Hipertensão na Emergência

Prévia do material em texto

Hipertensao e Tayna T11 
Emergencias Hipertensivas 
Dentro do contexto do departamento de 
emergências pode-se dividir a HAS em: 
➢ Hipertensão grave ou PA muito 
elevada 
• PA entre 180x120 e <220x130 
• Não há lesão aguda em órgãos-alvo 
• Pacientes queixam-se de cefaleia, 
fraqueza, mal-estar, ansiedade e 
tontura 
➢ Urgência hipertensiva 
• PA ≥ 220x130 
• Não há lesão aguda em órgão-alvo 
• Pacientes queixam-se de cefaleia, 
fraqueza, mal-estar, ansiedade e 
tontura 
➢ Emergência hipertensiva 
• PA elevada, geralmente muito 
elevada. 
• Há evidente lesão aguda em 
órgãos-alvo e risco iminente de 
morte 
• Redução imediata de PA é indicada 
e fundamental, mas não 
necessariamente para níveis 
pressóricos normais. Usa-se 
agentes anti-hipertensivos 
parenterais 
Devemos considerar alguns pontos 
relevantes 
1. Diagnosticar as condições críticas e 
que verdadeiramente necessitam 
de redução imediata da PA 
2. Não usar medicação anti-
hipertensiva parenteral e nem 
sublingual quando não há lesão 
aguda de órgãos-alvo, mesmo que 
PA esteja elevada (≥ 220x130) 
3. Não reduzir 
agudamente/significativamente a 
PA de pacientes com HAS crônica 
SEM lesão aguda, risco > benefício. 
a. Pode ocasionar hipotensão 
sintomática e hipoperfusão 
em órgãos vitais) 
→ Lembrar que afecções dolorosas, 
condições psiquiátricas e 
ambientes estressantes do DE 
podem causar elevação da PA, 
principalmente em hipertensos 
crônicos 
 
 
Encefalopatia Hipertensiva 
Síndrome cerebral orgânica aguda que 
ocorre como resultado da falência do limite 
superior da autorregulação vascular 
cerebral 
➢ Pacientes normotensos 
• PAM pode variar entre 50mmHg e 
130mmHg sem que haja alterações 
• PAM >130-140mmHg, haverá 
perda da autorregulação, com 
hiperfluxo e edema cerebral 
➢ Previamente hipertensos 
• Curva de fluxo vs pressão é 
deslocada para a direita, de forma 
que, mesmo PAM muito alta, ainda 
há integridade da barreira 
hematoencefálica 
• Na medida que há uma redução 
intempestiva da PAM poderá levar 
à isquemia do SNC 
 
Quadro Clínico 
• Início agudo ou subagudo de 
cefaleia, letargia, confusão e 
distúrbios visuais; crises epilépticas 
focais ou generalizadas podem 
ocorrer. 
• O exame de fundo de olho é 
obrigatório e evidencia edema de 
papila, hemorragias e exsudatos 
• Como o QC é devido a uma 
disfunção cerebral global, após a 
redução da PA tem a melhora 
clínica 
 
Hipertensão com 
Retinopatia Avançada 
“maligna” 
É caracterizada por necrose fibrinoide das 
arteríolas e proliferação miointimal das 
pequenas artérias, manifestadas por 
neurorretinopatia e doença renal. 
O quadro manifesta-se com intensa 
vasoconstrição, grave lesão endotelial e 
múltiplos trombos em microcirculação 
Investigando... 
➢ Anamnese 
• Sintomas atuais e seu tempo de 
evolução → súbito, minutos, horas 
ou dias. 
• Duração e gravidade da HAS 
preexistente 
• Uso de medicações anti-
hipertensivas, grau de adesão ao 
tto e controle de PA 
• Se há doença previa cardiovascular, 
cerebrovascular ou renal crônica 
• Uso de drogas ilícitas 
➢ Exame físico 
• PA nos dois braços 
• PA com paciente deitado e em pé, 
caso seja possível 
• Pulsos a serem verificados → 
carotídeos, braquiais ou radias e 
femorais 
• Procurar por IC → taquipneia, 
estase venosa jugular, crepitações 
pulmonares, B3, ictus desviado, 
hepatomegalia dolorosa, edema de 
MMII 
• Buscar sinais de dissecção aórtica 
• Exame neurológico → nível de 
consciência, sinais de irritação 
meníngea, campo visual e sinais 
neurológicos focais (perda de 
movimento/sensação ou função de 
um dado local especifico do corpo) 
• Fundo de olho → procurar por 
edema papilar, hemorragias e 
exsudatos 
Quadro Clínico 
• Sintomas gerais → astenia, mal-
estar, fadiga e perda de peso. 
Quando antecede algumas 
semanas à visita do DE são muito 
frequentes e sugestivos 
• Deve-se pesquisar por hipotensão 
postural → devido a hiperativação 
do sistema renina-angiotensina-
aldosterona + catecolaminérgica, 
há uma grande pressão de filtração 
renal, culminando com a perda de 
volume e, muitas vezes, com a 
hipocalemia. 
• Pode cursar concomitante com 
manifestações cardiovasculares 
como IC aguda, SCA; ou 
neurológicas como cefaleia, 
confusão, encefalopatia 
hipertensiva. 
• Envolvimento renal é típico e de 
gravidade variável, desde 
proteinúria não nefrótica a franca 
perda de função renal. 
Exames complementares 
➢ Gerais: hemograma, eletrólitos, 
função renal, glicemia, 
coagulograma, exame de urina, ECG 
e RX de tórax na sala de emergência 
o Pacientes com emergência 
hipertensiva 
o Eventualmente podem ser 
úteis em pacientes com 
doença renal crônica e/ou 
em uso de IECA, ARA-II ou 
espironolactona → ureia, 
creatinina, sódio e potássio 
➢ Troponinas 
➢ Marcadores de hemólise: 
reticulócitos, BI, HDL, haptoglobina 
e pesquisa de esquizócitos. 
➢ Tomo de crânio quando suspeita de 
AVC isquêmico, HSA ou hemorragia 
intraparenquimatosa 
➢ Exames específicos se suspeita de 
SAA (dissecção): ECO 
transesofágico ou angiotomografia 
multidetector 
➢ Outros exames serão pedidos de 
acordo com a suspeita clinica 
➢ Suspeita de HAS secundaria em 
geral não é investida no DE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento fica a base do algoritmo 
 
➢ Anti-hipertensivos parenterais 
De maneira geral, recomenda-se a redução 
da PA em até 1h nas emergências 
hipertensivas 
• Não deve reduzir inicialmente mais 
que 20% a 25% da PAM 
• Monitorar em todos casos a PA 
 
→ Nitroprussiato de sódio 
• Potente vasodilatador arterial e 
venoso, curta ação ½ vida de 2-3 
min, reduzindo a pré e pós carga 
• + usado no brasil devido seu baixo 
custo e ampla disponibilidade 
➢ Indicação: 
• No edema pulmonar agudo 
cardiogênico 
• Casos de dissecção de aorta, porém 
precisa iniciar o beta-bloqueador 
antes 
Do medicamento... 
• Ampola de 50mg 
• Diluir em 250ml de SG 5% 
• 0,3 mcg/kg/min (se peso 70kg 
6mL/h) 
• Dose inicial 0,3 a 0,5 mcg/kg/min 
• Aumentar a dose usando o valor +- 
da dose inicial a cada 3-5min até a 
resposta desejada 
• Dose máxima 5 a 10mcg/kg/min 
 
→ Nitroglicerina 
Ação predominantemente 
venodilatadora (↓ pré-carga) 
• Indicada para SCA juntamente ao 
metoprolol 
Sobre o medicamento 
• Ampola de 50mg 
• Diluir em 240ml de SG 5% 
• 1ml = 200 mcg 
• 10 mcg/min = 3ml/h 
• Dose inicial IV 5 a 10 mcg/min 
• Aumentar a dose em 5-10mcg/min 
a cada 3-5min, ate resposta 
desejada 
• Dose máxima 150 - 200mcg/min 
→ Cefaleia é o evento adverso mais comum, 
às vezes associado a náuseas e vômitos 
→ Reações letais foram relatadas na 
associação de nitratos e sildenafil, por isso 
contraindicada 
→ Outros anti-hipertensivos 
parenterais 
• Metoprolol: fundamental no 
paciente com SCA e na dissecção 
quando não há CI 
• Esmolol: beta-bloqueador de ação 
ultracurta. Usado em dissecção 
aórtica e emergências neurológicas 
• Hidralazina: vasodilatador arterial; 
mais usado na eclampsia 
• Labetalol: anti-hipertensivo de 
escolha para vários quadros 
o Encefalopatia hipertensão, 
AVC isquêmica, hemorragia 
intraparenquimatosa do 
SNC, HSA com retinopatia 
avançada 
• Nicardipina: anti-hipertensivo 
usado em vários cenários, 
sobretudo nas emergências 
cerebrovasculares, encefalopatia 
hipertensiva, HAS com retinopatia 
avançada e eclampsia 
• Fentolamina: escolha para 
feocromocitoma 
Edema Pulmonar Agudo 
Cardiogênico 
A grande elevação da PA ocasiona aumento 
nas cargas ventriculares, o que acaba por 
aumentar o estresse da parede ventricular 
e o consumo de O2 pelo miocárdio, 
ocasionando a piora na função miocárdica; 
podendo ser sistólica e/ou diastólica. 
Geralmente a disfunção é 
predominantemente diastólica. O paciente 
ao chegar no DE está com muita dispneia, 
ansioso, sudoreico, com má perfusão 
periféricae cianose. 
➢ Tratamento 
• Leva-lo imediatamente para a sala 
de emergência com MOV (monitor, 
oxigênio, acesso venoso e coleta de 
exames) e exame físico dirigido 
• Deve-se iniciar a ventilação não 
invasiva com BPAP 
• Furosemida IV (ampola de 20mg) 
o Venodilatação em 15min ↓ 
pre carga 
o Diurese por cerca de 30min 
e pico em 1-2h 
o Dose inicial 0,5 a 1mg/kg IV 
(dose máxima 40 a 80mg) 
• Nitroprussiato de sódio: droga de 
escolha 
• Morfina 
o ↓ pre carga, FC, sensação 
de dispneia e a ativação do 
SN simpático 
o Tem sido usada por 
décadas, porem sem 
evidencia cientifica do seu 
beneficio 
o Pode causar depressão 
respiratória, rebaixamento 
do nível de consciência, 
náusea/vômitos, além de 
bradicardia e hipotensão 
Do medicamento 
• Ampola de 1 ml = 10 mg 
• Diluir com 9ml de soro 
• 1ml = 1 mg 
• Dose inicial 2 a 5 mg IV 
• Repetir a dose, se precisar, após 15-
30min 
 
Dissecção Aguda da Aorta 
Suporte clinico se baseia em MOV + exame 
de sangue 
➢ Beta-bloqueador é a droga inicial 
de escolha, não havendo CI. 
o Meta é deixar a FC próxima 
de bpm 
o Prescrever metoprolol 5mg 
IV em 3 a 5min 
o A dose máxima será a que 
conseguir reduzir a FC 
o CI: prescrever verapamil IV 
ou diltiazem IV 
➢ Nitroprussiato de sódio: pode ser 
indicado 
o meta é reduzir ao máximo a 
PA (tolerável) 
o Se possível deixar PA 
sistólica próxima 100-
110mmHg 
 
Doença Coronariana 
Avaliar quanto ao tto atual e sua adesão 
(crônico) 
• Medicação deve ser ajustada 
• Se não houver CI → beta-
bloqueador deve ser conduzido ou 
ter sua dose aumentada 
• Outros anti-hipertensivos poderãp 
ser associados para controle 
adequado da PA 
Nos casos de SCA com hipertensão 
• ECG em até 10min 
• MOV + exames de sangue 
• Aspirina para mastigar 300mg 
• Metoprolol 5mg IV durante 5min, 
se não houver CI 
o Se possível repetir de 
5/5min em três doses 
consecutivas 
• Nitroglicerina deve ser iniciada com 
5 a 10 mcg/min e aumentar a cada 
3 a 5 min 
o CI: uso recente de sildenafil 
ou tadalafil 
 
❖ Algumas tabelas