Alterações fisiológicas gestação + pré natal (primeiro trimestre)

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As alterações anatômicas e fisiológicas na gestação
BURTI, J. S. et al. Adaptações fisiológicas do período gestacional. Fisioterapia Brasil, Volume 7, Número 5,setembro/outubro 2006.
Alterações endócrinas
O elemento básico que provoca tais mudanças é a implantação da placenta e sua ação de sustentação da vida do feto. A placenta sintetiza dois tipos diferentes de hormônios, os peptídicos e os esteroides. 
Peptídicos = o hormônio gonadotropina coriônica (HCG), o hormônio somatotropina placentária e a tireotropina placentária.	Comment by aluno: ESTIMULA O CORPO LÚTEO, responsável pela produção de estrógeno e progesterona. Além disto, IMPEDE A REJEIÇÃO DO TECIDO FETAL.	Comment by aluno: PROPRIEDADES LACTOGÊNICAS. Juntamente com o HCG, AUXILIA NA MANUTENÇÃO DA INTEGRIDADE ANÁTOMO-FUNCIONAL DO CORPO LÚTEO. Promove o CRESCIMENTO FETAL e age sobre o metabolismo de glicose e gordura da mãe, DIMINUINDO A UTILIZAÇÃO MATERNA DA GLICOSE PARADESVIAR ESSA SUBSTÂNCIA PARA O FETO, e aumentando a mobilização de ácidos graxos maternos, para que a mãe possa utilizá-los como forma de energia ao invés da glicose.
Esteroides = estrógeno, a progesterona e os andrógenos.	Comment by aluno: Responsáveis pelo CRESCIMENTO DA MUSCULATURA e AUMENTO DA VASCULARIZAÇÃO UTERINA, pelo RELAXAMENTO DOS LIGAMENTOS PÉLVICOS e DILATAÇÃO DOS ÓRGÃOS SEXUAIS EXTERNOS, pelo AUMENTO NO TAMANHO DAS GLÂNDULAS MAMÁRIAS e pelo AUMENTO NOS NÍVEIS DE PROLACTINA.	Comment by aluno: a INIBE A MUSCULATURA UTERINA, impedindo a expulsão do feto, INIBE RESPOSTAS DELINFÓCITOS T (IMPEDINDO A REJEIÇÃO TISSULAR), além de PROMOVER DEPÓSITO DE NUTRIENTES NAS MAMAS PARA A FORMAÇÃO DO LEITE. Como ela PROMOVE A REDUÇÃO DO TÔNUS DE MÚSCULOS LISOS, pode ocorrer diminuição do peristaltismo, náuseas, constipação, dilatação de veias, estase de urina, diminuição da pressão diastólica e redução da tensão na pressão intra-alveolar e arterial (causando hiperventilação).
Durante a gravidez há aumento no processo de formação de glicose, o que faz o pâncreas produzir mais insulina, e assim manter o metabolismo dos carboidratos normal. Apesar do aumento da insulina, não há aumento de receptores, o que provoca uma resistência periférica, ou seja, diminui seu aproveitamento.
A partir do 3º mês = A glândula tireoide sofre algumas alterações durante a gestação. A tireóide secreta dois hormônios, a triiodotirosina (T3) e tetraiodotirosina (T4) e é influenciado pelo TSH (hormônio estimulante da tireoide). Observa-se aumento no metabolismo basal da mãe e do feto (juntos aumentam em até 25%).
As alterações hormonais causam hipervolemia, aumento na velocidade da circulação sanguínea, aumento da frequência cardíaca, diminuição da tolerância ao calor, extrassístoles, dispneia, ansiedade, entre outros sintomas muito semelhantes ao do hipertireoidismo não fisiológico.
A prolactina tem sua quantidade aumentada em até cinco vezes no primeiro trimestre, e vai dobrando nos trimestres seguintes. Suas funções são induzir e manter a lactação, promovendo a secreção de leite pelas glândulas mamárias.
A ocitocina é um hormônio secretado pela hipófise posterior, e que tem como uma de suas funções provocar contrações uterinas. [...] irritando ou distendendo o colo uterino, como ocorre no final da gravidez, ocorre produção de um reflexo neurogênico pela glândula hipófise posterior que aumenta a secreção de ocitocina, aumentando consideravelmente as contrações uterinas. Outra função da ocitocina é promover a ejeção ou "descida" do leite.
Com aproximadamente oito semanas aparecem os tubérculos de Montgomery, nódulos formados pela dilatação e maior ativação das glândulas sebáceas na região pigmentada em volta do mamilo.
Alterações cardiorrespiratórias
Anatomicamente, observa-se a elevação do músculo diafragma devido ao aumento do útero e da resistência da musculatura abdominal. Consequentemente, o coração é deslocado para a esquerda e para cima, tomando uma posição horizontalizada em relação ao coração da mulher não grávida.
Esse aumento aparente no tamanho do coração [...] ocorre devido à hipertrofia do ventrículo esquerdo.
Há desenvolvimento acentuado da rede vascular do útero, provocado pela ação dos hormônios estrógenos, a fim de manter a irrigação adequada da placenta e do feto.
O trabalho cardíaco aumenta cerca de 40% antes da 15ª semana de gestação (aumento da volemia, aumento da relação volume-minuto e o aumento do peso corporal materno).
O aumento do volume sanguíneo ocorre entre a 10ª e 20ª semanas e, se dá principalmente, pelo aumento do volume plasmático e da pré-carga (volume de sangue que chega do retorno venoso ao coração).
O volume-minuto aumenta em média 27 a 64% devido ao aumento da frequência cardíaca e aumento do condicionamento das fibras cardíacas devido a ação dos estrógenos. 
Com o aumento da frequência cardíaca e do débito cardíaco dever-se-ia esperar o aumento da pressão arterial, entretanto, isso não acontece devido à queda da resistência vascular periférica (pelo aumento na complacência dos vasos), ação natriurética da progesterona e a queda da vasopressina. 
Há dilatação e estase das paredes venosas, o que faz aumentar a predisposição ao aparecimento de varizes.
A compressão das veias pélvicas causa um aumento de até três vezes na pressão venosa dos membros inferiores, o que pode gerar edema.
Quanto às alterações respiratórias na gravidez ocorre o aparecimento de eritema e edema em toda a mucosa do aparelho respiratório, podendo causar obstrução nasal, alterações na voz e tendência a processos bronco-pulmonares infecciosos. 
No período gravídico o nível de progesterona circulatória aumenta, sensibilizando o centro respiratório da medula. Como a gestação exige maior demanda de oxigênio, esses dois fatores juntos estimulam a ventilação.
Alterações digestórias 
Na BOCA observa-se hiperatividade das glândulas salivares, o que pode levar à sialorreia.
O ESTÔMAGO pode mudar sua posição pela compressão do útero. Ocorre aumento no tempo de esvaziamento gástrico e pode ocorrer aumento na pressão intragástrica além de hipersecreção com hipoacidez e hipocloridria.
O ESÔFAGO diminui de tamanho, há relaxamento da cárdia e se houver aumento da pressão intra-abdominal pode acontecer refluxo esofágico.
O FÍGADO desloca-se para cima, para a direita e para trás [...]. EIe sofre grandes alterações funcionais e pela ação dos estrógenos podem ocorrer teleangiectasias e eritema. A VESÍCULA BILIAR pode ficar hipotônica e lentificar seu esvaziamento, o que pode causar uma estase biliar e aumento da saturação de colesterol. 
O INTESTINO DELGADO desloca-se e tem seu tônus e mobilidade diminuídos, prolongando o esvaziamento gástrico e o trânsito intestinal. Esse quadro pode provocar constipação [...]. Somando-se a isso há um aumento da pressão nas veias abaixo do nível do útero, o que provoca hemorroidas em muitas grávidas. 
Alterações dermatológicas
O aumento no fluxo sanguíneo para a pele leva a maior atividade das glândulas sebáceas e sudoríparas.
Alterações musculoesqueléticas 
Alterações hormonais induzem a um aumento generalizado nas articulações favorecendo entorses de tornozelo. Outras articulações que ficam com a mobilidade aumentada são sacroilíaca, sacrococcígea e a pubiana.
A dor lombar pode ser causada por aumento da lordose lombar, frouxidão ligamentar, pressão direta do feto na região do nervo lombossacro. 
Exames complementares e medicações no 1º Trimestre 
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Atenção ao pré-natal de baixo risco / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2012.
1ª consulta ou 1º trimestre
Hemograma
Tipagem sanguínea e fator Rh
Coombs indireto (se for Rh negativo)
Glicemia em jejum
Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR
deve ser oferecido para identificar mulheres em risco de contrair infecção e possibilitar vacinaçãono período pós-natal, protegendo gestações futuras
Teste rápido diagnóstico anti-HIV
Anti-HIV
as intervenções podem reduzir a transmissão materno-fetal.
Toxoplasmose IgM e IgG
Sorologia para hepatite B (HbsAg)
o rastreamento sorológico deve ser oferecido para mulheres grávidas, porque a intervenção pós-natal pode diminuir o risco de transmissão mãe-filho.
Urocultura + urina tipo I (sumário de urina – SU, EQU)
Ultrassonografia obstétrica
Citopatológico de colo de útero (se for necessário)
Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica)
Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica)
Folato peri-concepcional: tem forte efeito protetor contra defeitos abertos do tubo neural. Deve ser usado rotineiramente pelo menos dois meses antes e nos dois primeiros meses da gestação. Esta informação deve ser difundida por programas educacionais de saúde. Mulheres que tiveram fetos ou neonatos com defeitos abertos do tubo neural têm que usar folato continuamente se ainda desejam engravidar. 
O Programa Nacional de Suplementação de Ferro, do Ministério da Saúde, criado por meio da Portaria MS nº 730, de 13 de maio de 2005, recomenda a suplementação de 40mg/dia de ferro elementar (200mg de sulfato ferroso). Orienta-se que a ingestão seja realizada uma hora antes das refeições. A suplementação de ferro deve ser mantida no pós-parto e no pós-aborto por 3 meses.
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Rotinas em obstetrícia [recurso eletrônico] / Fernando Freitas ... [et al.] – 6. ed.. Porto Alegre: Artmed, 2011.
Tipagem sanguínea e Coombs indireto: Se a gestante for Rh-negativo, deve-se solicitar, além da tipagem sanguínea, o teste de Coombs indireto. Se este for negativo, deve-se repeti-lo mensalmente a partir da 24a semana. Se for positivo, referir a paciente para pré-natal de alto risco. 
Sorologia para sífilis: A ocorrência de sífilis durante a gestação está associada a abortamento espontâneo, parto pré-termo, morte fetal intrauterina, hidropsia fetal, restrição de crescimento, morte perinatal e sífilis congênita.
Anti-HIV: grande impacto do uso de antirretrovirais na redução dos índices de transmissão vertical (redução de 25,5% para níveis inferiores a 2%) do HIV. Deve-se atentar para o maior risco de lesões pré-malignas e câncer de colo em gestantes HIV-positivo.
Urocultura: A infecção urinária é a infecção bacteriana mais frequente durante a gestação; além disso, a prevalência de bacteriúria assintomática é de 2 a 10% de todas as gestantes. Até 40% dos casos de bacteriúria assintomática não tratados podem evoluir para pielonefrite, situação que cursa com risco de trabalho de parto pré-termo de até 20% e sepse neonatal precoce. Recomenda-se antibioticoprofilaxia contínua após dois episódios de infecção do trato urinário (ITU) ou após um episódio de pielonefrite aguda na gestação atual.
Hemoglobina e hematócrito: Durante a gestação, observa-se um aumento da produção eritrocitária; porém, devido a um aumento ainda maior no volume plasmático, o resultado é a hemodiluição. Ocorre diminuição significativa nos valores da hemoglobina e do hematócrito, que se manifestam precocemente, em torno da 10a semana.
Rastreamento do diabete gestacional: Para o rastreamento e o diagnóstico do diabete melito gestacional (DMG), a recomendação atual do Ministério da Saúde é a de que se utilize a glicemia de jejum como rastreamento na primeira consulta, com o objetivo de diagnosticar diabete prévio.
Sorologia para toxoplasmose: Algumas gestantes apresentam-se com IgM positivo no primeiro trimestre; afastada a possibilidade de falso-positivo, o manejo desses casos depende do momento em que ocorreu a infecção (pré-concepcional ou já durante o primeiro trimestre). [...] o risco para o feto existe apenas em caso de primoinfecção aguda durante a gestação atual, sendo praticamente inexistente em casos de infecção antiga ou reinfecção.
HBsAg: Sabe-se que a transmissão vertical é responsável por parte significativa dos indivíduos infectados e que esse risco pode ser diminuído por meio da administração da vacina da hepatite B e da imunoglobulina para o RN logo após o parto. A transmissão materno-fetal pode ocorrer intraútero, no momento do parto ou após o parto. A alta eficácia da vacinação do RN sugere que a maioria das infecções ocorre durante ou após o parto e que a transmissão transplacentária é muito rara.
Sorologia para rubéola: Em caso de infecção aguda durante a gestação, sabe-se que os defeitos congênitos mais graves ocorrem quando a infecção aguda acontece no primeiro trimestre da gestação.
Ultrassonografias: A Fundação de Medicina Fetal recomenda realizar um exame entre 11 e 13 semanas (para datação, determinação de número de fetos e medida da translucência nucal) e outro após 20 semanas para avaliação de morfologia.
Orientações do pré-natal no 1º trimestre
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Atenção ao pré-natal de baixo risco / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2012.
As queixas principais são devidas ao atraso menstrual, à fadiga, à mastalgia, ao aumento da frequência urinária e aos enjoos/vômitos matinais.
Sinais de presunção de gravidez:
Atraso menstrual;
Manifestações clínicas (náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança de apetite, aumento da frequência urinária e sonolência);
Modificações anatômicas (aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos, tubérculos de Montgomery, saída de colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar, cianose vaginal e cervical, aumento do volume abdominal).
Sinais de probabilidade:
Amolecimento da cérvice uterina, com posterior aumento do seu volume;
Paredes vaginais aumentadas, com aumento da vascularização (pode-se observar pulsação da artéria vaginal nos fundos de sacos laterais);
Positividade da fração beta do HCG no soro materno a partir do oitavo ou nono dia após a fertilização.
Sinais de certeza:
Presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF), que são detectados pelo sonar a partir de 12 semanas e pelo Pinard a partir de 20 semanas;
Percepção dos movimentos fetais (de 18 a 20 semanas);
Ultrassonografia: o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4 a 5 semanas gestacionais e a atividade cardíaca é a primeira manifestação do embrião com 6 semanas gestacionais.
O total de consultas deverá ser de, no mínimo, 6 (seis), com acompanhamento intercalado
entre médico e enfermeiro.
Na primeira consulta, deve-se pesquisar os aspectos socioepidemiológicos, os antecedentes
familiares, os antecedentes pessoais gerais, ginecológicos e obstétricos, além da situação da gravidez atual. Os principais componentes podem ser assim listados: (i) data precisa da última menstruação; (ii) regularidade dos ciclos; (iii) uso de anticoncepcionais; (iv) paridade; (v) intercorrências clínicas, obstétricas e cirúrgicas; (vi) detalhes de gestações prévias; (vii) hospitalizações anteriores; (viii) uso de medicações; (ix) história prévia de doença sexualmente
transmissível; (x) exposição ambiental ou ocupacional de risco; (xi) reações alérgicas; (xii) história pessoal ou familiar de doenças hereditárias/malformações; (xiii) gemelaridade anterior; (xiv) fatores socioeconômicos; (xv) atividade sexual; (xvi) uso de tabaco, álcool ou outras drogas lícitas ou ilícitas; (xvii) história infecciosa prévia; (xviii) vacinações prévias; (xix) história de violências.
Exame físico 
São indispensáveis os seguintes procedimentos: avaliação nutricional (peso e cálculo do IMC), medida da pressão arterial, palpação abdominal e percepção dinâmica, medida da altura uterina, ausculta dos batimentos cardiofetais, registro dos movimentos fetais, realização do teste de estímulo sonoro simplificado, verificação da presença de edema, exame ginecológico e coleta de material para colpocitologia oncótica, exame clínico das mamas e toque vaginal de acordo com as necessidades de cada mulher e coma idade gestacional.
No exame físico, os mais importantes componentes que precisam ser incluídos na primeira visita pré-natal são os seguintes: peso, altura, pressão arterial, avaliação de mucosas, da tireoide, das mamas, dos pulmões, do coração, do abdome e das extremidades. No exame ginecológico/obstétrico, deve-se avaliar a genitália externa, a vagina, o colo uterino e, no toque bidigital, o útero e os anexos.
Condutas gerais
Deve haver a interpretação dos dados da anamnese, o exame clínico/obstétrico e a instituição de condutas específicas;
Deve-se orientar a gestante sobre a alimentação e o acompanhamento do ganho de peso gestacional;
Deve-se incentivar o aleitamento materno exclusivo até os seis meses;
Deve-se fornecer todas as informações necessárias e respostas às indagações da mulher, de seu companheiro e da família;
Deve-se prescrever suplementação de sulfato ferroso (40mg de ferro elementar/dia) e ácido fólico (5mg/dia) para profilaxia da anemia;
Deve-se orientar a gestante sobre os sinais de risco e a necessidade de assistência em cada caso;
Deve-se referenciar a gestante para atendimento odontológico;
Deve-se encaminhar a gestante para imunização antitetânica (vacina dupla viral), quando a paciente não estiver imunizada;
Deve-se referenciar a gestante para serviços especializados quando o procedimento for indicado. Entretanto, mesmo com referência para serviço especializado, a mulher deverá continuar sendo acompanhada, conjuntamente, na unidade básica de saúde;
Deve-se realizar ações e práticas educativas individuais e coletivas.