Tumores Periampulares

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Tumores periampulares
Junyara Souza
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Tumores periampulares: tumores que estão a 2-3cm da ampola de Vater.
· Papila
· Duodeno
· Cabeça de pâncreas
· Colédoco distal
A ampola de Vater é formada a partir da união do ducto colédoco (biliar comum) e do ducto pancreático. 
Os tumores podem se originar do pâncreas, duodeno, ducto biliar comum distal ou das estruturas do complexo ampular.
Essas estruturas compartilham irrigação arterial, drenagem venosa e drenagem linfática.
Nessa classificação, estão incluídos os tumores de cabeça de pâncreas, adenocarcinoma de duodeno, tumor de papila duodenal e colangiocarcinoma distal.
definição dos tumores periampulares
Tumores que tem sua localização a uma distância de 2-3cm da papila duodenal.
1) Cabeça do pâncreas
2) Ampola de Vater
3) Via Biliar Principal (Porção Distal ou Intra-pancreático)
· Colédoco distal*
4) Papila Maior
5) Duodeno
epidemiologia:
· 5% de todas as neoplasias malignas do trato digestório – Adenocarcionomas 
· Tumores de cabeça de pâncreas > 50% das neoplasias periampulares
· Demais neoplasias: 30 a 40%
· Impossível determinar a origem: 10 a 15% dos casos
· Mais prevalente entre 60 e 80 anos (80%)
· Discreta prevalência no sexo masculino
· > negros
· Classes econômicas mais baixas
fatores de risco
· Tabagismo
· Café
· Abuso de álcool
· Hábitos alimentares (conservantes, corantes, açúcar, gorduras)
· Pancreatite Crônica e DM
· Fatores ocupacionais (pesticidas)
· Portadores de Polipose / Adenomatose familiar (lesão pré-maligna)
quadro clínico
Icterícia: MAIS IMPORTANTE, primeira manifestação. A presença de icterícia aumenta a procura de tratamento médico e causa a descoberta precoce do tumor;
Prurido: causada pela hiperbilirrubinemia
Dor abdominal:
· NÃO é sintoma dominante
· Dor expressiva – CA de pâncreas
Náuseas e vômitos
· Síndrome dispéptica
· Duodeno/papila/via biliar: obstrução duodenal com mau esvaziamento gástrico
Inapetência: Comum em fases avançadas de neoplasias do trato digestório
Perda de peso
· Perda ponderal > 10%
· Inapetência + vômitos + absorção deficiente de gorduras e proteínas
· Caquexia e desnutrição +/- Pelagra 
Anemia
· Sangramento nas superfícies neoplásicas + comprometimento na absorção do ferro → Papila e duodeno
· Microcítica, transferrina alta e ferritina baixa
icterícia:
· Mais importante
· Primeira manifestação
· Padrão colestático – Colúria + Acolia fecal + Prurido
· Pode indicar a localização da neoplasia
Periampular pancreático – Icterícia tardia e baixos índices de ressecabilidade
diagnóstico
· Anamnese
· Exame físico
· Exames laboratoriais 
· Exames de imagem
· Endoscopia
· Biópsia e exame histopatológico
exame físico
Palpação do hipocôndrio direito
· Fígado de estase biliar Aumentado de volume e consistência com bordas rombas, pouco doloroso ou indolor
25 a 50% - Sinal de Courvoisier-Terrier – vesícula biliar dilatada + vesícula indolor + icterícia
Fases avançadas: Carcinomatose peritoneal, ascite e massas palpáveis
· Nódulo de Virchow (linfonodo supraclavicular esquerdo)
· Prateleira de Blummer (linfonodo palpável através do toque retal no espaço retrovesical ou retrouterino)
· Sinal de Sister Mary-Joseph (nódulo palpável na região periumbilical)
· Síndrome de Trosseau de malignidade (associado a hipercoagulabilidade) ≠ sinal de trousseau de tetania latente
Colangite Rara! – comum na doença litiásica 
exames laboratoriais 
· Síndrome colestática
· Hiperbilirrubinemia direta
· Aumento da fosfatase alcalina e gama-GT
· TGO e TGP normais ou levemente aumentados
· Diminuição do TP (pela diminuição da absorção de vitamina K)
· Anemia Diminuição da hemoglobina e do ferro sérico. Quanto mais avançado o câncer, pior a anemia.
exames de imagem
· USG
· TC
· RNM
· Colangiografia 
· Endoscopia
· Ecoendoscopia
· Colangiografia transparieto-hepática (CTPH)
· Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)
usg
· Dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas até a porção distal
· Lesão de ampola, papila e duodeno pobremente caracterizadas
· Lesão de cabeça de pâncreas > 2cm
· Pode mostrar linfonodomegalia
· Metástases + implantes peritoneais + ascite
Adenocarcinoma de cabeça pancreática apresenta-se como imagem hipoecogênica heterogênea.
tc
MANDATÓRIO
· Contraste EV + VO
· Lesão causadora da obstrução
· Estadiamento
· Comprometimento ganglionar 
· Peripancreático
· Hilo pancreático
· Celíaca
· Intercavoaórtica
· Metástases hepáticas + implantes peritoneais + Ascite
· Comprometimento dos vasos mesentéricos + veia porta
Tumor de cabeça de pâncreas que causou dilatação da via biliar e do ducto de Wirsung.
rnm
Colangio e pancreatoressonância 
Indicações:
· Pacientes com insuficiência renal 
· Alergia a contraste iodado
RM com sequência axial ponderada em T2 aponta lesão nodular com hipersinal na cabeça pancreática (SETA LARANJA)
Colangiografia por RM revela dilatação com estenose abrupta do colédoco e do ducto pancreático principal com sinal de duplo cano (SETAS) logo acima da região do tumor (CÍRCULO)
colangiografia transparieto-hepática (ctph)
· Pouco utilizado
· Método invasivo
· Intercorrências:
· Coleperitôneo
· Hemoperitônio
· Colangite
· Descompressão da via biliar
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (cpre):
Procedimento endoscópico + radiológico Contrastação das vias biliares e pancreáticas
Indicações:
· Dúvida diagnóstica
· Tratamento paliativo da colestase
Complicações:
· Colangite
· Pancreatite
cpre x cpth x contraste transoperatório
endoscopia
EDA – Duodenoscopia
Diagnóstico Macroscópico e anatomopatológico.
Ampola: Deformidades da papila Papilotomia
Cabeça do Pâncreas: Infiltração da parede – Obstrução da luz duodenal 
ecoendoscopia:
Diagnóstico + Estadiamento
· Caracteriza a lesão
· Determina a extensão
· Identifica os ductos biliar e pancreático
· Comprometimento por lesão tumoral
· Estudo dos vasos mesentéricos e veia porta
· Gânglios regionais aumentados (Inf x Neo)
· Punção/biópsia guiada por USG
Obs: Método pouco disponível; Depende da experiência do endoscopista.
CORTE LONGITUDINAL E TRANSVERSAL DA VIA BILIAR PRINCIPAL
Via biliar principal ectasiada (SETAS AMARELAS), e, na sua portação terminal uma formação vegetante justa-papilar levando à obstrução (SETAS AZUIS).
biópsia e histopatológico
· Confirma a natureza neoplásica da lesão
· Indica o grau de diferenciação e de extensão
Quando negativo, não exclui a possibilidade de neoplasia maligna → Repetir biópsia!!!!
Ressecção baseada no aspecto endoscópico.
tratamento
Depende da extensão da neoplasia e condição clínica do paciente.
· Caráter radical
· Curativo (ressecção + linfadenectomia)
· Paliativo
tratamento cirúrgico
Tratamento radical com remoção cirúrgica da lesão com margens livres do comprometimento neoplásico + linfadenectomia
Gastroduodenopancreatectomia.
Ressecados:
· Duodeno
· Cabeça do pâncreas
· Via biliar distal
· Antro gástrico (em alguns casos)
critérios de irressecabilidade
1. Presença de metástases ou comprometimento a distância, particularmente hepático e pulmonar
1. Presença de comprometimento ganglionar loco-regional (peripancreático, hilo-pancreático, intercavoaórtico, celíaco e retoperitonial)
1. Presença de comprometimento vascular, principalmente de vasos mesentéricos, veia porta e artéria hepática ou veia cava inferior
1. Tumores pancreáticos com diâmetro superior a 4 ou 6cm de diâmetro
condições clínicas desfavoráveis
· Idade > 70 anos
· DPOC grave
· Doença cardiovascular ou HAS não controladas
· Doença Renal Crônica
· DM
· Sequelas Neurológicas
· Desnutrição severa
indicação cirúrgica
1. Gastroduodenopancreatectomia parcial, clássica ou cirurgia de Whipple
2. Duodenopancreatectomia com preservação do piloro ou cirurgia de Longmire-Traverso (preserva função do estômago – preserva piloro)
3. Ressecção local ou papilectomia Lesões pequenas iniciais da papila
· Apenas para fase inicial com contraindicações para cirurgia radical
A ressecção cirúrgica é a única abordagem potencialmente curativa.
A pancreaticoduodenectomia é considerada a abordagem padrão para câncer ampular. Isso podeser feito como um procedimento de preservação do piloro ou como uma pancreaticoduodenectomia convencional, que inclui uma antrectomia.
gastroduodenopancreatectomia parcial, clássica ou cirurgia de whipple:
Os tumores da cabeça do pâncreas são ressecados por meio da duodenopancreatectomia cefálica, conhecida como cirurgia de Whipple.
OBS: relação da cabeça do pâncreas com estruturas vasculares importantes. 
Cirurgia de Whipple clássica: retira também o antro gástrico (7-8cm do antro). Faz anastomose com o pâncreas, com o ducto hepático e por fim, a anastomose ao invés de ser junto do piloro, é feita uma anastomose com o estômago (gastrojejunostomia).
A peça removida na cirurgia de Whipple inclui cabeça do pâncreas, colédoco com vesícula biliar, antro gástrico, duodeno e alguns poucos centímetros do jejuno proximal
A cirurgia de Whipple é necessária para remover tumores da cabeça pancreática, não tendo sido demonstrada superioridade dentre as variantes da pancreatoduodenectomia.
duodenopancreatectomia com grastrectomia parcial ou cirurgia de longmire-transverso
Preservação do piloro.
Nesse caso o estômago foi preservado
Primeiro: retira vesícula biliar, secciona via biliar acima do ducto cístico, tira todo o duodeno, tira a cabeça do pâncreas. 
Segundo: reconstrução. Anastomoses para que o conteúdo pancreático chegue ao tubo digestivo. Anastomose com o sistema biliar para que o conteúdo biliar continue chegando ao tubo digestivo. E anastomose para criar um bypass alimentar para que o conteúdo do estômago siga o seu curso natural pelo tubo digestivo. 
Tratamento paliativo
· Tratamento da colestase 
· Tratamento da obstrução gastroduodenal (faz bypass – gastrojejunostomia)
· Tratamento da dor 
· Ressecção paliativa (pouco realizada)
Tratamento adjuvante
· Recidiva local após ressecções curativas é comum – Carcinoma do pâncreas e duodeno
· Quimio + radioterapia Maiores índices de sobrevida em 2 anos
· Aumenta tempo de vida e chances de cura
resultados
Sem terapêutica
· Neoplasia de pâncreas na fase colestática: sobrevida de 4 a 6 meses
· Neoplasia de papila ou via biliar: sobrevida de 12 a 18 meses
· Ressecção duodenopancreática: sobrevida de 5 anos
ressecção duodenopancreática
· Mortalidade operatória durante os primeiros anos de cirurgia de 20 a 50%
· Atualmente de 5 a 10%
· Morbidade: 40-50%
· Hemorragia
· Fístula pancreática
· Sepse
Índices de sobrevida semelhantes
Maiores índices de complicações nos procedimentos mais radicais.
procedimentos paliativos:
· Periampular pancreático
· Sobrevida com melhor qualidade
· Tempo bastante reduzido (6 a 8 meses)
· CA de papila, ampola e via biliar distal
· Tempo entre 12 e 18 meses – sobrevida reais em 5 anos foram de 15% para os pancreáticos, 39% para os ampulares e 27% para os ductos biliares 
· 24 meses ou mais – Taxa significativamente alta de tumores bem diferenciados, margens de resseção negativas e linfonodos negativos