Técnicas de anestesia na maxila e mandíbula

Prévia do material em texto

Técnicas de anestesia na maxila e mandíbula 
Instrumental básico para anestesia:
• Seringa carpoule, gaze ou algodão, trio clínico, tubete de anestésico e pré-anestésico.
Procedimentos básicos para qualquer anestesia
• Controlar movimento da cabeça do paciente (com a mão não dominante, evitando fratura de agulha, laceração, corte e rasgo de tecido);
• Preparo do tecido para a injeção (antissepsia; normalmente com bochecho com Clorexidina a 2%; se não fizer, pode causar dor no pós-operatório);
• Secar a mucosa antes de aplicar o anestésico tópico;
• Uso de anestésico tópico (Benzocaína, hidrofóbica, mais utilizada, diminui a dor da agulha);
• Agulha com bisel voltado para o osso (para não lesar o periósteo, que é muito inervado);
• Agulha deve penetrar nos tecidos moles, sem resistência e sem dor (nem sempre é possível, pois não depende só do profissional, mas do paciente, que pode estar ansioso e, consequentemente, com a musculatura contraída, provocando laceração do tecido com a penetração da agulha; o palato é o local que mais causa dor; tuber da maxila é o melhor, pois o tecido é mais flácido, absorvendo mais anestésico tópico);
• Aspiração antes de injetar o líquido (puxar o êmbolo antes, ou vem com uma mola compensatória, que vai compensar a diferença de pressão entre o vaso e o tubete; caso tenha sangue, é porque um vaso foi atingido);
• Depositar o anestésico o mais devagar possível (por no mínimo 2 minutos; quanto mais devagar, menos risco de problemas sistêmicos; a intrapulpar é a única anestesia que deve ser colocada rapidamente);
• Aguardar o efeito (após a última aplicação, por no mínimo 5 minutos, período de latência).
Sinais e sintomas
• Dormência;
• Ausência de dor durante o procedimento odontológico (nervo mandibular é o único sensitivo e motor).
Precauções
• Não infiltrar com velocidade;
• Planejar o procedimento que será realizado (maior número de perfurações e volume do anestésico).
Falhas
• Agulha danificada;
• Penetração incorreta da agulha (erro do profissional)*;
• Agulha distante do osso cortical (solução em tecidos moles).
Tipos de anestesia local
• Troncular:
- Disposição do anestésico diretamente na região de um tronco nervoso principal (emerge da base do crânio, muito profundo, alto e de difícil acesso) longe da área que vai trabalhar;
- Tem uma grande área anestesiada: hemimandíbula;
- São anestesiados toda a mucosa da boca, dentes e língua;
- Qualquer procedimento pode ser realizado utilizando essa técnica;
- Requer destreza e conhecimento da técnica;
- O acesso ao tronco principal é difícil, pois é necessário passar pelo processo coronoide e pela incisura da mandíbula;
- Aplica-se antes da divisão do nervo em alveolar, lingual e bucal
- Troncular de maxila: apenas buco-maxilo; a mais utilizada é a infiltrativa
- Troncular de mandíbula: mais raro; cirurgias mais invasivas; a mais utilizada é em bloqueio (devido a espessura do osso); o nervo mandibular é sensitivo e motor, os outros não são.
• Bloqueio/regional
- Deposição do anestésico distante da área em que vai atuar e próximo ao tronco nervoso;
- Envolve uma extensão maior do local injetado;
- Bloqueio em mandíbula: sobre o forame mandibular, pois o nervo alveolar inferior é intraósseo e o osso é muito espesso, não sendo a anestesia capaz de penetrar (exceto: nervo lingual e bucal);
- Mais utilizadas em mandíbula.
• Infiltrativa local (ou supraperiostal);
- Deposição do agente anestésico no local próximo ao local aonde pretende-se atuar;
- Ação sobre os feixes nervosos terminais da polpa e tecidos moles da região;
- Mais utilizada em maxila.
• Infiltrativa superficial:
 - Anestésico tópico;
 - Ramos terminais.
* A articaína não pode ser utilizada nas técnicas troncular e de bloqueio, uma vez que é lipofílica, podendo causar degeneração do nervo.
Técnicas anestésicas complementares (em maxila e mandíbula)
• Isquêmica;
• Transpapilar;
• Intrapulpar;
• Intraligamentar;
• Intra-septal;
• Todas podem ser realizadas na maxila e mandíbula.
Técnicas anestésicas na maxila
• Supraperiostal (infiltrativa);
• Pode ser realizada por vestibular e por palatal;
• Bloqueio do nervo infra-orbitário;
• Bloqueio do nervo alveolar póstero-superior;
• Bloqueio do nervo alveolar anterior;
• Bloqueio do nervo nasopalatino;
• Bloqueio no nervo palatino maior.
Técnicas de bloqueio na maxila (Agulha 30G)
Importante!
• Bisel da agulha voltado para o osso
• Proteção do periósteo
1) NERVO ALVEOLAR PÓSTERO-SUPERIOR:
 - Objetivo: nervo alveolar posterior, que está atrás do bordo posterior da maxila
 - Demarcações: fundo de vestíbulo, túber da maxila, processo zigomático da maxila
 - Áreas anestesiadas: polpa e tecido perirradicular (molares, exceto raiz MV do primeiro molar), tecido periodontal bucal (tecido mole vestibular) e tábua óssea (tecido ósseo cortical vestibular) sobrejacentes a esses dentes
- Indicações: tratamento em 2 ou 3 molares superiores (se for em 1 dente apenas, realizar infiltrativa); quando a anestesia infiltrativa é contra-indicada (inflamação) ou ineficaz
- Contra-indicações: quando há risco de hemorragia;
- Aplicação:
 - ponto de inserção: fundo de vestíbulo bucal, acima do 2 molar (no longo eixo do segundo molar; transição entre gengiva e mucosa);
 - bisel voltado para o osso;
 - 45 graus do plano oclusal superior, medial e para trás
 - profundidade da agulha: 16 mm;
 - quantidade: 1,2 a 1,8 ml;
- Vantagens: atraumático, elevada taxa de sucesso, número mínimo de injeções necessárias.
2) NERVO ALVEOLAR ANTERO-SUPERIOR (INFRA-ORBITÁRIO):
 - Objetivo: forame infraorbitário;
 - Nervos anestesiados: NAMS, NAAS, ramos palpebral inferior, nasal lateral e labial superior (ramos do n. infraorbitário);
 - Áreas anestesiadas: polpa e tecido ósseo perirradicular de incisivos, caninos, pré-molares superiores; osso cortical, periósteo e tecidos moles vestibulares dessa região (asa do nariz, pálpebra inferior, lábio superior);
- Indicações: tratamento que envolva mais de 2 dentes e tecidos; quando a infiltrativa falhar (infecção ou inflamação, densidade da cortical óssea);
- Contra-indicações: trabalho em áreas restritas;
- Aplicação:
 - área de inserção: fundo de vestíbulo bucal acima dos PM; próximo ao forame infraorbitário;
 - demarcações: fundo de vestíbulo e rebordo infraorbitário (centro);
 - direção da agulha: paralela ao eixo dos PM; trazer a agulha mais para anterior para contornar o pilar canino; bisel voltado para o osso 
 - profundidade: 16 mm;
 - volume: quantidade: 0,9 a 1,2 ml;
 - localização do forame infraorbitário: abaixo do centro da órbita, apalpar o rebordo infraorbitário, localizar a depressão da maxila logo abaixo do rebordo, levantar o lábio superior até localizar o fundo do vestíbulo na região entre os PM;
- Vantagens: menor volume de solução anestésica e perfuração; sucesso de 90%; injeção atraumática;
- Desvantagens: dificuldade de demarcar a área, uma vez que possui profundidade acentuada (quanto mais profundo, mais difícil se é de localizar); possibilidade de hematoma (quanto mais próximo do plexo nervoso [nervo, vaso e artéria], mais riscos de hematoma); possibilidade de parestesia
 PALATO (SEMPRE DOI!)
 - Nervo nasopalatino (forame incisivo, de canino a canino), nervo palatino maior (forame palatino maior, até a distal do canino);
 - Muito fibroso, queratinizado e impermeável ao anestésico tópico, por isso, é o que mais causa dor;
 - Como controlar a dor e realizar um procedimento menos traumático:
 - anestesia tópica na região por dois minutos;
 - pressionar a seringa com o cartucho antes de inserir na mucosa (causa isquemia na região, diminuindo a sensibilidade);
 - injetar lentamente a solução
	
3) NERVO PALATINO MAIOR:
- Objetivo: nervo palatino maior, que transita entre os tecidos, em direção anterior
- Nervos anestesiados:
- Áreas anestesiadas:
- Indicações: procedimentos que envolvam os tecidos moles e duros do palato; região de molar e pré-molar (doi menos do queo nasopalatino, pois o tecido acomoda melhor);
- Contra-indicações: inflamação ou infecção na área
- Aplicação:
 - ponto de inserção: fibromucosa anterior ao forame palatino maior metade da distância entre a cervical do segundo molar e a sutura palatina (traçar uma linha da palatal do segundo molar até a sutura palatina e aplicar no centro dela);
 - a distância do forame é maior por causa da artéria palatina maior, que está perto do nervo; se pegarmos a artéria, pode causar um hematoma, que levará a um processo infeccioso (o sangramento é muito visível);
 - direção da agulha: do lado oposto da boca, em ângulo de 90 graus com a mucosa palatina (não é paralela para não lacerar o tecido); bisel voltado para o osso
 - profundidade: nunca penetrar a agulha mais que 3 mm;
 - volume: 0,45 a 0,6 ml; jamais exceder 1/3 do tubete anestésico, para não provocar necrose (tecido é fibroso; nunca usar adrenalina)
- Vantagens: menor volume de solução anestésica e perfuração; diminui o desconforto ao paciente;
- Desvantagens: isquemia ou necrose de tecidos moles; hematoma
 
5) NERVO NASOPALATINO:
- Objetivo: forame incisivo
- Indicações: procedimentos que envolvam mais de dois dentes ou os tecidos moles e duros do palato, na região de incisivo e canino;
- Contra-indicações: inflamação ou infecção na área, áreas restritas;
- Nervos anestesiados: ramo nasal lateral, ramo palpebral inferior, ramo alveolar superior anterior (incisivo central, lateral, canino) e ramo alveolar superior médio (pré-molares);
- Vantagens: menor volume de anestésico e perfuração, diminui o desconforto ao paciente; 
- Desvantagens: traumática; não promove hemostasia à distância
- Aplicação:
 - área de inserção: fibramucosa lateral à papila incisiva (na linha média por palatino dos incisivos centrais)
 - Exatamente na papila incisiva (pode ser em cima do forame, pois inerva uma área fixa).
 
Técnica supraperiostal (infiltrativa)
• Vestibular: ramos alveolares da maxila
• Palatal: ramos no nasopalatino e palatino maior
• É a mais comumente empregada
• Área: polpa e tecido ósseo perirradicular de um dente, osso cortical, periósteo e tecidos moles vestibulares desta região
• Indicações: polpa de um ou dois dentes superiores, tecidos moles
• Contra-indicações: infecção ou inflamação na área, osso cortical denso (pilar zogimaticoalveolar)
• Vantagens: facilidade da técnica (sucesso 95%); pouco traumática
• Desvantagens: grandes áreas (maior trauma e excesso de solução anestésica)
• Técnica infiltrativa:
 - área de inserção: fundo de vestíbulo bucal, acima do dente a ser anestesiado
 - região apical do dente (alvo)
 - demarcações: fundo de vestíbulo, coroa do dente, contorno da raiz
 - a agulha deve penetrar sem resistência dos tecidos: na altura da região apical e paralela ao longo eixo do dente alvo; bisel voltado 
 para o osso
 - profundidade da agulha: não deve estar em contato com o osso
 - volume anestésico: 0,6 ml (1/3) na região
Técnicas anestésicas complementares (maxila e mandíbula)
1) ISQUÊMICA
• Não injetar mais do que 1/4 do anestésico
• Para diminuir o sangramento da região
• Sempre após a técnica infiltrativa (maxila) ou de bloqueio (mandíbula)
2) TRANSPAPILAR
• Sempre após a técnica infiltrativa (maxila) ou de bloqueio (mandíbula)
3) INTRAPULPAR
 • Sempre após a técnica infiltrativa (maxila) ou de bloqueio (mandíbula)
 • Utilizar quando todas as outras técnicas falharem
 • Aplicação rápida (não há período de latência)
4) INTRALIGAMENTAR
• Sempre após a técnica infiltrativa (maxila) ou de bloqueio (mandíbula)
5) INTRA-SEPTAL
• No interior do tecido ósseo
Morfeus: aparelho que injeta o anestésico de maneira mecanizada, independente de pressão e força; quase não causa dor no paciente.
Técnicas anestésicas em mandíbula
Tipos de anestesia local
• Troncular: deposição do agente anestésico diretamente na região de um tronco nervoso principal. Abrange grande área, à distância do local injetado. Exemplo: nervo mandibular (é o único troncular para mandíbula).
• Bloqueio (regional bloqueio): deposição do agente anestésico distante da área em que vai atuar-se, próximo ao tronco nervoso. Envolve uma extensão maior à distância do local injetado.
• Infiltrativa superficial: anestésico tópico
• Infiltrativa local (supraperiostal): deposição do agente anestésico no local ou próximo do local aonde pretende-se atuar. Ação sobre os feixes nervosos terminais da polpa e tecidos moles da região. Exemplo: anestesia na mucosa vestibular.
* Complementar: anestesia ramos terminais e, por isso, pode ser considerada uma infiltrativa.
Inervação mandibular
• Nervo alveolar inferior: molares inferiores, 2 PM e osso adjacente
• Nervo mentual: exterioriza-se pelo forame mentual invervando a mucosa alveolar, parte da mucosa jugal e parte do lábio inferior.
• Nervo incisivo: 1 PM, canino e incisivos inferiores
• Nervo bucal: mucosa vestibular dos molares inferiores
• Nervo lingual: mucosa lingual, 2/3 anterior da língua
* É possível anestesiar o lingual, sem anestesiar o alveolar inferior; mas não é possível anestesiar o alveolar inferior, sem anestesiar o lingual
1) BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR
 • Técnica direta:
 - Bloqueio dos nervos alveolar inferior e lingual
 - Incisivo central, lateral, canino, pré-molares e molares
 - Mucosa labial até pré-molares e matade da língua
 - A agulha penetra do lado oposto ao anestesiado
 - Inserção:
 mucosa da borda medial do ramo mandibular (rafe pterigo-mandibular, na transição entre gengiva e bochecha, ou tecido fixo e frouxo);
 horizontal = paralela e acima do plano oclusal (5 a 10 milímetros);
 vertical = ¾ da distância antero-posterior da incisura; metade da distância dos molares superiores e inferiores
 procurar o trígono retro-molar (encontro da língua oblíqua e milo-hioidea) e aplicar no meio do dedo)
 - Posição da agulha: posicionar a carpule no ângulo contralateral da boca entre os PM do lado oposto ao lado a ser anestesiado
 - Profundidade da agulha: 2/3 da agulha de bloqueio
 - Para saber se anestesiou: ponta do queixo deve estar dormente
• Técnica indireta (ou das três posições):
 - Bloqueio dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal
 - 1ª posição: anestesia nervo bucal
 - 2ª posição: anestesia nervo lingual
 - 3ª posição: anestesia nervo alveolar inferior
 - 1/3 do tubete em cima de cada nervo (assim, vai o tubete inteiro)
 1ª posição 3ª posição
 2ª posição
2) NERVO BUCAL (BLOQUEIO E/OU INFILTRATIVA)
• Área de inserção: mucosa distal e vestibular ao segundo molar
• Profundidade da agulha: 1 a 2 milímetros
3) NERVO MENTONIANO (BLOQUEIO E/OU INFILTRATIVA)
• Área de inserção: agulha paralela ao longo eixo entre os pré-molares
• Bloqueio dos nervos mentual e incisivo
• Incisivo central, lateral, canino e 1 PM
• Mucosa labial de pré-molares a incisivo
• Extraósseo
4) NERVO INCISIVO (BLOQUEIO)
• Idem à técnica do nervo mentoniano
• Intraósseo
* Sempre que extrair um dente inferior anterior, realizar técnica de bloqueio
Alternativas para quando as outras técnicas de mandíbula falharem
• Técnica de Gow-Gates (troncular em mandíbula):
 - Indicada quando houver variação anatômica
 - Bloqueio dos nervos alveolar inferior, lingual, milo-hióideo, lingual, aurículo-temporal e o bucal (este último em 75% dos casos), caracterizando, portanto, o bloqueio do nervo mandibular
 - Anestesia dos dentes, osso e periósteo de 3M a incisivo central inferior (neste caso, deve-se considerar a possibilidade de sobreposição de inervação nos dentes próximosà linha média), mucosa e submucosa lingual e vestibular de toda a hemiarcada, 2/3 anteriores da língua, metade do lábio inferior e pele das regiões zigomática, temporal e posterior da face
 - Ponto de inserção: traçar uma linha imaginária ligando a comissura labial ao intertragus (do lado a ser anestesiado), apoiando o corpo da seringa na comissura labial do lado oposto ao que será anestesiado, de forma que a seringa fi- que paralela a essa linha imaginária descrita; após, apalpar a incisura coronóide e retrair os tecidos desse local para facilitar a penetração da agulha
 - Carpule voltada do lado oposto diretamente para o trago
 - Abertura bucal máxima e paciente em decúbito dorsal
 - Agulha: mais ou menos 25 mm no ponto de punção até encontrar resistência óssea; se não for encontrada resistência, retirar quase que totalmente a agulha dos tecidos, redirecionando-a (levar o corpo da seringa mais para distal); ao encontrar resistência óssea, retirar a agulha 1 mm, fazer aspiração e, se esta for negativa, injetar lentamente (de 1,5 a 2,0 minutos) um tubete de anestésico;
 - Vantagens: maior taxa de sucesso e menor incidência de injeção intravascular quando comparada com a técnica tradicional
 - Desvantagem: tempo de latência muito maior (no local inserido a agulha estará tocando a porção lateral do colo do côndilo da mandíbula, e como aqui o tronco nervoso anestesiado é maior [nervo mandibular], o tempo de latência também é maior que para a técnica anestésica do nervo alveolar inferior, podendo chegar a cinco ou sete minutos)
• Técnica de Akinosi-Vazirani (bloqueio)
 - Paciente com a boca fechada
 - Áreas anestesiadas: tecidos inervados pelos nervos alveolar inferior, lingual e milo-hióideo
 - Referências anatômicas: referências anatômicas a incisura coronóide, o limite mucogengival da arcada superior na direção do último molar da maxila, a tuberosidade da maxila e a face vestibular dos dentes superiores
 - Ponto de inserção: região medial do ramo adjacente à tuber da maxila, altura da junção mucogengival; tecidos moles junto à face medial do ramo da mandíbula, isto é, ao lado da tuberosidade da maxila na altura do limite mucogengival dos molares superiores
- Com o dedo indicador ou polegar apoiado na incisura coronóide, afastro os tecidos da face medial do ramo da mandíbula, posicionar a seringa paralela à vestibular dos dentes superiores posteriores e introduzir a agulha no ponto de inserção, direcionando-a ligeiramente para o lado
- Agulha: a profundidade de introdução da agulha é de ±25 mm e o bisel deverá estar necessariamente voltado para a medial, pois isto faz com que a deflexão da agulha se dê em direção ao ramo da mandíbula, colocando-a mais próxima ao nervo alveolar inferior; neste local, fazer aspiração e, se esta for negativa, injetar lentamente (1,5 a 2,0 minutos) um tubete anestésico; nesta técnica, devido à posição da agulha, não se deve encontrar resistência óssea
 - Vantagem: realização da técnica mesmo quando o paciente não consegue abrir a boca o suficiente para realização das técnicas de bloqueio do nervo alveolar inferior e lingual ou de Gow-Gates (o paciente pode possuir trismo, por exemplo)
Técnicas complementares
• Mesmas da maxila (no entanto, sempre após um bloqueio, não a uma infiltrativa)