Gota: Causas, Sintomas e Tratamento

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GOTA
Faz referencia a um grupo amplo e heterogêneo de situações mórbidas, que apresenta:
· Hiperuricemia;
· Crises repetidas de uma artrite aguda típica;
· Presença de cristais de urato monossódico nos leucócitos do líquido sinovial das articulações acometidas;
· Depósito confluente de urato monossódico nas articulações e tecidos periarticulares, podendo causar deformidades e incapacidade física;
· Nefropatia intersticial e vascular;
· Nefrolitíase por cálculos de ácido úrico.
O ácido úrico, em indivíduos normais, está solubilizado no soro, na forma de urato solúvel. Diz-se que há hiperuricemia quando esses níveis ultrapassam 7 mg/dl, valor máximo da solubilidade plasmática.
A crise de gota acomete preferencialmente articulações periféricas, especialmente a 1ª metatarsofalangeana. Isso porque a solubilidade do urato monossódico diminui progressivamente em temperaturas abaixo de 37°C.
Afeta geralmente homens, entre 40 – 50 anos, na proporção de 7:1.
Fatores de risco: maior longevidade associada à elevada frequência de síndrome metabólica, obesidade, insuficiência renal crônica e tratamento da HAS com diuréticos tiazídicos são os principais fatores contribuintes. Outros fatores: dieta rica em carnes, frutos do mar e cerveja.
1. Origem da Hiperuricemia
Advém tanto de um excesso na produção, quanto uma falha na eliminação, podendo vir de ambos, mas vindo principalmente na falha da eliminação (90%).
A produção do ácido úrico vem das purinas, que são bases nitrogenadas (adenina, guanina e hipoxantina). A enzima xantina oxidase metaboliza a hipoxantina em xantina e, em seguida, em ácido úrico. O alopurinol inibe essa enzima.
A eliminação do ácido úrico é feita pelos rins (2/3) e pelo tubo digestivo (1/3). Nos rins, há quatro etapas:
· Filtração: quase todo o urato é filtrado pelo glomérulo;
· Reabsorção pré-secretória: quase todo urato filtrado é reabsorvido na porção inicial do túbulo contorcido proximal pela proteína de membrana URAT1 (inibida pelo estrogênio);
· Secreção tubular: após ser reabsorvido, cerca de 50% é secretado pelo carreador de ânions orgânico do túbulo proximal;
· Reabsorção pós-secretória: boa parte do urato secretado é reabsorvido.
O balanço dessas quatro etapas é a eliminação de 10% do urato filtrado no glomérulo, equivalente ao urato produzido diariamente.
O aumento da produção endógena de ácido úrico é detectada pela presença de excreção urinária espontânea superior a 800mg/24h.
Principais causas de hiperprodução de ácido úrico:
· Etilismo (aumenta a degradação de ATP no hepatócito, aumentando a produção de ácido úrico);
· Dieta rica em purina;
· Drogas: ácido nicotínico, citotóxicos;
· Neoplasias mieloproliferatias e linfoproliferativas;
· Anemias hemolíticas;
· Psoríase;
· Doença de Paget do osso;
· Hipertrigliceridemia;
· Defeitos enzimáticos: deficiência de HPRT, hiperatividade da PRPP.
Principais causas de redução da excreção renal de ácido úrico:
· Etilismo (promove a conversão de piruvato em lactose, que estimula a proteína URAT1 – reabsorção de urato);
· Diuréticos (tiazídicos, furosemida), desidratação;
· AAS em baixas doses;
· Outras drogas: pirazinamida, etambutol, ciclosporina;
· Obesidade, síndrome metabólica (resistência à insulina);
· Insuficiência renal crônica;
· Intoxicação pelo chumbo (saturnismo);
· Acidose lática, cetoacidose (o lactato e os cetoânions competem com o urato pela secreção tubular renal);
· Outros: pré-eclâmpsia, hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, sarcoidose, beriliose.
2. Manifestações Clínicas
A evolução natural da gota se realiza em quatro etapas subsequentes.
OBS: a nefrolitíase pode se manifestar no decorrer de quaisquer dessas etapas, à exceção da primeira.
a. Hiperuricemia assintomática
Esse estágio termina quando tem início a primeira crise de artrite ou nefrolitíase.
b. Artrite gotosa aguda
Sua patologia depende da fagocitose de cristais recém-liberados no espaço sinovial por neutrófilos, a partir de microtofos sinoviais. Assim, levam a ativação dos leucócitos, que liberam substancias pró-inflamatórias.
80%: monoartrose, extremamente dolorosa de início súbito. Após repetidos episódios, o padrão torna-se poliarticular.
As crises perduram por tempo variado (3 – 10 dias), mas sempre limitado, seguidas por intervalos assintomáticos, o período intercrítico.
50% dos casos a primeira crise localiza-se metatarsofalangeana e 90% referem alguma crise aguda no grande artelho (podagra). 
Principais locais acometidos em ordem decrescente: artelhos, metatarsos, tornozelos, calcanhares, joelhos, punhos, dedos e cotovelos.
Geralmente possui instalação explosiva, sem sinais prodrômicos.
As grandes crises frequentemente se iniciam durante a noite.
O primeiro episódio de artrite gotosa é sinal de que o nível sérico de ácido úrico se manteve suficientemente alto durante um prazo bastante longo, a ponto de permitir um acúmulo tecidual de grandes quantidades do mesmo.
c. Período intercrítico
Período em que o paciente fica completamente assintomático.
Com o tempo, as recaídas passam a ser mais frequentes e duradouras e as resoluções começam a não ser mais totais.
As crises posteriores são mais graves, poliarticulares e vêm acompanhadas de febre alta.
d. Gota tofosa crônica
Quando ocorrer hiperuricemia não tratada por longo prazo, pode haver formação e depósito de cristais de urato monossódico nas cartilagens, articulações, tendões e partes moles.
A sede clássica (mas não mais frequente) é a hélice do pavilhão auricular externo.
Os tofos são acúmulos de cristais de urato monossódico cercados por tecido granulomatoso.
Nefrolitíase por ácido úrico: ocorre em 20% dos pacientes, pela precipitação de cálculos de ácido úrico (e não de urato monossódico) na urina. Quando a urina é acidificada nos túbulos coletores, a forma ionizada (urato) é convertida na forma ionizada (ácido úrico).
Os cristais de urato monossódico podem causar nefropatia pela deposição no parênquima renal sob forma de tofos, provocando destruição e fibrose. (nefropatia gotosa por urato).
3. Diagnóstico
Diante de uma monoartrite, a punção do líquido articular estará sempre indicada para diagnóstico.
O diagnóstico só pode ser confirmado pelo encontro dos cristais de urato monossódico no interior dos leucócitos do líquido sinovial da articulação afetada.
· Caso não sejam encontrados tais cristais, não se pode excluir gota.
· Mesmo que os cristais sejam encontrados, não se exclui a possibilidade de outra artropatia associada.
· A punção do líquido articular não precisa ser repetida a cada crise.
Quando não se consegue colher o líquido sinovial, o diagnóstico pode ser considerado altamente provável se: hiperuricemia + quadro clínico característico + resposta significativa à administração de colchicina.
Achados radiológicos: consequentes à presença dos tofos articulares ou justarticulares. Ao infiltrarem a cartilagem articular e o osso subcondral produzem erosões com margens esclerótica do tipo saco bocado (mordida) e proeminências ósseas (sinal de Martel). 
Outros achados: preservação do espaço articular e ausência de osteopenia justarticular.
Exames solicitados a um paciente hiperuricêmico que desenvolve artropatia: pesquisa de cristais de urato monossódico em exame com microscópio óptico sob luz polarizada + gram e cultura do material (para afastar possibilidade de artrite piogênica) + RX da articulação acometida.
A hiperuricemia é detectada na urina e só é indicado tratamento dessa condição em quantidades superiores a 1.100 mg/dia.
Em pacientes hiperuricêmicos assintomáticos, que possuem antecedentes de nefrolitíase, devem ser solicitadas radiografias simples de abdome e US abdominal.
4. Tratamento
Objetivos:
· Interromper a crise aguda o mais rápido possível;
· Prevenir as recidivas da artrite gotosa aguda;
· Prevenir as complicações do depósito de cristais de urato monossódico (tofos) nas articulações, rins e outros órgãos;
· Prevenir a formação de cálculos renais;
· Combater fatores associados (obesidade, hipertrigliceridemia e HAS).
TRATAMENTO DA CRISE GOTOSA AGUDA
1ª linha: AINEs(indometacina, ibuprofeno, diclofenaco).
2ª linha: colchicina (age inibindo a movimentação e fagocitose dos leucócitos intra-articulares). Possui muitos efeitos adversos.
3ª linha: corticoides intra-articulares (ACTH, prednisona, metilprednisona).
O AAS é contraindicado em qualquer dose, por variar abruptamente os níveis de urato sérico e articular, podendo exacerbar a crise.
Enquanto o AAS em altas doses (anti-inflamatório) aumenta a excreção renal de ácido úrico, baixando agudamente seus níveis, em baixas doses (antiplaquetário) retém o ácido úrico.
Medidas não farmacológicas: repouso articular e compressas geladas.
· Essas medidas visam resolver a crise aguda. Para reduzir a hiperuricemia, utiliza-se alopurinol e agentes uricosúricos.
A redução da hiperuricemia NÃO deve fazer parte do tratamento da crise aguda de gota. Pelo contrario, alterações bruscas dos níveis de ácido úrico sérico e sinoviais podem agravar a artrite.O tratamento da hiperuricemia só é instituído após o controle adequado da artrite aguda e após a introdução de doses profiláticas de colchicina.
PROFILAXIA DAS CRISES
Administração profilática diária de 1mg de colchicina (em paciente nefropata crônico administrar creatinina). MANTIDA POR PELO MENOS SEIS MESES.
Regime de emagrecimento em pacientes obesos.
Eliminação de fatores predisponentes (álcool, alimentação rica em purinas).
Instituição do tratamento contra a hiperuricemia.
PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES DA GOTA CRÔNICA: REDUÇÃO DA URICEMIA
Objetiva-se manter seus níveis abaixo de 7mg/dl (saturação sérica).
Uricosúricos: estímulo da excreção renal. Só devem ser usados em pacientes com hiperuricemia comprovadamente provocada pela redução da excreção renal de urato. Aumenta o risco para desenvolvimento de cálculos renais.
São: probenecida, sulfimpirazona e benzbromarona.
Alopurinol: redução na sua síntese.
Reduz a sínteses de ácido úrico, ao inibir a enzima xantina oxidase. Possui meia-vida curta, mas seu metabólito, oxipurinol, possui meia-vida longa.
Efeitos adversos: febre, exantemas, necrólise tóxica da epiderme, aplasia de medula, vasculite e síndrome de hipersensibilidade ao alopurinol (nefrite intersticial aguda + hepatite granulomatosa).
O alopurinol é indicado:
· Eliminação urinária de ácido úrico acima de 800mg/dia (ou 600mg se dieta pobre em purinas);
· Comprometimento da capacidade dos rins;
· Presença de calculose renal por ácido úrico;
· Intolerância ou ineficácia dos uricosúricos.
Se isolados não reduzirem a hiperuricemia, podem ser administrados em conjunto.