Gota e pseudogota

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GOTA E PSEUDOGOTA
 
ATROPATIAS POR CRISTAIS
· Doença que ocorrem pela deposição de cristais nas articulações ou tecidos e que podem se manifestar com artrite aguda ou crônica.
· Causas por concentrações elevadas do soluto. 
· Principais cristais: 
· Cristais de monourato de sódio
· Cristais de pirofasfato de cálcio
· Cristais de hidrozapatita
GOTA
· Doença hereditária crônica, inflamatória e metabólica que cursa com hiperuricemia ( nível sérico de urato > 7,5 ), que ocorre pela deposição de cristais de monourato de sódio nas articulações, ossos ou outros tecidos. 
· Hiperuricemia que pode resultar tanto do excesso de produção de urato quanto da diminuição da excreção urinária de ácido úrico.
· O ponto de saturação varia conforme a temperatura, temperaturas abaixo de 37 °C o ponto de saturação é menor que 7 mg/dl
EPIDEMIOLOGIA
· Maior prevalência no sexo masculino : 9H x 1M
· A prevalência na mulher na pós menopausa se assemelha ao homem 
· Mais comum entre 3° e 5° década ( pico 5° década)
· Obesos e vida sedentária
· Uso de álcool recorrente
ETIOLOGIA
· HIPERURICEMIA : nível no qual as concentrações de urato ( ácido úrico) excedem seu ponto de saturação ( nível sérico > 7,5 – 8 mg/dl)
· Ácido úrico:
-Produto final do metabolismo das purinas 
-Causas :
· Redução da excreção renal 
· Superprodução de ácido úrico 
· Combinação dos anteriores 
· PRIMÁRIA: 
- Diminuição na depuração renal do ácido úrico 
- Ausência de drogas ou doenças que alterem o balanço de ácido úrico 
· SECUNDÁRIA:
- Decorrente de :
· Enfermidades que apresentam elevado metabolismo purínico ou 
· Ação de fármacos que causam excesso na produção de ácido úrico ou diminuição na excreção renal
- Defeitos enzimáticos hereditários 
- Doenças que aumentam a produção de purina : doenças mieliproliferativas, anemia hemolítica, neoplasias, psoríase, obesidade, síndrome de Down
- Drogas / condições que aumentam a síntese de purina: álcool, dieta restritivas, deficiência de vit B12, drogas citotóxicas, laxantes, etambutol, diuréticos tiazídicos. 
FISIOPATOLOGIA
· Os cristais de urato monossódico apresentam-se no líquido sinovial.
· No líquido sinovial os cristais desencadeiam sequência de eventos:
1. Opsonização por imunoglobulinas (Ig)
2. Neutrófilos fagocitam os cristais envolvidos por Ig
3. Liberação de enzimas lisossômicas, ativação do sistema complemento e mediadores inflamatórios = lesão articular
FORMAS CLÍNICAS
· Hiperuricemia assintomática
· Artrite gotosa aguda
· Período intercrítico ( período entre as crises, duração variável)
· Gota tofácea ( artrite crônica) – deformidades, poliarticular e períodos de agudização.
· O surto inicial apresenta ataque agudo intensamente doloroso monoarticular e sintomas gerais leves 
· Posteriormente as crises se tornam poliarticulares associado a febre e sendo autolimitadas.
HIPERURICEMIA ASSINTOMÁTICA
· Apesar dos níveis séricos elevados de urato, os sintomas articulares ou a deposição tecidual dos cristais ainda não apareceram. 
· Alguns indivíduos podem permanecer assintomáticos por toda a vida.
· Risco de nefrolitíase aumenta com os níveis de urato sérico 
ARTRITE GOTOSA AGUDA
· Dor intensa de início abrupto principalmente ao deitar, associado a sinais flogísticos ( eritema, edema ); pode desaparecer espontaneamente ou durar semanas. 
· Topografia: 
- Articulações dos pés ( principalmente monoarticular 1° MTF)
- Tornozelo, joelhos, cotovelos e mãos
· Sinais sistêmicos : febre , leucocitose e elevação do VHS 
· Desencadeantes : trauma, cirurgias, dieta, desidratação, drogas, álcool, infecções
GOTA TOFÁCEA CRÔNICA
· Mais comum em pacientes com gota de longa duração 
· Consequente de uma velocidade de excreção de urato menor que a de formação 
· Estoques aumentados de urato surgem depósitos de seus cristais na cartilagem, membrana sinovial, tendão e partes moles.
· Tofos: 
· Geralmente indolores, mas podem causar deformidades
· Depósito de cristais com inflamação granulomatosa
· Tecidos moles: superfície dos dedos, mãos, cotovelos, pavilhão auricular e hélice
· A pele sobre o tofo se torna brilhante e fina, pode ulcerar e libere material esbranquiçado composto de cristais de urato.
COMPLICAÇÕES RENAIS
· Uropatia obstrutiva e litíase renal 
· Nefropatia crônica: nefropatia hiperuricêmica aguda ( proteinúria, oligúria e insuficiência renal )
DIAGNÓSTICO
· Definitivo : análise do líquido sinovial – presença de cristais de monourato de sódio intracelulares ( dentro de PMN) , formato de agulha – birrefringência negativa.
· Presumido : sinais clínicos, laboratoriais e alterações radiológicas
· Laboratorial : dosagem sérica de ácido úrico. ( VR: 2,0 – 7,0)
· Radiológico : erosões ósseas em saca-bocado, densidade peri lesional aumentada e cistos ósseos
· Diagnóstico diferencial : artrite séptica, trauma e psudogota.
TRATAMENTO
Não medicamentoso: orientações gerais, dieta, abolir bebida alcóolica, reduzir ingesta de carnes 
Medicamentoso:
CRISE AGUDA:
· Antiinflamatórios não esteroidais ( 1° opção) 
· Corticóides
· Colchicina ( reduz fagocitose e o processo inflamatório )
PRENVENTIVO PÓS CRISE:
· Inibidores de síntese ? XO ( alopurinol) – iniciar somente após termino da crise 
· Uricosúricos ( probenecida ) 
PREVENÇÃO DE RECORRÊNCIA
Mudança de estilo de vida:
· Controle de obesidade e hipertensão
· Evitar diuréticos
· Evitar álcool e dieta hipercalórica
· Aumentar ingesta hídrica
Indicações de terapia farmacológica para prevenção:
· Ataques frequentes ( > 2/ ano)
· Sinais clínicos ou radiológicos de artrite crônica/tofos
· Gota e DRC
O tratamento é iniciado após 2 semanas da crise aguda 
Duração indefinida de tratamento 
Medicações :
· Alopurinol 300mg:
- anti hiperuricemiante : inativação irreversível da xantina oxidase
- efeitos colaterais: citopenias, farmacodermia, síndrome de hipersensibilidade ao alopurinol 
· Colchicina: associado com anti-hiperuricemiante por 6 meses
DOENÇA POR PIROFOSFATO CA 
PSEUDOGOTA ( CONDROCALCINOSE )
· Caracterizada por depósito de cristais, de pirofosfato de cálcio, em fibrocartilagem ( discos intervertebrais, meniscos, sínfise púbica), causando calcificação de cartilagem articular 
· Mais comum em idosos 
· Está relacionada com hiperparatireoidismo, hipomagnesemia, hemocromatose e hipofosfatemia
· Níveis elevados do líquido sinovial de pirofosfato levam à formação de cristais extracelulares
QUADRO CLÍNICO
· Forma aguda : artrite aguda ( semelhante a gota) em joelhos de mulheres idosas, punhos, ombros e cotovelos.
· Forma subaguda: envolvimento poliarticular semelhante ao da artrite reumatoide ( pesudorreumatoide); insidiosa ( pseudo osteoartrite), forma destrutiva ( pseudoneuroartropatia).
DIAGNÓSTICO
Aspirado do líquido sinovial : presença de cristal com birrefringência positiva em forma de barra.
Radiológica : calcificação linear na fibrocartilagem ou cartilagem articular
TRATAMENTO
Crises agudas : AINES, colchicina, injeções intra-articulares e corticoides.
Formas crônicas: analgésicos, AINES e fisioterapias ( semelhante ao tto para OA )