Reconhecimento das situações de emergência pediátrica

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RECONHECIMENTO DAS SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA 
Liz Schettini
· Fale da epidemiologia das emergências em crianças.
· Como deve ser feita a avaliação geral?
· Em que consiste a avaliação primária?
· O que avaliar no A?
· Quais as manobras de sustentação da via aérea?
· O que avaliar no B?
 Em lactentes e crianças, a maioria das paradas cardíacas resulta de insuficiência respiratória e/ou choque. O colapso súbito devido a arritmias ou outras causas é menos comum. Quando a parada cardíaca ocorre, a evolução é ruim (sobrevida 27%), se comparada com a parada respiratória apenas (sobrevida 70%).
 O modelo “avaliar, categorizar, decidir e agir” é a abordagem escolhida para tratamento. Além disso a avaliação inicial repetida permite que se determine o melhor tratamento/intervenção em qualquer ponto cronológico (ex.: após oferecer oxigênio reavaliar para saber se o paciente está respirando mais facilmente e se a cor e condição mental estão melhorando).
· Avaliação Geral
 Realizada nos primeiros segundos de contato com o paciente. Deve avaliar simultaneamente a aparência (tônus muscular, interação do paciente com o ambiente, consolabilidade, olhar e fala ou choro), trabalho respiratório ( batimento de asas do nariz, uso de musculatura acessória, apneia, bradipneia, sons anormais na ausculta) e circulação (coloração da pele e presença de sangramentos).
· Avaliação Primária
A. Abertura das vias aéreas: avaliação da movimentação do tórax e abdome, sons respiratórios pela boca e da movimentação do ar pelo nariz e boca. Determinar se as vias estão livres, sustentáveis ou passíveis de manutenção com manobras simples ou não sustentáveis. As manobras de sustentação das vias aéreas são:
· Posicionamento confortável da criança visando melhora a permeabilidade das vias.
· Uso de manobras para abrir as vias aéreas, como inclinação da cabeça com elevação do queixo, ou elevação de mandíbula quando suspeita de lesão de coluna.
· Aspiração do nariz e orofaringe.
· Realização da técnica de alívio de obstrução das vias aéreas por corpo estranho em pacientes conscientes.
· Uso de cânula nasofaringea ou orofaríngea.
· Intervenções avançadas: intubação traqueal, máscara laríngea, CPAP, remoção de corpo estranho por laringoscopia, cricotireoidotomia.
B. Boa respiração: observar
· Frequência respiratória: deve ser feita antes da manipulação da criança, para que a ansiedade não interfira no resultado. A taquipneia acompanhada de esforço respiratório aumentado é p primeiro sinal de alteração respiratória no lactente. A bradipneia é acompanhada de irregularidade da respiração e suas causas incluem fadiga, lesão do SNC, hipotermia ou uso de medicações depressoras da respiração. A apneia é a cessação do fluxo de ar inspirado por 20 segundos ou menor tempo acompanhado de bradicardia, cianose ou palidez (pode ser apneia central – ausência da atividade muscular inspiratória –, obstrutiva – presença de atividade muscular, mas sem fluxo de ar, a passagem está bloqueada por obstrução de vias – ou mista)
· Esforço respiratório: pode ser avaliado pela presença de batimento de asas do nariz, retrações torácicas e balanço da cabeça e respiração abdominal (são dois sinais de alerta que indicam risco de deterioração do paciente, o balanço da cabeça ocorre quando o paciente está em uso dos músculos do pescoço para ajudar na respiração)· Quais os sons pulmonares anormais que podemos encontrar no exame físico?
· O que avaliar no C?
· O que avaliar no D?
· O que avaliar no E?
· O que é mosqueamento?
· Em que consiste a avaliação secundária?
· Em que consiste a avaliação terciária?
· Volume corrente: o normal é de 6-8mL/kg. Essa avaliação inclui a expansão torácica e ausculta da movimentação distal do ar.
· Sons pulmonares: 
· Estridor: som áspero, alto e que aparece mais na inspiração, sinalizando obstrução das vias aéreas superiores.
· Gemido expiratório: som curto e grave durante a expiração que ocorre à medida que a criança expira contra a glote parcialmente fechada. Constitui sinal de acometimento grave do tecido pulmonar, com colapso de vias aéreas de pequeno calibre.
· Gargarejo: som rude durante a inspiração e expiração resultante de obstrução das vias aéreas por secreções/vômito/sangue.
· Sibilo: assobio agudo ouvido mais frequentemente durante a expiração, que indica obstrução das vias aéreas inferiores (intratorácicas). AS causas mais comuns são asma e bronquiolite.
· Estertores ou crepitações: estalidos agudos ouvidos na inspiração, que podem ser úmidos (acúmulo de fluídos alveolares) ou secos (comuns na atelectasia e doenças intersticiais
· Oximetria de pulso: monitora a porcentagem de hemoglobina saturada de oxigênio. Detecta hipoxemia em crianças mesmo que ela não mostre sinais clínicos aparentes. Considera-se a saturação adequada quando ela for maios que 94% em ar ambiente, quando estiver abaixo desse valor, oxigênio deve ser oferecido ao paciente.
C. Circulação: a função cardiovascular deve ser avaliada pela temperatura e cor da pele, frequência e ritmo cardíaco, pressão arterial, pulsos, tempo de enchimento capilar e perfusão órgãos-alvo.
D. Disfunção: análise rápida dos componentes principais do SNC (córtex cerebral e tronco encefálico. Deve ser feita no final da avaliação secundária e repetida durante a avaliação secundária, monitorando alterações da condição neurológica da criança. Para esta avaliação utilizamos a escala AVDN (alerta, voz, dor, não responsivo) ou o Glasgow adaptado. O exame da pupila é útil para avaliar a função do tronco encefálico.
E. Exposição: componente final da avaliação primária e consiste em despir a criança para facilitar o exame físico dirigido, estando atento para evidencias de trauma (sangramentos, queimaduras) ou marcas sugestivas de maus tratos.
 OBS.: mosqueamento é a pele manchada om descoloração irregular ou em placas, com aspecto salpicado. Pode ocorrer em casos de hipoxemia, hipovolemia ou choque (pela vasoconstrição intensa)
· Avaliação Secundária
 Realizar história e exame físico dirigidos. Recomenda-se o uso da regra mnemônica SAMPLE (sinais e sintomas, alergias, medicações, passado médico, líquido e ultima refeição, eventos)
· Avaliação Terciária
 Consiste nos exames auxiliares que visam identificar a presença e gravidade das anormalidades respiratórias e circulatórias.
1. Avaliação das anormalidades respiratórias· Que exames podemos solicitar para avaliar anormalidades respiratórias?
· Como é feita a monitorização do aparelho respiratório?
· Que exames podemos solicitar para avaliar anormalidades cardíacas?
· Como é feita a monitorização do aparelho cardiovascular?
a. Gasometria arterial: detecta hipoxemia, hipercapnia e distúrbios do equilíbrio ácido-base. Não é necessária para identificar insuficiência respiratória.
b. Concentração de hemoglobina no sangue: ajuda a determinar a adequação da capacidade de transporte de O2. 
c. Radiografia do tórax: ajuda no diagnóstico de obstrução de vias aéreas, doença do tecido pulmonar, barotrauma e doenças pleurais.
d. Taxa de pico de fluxo respiratório: (peak flow) taxa máxima de fluxo gerado durante uma expiração. É um teste que só pode ser feito nas crianças que estejam alertas e que consigam receber comandos.
2. Monitorização
a. Oximetria de pulso: fornece estimativa não invasiva da SatO2
b. Monitorização do CO2 expirado: pode ser feita por métodos quantitativos e qualitativos.
3. Avaliação das anormalidades circulatórias
a. Gasometria arterial: os valores não são confiáveis para indicar a gravidade da hipóxia tecidual, hipercapnia ou acidose, mas servem como medidas de segmento.
b. Saturação venosa central de oxigênio: o sangue deve vir da VCS preferencialmente.
c. Lactato arterial: reflete o equilíbrio entre a produção e metabolismo de lactato. Em pacientes graves, o aumento dessas concentrações pode estar relacionada com hipóxia tecidual e metabolismo anaeróbico
d. Concentração de hemoglobina: indica a capacidade de transporte de O2 pelo sangue
e. Radiografia do tórax: avalia o tamanho do coração e presença de edema pulmonar.
f. Ecocardiografia:avalia o tamanho das câmaras cardíacas, espessura da parede, contratilidade cardíaca, configuração e movimentação das valvas
4. Monitorização
a. Monitoração não invasiva da pressão arterial: permite avaliação contínua da pressão sistólica e diastólica. O padrão das ondas pode fornecer informações sobre a resistência vascular sistêmica e comprometimento do débito cardíaco.
b. Monitorização da pressão venosa central: pode fornecer informações úteis para guiar a terapia com fluído e drogas vasoativas.