PRINCIPIOS DE ANESTESIA

Prévia do material em texto

ANA CAROLINA SBEGHEN MATHEUS – MEDICINA FASM 
ANESTESIA – procedimento para suprimir 3 funções orgânicas: 
consciência, dor e movimento. Mas, também pode ser 
utilizado apenas o bloqueio de nervos periféricos e neuroeixo 
com o indivíduo consciente. 
DROGAS ANESTÉSICAS – FARMACOLOGIA 
1. Drogas na anestesia geral 
Indução e manutenção da inconsciência, analgesia e 
relaxamento muscular. 
 Hipnose e amnésia: inconsciência total do ato 
operatório 
 Analgesia: bloqueio total da percepção de dor 
 Relaxamento muscular: movimentos corporais 
inibidos 
Anestésicos Inalatórios (voláteis) 
Maior potência: halotano, enflurano, isoflurano, desflurano e 
sevoflurano. 
Menor potência: óxido nitroso. 
Mecanismo de ação (maioria): ativação da neurotransmissão 
gabaérgica (receptores GABA-A). Com exceção óxido nitroso, 
esse grupo de drogas é capaz de produzir os 3 componentes 
da anestesia geral. 
Óxido nitroso: anestesia parcial, não é relaxante muscular. É 
adm combinado a anestésico voláteis potentes, diminuindo a 
dose desses últimos. 
Contraindicado: pneumotórax, obstrução intestinal de 
delgado, cirurgia do ouvido médio e da retina 
Halotano: anestésico volátil de maior potência, possui alguns 
efeitos colaterais como depressão miocárdica e 
sensibilização do miocárdio as catecolaminas. Está em 
desuso. 
Enflurano: menos efeitos colaterais que o halotano, pode 
levar a disfunção renal e predisposto a alterações no EEG. 
Contraindicada em pacientes com sd. convulsiva. Desuso. 
Isoflurano: um dos mais usados. Vantagem: metabolismo 
mínimo (difusão pelos alvéolos), < redução do DC e menor 
sensibilização miocárdica as catecolaminas. Desvantagem: 
discreto aumento do FS cerebral (elevando a PIC), dilatação 
coronariana (sd roubo coronariano), odor insuportável, 
necessário uso de anestésico EV antes. 
Sevoflurano: induz rapidamente anestesia, menor duração e 
menor incidência de sonolência e náusea. Usado na 
manutenção da anestesia em pacientes asmáticos ou com 
DPOC e em cirurgias de emergência. Odor agradável. 
Desflurano: ação rápida, bem como duração. Em [] maiores 
pode causar taquicardia e hipertensão. Odor desagradável. 
Anestésicos Venosos 
Tiopental, midazolam, opioides, propofol, etomidato, 
quetamina. Menor desconforto durante indução. Quando 
combinados aos anestésicos voláteis, oferecem anestesia 
geral de risco mais baixo. Nenhum deles é considerado um 
anestésico isoladamente. 
Hipnóticos apenas: tiopental, midazolam, propofol, 
etomidato 
Analgésicos potentes: opioides 
Midazolam: BZD. Tanto pré-anestésico como indutora da 
anestesia. Rápida ação. Potente ansiolítico e causa amnésia. 
Opioides: fentanil, sufentanil, alfentanil, morfina e 
meperidina. Mecanismo de ação: estimulo receptores m (mi), 
na medula, tronco encefálico, diencéfalo e cérebro. 
Excelentes analgésicos, mas não são bons hipnótico-sedativo. 
Vantagens: permite redução da dose de anestésicos voláteis 
potentes durante indução combinada; não possuem efeito 
depressor miocárdico e atenuam a resposta adrenérgica à 
intubação endotraqueal e incisão cirúrgica. Desvantagem: 
depressão respiratória. 
OBS: fentanil (opioide sintético) mais potente que a morfina, 
ação rápida. Sufentanil e alfentanil: opioides sintéticos de 
ação rápida. 
Podem ser usados em procedimentos sem ser anestesia geral 
(anestesia local/bloqueio regionais). 
Propofol: potente efeito hipnótico e sedativo. Utilizado muito 
na indução anestésica de cirurgia geral. Início e término de 
ação rápidos, usado tbm na manutenção. Bom para pacientes 
com asma e DPOC, pois induz broncodilatação. Pode induzir 
a apneia, se uso de opioide como pré-medicação, > risco de 
apneia prolongada (>30s). 
Causa redução PA, DC, indicie de volume sistólico e RVP. Pode 
ser utilizado como antiemético no pós-op (dose sub-
hipnótica). 
Etomidato: hipnótico de ação rápida. Altera pouco a 
hemodinâmica, não provoca depressão respiratória. Efeitos 
colaterais: sensação local de queimação na infusão, 
mioclonia e insuficiência adrenais em pacientes com infusão 
continua. Mecanismo de ação: receptores GABA-A. 
Quetamina: único anestésico EV com potente efeito 
hipnótico e analgésico. Única droga indutora que aumenta a 
PA e FC. Deve ser evitada na doença coronariana. 
ANA CAROLINA SBEGHEN MATHEUS – MEDICINA FASM 
Propriedades broncodilatadoras. Pode ocorrer delium na 
recuperação. 
Bloqueadores Neuromusculares (curares) 
Os BNM levam ao relaxamento muscular profundo (flacidez e 
imobilidade). Relaxamento da musculatura da laringe  
intubação. Mecanismo de ação: todos atuam na junção 
neuromuscular. 2 tipos: 
(1) agentes despolarizantes (succinilcolina) 
(2) agentes não despolarizantes 
Os curares despolarizantes atuam em receptores pós-
sinapticos de acetilcolina na placa motora (agonistas) – 
provocam a estimulação inicial seguida de relaxamento 
muscular. Já os BNM não despolarizantes, atuam inibindo ao 
competir com os receptores de acth na placa motora. 
Succinilcolina: único agente despolarizante usado até hoje. 
Usada antes da intubação. Início e término de ação muito 
rápido. Duração de 5min. Efeitos colaterais: hipercalemia 
grave, bradicardia, hipertemia maligna, dores musculares. 
Agentes não despolarizantes: pancurônio, d-tubocurarina, 
vecurônio, rocurônio, atracúrio e mivacúrio. Usados para 
manutenção da anestesia (maior duração). Pancurônio pode 
elevar PA e FC. Vecurônio e rocurônio são mais tolerados em 
DCV. Mivacúrio induz liberação de histamina 
(broncoconstrição). 
Para reverter o efeito dos BNM não despolarizantes: 
anticolinesterásicos (neostigmine) + atropina (bloqueador 
muscarínico). 
Anestésicos Locais 
Mecanismo de ação e indicações: induz a perda das funções 
sensorial, motora e autonômica em um ou mais segmentos 
corporais. Mecanismo de ação: inativação dos canais de sódio 
da membrana neural (diminui veloc. despolarização, inibindo 
o potencial de ação). 
Alvos: nervos periféricos e raízes nervosas. 
Classes: Aminoamidas (lidocaína, prilocaína, mepivacaína, 
bupivacaína, ropivacaína) e os aminoestéres (closprocaína, 
procaína e tetracaína). 
Uso: infiltrações locais para sutura de ferida, bloqueios de 
nervos periféricos e plexos nervosos e em peridural e 
raquianestesia. 
Adição de Adrenalina. É comum para diminuir o ritmo de 
absorção; prolongar o bloqueio neural aumentando o tempo 
de anestesia e analgesia; reduzir a irrigação sanguínea na 
região; diminuir a perda sanguínea. Contraindicação: 
anestesia de extremidades e de região interdigital, anestesia 
da raiz do pênis, anestesia da orelha e da ponta do nariz. 
Toxicidade e Doses: efeitos colaterais: neurológicos 
(parestesia língua, cefaleia, escotomas, distúrbios visuais, 
sonolência), cardiovasculares (hipotensão, taquicardia, 
bloqueio AV) e respiratórios (apneia). Tratamento: O2 e 
acesso da via aérea. 
TÉCNICAS ANESTÉSICAS 
Anestesia Geral 
Tem perda de consciência, sendo necessário ventilar 
mecanicamente com ventiladores anestésicos durante toda 
cirurgia. 3 fases: Indução; Manutenção e Recuperação. 
(1)Indução: medicação pré-anestésica, como BZD de ação 
rápida (ex.: midazolam) e pré-oxigenação 100% com máscara 
facial. Paciente fica semiconsciente. 
Pode ser usado: agentes inalatórios e intravenosos. De forma 
isolada ou combinada. Próximo passo: bloqueadores 
neuromusculares. 
Indução de sequência rápida: procedimento para acessar de 
forma rápida a VA (intubação orotraqueal) de pacientes 
críticos ou pacientes com grande risco de broncoaspiração. 
Esquema: anestésico EV de ação rápida (propofol/ tiopental), 
seguido de BNM de curta duração com indução da anestesia 
em 30s (succinilcolina ou rocuronium) e por fim intubação. 
(2)Manutenção: manter o plano anestésico-cirúrgico. Adm 
anestésico inalatórios e BNM EV. 
(3)Recuperação: a anestesia geral causa depressão do SN 
simpático. Isquemia coronária, taquiarritmias eelevação da 
PA são algumas complicações quando paciente é extubado, 
devido transição abrupta de um estado hipoadrenérgico para 
adrenérgico. Broncoaspiração e laringoespasmo outras 
complicações. Necessário observação do paciente nessa fase. 
Anestesia Regional 
Bloqueio do neuroeixo: adm de anestésicos locais, com ou 
sem oipioides em espaços anatômicos da coluna vertebral: 
subaracnóide (raquianestesia) e epidural (peridural). 
 
O nível da consciência não é alterado, mas usa-se drogas 
sedativas para diminuir o estresse. 
Raquianestesia: uso em cirurgias de andar inferior de 
abdome, cirurgias urológicas, cirurgias ortopédicas de MMII 
ANA CAROLINA SBEGHEN MATHEUS – MEDICINA FASM 
e cirurgias perineais. Droga infundida a nível de L2 (mesma 
técnica de punção lombar). 
Variáveis que influenciam: 
 Tipo de anestésico local: potencia e inicio de ação 
diferentes 
 Volume e dose: quando > dose, > tempo de bloqueio 
e > o risco de extensão cefálica (bloqueio indesejado 
de níveis mais altos) 
 Uso de vasoconstritores: adrenalina associado a AL 
de curta ação aumenta a duração de ação da droga 
 Adição de opioide: prolonga o tempo de analgesia 
(fentanil, morfina) 
 Fatores fisiológicos e anatômicos: redução espaço 
subaracnoide (gravidez, obesidade, curvatura 
anormal da coluna) – risco de extensão cefálica 
Adm: em bolus (única injeção). Se cirurgias longas, não se faz 
injeção continua na subaracnoide, opta-se pela peridural. 
Complicação:cefaleia pós-raquianestesia (cefaleia pós-
punção da dura-máter) – ocorre nos primeiros 7 dias após 
punção. Cefaleia occipital ou frontal, bilateral, não pulsátil. 
Pode agravar na posição sentada ou ortostática. Manejo: 
hidratação + analgésicos (dipirona, tramadol, codeína) 
Vantagens da Raquianestesia 
- evita manipulação da VA 
- mantem a consciência 
- < incidência de delirium e confusão mental no PO cx 
ortopédicas de quadril em idosos 
 
Principais Complicações da Raquianestesia 
- hipotensão 
- bradicardia 
- cefaleia pós-punção 
- dor lombar 
- retenção urinária 
- PCR por extensão 
 
Contraindicações Absolutas a Raquianestesia 
- coagulopatias 
- elevação da PIC 
- infecção no sítio de punção 
- hipovolemia grave 
- sepse/bacteremia 
- anticoagulação terapêutica 
 
Anestesia Peridural (epidural): injeção de AL com ou sem 
opioides no espaço epidural na coluna lombar ou torácica. 
Após punção, insere cateter que pode ser adm repetidas 
doses, permitindo um bloqueio prolongado. 
A peridural permite deambulação precoce e tem < freq.. de 
íleo paralítico no PO. Contraindicações e complicações igual 
da raquianestesia. 
Analgesia PO através do cateter que permanece após o 
procedimento. 
Uso de heparina: HBPM na prevenção de TVP, mas pode 
ocorrer hematomas durante bloqueios neuroaxiais. Ocorre 
com > freq. na isenção e na retirada do cateter, respeitar 
intervalo de 12h após última dose de HBPM para puncionar a 
epidural. 
Bloqueio de nervos periféricos: mais comum em 
extremidades SS e II, endarterectomia carotídea, artroscopia 
de ombro, cirurgia de cotovelo, mão e punho, prótese de 
joelho, correção de fraturas do fêmur e prótese de quadril. 
Injeção dos plexos nervosos e nervos periféricos com 
individuo consciente. No PO, analgesia por cateter próximo 
ao plexo. Pode ser uma técnica isolada ou combinada com 
anestesia geral. 
Anestesia Local 
Tópica, infiltrativa ou por bloqueio de campo. Lidocaína nas 
bordas de um ferida traumática antes de fazer sutura. 
Bloqueio de campo: adm anestesia ao redor do local a ser 
operado (exérese de tumores e lesões circulares de pele e 
tecido subcutâneo, drenagem e remoção de corpos 
estranhos). 
Sedação Consciente 
Paciente com rebaixamento do nível de consciência devido o 
uso de sedativos (opioides), ainda responde a estímulos 
verbais e tátil, via aérea patente e ventilação espontânea e 
estabilidade cardiovascular. 
Ex.: propofol baixas doses para sedar pacientes submetidos a 
cx plástica com anestesia local. 
AVALIAÇÃO ANESTÉSICA 
1. Visita pré-anestésica 
1º contato do anestesista com paciente, obrigatória. Faz-se: 
anamnese detalhada, solicita exames laboratoriais, esclarece 
duvidas, pesquisa de comorbidades e o porquê da cirurgia e 
pergunta por anestesias prévias e possíveis complicações. 
2. Exames pré-operatórios 
Idade, sexo e o tipo de cirurgia influenciam do pedido de 
exames. Exames solicitados no último ano são válidos desde 
que o paciente não tenha sofrido alterações na sua condição 
clínica nesse período. 
- Indivíduos saudáveis, sexo masculino, <40 anos= não 
necessitam de exames laboratoriais 
 
ANA CAROLINA SBEGHEN MATHEUS – MEDICINA FASM 
3. Exame da VA 
Pelo anestesista, objetivo de identificar qualquer dificuldade 
para ventilação sob máscara e a intubação. 
 Abertura da boca de 3 polpas digitais – ideal 
 Distância esternomento > 12cm – ideal 
 Mobilidade pescoço – capacidade de extensão 
 Tamanho da língua em relação a boca (classificação 
de Mallampati) 
 
 
4. Avaliação do estado físico 
Utilizar o ASA – avalia o risco do paciente vir a falecer ou 
desenvolver alguma morbidade como consequência da 
anestesia/cirurgia. Avaliação do risco cardíaco em cirurgias 
não cardíacas. 
5. Jejum antes da cirurgia 
Principal medo: broncoaspiração durante indução 
anestésica. 
 jejum 2h após ingestão de líquidos claros 
 jejum 6h após ingestão de alimentos sólidos e de 
líquidos não claros (leite não humano, por exemplo) 
 jejum para leite materno é de 4h e para fórmulas 
pediátricas para lactentes é de 6h 
 líquidos claros são aqueles que não possuem 
material particulado e que conseguimos enxergar 
através 
Uso de procinéticos (metoclopramida) apenas se 
esvaziamento gástrico lentificado + inibidor secreção gástrica 
(ranitidina) + indução anestésica. Se uso de cateter 
nasogástrico, não remover, apenas aspirar. 
MONITORIZAÇÃO DURANTE A CIRURGIA 
Parâmetros analisados: ventilação, oxigênio, circulação e 
temperatura. Durante o ato anestésico, analisar: 
1. PA 
Geralmente medida não invasiva da PA, com o esfigmo ou 
analisador oscilométrico automático, mas as vezes é 
necessário monitorização invasiva da PA (punção percutânea 
de uma artéria (femoral, radial, axilar). Quando medir 
invasivamente: 
 presença de lesão importante de órgão alvo que não 
tolera variação da PA; 
 cirurgia com grandes variações volêmicas no 
período perioperatório (ressecção de AAA); 
 necessidade de provocar hipotensão induzida 
(grandes sangramentos); 
 obesidade mórbida; 
 cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea 
 
2. ECG continuo 
Análise sempre. Atentar-se a isquemia miocárdica e arritmias 
intraoperatórias. 
3. Ventilação 
Na cx geral, inibe a ventilação espontânea, necessitando de 
intubação durante a indução anestésica. Chegar 
expansibilidade torácica e realizar ausculta respiratória. 
Principal parâmetro: nível de CO2 ao término da expiração – 
capnografia – valor normal 35 a 37mmHg ou 5%. Se CO2 
ausente ao término da expiração: 1.intubação do esôfago 
2.tubo mal posicionado ou 3. paciente em PCR. 
4. Oxigenação 
Inclui a FiO2 (fração de oxigênio inspirada durante ventilação) 
e a SpO2 (saturação da hemoglobina). Mas devemos fazer 
também gasometria arterial pois fornece a pressão parcial de 
oxigênio e gás carbônico no sangue (PaO2 e PaCO2), além de 
ph, bicarbonato e bases. 
5. Temperatura 
O local de aferição depende do local cirúrgico. Os dispositivos 
podem ferir no esôfago, membrana timpânica, bexiga e reto. 
Se cateter Swan-Ganz, o dispositivo se encontra no próprio 
cateter. 
 
 
 
 
(I)É possível visualizar: 
 palato duro e mole 
 úvula 
 fauces 
 pilares 
(II)É possível visualizar: 
 palato duro e mole 
 úvula 
 fauces 
 
(III)É possível visualizar: 
 palato duro e mole 
 base da úvula 
(IV)É possível visualizar: 
 palato duro 
ANA CAROLINA SBEGHEN MATHEUS – MEDICINA FASM 
6. BNM 
É monitoradopara checar sua eficácia e as próximas doses a 
serem dadas. Uso Estimulador de Nervo Periférico (ENP) que 
gera um impulso elétrico ou eletromiografia. 
7. SNC 
EEG fornece a atividade elétrica do cérebro e quantifica a 
profundidade da anestesia ou IBE (índice biespectral) – um 
baixo IBE indica hipnose. 
COMPLICAÇÕES 
1. Hipertermia Maligna (até 42ºC) 
HM é uma sd farmacogenética, autossômica dominante que 
ocorre durante a anestesia. A exposição a algumas drogas 
como BNM despolarizantes (succinilcolina) e agentes 
inalatórios halogenados (halotano, enflurano) iniciam a crise. 
Fisiopatogenia: os íons cálcio ficam dentro dos miócitos no 
reticulo sarcoplasmático. Para que ocorra a contração esse 
íon sai e invade o sarcoplasma e se liga a proteinas contráteis. 
Na presença dessas drogas, os íons cálcio saem brutalmente 
da organela para o citoplasma. Causa uma contração 
muscular incessante que leva ao aumento do metabolismo 
muscular, gerando calor e hipertermia, rigidez muscular 
mantida e distúrbios metabólicos. As necessidades de O2 
aumentam, a oferta permanece a mesma, inicia o 
metabolismo anaeróbico muscular (produção de ácido 
láctico e acidose metabólica) seguida de morte célula 
muscular esquelética. Isso gera hipercalemia (K), 
randomiólise, mioglobinúria e hipercalcemia. Alterações ECG 
e elevação de creatinoquinase. 
Início de 30min até 24h da indução anestésica. Sinal 
patognomômico: espasmo do masseter, incapacidade de 
abrir a boca. 
Na suspeita, suspender cirurgia, caso não seja possível, trocas 
as drogas anestésicas, substituindo o anestésico inalatório 
por EV e o BNM despolarizante por não despolarizante. Iniciar 
imediatamente dantrolene (dose ataque EV 2,5mg/kg 
potente relaxante muscular) 
1. Interromper o agente 
2. Hiperventilar com O2 100% 
3. Adm anestesia alternativa 
4. Interromper cirurgia se possível 
5. Adm dantrole em bolus, seguida de nova dose a 
cada 5min até desaparecimento dos sintomas 
6. Uso cobertores térmico, compressas com gelo e 
líquidos parenterais frios 
7. Tratar acidose com HCO3 
8. Controlar arritmias com betabloq 
9. Promover débito urinário elevado cerca de 
2ml/kg/h com furosemida ou manitol na 
prevenção de necrose tubular aguda por 
mioglobinúria 
10. Infusão de insulina e glicose para controle da 
hipercalemia 
11. Monitorar cálcio e eletrólitos 
12. Monitorar gases 
2. BNM Residual 
3 formas possíveis: 
- retorno lento da consciência 
- desconforto respiratório com hipoventilação e hipercapnia 
- fraqueza muscular acompanhada de taquicardia e midríase 
A clínica e exames complementares podem dizer a 
profundidade do bloqueio. Importante aplicar exames que 
tem como base o estimulo elétrico de um nervo periférico 
para saber se os curares estão fazendo efeito ou não – 
estimulo elétrico do nervo ulnar, seguida avaliação da 
contração do m. adutor do polegar. 
Tratamento depende da droga usada. o BNMR por 
succionilcolina tem como causa a deficiência de 
pseudocolinesterase (degrada a droga), dessa maneira ou 
esperamos o efeito passar (mantendo a ventilação mecânica) 
ou então dar plasma fresco congelado que possui essa 
enzima. Se for BNMR não despolariszante, usar drogas 
inibidoras de acetilcolinesterase (neostigmine). Como efeito 
colateral: bradicardia intensa, usamos atropina junto com os 
inibidores da acetilcolinesterase.