossos e pele. O aparecimento lesões cutâneas primárias sugere a introdução do fungo por traumatismo Apresenta sintomatologia compatível com tuberculose, gripe, pneumonia ou carcinoma.
· Histoplamose:Causada pelo agente Histoplasma capsulatum, fungo dimórfico, apresentando vida livre a fase de bolor e a fase parasitária de levedura. A infecção inicia-se nos pulmões. Inicialmente os sintomas são subclínicos, assintomáticos ou como sintomas de infecção viral. Podem gerar sequelas como calcificações residuais nodulares no pulmão semelhantes ao que ocorre na tuberculose. Sua principal característica é ser um parasita quase exclusivo do citoplasma das células do sistema retículo endotelial. No interior dessas células fagocíticas observam-se na forma de leveduras redondas ou ovais.
· Criptococose: Causada pelo agente Cryptococcus neoformans. Em vida parasitária desenvolve sob a forma de levedura, capsulada e algumas vezes com brotamento. É uma infecção oportunista, porém existem em indivíduos não imunocomprometidos. O fungo inalado atinge primeiramente os pulmões, com tropismo para o snc, ocasionando meningite criptocócica.
1.5 Micoses oportunistas
São infecções causadas por fungos de baixa virulência, mas ao encontrar condições favoráveis como distúrbios do sistema imunológico, desenvolvem poder patogênico:
· Candidíase: causada principalmente pelo agente Candida albicans, também denominada candidíase. A maior parte das infecções causadas por C.. albicans é de origem endógena. O fungo tem poder invasivo em pacientes debilitados pelo tratamento com antibióticos e drogas imunossupressoras e em doenças crônicas.• A candidíase da mucosa oral é caracterizada pelo aparecimento de placas brancas, isoladas ou confluentes, aderentes a mucosa, com aspecto membranoso, as vezes rodeada com halo eritematoso. Na mucosa vaginal as lesões se assemelham as da boca. No homem ela é comumente adquirida sexualmente. A candidíase sistêmica é grave. São encontradas em diversos órgãos como: rins, pulmões, coração, cérebro trato digestivo e sangue.
· Zigomicoses• Causada pelo gênero zygomycetes. Possuem habitat natural no solo, vegetais em decomposição e água.• São filamentosos, possui hifas largas, não septadas ou com septos muitos distantes um dos outros. São infecções de curso rápido, em grande parte fatal e causadas por fungos da ordem mucorales. As infecções podem se localizar nos seios paranasais e no cérebro, nos pulmões e em outros órgãos. A principal característica é a invasão dos vasos sanguíneos por hifas do fungo responsável pela infecção.
· Entomoftoromicose: São micoses crônicas causadas por fungos da ordem Entomophthorales. Possuem como habitat o solo, vegetais e insetos.• Conidiobolus coronatus causa infecção nasal, denominada rinoentomoftoromicose, que pode se estender até a face e a faringe. Basidiobolus ranarum é encontrado no intestino de répteis, anfíbios e vegetais em decomposição. A infecção é caracterizada pela formação de nódulos subcutâneos.
· Aspergiloses: Causada por diferentes espécies do gênero aspergillus.• Seu habitat é o solo, o ar, plantas, material orgânico dentre outros. A infecção pode localizar-se nos pulmões, ouvidos, snc, nos olhos e em outros órgãos. Geralmente é diagnosticada em indivíduos imunodeprimidos, debilitados ou em tratamento com drogas imunossupressoras. O fungo instala-se na superfície dos brônquios, cujo paciente apresenta uma bronquite. 
· Tricosporonoses: As espécies de Trichosporon sp. se caracterizam por apresentar hifas, pseudo-hifas, blastoconídeos e artroconídeos com características variáveis. Em sua parede celular o microrganismo expressa glucanoxilomanana (gxm), que é antigênica. Cateteres vasculares e o trato gastrointestinal são as portas de entradas mais comuns do microrganismo.
1.6 Micoses oculares 
As micoses oculares localizam-se nos canais lacrimais, na conjuntiva ocular, na camada córnea e intraocularmente.• As mais relevantes são restritas a camada córnea e região intra-ocular. Os agentes etiológicos são Aspergillus sp., fusariumspp., cephalosprium spp., curvularia spp., penicillium spp. Ec. Albicans. Possuem habitat o solo e fragmentos de vegetais. 
1.7 Otomicoses
Geralmente é uma infecção subaguda ou crônica caracterizada por uma inflamação exsudativa e prurido do conduto auditivo externo. A umidade e o calor são considerados fatores predisponentes. Causada pelo agente Aspergillus níger.
1.8 Tratamento
A maioria dos fármacos antifúngicos convencionais atua sobre a membrana plasmática do fungo, interferindo, em grande parte das vezes, no metabolismo do ergosterol.
· Anfotericina: A anfotericina é um antibiótico macrolídeo de estrutura complexa, caracterizado por um anel de átomos de carbono com múltiplos membros. A Anfotericina B persiste como o agente mais eficaz para infecções fúngicas sistêmicas.
· Nistatina: A Nistatina é um antibiótico macrolídeo poliênico de estrutura semelhante à da Anfotericina e com o mesmo mecanismo de ação. Praticamente não ocorre nenhuma absorção pelas mucosas do corpo ou a partir da pele, e seu uso limita-se a infecções fúngicas da pele e do trato gastrintestinal.
· Flucitosina: A flucitosina é um agente antifúngico sintético que, quando administrada por via oral, mostra-se ativa contra uma gama limitada de infecções fúngicas sistêmicas, sendo principalmente eficaz naquelas causadas por leveduras. Quando administrada isoladamente, é comum o desenvolvimento de resistência à droga durante o tratamento, razão pela qual costuma ser associada com Anfotericina para infecções graves, como a meningite criptocócica.
· Griseofulvina: A griseofulvina é derivada do Penicilinum griseofulvum e inibe a mitose dos fungos através de sua ligação à tubulina e a uma proteína associada aos microtúbulos, rompendo, assim, aorganização do fuso mitótico. A associação prolongada da griseofulvina com a queratina permiteo novo crescimento da pele, dos cabelos ou das unhas livres de infecção por dermatófitos.•O fármaco não é efetivo contra leveduras e contra fungos dimóricos.
· Azóis: Os azóis constituem um grupo de agentes fungistáticos sintéticos, com amplo espectro de atividade: a) Cetoconazol:• O cetoconazol foi o primeiro azol a ser administrado por via oral no tratamento das infecções fúngicas sistêmicas. Mostra-se eficaz contra vários tipos diferentes de fungos todavia, é tóxico. b) Fluconazol: Atinge altas concentrações no líquido cefalorraquidiano e líquidosoculares, podendo tornar-se o fármaco de primeira escolha na maioria dos tipos de meningite fúngica. São também alcançadas concentrações fungicidas no tecido vaginal, saliva, pele e unhas c) Itraconazol: O itraconazol é administrado por via oral e, após absorção, sofre extenso metabolismo hepático. Não penetra no líquido cefalorraquidiano. d) Miconazol: O miconazol é administrado por via oral para o tratamento das infecções do trato gastrintestinal. Atinge concentrações terapêuticas no osso, nas articulações e no tecido pulmonar, mas não no SNC. Mais comunmente, este fármaco é utilizado para uso tópico contra fungos patogênicos e oportunistas. e) Clotrimazol, econazol, tioconazol e sulconazol: Esses fármacos são agentes antifúngicos azóis utilizados apenas para aplicação tópica. O clotrimazol interfere no transporte de aminoácidos para o interior do microrganismo através de uma ação sobre a membrana celular. Mostra-se ativo contra uma ampla variedade de fungos, incluindo microrganismo do gênero Cândida.
· Terbinafina: A terbinafina é um composto fungicida altamente lipofílico, que exibe atividade contra uma ampla variedade de patógenos cutâneos.
· Echinocandinas: As enchinocandinas constituem a classe mais nova de agentes antifúngicos. Trata-se de grandes peptídeos cíclicos ligados a um ácido graxo de cadeia longa. A Caspofungina, a Micafungina e Anidulafungina são os fármacos aprovados nessa categoria de antifúngicos. A Caspofungina é apenas disponível numa formaintravenosa.
1.9 Tratamento de Micoses de pés e unhas
O tratamento para micose de unha pode ser feito com remédios como Fluconazol, Itraconazol ou Terbinafina ou com uso de loções, cremes ou esmaltes como por exemplo, loceryl, Micolamina ou Fungirox, Lackesia, com laser ou mesmo com a ajuda de remédios caseiros.Antes de realizar o tratamento, deve-se ir ao dermatologista, que vai indicar qual o tratamento mais adequado e se este deve ser feito com remédios ou esmaltes comprados na farmácia ou com ambos. O tratamento para micose de unha com loções, cremes ou esmaltes deve ser mantido por seis a doze meses por causa do tempo de crescimento da unha e de pele de uma a quatro semanas.
As micoses na pele dos pés são tratadas com antifúngico tópicos, e algumas das principais opções que podem ser indicadas pelos médicos são: Naftifina (1% creme ou gel), Terbinafina (1% creme ou solução), Butenafina (1% creme) Clotrimazol (creme 1%, solução ou loção) Econazol (1% creme), Miconazol (2% creme, spray, loção ou pó) Oxiconazol (1% creme ou loção), Sulconazol (1% creme ou loção), Ciclopirox (1% creme ou loção), Tolnaftato (1% creme, solução ou pó). Geralmente, o tratamento dura de 1 a 4 semanas. O medicamento utilizado e o tempo de tratamento são determinados pelo médico, de acordo com o tipo da lesão apresentada por cada pessoa. 
É importante passar o remédio cerca de 3 a 4 centímetros além das bordas da micose e após a aplicação é importante deixar a pele absorver todo o produto para então vestir-se ou calçar-se.
Em alguns casos, principalmente quando as lesões são graves ou ocupam uma grande área, podem ser necessário uso dos medicamentos nas versões em comprimido, como Terbinafina 250mg ou Fluconazol 150mg, por exemplo. 
O tratamento da micose da unha é o mais prolongado, e pode durar de seis meses a um ano, sobretudo em casos de micose da unha dos pés, que têm um crescimento mais lento. A principal forma de tratamento é com uso de esmaltes e loções, como o a base de amorolfina, que pode ser aplicado na unha afetada 1 a 2 vezes na semana.
Geralmente, os remédios usados para tratar a micose de unha são os vernizes e soluções adequados para a aplicação nesta região, como, por exemplo Andriodermol, Loceryl, Onicoryl ou Lakesia Para um tratamento eficaz, principalmente quando o comprometimento da unha é mais grave, o médico poderá indicar comprimidos como Fluconazol 150 mg ou Itraconazol 100mg por 6 meses a 1 ano, a depender da gravidade da lesão ou resposta ao tratamento.
O tratamento para micose de unha com laser, chamado de terapia fotodinâmica, utiliza o corante azul de metileno, que depois de aquecido pelo laser terapêutico vermelho é capaz de eliminar o fungo da micose e promover o crescimento da unha. As sessões da terapia fotodinâmica geralmente ocorrem 1 vez por semana, mas há casos onde pode ser necessário realizar até duas ou três sessões por semana e o tempo do tratamento varia entre 1 a 3 meses. Outra opção é o tratamento para micose de unha com LED, que funciona da mesma forma que o laser, pois a luz emitida pelo LED também reage com o corante, facilitando a eliminação do fungo.
Um ótimo tratamento caseiro para micose de unha é o óleo de copaíba, porque esta planta medicinal possui propriedades antifúngicas, anti-inflamatórias, emolientes e cicatrizantes.
Para fazer este tratamento natural, basta ir a uma farmácia de manipulação e pedir para preparar um creme ou loção com o óleo de copaíba e aplicar sobre a unha afetada, pelo menos 3 vezes ao dia.
Outra opção de tratamento para micose de unha é com água oxigenada, uma vez que tem propriedades antissépticas. Para isso, basta mergulhar os pés em uma bacia com água oxigenada a 3% e água, nas mesmas proporções, durante 30 minutos por dia, durante alguns meses, até obter resultados. 
Para tratamento mais eficaz recomenda-se evitar roer as unhas, lavar e secar bem as unhas após o banho, usar sapatos abertos de preferência e que não sejam apertados, usar meias de algodão, evitar partilhar lixas de unhas e objetos de manicure ou pedicure, desinfetar com álcool os objetos de manicure ou pedicure antes de os utilizar; levar o próprio material de unhas como alicate, lixas, esmalte ou palito quando for à manicure ou pedicure em salão de beleza. Se o indivíduo com micose de unha tiver uma profissão em que tenha que utilizar as mãos, como esteticista, massoterapeuta ou manicure, por exemplo, ele deverá ter o cuidado de usar luvas estéreis para não contaminar o cliente.
O tratamento da micose de unha pode ser difícil de tratar e pode levar algum tempo para que se obtenham resultados. Assim, à medida que o tempo passa, a pessoa deve ir analisando os sinais e os sintomas e perceber se há alguma evolução.
2 Onicomicoses: Diagnósticos Clínicos e Laboratorial
2.1 Características e transmissão das onicomicoses
As unhas têm várias funções, entre elas a de apreender e manejar objetos, proteger o tecido da ponta dos dedos, além de refletir, através de suas alterações, doenças e condições graves cutâneas ou mesmo internas. Cobrem um quinto da superfície dos dedos e chegam a cobrir 50% do hálux. São compostas por queratina, proteína endurecida encontrada também na pele e nos cabelos e produzidas pelas células da matriz da unha. Essa proteína da lâmina ungueal, bem como a área que a rodeia - tecido sub e periungueal - podem ser facilmente colonizadas por uma imensa gama de germes, inclusive fungos.
As onicomicoses são infecções fúngicas nas unhas causadas por leveduras como espécies de Cândida., dermatófitos ou fungos filamentos não-dermatófitos e constituem uma das principais causas de enfermidades ungueais a nível mundial, representando 20-40%, e tendo aumentado sua ocorrência nos últimos anos. Estas micoses superficiais são relevantes devido à alta frequência e interferência na qualidade de vida das pessoas, principalmente pela redução da auto-estima e capacidade funcional, inclusive prejudicando o desempenho profissional, além de agravar outras afecções clínicas, especialmente no que se refere a amputações de membros inferiores em pacientes diabéticos. 
Os fatores predisponentes mais importantes para a ocorrência da onicomicose são imunossupressão, idade avançada, disfunção hormonal, deficiência circulatória, diabetes mellitus e traumas ungueais. Os fatores que podem contribuir para o crescimento da prevalência de onicomicose na população mais idosa incluem a taxa reduzida de crescimento da unha e o aumento de trauma em relação ao grupo mais jovem, oferecendo ao organismo maior oportunidade de invasão fúngica e doença no leito ungueal. 
Além disso, algumas atividades profissionais podem favorecer a ocorrência desta micose, principalmente mulheres que mantêm maior contato com água (cozinheiras e lavadeiras) e homens que desempenham atividades como lavadores de louças, manipuladores de frutas, jardineiros e operários de curtume. A presença de fungos em unhas dos pés, também pode ser influenciada pelo uso de calçados fechados e por utilização coletiva de duchas. 
As onicomicoses podem ser transmitidas de forma direta, por contato pessoa a pessoa, ou indiretamente, por roupas de cama, vestuários, calçados e utensílios contaminados com propágulos fúngicos, que são originados do solo, liberados juntos com pêlos ou material de descamação da pele. Alguns estudos demonstram que pacientes portadores de micoses interdigitais constituem um grupo com significante risco para acometimento ungueal. No caso específico de onicomicose por fungos não-dermatófitos, a transmissão ocorre principalmente por contágio direto como o solo, entretanto especificamente para o gênero Scytalidium já foram descritos casos de transmissão antropofílica. 
2.2 Aspectos Clínicos das Onicomicoses 
De acordo com a via de entrada do fungo, as unhas podem apresentar diferentes formas clínicas, geralmente classificadas de acordo com a localização, a extensão do comprometimento e a coloração. As onicomicoses podem ser classificadas em onicomicose subungueal distal e lateral, onicomicose subungueal proximal, onicomicose superficial branca e onicodistrofia total ou parcial:
· Onicomicose Subungueal Distal e Lateral (OSDL): Na OSDL, a infecção geralmente se inicia no bordo livre da unha, onde o fungo invade a porção inferior da 
placa ungueal, na camada córnea do hiponíquio e no leito ungueal.Como resultado da ação do patógeno ocorre a formação de material amarelado e friável e com a evolução da doença pode ocorrer o comprometimento do leito ungueal e descolamento parcial ou queda da unha. É a mais frequente em unhas dos pés. Há escolamento da borda livre da unha: a unha descola do seu leito, geralmente iniciando pelos cantos e fica ôca (onicólise). Pode haver acúmulo de material sob a unha.
· Onicomicose Subungueal Proximal (OSP): Na OSP, a invasão fúngica se inicia abaixo da borda ungueal proximal, penetrando na camada ventral da parte proximal da placa ungueal. Manchas brancas emergem da porção interna da borda ungueal, podendo se espalhar e com a evolução ocorre um deslocamento da unha na proximidade da cutícula, tornando-se turva e espessa.
· Onicomicose Superficial Branca (OSB): Também conhecida como leuconíquia, a OSB caracteriza-se pelo aparecimento de manchas de coloração branca em um ponto qualquer da superfície da unha, podendo se estender progressivamente. Com a evolução da lesão, as manchas brancas podem se tornar de coloração amarelada. 
· Onicodistrofia Total ou Parcial: Pode resultar de qualquer uma das formas de infecção anteriormente mencionadas ou pode se desenvolver na forma primária, neste caso a placa ungueal se torna frágil e fragmenta-se. Na forma clínica de paroníquia ocorre comprometimento do tecido periungueal decorrente da reação inflamatória das dobras da pele em torno da unha, podendo atingir também parte das dobras laterais. Neste caso, pode ocorrer edema e eritema, com dor mais intensa nas fases de agudização. Apesar das características clínicas das onicomicoses, existem algumas enfermidades que mimetizam essas micoses superficiais, como psoríase, líquen plano, infecções bacterianas, dermatites de contato, onicodistrofia traumática, paroníquia congênita, tumores do leito da unha e a síndrome da unha amarela. 
 
2.3 Onicomicoses causadas por Candida
Existem dois tipos de onicomicoses causadas por Candida: Paroníquia
e Oníquia. A Paroníquia é conhecida como unheiro: a região peri-ungueal fica inflamada, dolorida, inchada, avermelhada e pode se apresentar com coleção purulenta na base da unha. Ocorre em pessoas que vivemcom as mãos na água: lavadeiras, jardineiros, cozinheiras, entre outros e é a mais comum em unhas das mãos. Com a evolução leva ao quadro de oníquia. Se houver inflamação em Paroníquia, coleta-se o pus com auxílio de uma pipeta ou swab (Figura A).
A Oníquia é consequência da paroníquia pois altera a formação da unha, que cresce ondulada e com alterações na superfície. É mais comum em unhas das mãos. Há modificação da coloração da unha para um castanho-amarelado, marrom ou amarelo-esvedeado; ocorre opacificação e destruição total das unhas. A Coleta deve ser onde existe uma destruição da lâmina ungueal e coleta-se das áreas escurecidas e restos de unhas (Figura B).
2.4 Diagnóstico Laboratorial das onicomicoses 
Para investigação dos agentes responsáveis pela onicomicose é necessária realização do exame direto, que envolve a observação de estruturas fúngicas em parasitismo e o cultivo com identificação do fungo, com base na observação de aspectos macro e micromorfológicos da cultura e, em alguns casos, realização de provas bioquímicas adicionais. 
A coleta é uma etapa importantíssima para o estabelecimento de um diagnóstico correto. A amostra obtida deve ser adequada em quantidade e qualidade, evitando a inviabilização do crescimento do patógeno. A unha deverá passar por um processo de anti-sepsia com a utilização de água e sabão ou álcool a 70%. Este procedimento minimiza o desenvolvimento de microrganismos contaminantes, que podem ser confundidos com os agentes etiológicos da onicomicose.
Antes da coleta, o paciente deverá ser interrogado quanto a utilização de antifúngicos que interferem no resultado do exame, podendo dificultar a visualização do fungo em parasitismo ou no isolamento, ocasionando resultados falsos-negativos. As formas de coleta devem ser realizadas de acordo com os aspectos clínicos de patologia ungueal (Tabela 1). 
Em casos de onicomicose subungueal proximal pode ser utilizado o método de coleta por via transungueal ou técnica da janela. Este procedimento é realizado com a utilização de um esculpidor discóide-cleóide e tem demonstrado ser uma metodologia mais rápida e minimamente invasiva, como também apresenta a vantagem adicional de contribuir para diminuição de agentes contaminantes. É indicado principalmente para avaliação de estrias ungueais e dermatofitomas, termo utilizado para designar massas densas de estruturas fúngicas no centro da unha, sem ocorrer onicólise.
2.4.1 Técnica da Janela (Método de coleta de material subungueal por via transungueal)
É utilizada para avaliação de estrias ungueais e dermatofitomas. Quando a amostra é colhida pelo método tradicional (raspado subungueal), o isolamento de dermatófitos é obtido em 50 a 60% dos casos, quando o exame direto é positivo. Pelo método transungueal, tem-se um incremento de 25% na taxa de isolamento.
Tem-se realizado esta técnica com alto índice de positividade. As vantagens são maior quantidade de artroconídios, ausência de contaminantes, procedimento minimamente invasivo e rápido
Material utilizado: Esculpidor discóide cleóide (Golgran ref. 324)
Onicomicose distal com estria ungueal antes e depois da coleta
2.4.2 Recomendações para realização do exame
A positividade e segurança de um exame micológico dependem da obtenção de uma amostra clínica apropriada. Para isso é necessário orientar o paciente antes da realização da coleta de material:
	
	Geral
Suspender o uso de antifúngico ou outra medicação tópica 1 semana antes do exame.
	
	
Suspender o uso de antifúngico oral 1 mês antes do exame.
	
	Na pele
No dia do exame evitar o uso de hidratantes, perfumes, desodorantes ou substâncias de qualquer natureza nas áreas do corpo a serem examinadas.
	
	No couro cabeludo
Não lavar os cabelos, no dia do exame, nem usar óleos, cremes e outros produtos gordurosos nos três dias anteriores ao exame.
	
	Nas mãos e pés
Mãos e pés devem estar lavados, com água e sabão neutro, sem escovação no dia do exame.
	
	
Os pés devem estar, calçados com sapatos fechados na ida ao laboratório para o exame.
	
	Nas unhas
Não cortar, limpar ou pintar com esmalte ou base unhas a serem examinadas, porém devem ser lavadas com água e sabão neutro.
2.4.3 Coleta de amostras clínicas para exame micológico
A coleta dos espécimes clínicos é a primeira etapa do diagnóstico laboratorial e deve ser feita corretamente, sob pena de inutilizar todo o procedimento laboratorial posterior, pois amostras coletadas inadequadamente podem redundar em resultados falsos. Então, a positividade e segurança de um exame direto dependem da obtenção de uma amostra apropriada.
O paciente deve suspender o uso de qualquer medicamento antifúngico oral por 20 (vinte) dias ou tópico por pelo menos 10 (dez) dias precedentes a coleta.
É de suma importância ressaltar que todos os espécimes clínicos encaminhados ao laboratório de micologia médica devem vir acompanhados de uma ficha padrão, contendo todos os dados clínicos e epidemiológicos do paciente. Essa ficha deve conter, no mínimo, as seguintes informações: identificação, origem, residência, tempo de evolução da doença, localização e aspectos clínicos da lesão, possível contato com animais, uso de drogas antifúngicas nos últimos 30 dias e suspeita clínica, quando informado pelo médico.
2.4.4 Material necessário
• bisturi pequeno ou lâmina de bisturi;
• pinça de depilação;
• estiletes;
• tesouras;
• lâminas de microscopia;
• placas de Petri;
• frascos;
• tubos de ensaio com salina esterilizada;
• swabs;
• Fita adesiva – Scotch 3M.
2.4.5 PELE
No dia da coleta, o paciente pode e deve fazer a higiene corporal normal. Não é permitido o uso de cremes, loções, pomadas, ou outras substâncias gordurosas, pois além de formarem artefatos dificultando a detecção de estruturas fúngicas, impede o isolamento dos fungos.
Após assepsialocal com álcool a 70%, as amostras de lesões de pele como escamas ou crostas, devem ser colhidas preferencialmente com uma lâmina de bisturi descartável ou com a borda da lâmina de vidro de microscopia, muito limpa; deve-se colher, raspando em vários pontos da lesão, procurando as bordas das lesões mais recentes onde o fungo se encontra em crescimento ativo. Não é necessário fazer raspagem profunda porque o fungo se encontra na camada mais superficial da pele chamada córnea, e uma amostra úmida, favorece o desenvolvimento de bactérias e fungos contaminantes. Nos casos em que não há escamas aparentes, procura-se raspar bem o local e apelar para a técnica da fita adesiva.
Nas lesões cutâneas com vesículas (bolhas pequenas) e pústulas (bolhas pequenas inflamadas com pus) faz-se punção com seringa e agulha ou pressiona-se com o swab, dispondo a amostra em tubo contendo salina. O teto das vesículas (pele que cobre as vesículas) deve ser retirado com pinça de depilação.
Se o paciente tiver “frieira” (lesão úmida) entre os dedos das mãos ou pés, colher a amostra com swab acondicionando em tubo com salina. Se a lesão for seca, descamativa fazer duas lâminas com durex e tentar obter por raspagem, em placa as escamas, usando lâmina de microscopia ou bisturi. Nas lesões inguinais, inguino-crurais ou axilares, como são regiões de dobras, geralmente encontram-se úmidas, fazendo-se necessária a assepsia com álcool a 70%. Deixar a região secar um pouco e tentar raspar a pele. Colher também em salina, e fazer duas lâminas com durex tentando obter pêlos (raros) presos na fita. Na lesão anal e perianal, além de colher a amostra na salina, fazer duas lâminas com durex.
2.4.6 Unhas
Para exame de escamas ungueais, deve-se retirar totalmente o esmalte pelo menos 2 (dois) dias antes da coleta. As regiões de onde vão ser coletadas as amostras devem ser limpas com gaze ou algodão com álcool a 70%, para eliminar contaminantes bacterianos superficiais.
Os fragmentos de unhas alteradas podem ser colhidos, raspando-os com o bisturi ou com o auxílio de uma tesoura limpa. O material que se deposita embaixo da unha pode ser retirado cuidadosamente com o bisturi, com um palito (tipo de manicure), previamente esterilizado, ou outro objeto pontiagudo estéril. Procurar penetrar bem e colher sempre na região limite entre a parte saudável e a afetada pelo fungo. Desprezar sempre as escamas mais externas ou o material mais superficial, pois se encontram contaminados com a poeira. Em casos de paroníquia (lesões na região da cutícula), colhem-se as escamas e, se possível, o pus, com um swab.
Se as lesões são manchas esbranquiçadas na superfície da unha, raspar por cima com bisturi, removendo as escamas em placa de Petri.
Unhas extraídas por processos cirúrgicos não são adequadas ao exame micológico ou com resíduos medicamentosos ou de esmalte são consideradas amostras inadequadas.
2.4.7 Amostras subcutâneas
Pode ser raspado as escamas ou crostas da parte superficial da lesão.
Aspirado do pus e/ou biopsia, são mais apropriados para o exame. O pus é coletado assepticamente de abscessos não drenados com uma agulha estéril em seringa. Após a coleta, retirar a agulha com uma pinça e passar o material para um frasco estéril. Nas lesões ulceradas, caso o material tenha que ser colhido com swab (o que não é recomendado), deve ser retirado da parte mais profunda da lesão, evitando encostar na periferia e na pele adjacente.
Se algum grão for visível no pus, este deve ser incluído na amostra.
Notas Importantes
• Para todas as coletas descritas acima, colher todo o material disponível na lesão. Quanto mais material mais viabilidade na visualização e no crescimento em cultura.
• Todas as vezes que a coleta for com swab, este deve ser umedecido em salina ou água estéril antes da coleta. Após a coleta, deve permanecer em um frasco estéril com salina suficiente para mantê-lo úmido até o procedimento do exame.
2.5 Pós-coleta
Após a coleta do material ungueal, a amostra clínica é processada para exame micológico direto através da clarificação com KOH a 20% (Figura 3), como também para cultura em meios de Sabouraud e Mycosel®.
O exame direto é considerado positivo quando se observa presença do fungo em parasitismo, no entanto, a confirmação do diagnóstico é baseada no crescimento do agente etiológico em meio de cultura. A ocorrência de exame direto positivo e não-crescimento do fungo em cultura pode ser decorrente da falta de habilidade na obtenção de material ou utilização prévia de agente antifúngico.
Exame direto com KOH a 20% (400x). A, Artroconídios arredondados em cadeia. B , Células de leveduras blastosporadas hialinas. C, Filamentos micelianos septados hialinos e irregulares