Caso clinico 2 e 3 : Hemostasia e Anticoagulação

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Beatriz Marinelli 
7º termo 
Caso Clínico 2 e 3: Hemostasia e Anticoagulação 
→Objetivos: 
• Tipos de heparina e mecanismo de ação. Farmacocinética. 
• Interpretação dos exames para auxiliar no controle terapeutico 
• Complicações associadas à heparina (superdosagem e trombocitopenia 
induzida). 
• Drogas anti-vitamina K 
• Uso dessas medicações na gestação 
 
→Caso Clínico 2: 
Nivaldo, 70 anos, aposentado, obeso, 120 quilos, portador de hipertensão, diabetes, 
dislipidemia, insuficiência venosa periférica e osteoartrose nos joelhos. Sempre que faz 
churrasco em sua casa come costela e linguiça, são suas carnes preferidas. Após alguns 
anos de espera na fila do SUS, conseguiu marcar sua cirurgia: artroplastia de joelho. 
Depois de várias consultas pré operatórias com ajustes nas medicações (passou a tomar 
2 anti-hipertensivos e insulina NPH) e exames laboratoriais: 
ERITROGRAMA Valores Referenciais 
ERITRÓCITOS: 5 M/mm³ 4,4 – 5,9M/mm³ 
HEMOGLOBINA: 14,8 g/dL 13 – 18 g/dL 
HEMATÓCRITO: 44 % 40 – 52% 
VCM: 88 fL 80 - 100fL 
HCM: 29,6 pg 26 – 34pg 
CHCM: 33,6 g/dL 32 – 36g/dL 
RDW: 12,2 % 11,5 – 14,5% 
 
PLAQUETOGRAMA 
PLAQUETAS: 290 K/mm³ 150 – 400K/mm³ 
VPM: 9,5fL 5 – 10 fL 
 
LEUCOGRAMA Valores Referenciais 
LEUCÓCITOS TOTAIS: 7,8 K/mm³ 3,8-10K/mm³ 
NEUTRÓFILOS: 60% - 4,68 K/mm³ 50-70% - 1,8 – 7,5K/mm³ 
Bastonetes: 1% - 0,08K/mm³ 3-6% - 0 a 0,4K/mm³ 
Segmentados: 59% - 4,6K/mm³ 50 – 70% 2,0 a 7,5k/mm³ 
Eosinófilos: 3% - 0,23k/mm³ 1 – 4% 0,1 a 0,4k/mm³ 
Basófilos: 0% 0 – 0,5% 0 a 0,1k/mm³ 
Linfócitos: 29% - 2,26k/mm³ 20 – 30% 1,5 a 4k/mm³ 
Monócitos: 8% - 0,63K mm³ 4 -8% 0,2 a 1,5k/mm³ 
 
Glicemia em jejum = 105 mg/dL 
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Coagulograma: 
Tempo de Sangramento = 3 minutos (até 3 minutos) 
Tempo de Coagulação = 8 minutos (5 a 10 minuto) 
 
Tempo e Atividade de Protrombina 
Método Coagulométrico Quick 
Tempo de Protrombina 14 s 
Tempo de Referência 14 s 
Atividade de Protrombina 100% 
INR 1,0 
Valores de INR recomendados em casos de terapia de anticoagulante oral 
Profilaxia de Tromboembolismo (cirurgia de alto risco) 2-3 (valor alvo = 2,5) 
Tratamento de TVP. Prevenção de embolia em pacientes 
com fibrilação atrial, doença cardíaca valvar ou uso de 
valvas biológicas. Profilaxia de TEV (cirurgia de quadril) 
2-4 (valor alvo = 3) 
Embolismo sistêmico recorrente. Prótese valvar cardíaca. 3-4,5 (valor alvo = 3,5) 
 
Opção 1 
O clínico liberou Nivaldo para a cirurgia que foi um sucesso e Nivaldo permaneceu 
internado na enfermaria da Ortopedia para o pós operatório. Foi prescrito anti 
hipertensivos, hipolipemiante, insulina NPH, HNF em dose profilática (5000 U 
subcutânea de 8/8 horas), dieta oral branda hipossódica e controle de dextro capilar de 
2 em 2 horas. 
No 5° dia pós operatório, Nivaldo apresentou dor, calor e edema na panturrilha 
esquerda, oposto ao joelho operado. No hemograma observou-se Eritrócitos 4,2 
M/mm³, Hb 12,6 g/dL, Ht 37,8%, Leucócitos 9,7 K/mm³ com diferencial normal, 
plaquetas 278 K/mm³. 
O médico suspeitou de TVP confirmado por US com doppler e iniciado warfarina 5 
mg/dia e heparinização plena com HNF IV em bomba de infusão. O acompanhamento 
com exame laboratorial TP AP, deve ser feito após 2 a 3 doses antes de iniciar a avaliação 
do INR e dosá-lo até o INR se manter em 2 dosagens consecutivas entre 2 e 3. Depois o 
tratamento a longo prazo é mantido por um período de 3 meses no mínimo com 
warfarina com controle com TP AP e INR. 
Tempo e Atividade de Protrombina 
Método Coagulométrico Quick 
Tempo de Protrombina 29,1 s 
Tempo de Referência 14,5 s 
Atividade de Protrombina 29 % 
INR 2,13 
 
 
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AJUSTE DE DOSE DO WARFARINA (para INR alvo 2-3) segundo Chest (2012) 
INR 
 
<1,5 1,5-1,9 2-3 3,1-4 4,1-4,9 >= 5 
Suspender até 
que o INR 
esteja no alvo 
e reiniciar 
dose 10-15% 
menor 
Dose Aumentar 
10-20% 
Aumentar 
5-10% 
Manter Diminuir 
5-10% 
Diminuir 
10% 
Próxima 
dosagem 
em 
4-8 dias 7-14 dias 2 
semanas 
7-14 dias 4-8 dias >= 3 dias 
 
Opção 2 
 No 5° dia pós operatório, Nivaldo apresentou dor, calor e edema na panturrilha 
esquerda, oposto ao joelho operado. No hemograma solicitado com urgência observou-
se Eritrócitos 4,2 M/mm³, Hb 12,6 g/dL, Ht 37,8%, Leucócitos 9,7 K/mm³ com diferencial 
normal, plaquetas 110 K/mm³. 
O médico suspendeu a HNF de imediato e introduziu por via IV Argatrobana, droga capaz 
de inibir diretamente a trombina. A sua monitorização é feita pelo TTPa, mantendo-o 
entre 1,5-3 vezes o controle (não exceder a 100 s). 
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO 
Método: Coagulométrico de Bell-Alton 
Resultado 70 s 
Relação paciente/referencia 2,33 
Tempo de Referencia 30 s 
 
No dia seguinte, novo hemograma foi solicitado para reavaliar a plaquetopenia, a sua 
normalização aconteceu 5 dias depois, houve a associação da warfarina 5 mg/dia e 
acompanhamento com TP e INR, mantido entre 2 e 3 por no mínimo 2 dias consecutivos 
com INR em nível terapêutico e depois conferido a normalização das plaquetas e 
ausência de estado pró-trombótico, manter a warfarina por até 6 meses. 
→Caso Clínico 3: 
Alfredo, 59 anos branco, natural de Bauru SP, residente em Presidente Prudente, 
frentista de posto de gasolina, casado, pai de 2 filhos. É trazido à Emergência devido a 
mal estar antes do almoço. Alfredo relata que vem apresentando dor no peito em 
aperto, que surge sempre ao caminhar do trabalho para casa, mas melhora quando pára 
e fica em repouso, nunca acordou à noite devido essa dor. Tem hipertensão e 
dislipidemia, em uso de hidroclorotiazida e sinvastatina. Hoje, queixou-se de dor súbita 
no tórax muito mais intensa e progressiva com sudorese abundante. A dor continuou e 
foi trazido às pressas pelos familiares. O plantonista já começou a fazer um ECG no 
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paciente e ao mesmo tempo perguntou aos familiares há quanto tempo estava assim e 
ele respondeu há umas 2 horas, sem melhora. 
Exame físico: paciente hidratado, acianótico, anictérico, afebril (T 36°C), FR 30ipm, pulso 
100bpm, sat. O2 = 94%. PA = 180x110 mmHg. O médico em pouco tempo detecta no 
ECG três derivações com alteração no segmento ST, confirmando hipótese diagnóstica 
de IAM com supra de segmento ST. Recebeu tratamento clínico otimizado, solicitação 
de exames laboratoriais e trombólise química. 
 
→ Análise do caso 2 
O paciente apresenta fatores de risco para o desenvolvimento de osteoartrose tais 
como: obesidade, hipertensão, diabetes, idade, dislipidemia, insuficiência venosa 
periférica. Esses fatores estão relacionados ao desenvolvimento de trombose venosa 
profunda, justificando o fato dele fazer uma cirurgia de artroplastia no joelho. 
Nos exames laboratoriais deve-se considerar o valor absoluto. É importante pedir o 
hemograma antes da cirurgia uma vez que esse exame possibilita observar a quantidade 
de plaquetas, bem como se há presença de alguns distúrbios de coagulação. Além disso, 
é possível observar presença de infecções e se o paciente está anêmico. O hemograma 
do paciente está normal. 
Em pacientes que vão ser submetidos a uma cirurgia é importante pedir a glicemia de 
jejum e a hemoglobina glicada, para avaliar o estado glicêmico do paciente. No caso 
retratado foi apenas pedido a glicemia em jejum, que por sua vez está controlada, 
devendo estar menor que 110mmHg, sendo o suportável menor que 130mmHg. 
No coagulograma observamos o tempo de sangramento e tempo de coagulação. 
• O tempo de sangramento avalia a qualidade da plaqueta, se estão agregantes 
ou não. É útil para detectar qualquer alteração nas plaquetas e é feito por meio 
da realização de um pequeno furo na orelha, que corresponda à técnica de 
Duke, ou de um corte realizado no antebraço, chamada de técnica de Ivy. Por 
meio do resultado do TS é possível avaliar a hemostasia e a presença ou ausência 
do fator de von Willebrand, que é um fator presente nas plaquetasque possui 
papel fundamental no processo de coagulação sanguíneo. 
• O tempo de coagulação, feito pelo método de lee-white, avalia a via intrínseca 
da cascata de coagulação sanguínea. Um resultado anormal demonstra a 
existência de defeito hemostático sério de um dos fatores da coagulação, exceto 
o fator Vll. Um tempo de coagulação prolongado quase sempre significa (exceto 
nos casos de administração de heparina) severas hemofilias A ou B, presença de 
anticoagulante circulante inespecífico ou específico (inibidor de fator Vlll, inibidor 
lúpico) ou deficiência de fator Xl. Outro exame que avalia essa via é o tempo de 
tromboplastina parcial ativado (TTPa). 
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• O tempo e atividade de protrombina é laudado em segundos, tempo de 
referência (tempo de um paciente controle), porcentagem (atividade 
protrombina) e o INR (relação internacional normatizada). O INR 1 é normal uma 
vez que ele não está sendo anticoagulado com nenhum anticoagulante. 
Nivaldo faz tratamento para hipertensão com 2 anti-hipertensivos, por ser um paciente 
hipertenso e diabético, sendo classificado como risco alto, necessitando de uma terapia 
combinada. Nessa combinação tem que estar presente um IECA ou BRA associado a um 
outro vasodilatador de primeira linha como diurético, bloqueador de canal de cálcio. 
O paciente ainda apresenta dislipidemia, e de acordo com a diretriz sua estratificação 
de risco pelo fato de ter insuficiência venosa, hipertensão e diabético é muito alto risco. 
→Opção 1 
O paciente do caso teve uma trombose venosa profunda, sendo submetido a uma 
artroplastia de joelho. A probabilidade de ter trombose nos membros inferiores aumenta 
quando se tem fatores de risco como hipertensão, dislipidemia, diabetes, obesidade. 
Para tratar a trombose venosa profunda é necessário o uso de anticoagulantes. No caso 
foi utilizado heparina não fracionada (TNF) por via intravenosa. A vantagem dessa via 
está relacionada a biodisponibilidade, não passa pelo processo de absorção, caindo 
direto na circulação. A heparina não fracionada age inibe indiretamente a trombina por 
atuar como co-fator da antitrombina (AT), aumentando sua atividade e, 
consequentemente, seu efeito anticoagulante sob a trombina, o fator Xa, e, em menor 
grau, os fatores XII, XI e IXa. Ou seja, age inibindo na cascata de coagulação a trombina 
e fator Xa ativado. A possibilidade de hemorragia é maior quando usa uma heparina não 
fracionada, uma vez que ela inibe dois fatores da cascata de coagulação, devendo 
monitorar o paciente com o TTPa. Nesse caso poderia usar uma heparina de baixo peso 
molecular, uma vez que também tem eficácia na pratica clínica, se liga na antitrombina 
inibindo apenas o fator Xa ativado na cascata de coagulação, não sendo necessário a 
monitorização. 
O médico utilizou também outro fármaco, a warfarina, anticoagulante oral antagonista 
de vitamina K que vai inibir a ativação dos fatores de coagulação dependente de 
vitamina K. É um anticoagulante muito utilizado na pratica clínica, de difícil 
monitoramento, mas com boa ação anticoagulante e de baixo custo. Os fatores de 
coagulação que dependem da vitamina K são: II, VII, IX e X. O fator II (protrombina) tem 
meia vida plasmática mais longa, por isso a warfarina demora mais para exercer sua 
ação anticoagulante. A trombina é responsável por converter o fibrinogênio em fibrina. 
É muito comum na prática clinica a associação desses dois anticoagulantes quando o 
paciente está hospitalizado. Nas primeiras 24 horas, o paciente faz o uso dos dois 
anticoagulantes. Depois de 3-5 dias que a warfarina faz sua ação terapêutica e tem INR 
estável. Isto é, apenas quando esse INR estiver estável que vai mostrar que a warfarina 
está tendo ação anticoagulante sem risco de hemorragia, podendo assim dar alta ao 
paciente. 
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Esse fármaco tem interação medicamentosa por ter alta afinidade por proteínas 
plasmáticas, podendo assim descolocar outras drogas que possuem essa mesma 
afinidade como: os fibratos, AINES, diuréticos, sulfonilureias. A warfarina quando em 
interação com esses grupos alteram sua ação anticoagulante, podendo aumentar risco 
de hemorragias. A warfarina é metabolizada pela CYP2C9 e drogas que inibem ou 
estimulam podem interferir também na biodisponibilidade da droga. 
O INR, é dada pela relação (tempo de protrombina do paciente/pelo tempo de 
protrombina do controle) elevado pelo ISI. O ISI (Índice de Sensibilidade Internacional) 
é um fator de correção oriundo da comparação entre os resultados de TP obtidos com 
tromboplastina do fabricante e da OMS. Esse valor é dado pelo kit que o laboratório está 
usando. Para ter um bom controle de warfarina o INR tem que estar entre 2 e 3. 
Quando paciente recebe alta deve-se continuar monitorando-o. No inicio 1 vez por 
semana, depois a cada 15 dias, e em seguida a cada mês. Isso ocorre uma vez que a 
warfarina pode ser alterada por muitas medicações e alimentos, interferindo assim o 
INR. Os alimentos que interferem são: alimentos ricos em vitamina K como couve, 
brócolis, sushi (algas). 
A rivaroxabana, anticoagulantes orais, é melhor que a warfarina uma vez que não é 
necessário o monitoramento nem a restrição alimentar. Além disso esse fármaco inibe 
diretamente o fator X da cascata de coagulação. Não utilizamos ele na pratica por conta 
do custo. Em termos de eficácia não é superior a warfarina. 
Existem casos que só se pode usar a warfarina como anticoagulante: prótese valvar e 
trombofilia. Nesse último caso pode-se usar heparina ou warfarina, mas por conta do 
custo na prática utilizamos warfarina. 
 
O tempo e atividade de protrombina está dentro da proposta de uma boa 
anticoagulação por manter o INR entre 2 e 3. 
 
 
Se lembrarmos do caso clinico 1, o paciente foi embora para casa usando 
antiplaquetário, clopidogrel e AAS. Nesse caso o paciente foi embora utilizando um 
anticoagulante. Isso ocorre porque no infarto tem a ruptura da placa de ateroma, 
com liberação de fibrinogênio que atrai plaqueta, levando uma formação trombo 
plaquetário essencialmente branco pela agregação de plaquetas, sobre a placa de 
ateroma. No caso da trombose venosa há uma lesão no vaso que libera substância 
da via intrínseca e extrínseca. Quando tem trombose existe a tendência de formação 
de coagulo, trombo vermelho , por estimular a via extrínseca e intrínseca da cascata 
da coagulação. 
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O ajuste da dose de warfarina é feito do seguinte jeito: 
 
*Warfarina tem contraindicação total na gravidez podendo ser substituindo pela 
heparina, utiliza mais a de baixo peso. 
→Opção 2 
Nessa opção o médico suspendeu a heparina não fracionada e introduziu um outro 
anticoagulante. Isso se deu pela plaquetopenia pelo uso da heparina (o risco é maior em 
heparinas não fracionadas). 
Obs.: O fondaparinux não leva a plaquetopenia, uma vez que não tem relação com 
plaquetas. 
A heparina não fracionada tem risco de hemorragia, se isso ocorrer existe um antidoto 
que é o sulfato de protamina. Outro efeito colateral é a plaquetopenia. É extremamente 
importante pedir um hemograma com contagem de plaqueta antes de usar a heparina 
para comparar a quantidade de plaquetas que tinha antes de iniciar o tratamento. 
Plaquetopenia ou trombocitopenia induzida pelo uso de heparina não facionada: 
 Temos 2 tipos de plaquetopenia induzida: 
• Tipo 1: Leve, precoce, não imunológica. A heparina juntamente com as plaquetas 
se agregam e vão ser sequestrada pelo baço; 
• Tipo 2: Imunológica e grave. Ocorre de 4 a 14 dias após uso de heparina. Nas 
plaquetas temos fator IV plaquetário, em que associado a heparina induz a 
formação de anticorpos IgG formando um complexo: heparina-fator IV 
plaquetário-anticorpo IgG, levando a uma lesão das células endoteliais, 
ativando assim a síntese de trombina levando a formação de um trombo 
→trombose venosaprofunda. Esse tipo demora mais tempo para aparecer, por 
necessitar de ativação do sistema imune e formação do anticorpo IgG. 
O fármaco escolhido após a suspender a heparina foi a Argatrobana. Esse é um novo 
anticoagulante que vai inibir diretamente a trombina e não causa relação imunológica 
e nem tem relação com plaquetas. Não tem risco de plaquetopenia mas pode levar a 
hemorragia assim como a heparina não fracionada, devendo monitorar o paciente com 
TTPa (1,3 a 3 vezes do controle). Não usa direto pelo custo. 
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Não é necessário pedir todo dia o hemograma, devendo respeitar a vida útil das 
plaquetas, se normalizando de 5 a 7 dias. 
Não foi associado a varfarina junto com a argatrobana, uma vez que deve-se esperar 
normalizar as plaquetas para introduzir a varfarina. Isso ocorre porque a warfarina tem 
risco de sangramento. Depois da normalização se introduz esse fármaco. Esse paciente 
fica internado por mais tempo, podendo dar alta hospitalar quando o INR estiver estável 
por 2 dias consecutivos. 
O tempo de manter warfarina nesse tipo de trombose é de 3 meses. Só que se deve levar 
em consideração também os fatores de risco e estado imunológico, podendo prolongar 
esse tratamento. 
 → Análise do caso 3 
O paciente possui infarto com supra de segmento ST. Não é possível estratificar risco 
para hipertensão e dislipidemia por faltar de dados. Foi utilizado um trombolítico 
(Fibrinolítico), que age ativando plasminogênio, acelera a conversão de plasminogênio 
em plasmina responsável por degradar o coagulo de fibrina. São drogas que tem 
potencial de hemorragia elevado. 
• Contraindicações absolutas para o uso de trombolíticos: qualquer sangramento 
intracraniano; AVC isquêmico nos últimos 3 meses; dano ou neoplasia no sistema 
nervoso central; trauma significante na cabeça ou rosto nos últimos 3 meses; 
sangramento ativo ou diátese hemorrágica (exceto menstruação); qualquer 
lesão vascular cerebral conhecida (malformação arteriovenosa); e suspeita de 
dissecção de aorta. 
• Exemplos de trombolíticos: estreptoquinases, alteplase. No SUS utilizamos mais 
a estreptoquinases por ter custo mais baixo, porem esse tem maior probabilidade 
de ocasionar reação no paciente tais como a hemorragia e hipersensibilidade. A 
hipersensibilidade está relacionada a ação antigênica, uma vez que esse fármaco 
é derivado do streptococcus, podendo assim ativar o plasminogênio humano 
levando a essa reação. 
Deve-se tomar cuidado ao trombolisar o paciente. O fármaco é aplicado por via EV 
durando de 30 minutos a 1 hora, devendo ficar atento ao paciente. O tempo da dor é 
importante. Tem maior sucesso nas primeiras 3 horas, depois disso o coagulo de fibrina 
vai se tornando mais enrijecido.