Artropatias Microcristalinas

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ARTROPATIAS MICROCRISTALINAS
Enfermidades articulares e periarticulares secundárias à resposta
inflamatória aos microcristais formados ou depositados nos tecidos.
· Cristais de Monourato de sódio (Gota).
· Cristais de Pirofostato di-hidrato de Cálcio (condralcinose).
· Fosfato básico de Cálcio ou HidroxiApatita.
GOTA
Definição
Doença associada à hiperuricemia e causada por deposição de cristais de monourato de sódio nas articulações ou em partes moles.
· Artrite
· Formação de Tofos
· Nefropatia
Epidemiologia
Predomínio em homens (4:1) e mulheres na pós-menopausa (Estrogênio - uricosúrico).
Rara abaixo dos < 45.
Idade: cofatores múltiplos (redução de função renal, maior uso de diuréticos e outras drogas, alterações no tecido conjuntivo favorecendo formação de cristais, maior prevalência de osteoartrite.
História Familiar em 40%.
Hiperuricemia em 20% dos adultos EUA.
Gota em 3,9% dos adultos nos EUA (9,3% > 60 anos).
Mais freqüente em afro-americanos (maior prevalência de síndrome metabólica?).
Prevalência está aumentando (dieta, estilo de vida, hipertensão, transplantes de órgãos, uso de
drogas associadas à hiperuricemia).
Patogênese
Ácido úrico -> produto do metabolismo humano das purinas
Sua solubilidade depende de onde se encontra.
Fluidos biológicos ácidos (como urina)
Solubilidade 10-15mg/dL (f/ alcançada
na urina normal e na gota)
Cristais de Ac Urico e Litiase
Fluidos biológicos – ph 7,4
Urato monoNa (Solubillidade 6,8 mg/dL)
Solubilidade -> diminuição do pH e
Temperatura, desidratação articular, presença de cations e agentes nucleantes (proteoglicanos, colageno,
condroitina...), traumas articulares e rápida flutuação do urato.
Nivel urato 20% dieta; síntese purinas 80%; excreção renal ; intestino 1/3; ocorre uma supersaturação e cristalização de urato levando a gota.
Classificação da gota
Primária
Relacionados à subexcreção ou superprodução de ácido úrico, frequentemente associada dieta ou uso excessivo de álcool e síndrome metabólica.
Secundária
Doenças mieloproliferativas ou seu tratamento
Medicamentos produzem hiperuricemia- Diurético tiazídico e de alça.
Insuficiência renal / Distúrbios tubulares renais.
Afecções da pele hiperproliferativas (psoríase.)
Defeitos enzimáticos (por exemplo, deficiência de hipoxantina-guanina, fosforibosil transferase, doenças de armazenamento de glicogênio).
Condições clínicas paralelas
Doença renal=
Nefropatia crônica pelo urato (incomum):
Deposição de cristais de MUS na medula e pirâmides renais
IRA causada por hiperuricemia e síndrome de lise tumoral:
Liberação maciça de purinas durante a lise celular -> MUS precipita nos túbulos renais.
Litíase:
10 a 25% dos pacientes.
Hipertensão: Hiperuricemia como FR independente para HAS
25-50% dos pacientes com gota é hipertenso.
2 a 14% dos hipertensos têm gota.
Obesidade
Hiperlipidemia:
80% dos pacientes com gota têm hipertrigliceridemia.
Hiperuricemia assintomática
Nível sérico de urato maior que 2 desvios padrões acima da média para a idade e gênero, sem clínica de gota ou nefropatia.
Concentração máxima solúvel nos fluidos corporais 🡪 6,8mg/dL.
A incidência de gota aumenta com a idade (> 65anos) e níveis de hiperuricemia.
Maioria dos pacientes com hiperuricemia não desenvolvem gota.
Hiperuricemia é fator preditivo para HAS e maior risco CV.
Gota aguda intermitente
1º ataque: Homens 4 a 6ª década, mulheres pós-menopausa.
Surgimento rápido de dor, calor, eritema e edema articular - dificuldade de andar, dor ao mínimo toque
Dor máxima em 6 – 12 horas.
Geralmente monoarticular / oligoarticular, início súbito, muito intensa.
Podagra (50%), médio pé, tornozelos, calcanhares e joelhos.
Duração de horas a 1-2 semanas.
IMPORTANTE: NÍVEIS DE ÁCIDO URICO PODEM ESTAR MAIS BAIXOS NA CRISE
Sintomas sistêmicos (febre, calafrios, cansaço): Artrite séptica- fazer diagnostico diferencial.
Fatores desencadeantes de crises:
Aumento ou decréscimo rápido dos níveis de uricemia.
Trauma Articular –> edema intra-articular, com efluxo de água durante o repouso aumentando a concentração de urato.
Consumo de álcool –> aceleração da quebra de ATP intracelular.
Cerveja – grande quantidade de guanosina.
Início ou manutenção de alguns medicamentos: -> Alopurinol, AAS em doses baixas, tiazídicos, QTX, Etambutol, OH, levodopa, pirazinamida, tacrolimus.
Período intercrítico
Articulações previamente afetadas virtualmente livres de sintomas.
Cristais de MUS podem ser encontrados no líquido sinovial.
Pode durar anos.
Com o tempo, os ataques se tornam mais frequentes, com maior duração e
envolvem mais articulações.
Artrite gotosa avançada (gota tofácea crônica) 
Usualmente após 10 anos de gota aguda intermitente.
Não há períodos livres de dor.
As articulações permanecem dolorosas e edemaciadas, porém com menor
intensidade do que nos flares.
Tofos (podem na doença inicial e estar ausente na avançada)
Envolvimento poliarticular –> “Gota Reumatóide”
TOFOS:
Dependem do grau de uricemia, idade inicial, longos períodos sem tratamento
Tempo para surgimento: 3 – 42 anos (média 11 anos).
Locais principais:
Dedos, punhos, orelhas, joelhos, bursa olecraniana, tendão de Aquiles, superfície ulnar do antebraço.
Outros: pirâmides renais, valvas cardíacas, esclera.
Diagnóstico
Birrefringência negativa
Cristal de MUS fagocitado
por PMN.
Achados radiológicos
Fase Inicial: Normal ou aumento de partes moles.
Com a repetição das crises: Osteoporose
periarticular e erosōes ósseas (saca-bocado,
resultado do depósito de tofos).
saca-bocado com bordos pontiagudos.
Artropatia crônica: Erosōes grosseiras
(assimétrica), Redução dos espaços articulares,
Deformidades articulares, osteófitos, anquilose,
imagens tofáceas.
Ecografia
Tomografia energia dupla
Tratamento 
Terapia anti-inflamatória para rápida resolução do ataque
agudo
Profilaxia para prevenir recorrências das crises
Drogas hipouricemiantes
prevenir e reverter a deposição de cristais de urato nas articulações
(artropatia), trato urinário (nefrolitíase), interstício renal (nefropatia) e
tecidos e órgãos (tofos).
Modificações no Estilo de Vida
Controle comorbidades: Perda de peso, controle HAS, DM, tabagismo, DLP.
Dieta pobre em alimentos ricos em purinas:
Carne, vísceras, peixes e frutos do mar; redução consumo alcool (cerveja);
bebidas ricas em frutose (como nectar)
PODE: lacteos de baixa gordura, cafe, vit C
Evitar drogas associadas à hiperuricemia
Losartan (Efeito hipouricemiante).
Tratamento da Crise Aguda
AINEs -> 1ª linha
Glicocorticóide por via oral
30-60mg/dia de prednisona por 7-10 dias
Glicocorticóide intra-articular
Colchicina
Se iniciada nas primeiras 36h, 1mg + 0,5mg após 1h + 0,5mg 12/12h
IRC: preferência pelo uso de corticóide.
Corticoide é hiperglicemiante em curto prazo.
Terapia Profilática de Novas Crises
Doses baixas de colchicina (0,5mg 1-2X/dia) contínuo OU
AINEs quando não houver tolerância à colchicina – contínuo.
DURAÇÃO:
3 a 6 meses após Acido Urico < 6.0 (se paciente sem tofos).
Pacientes com tofos:
Duração incerta –> até resolução dos tofos?
Terapia Hipouricemiante
INDICAÇÕES:
Ataques freqüentes de gota aguda (mais de >2 ataques por ano)
Sinais clínicos ou radiográficos de artropatia gotosa crônica
Tofos
Gota com insuficiência renal (TFG <60)
Nefrolitíase recorrente
Excreção de ácido úrico urinário >1100 mg/dia
Alto risco de nefrolitiase
Profilaxia em pacientes em quimioterapia.
Objetivos da Terapia Hipouricemiante:
Ácido úrico sérico < 6mg/dL
Na presença de tofos:
Ácido úrico sérico < 5mg/dL.
Alopurinol
Inibidor da xantina oxidase (Hipoxantina -> Xantina-> AU)
Se crises recentes: iniciar após 2 semanas da crise
INDICAÇÃO: paciente com hiperprodução ou hipoexcreção de ácido úrico
DOSE: 100 a 800mg/dia – ajuste a cada 2-4 semanas
Se IRC: iniciar 50mg/d
EFEITOS ADVERSOS:
Precipitação de ataque, rash, leuco/trombocitopenia, diarréia, febre (3-5%)
Síndrome de hipersensibilidade pelo alopurinol (rash, febre, hepatite, eosinofilia, IRA -RARA).
INTERAÇÕES:
Aumenta o efeito da azatioprina
Mielossupressão quando associado a agentes alquilantes,como ciclofosfamida.
Agentes Uricosúricos - Benzobromarona
Inibição da URAT1 -> Aumenta a excreção de ácido úrico
INDICAÇÃO:
Excreção urinária de ácido úrico reduzida e sem IRC
Excreção normal na presença de hiperuricemia (redução relativa)
CONTRAINDICAÇÕES:
Evitar na presença de nefrolitíase ou nefropatia por ácido úrico, IRC
DROGAS:
Benzbromarona 50 a 200mg/dia
Probenecida 250mg BID até 500 a 1000mg TID
EFEITOS COLATERAIS:
Rash, precipitação de ataque, intolerância TGI, formação de cálculos.
Uricase
Catalisa a conversão do urato em alantoína
Pegloticase (Uricase suina):
Usada para não respondedores às demais terapias
8mg IV, 2/2sem /// Risco de reações infusionais
Rasburicase (Uricase Recombinante):
Usada na síndrome de lise tumoral
Experiência limitada no tratamento da gota
		Dibe B. Ayoub