Exame do Aparelho Cardiovascular - Resumo

Prévia do material em texto

Exame do Aparelho Cardiovascular
· Exame do Coração
· É a principal estrutura do mediastino médio; dividido por um septo longitudinal, orientado obliquamente
· O átrio esquerdo é a estrutura mais posterior do coração, não podendo ser examinado diretamente
· A base do coração, de onde partem os vasos, localiza-se nos 2º EIC E/D, próx. ao esterno
· O ápice do coração, ictus cordis, corresponde à ponta do ventrículo esquerdo e tem 1-3 cm de diâmetro
· Semiotécnica: inspeção, palpação e ausculta
· O uso de radiografia e ecocardiografia mostrou a imprecisão da percussão, que não é mais feita
· Posição do paciente em decúbito dorsal*, com o médico sentado/em pé ao seu lado direito
*Outras posições como sentado, decúbito lateral e de pé com o tórax inclinado pra frente podem ser necessárias.
· Inspeção e Palpação: realizadas simultaneamente porque os achados semióticos são mais significativos quando analisados em conjunto
· Tipo de tórax
· Pesquisa de abaulamentos, retrações, pulsações e ictus cordis (ou “choque da ponta”)
· Palpação de bulhas e ritmo cardiovascular, pesquisa de frêmito (sensação tátil por vibrações, correspondem aos sopros)
· Impulsão do mesocárdio (levantamento por hipertrofia ventricular direita)
· Ictus cordis: investiga-se localização, extensão, intensidade, mobilidade, ritmo e frequência
· Localização varia com biotipo do paciente (medio: cruzamento/breve: fora/longi: dentro) – LHE
· Seu deslocamento indica dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo (a do direito não muda/muda pouco)
· A extensão é determinada pela quantidade de polpas digitais que se consegue palpar
· Determina-se a mobilidade pela marcação do local de palpação do ictus em diferentes decúbitos
· A hipertrofia ventricular direita pode ser denunciada por vários sinais, como a retração sistólica apical (movimento em báscula); levantamento em massa do precordio; pulsações epigástricas (transmissão da aorta à parede abdominal)
· Ausculta:
· Necessita de ambiente silencioso, médico ao lado direito
· Paciente deve ser auscultado deitado, sentado, em decúbito lateral esquerdo (mais adequado para fenômenos da área mitral), às vezes, de pé com o tórax inclinado para frente (sopro da IAo ou bulhas hipofonéticas)
· No estetoscópio, o diafragma é melhor para ruídos de alta frequência; a campânula, de baixa frequência
· A maior parte dos ruídos cardíacos originados do lado direito do coração aumentam durante a inspiração, devido ao maior retorno de sangue nessa fase.
· Foco Aórtico (FAo): 2º EIC direito junto ao esterno
· Foco Pulmonar (FP): 2º EIC esquerdo junto ao esterno
· Foco Aórtico Acessório: 3º EIC esquerdo junto ao esterno
· Foco Tricúspide (FT): base do apêndice xifoide, ligeiramente para a esquerda
· Foco Mitral (FM): 4º ou 5º EIC na LHE, corresponde ao ictus cordis
OBS: a determinação de focos não significa que apenas essas áreas devem ser auscultadas; elas servem apenas como pontos de referência, todo o precórdio e regiões circunjacentes precisam ser auscultados.
· Ciclo Cardíaco
· Diástole: inicia o relaxamento isovolumétrico (↓ pressão intraventricular)
· A redução da pressão intraventricular com o aumento da pressão intra-atrial (chegada de sangue pela veia pulmonar) favorece a abertura da valva mitral
· Fase de enchimento rápido
· Seguida da fase de enchimento lento: apesar da valva mitral estar aberta, passa pouco sangue
· Contração atrial, gerando ↓ pressão no átrio, empurrando o sangue residual para o ventrículo
· Sístole: inicia com o fechamento das valvas mitral e tricúspide (B1 = M1 + T1)
· Ocorre uma contração isovolumétrica, enquanto a valva aórtica está fechada, até o momento em que a pressão intraventricular supera a pressão intra-aórtica;
· A valva aórtica se abre, ocorrendo as fases de ejeção rápida e ejeção lenta do sangue, e com a redução da pressão intraventricular para abaixo da pressão intra-aórtica, se fecha, finalizando a sístole e formando a 2ª bulha (B2 = A2 + P2).
· A sístole também inclui a protodiástole de Wiggers
OBS: a pressão no lado direito do coração é menor porque a resistência arterial oferecida pela circulação pulmonar é menor que a oferecida pela circulação sistêmica.
· Bulhas Cardíacas
· B1: composta pelo componente mitral (primeiro) e tricúspide (depois) – “TUM”
· Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo; é mais grave e de maior duração que o da 2ª bulha.
· 50% das pessoas tem desdobramento fisiológico da 1ª bulha (separação da mitral e da tricúspide), não estando relacionado com a respiração e sem significado patológico – “TLUM”
· B2: composta por 4 grupos de vibrações, mas só são audíveis as do componente aórtico (primeiro) e pulmonar (depois) – “TA”
· O componente aórtico é auscultado em toda a região precordial; o componente pulmonar só é auscultado no foco pulmonar e na borda esternal esquerda
· Por isso, no foco aórtico e no foco mitral, a segunda bulha é única (A2)
· Na inspiração, há retardo do componente pulmonar (lado direito) devido ao maior retorno venoso, gerando o desdobramento fisiológico da 2ª bulha – “TLA” ou “TRA” (Inês)
· O seu desdobramento de forma patológica pode indicar bloqueio de ramo direito e comunicação interatrial
· Desdobramento paradoxal é quando o componente aórtico se atrasa tanto que só ocorre depois do pulmonar
· B3: ruído protodiastólico de baixa frequência – “TU” (Porto) ou “TA” (Inês)
· Origem nas vibrações da parede ventricular subitamente distendida pelo sangue que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido (terço inicial da diástole)
· Geralmente, está relacionada à sobrecarga de volume (ex: insuficiência de VE ou mitral)
· Normal: em crianças e adolescentes/adultos jovens, raramente em adultos
· Mais audível no foco mitral, usando a campânula e em decúbito lateral esquerdo
· B4: ruído telediastólico (ou pré-sístole) – “TU”
· Origem na brusca desaceleração do fluxo sanguíneo, mobilizado pela contração atrial (terço final da diástole), ao encontrar a massa sanguínea existente no interior dos ventrículos
· Relacionada à sobrecarga de pressão (ex: HAS, estenose aórtica)
· Fisiológica em raros casos (crianças/adultos jovens)
· Som grave e de baixa intensidade (mais difícil de ser percebido)
· Por ocorrer milissegundos antes da 1ª bulha, pode ser confundida com o desdobramento de B1 (“TLUM”)
· Diferença: B4 é melhor audível com a campânula no foco mitral
OBS: presença de B3 determina ritmo “TUM TA TA”, enquanto B4 é “TU TUM TA”
· As bulhas podem estar hiperfonéticas, normofonéticas (BNF) ou hipofonéticas
· Ritmos
· Binário: 2T, há somente B1 e B2
· Tríplice: 3T, há B1 e B2 associado a B3 ou B4
· Galope: geralmente, associado a patologia (ventricular: B3/atrial: B4/soma: B3+B4)
· Exemplos de ritmo cardíaco irregular (células ectópicas funcionando como marcapasso) são aqueles da fibrilação atrial, do ritmo sinusal com extrassístoles. Há despolarização anárquica, ausência de onda P.
· Sopros: vibrações por alterações de fluxo sanguíneo (turbilhonamento). Avaliar: 
· Situação no ciclo cardíaco: sugere-se que, ao mesmo tempo da ausculta do sopro, palpe-se o pulso carotídeo para determinar o que é sistólico e o que é diastólico
· Sistólico:
· Ejeção: estenose aórtica ou pulmonar, percebido após 1ª bulha. É um sopro crescendo-decrescendo, com máxima intensidade na mesossístole (em diamante). – granular/rude
· Regurgitação: insuficiência mitral ou tricúspide, é holossistólico, com intensidade +/- igual. Há regurgitação do ventrículo (↑ pressão) para o átrio (↓ pressão)
· Diastólico: 
· Aspirativo: insuficiência aórtica ou pulmonar, alta frequência, decrescente, tom agudo, consequência de refluxo de sangue dos vasos da base para um dos ventrículos.
· Rufflar: estenose mitral ou tricúspide, mesodiastólico, mas pode haver reforço pré-sistólico. São de baixa frequência e tom grave. (bater de asas de um pássaro)
OBS: o raciocínio para determinar o tipo de sopro é de acordo com a funcionalidade daquela valva. 
→ Na insuficiência aórtica, a valva está aberta, quando deveria estar fechada. Quandodeveria estar fechada? Na diástole, portanto, o sopro é diastólico.
→ Na estenose mitral, a valva está fechada, quando deveria estar aberta. Quando deveria estar aberta? Na diástole, portanto, o sopro é diastólico.
· Localização: não determina, obrigatoriamente, onde o sopro é formado
· Intensidade: gradação de + a 6+
· Relação com a posição: os sopros da base do coração (ex: insuficiência aórtica) tornam-se mais nítidos com o paciente de pé com o tórax fletido para frente.
OBS: em pacientes com CIA, há uma “estenose pulmonar relativa”, porque passa muito sangue do AE para o AD, excedendo a capacidade da valva pulmonar, que mesmo com orifício normal, faz o fluxo sanguíneo turbilhonado.
· Manobra de Rivero Carvallo: paciente em decúbito dorsal realiza inspiração profunda, ausculta no foco tricúspide. Se o sopro aumentar de intensidade, é positiva, o sopro é da valva tricúspide. Se não alterar ou até mesmo diminuir, é negativa, o sopro é da valva mitral. 
· Diferencia insuficiência tricúspide de mitral e desdobramento fisiológico do patológico da 2ª bulha.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 1308 p.