ABORDAGEM INCIAL AO PACIENTE CRÍTICO - E Clínicas - Prof Albert

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Medicina FTC – 2020.2 Catarina Viterbo 
ABORDAGEM INCIAL AO PACIENTE CRÍTICO 
Emergências Clínicas – Prof. Albert – 26/08/2020 
Abordagem inicial 
1. Identificar os pacientes críticos 
RNC: rebaixamento/alteração do nível de consciência → “Glasgow diferente de 15”, ou seja, qualquer Glasgow abaixo 
de 15. 
• O correto seria dizer alteração do nível de consciência. Porque se o paciente for agitado/combativo/ansioso 
também é uma alteração do nível de consciência e é um paciente crítico. 
• Esse termo rebaixamento foi colocado de modo coloquial para identificar os pacientes MAIS críticos. 
Ex:: O paciente pode estar rebaixado, mas estar agitado. A hipóxia pode causar desorientação no paciente, 
principalmente naquela fase inicial da hipoxemia. Um paciente que está eufórico, pode ser que tenha feito uso de 
medicação exógena. 
Se souber identificar de forma precoce → Trata também de forma precoce. 
Glasgow não é o melhor para avaliar o paciente na emergência clínica e sim no paciente pós trauma. 
Alterações dos sinais vitais 
FR >36 ou <8 ou uso de musculatura acessória: 
O ritmo/padrão respiratório do paciente é mais importante que a FR para avaliação do paciente na emergência. 
Isso acontece porque a depender da faixa do padrão respiratório vai gerar uma FR diferente. Observar se ele está 
taquipneico e começa a fazer apneia, padrão neurológico de causa central, o famoso Cheyne Stokes, por isso é 
importante avaliar o ritmo respiratório. 
SO2 < 90%: Oxigênio é remédio! As literaturas mais antiga dizer 94% ou > ou igual a 95%. 
Alguns trabalhos vêm apontando que hiperóxia é deletério para o paciente pôr o oxigênio libera mais radicais livres. 
Saturação maior que 96% eleva a mortalidade dentro de 90 dias. 
O cérebro é ávido por oxigênio, daí você imagina o cérebro ávido por oxigênio, daí você imagina um pedaço do cérebro 
que não chega oxigênio porque está obstruído e o outro sofre ume excesso de oxigênio, o cérebro não vai entender 
esses balanços. Vai Fazer alteração metabólica, hormonal e eletrolítica, com mais radical livre você vai envelhecendo e 
acelerando o processo do AVC. 
Saturação ideal é ≥ 94%!! Não precisa nem a mais e nem a menos! 
Esse valor é para emergência. Nós no dia a dia podemos variar a saturação até 92% e isso é totalmente normal. Os 
pacientes mais obesos chegam a saturar até 88%. 
FC >130 ou <40 → taquicardia ou bradiarritmia: FC < 40 bpm → normalmente alguma bradicardia associada. São 
raríssimos os casos de pacientes que possuem essa FC basal habitual, normalmente são atletas de alto desempenho. 
Então, quer dizer que 110 ou 50 são valores normais? Não necessariamente. O paciente vai ter sintomas leves em 
decorrência disso daí, pode ser compensatório por alguma coisa, 
Avaliar padrão de resposta cardíaca é diferente. Existe esse tipo de avaliação, a gente coloca no dedo do paciente para 
ver o pulso e avaliar o padrão da onda mesmo, com a fórmula da PAM invasiva 
PAS <90: é importante, mas de “pegadinha” lá em SEPSE a PAS ela aparece no primeiro guideline diagnóstico: 
Para dar diagnóstico do choque séptico uma PAS <90. 
Porém, qual é a pressão que eu devo manter o meu paciente? 
Para manter o meu paciente para tirar ele do choque PAM ≥ 65. 
Quando a PAD é importante? A PAD é a pressão do vaso sem a contratilidade cardíaca. Essa pressão existe justamente 
para manter a perfusão. 
Dentro do vaso está correndo sangue, se eu mantiver uma pressão diastólica mínima para lá e para cá, ela que vai 
manter uma perfusão mínima, ela que vai manter a perfusão dos órgãos ao lado. Os órgãos que continuam recebendo 
oxigênio mesmo sem a contratilidade cardíaca são o cérebro, coração, fígado, rim músculo, todos os órgãos. 
A PAD mantém a perfusão mesmo sem o batimento cardíaco naquele instante. Por isso, a gente coletar uma 
pressão e um batimento com uma variação muito grande, porque temos a PAD para segurar a gente. Se ela não existisse, 
o vaso colabaria, ficaria com zero de sangue e se não tem sangue não tem carreamento de oxigênio. 
O número para PAD é de 30mmHg. 
Acima de 30 mmHg eu consigo fechar qualquer vaso do corpo. Se eu tiver qualquer coisa comprimindo acima de 
30mmHg eu vou causar necrose com o tempo, porque a microvasculatura arterial ela chega a 30mmHg na periferia. 
Quando a PAD chega 40mmHg eu já começo a pensar que está começando a ficar ruim para o paciente. Alguns 
trabalhos sugerem 40 talvez porque tem uma margem de segurança. Lembrando que se eu meço agora 40, não quer 
dizer que depois de alguns segundos ele continue com quarenta. Isso porque a nossa PA, FC e FR são dinâmicas. É por 
isso que existem medidas invasivas de saturação, FC, PA, FR, temperatura corporal. 
TEC ≥ 3s 
• Não existe consenso de como você mede o TEC. Em alguns livros trazem aplicar pressão no leito ungueal por 
20 segundos e ver o tempo de retorno da circulação no dedo. No Bates traz que é por mais de 5 segundos, no 
Harrison 1 minuto. 
• O valor normal para TEC é menor que 3 segundos. Entre 3-4 segundos hipoperfusão leve, entre 4-5 
hipoperfusão moderada e > 5 segundos é hipoperfusão grave. 
• Se o paciente é vasculopata, se ele fuma, se já fez cirurgia em algum membro o TEC vai dar alterado. 
IDENTIFICAR PACIENTES POTENCIALMENTE CRÍTICOS 
 Além dos pacientes críticos, nós temos os pacientes potencialmente críticos, ou seja, é aquele paciente que pode ter 
uma patologia que não mate ele agora, mas se eu não tiver aquele mecanismo ele vai morrer daqui alguns minutos, 
horas ou mesmo dias. Pode gerar uma grande sequela ou aumentar o seu tempo no hospital. Eu preciso intervir nele 
para reduzir a mortalidade hospitalar. 
Identificar os pacientes potencialmente críticos 
• Precordialgia 
• Febre = neutropenia? 
• Suspeita de obstrução de via aérea: aquela famosa foto que vemos em filmes que o paciente coloca a mão 
no pescoço fica com rubor e não consegue falar nada, também a aplica a manobra de Heimlich 
• Déficit motor agudo, afasia, convulsão: 
o Déficit motor agudo seria o paciente que está normal aqui e do nada tem uma paralisia de um membro 
ou de parte do corpo. 
o A afasia que pode ser tanto de Wernickie ou Broca. 
o A crise convulsiva também, inclusive aquela que é refratária a tudo. 
• Delirium 
• Intoxicações agudas 
• HDA/HDB 
• Dor intensa: qualquer dor mantida a despeito do meu tratamento inicial. 
o O tratamento incial pode ter sido uma dipirona ou dipirona + tilex ou dipirora + tilex + tramal, que vai 
depender do quadro clínico do paciente, se ele alivia pouco ou nada com aquela medicação 
Suporte avançado de vida 
• MOV – (monitorização multiparamétrica): É a monitorização que a gente coloca o ECG contínuo, mede a 
oximetria, pressão arterial e veia. 
o Veia porque se o paciente tiver uma outra condição ou uma próxima condição eu já estou pronto para 
intervir de forma farmacológica. 
o Quando a gente pega uma veia já passa um jelco. Testa também o reflexo todo do paciente para separar 
uma série de coisas, se sente doer de um lado ou de outro. 
o Jelco adequado é aquele que eu consigo fazer todas as medicações. 
Lembrete: ‘O’ é de oximetria, NÃO MARQUEM OXIGENIO, até porque O2 eu só dou para o paciente se ele precisar. 
Costuma cair em provas de residência. 
• A saturação não é maior que 94% e sim apenas 94% 
• Nós já sabemos que hiperóxia para o paciente causa aumento de radical livre, por isso mergulhador se aposenta 
muito cedo, porque quem mergulha acima de 30m tem que usar nitrox que é o oxigênio enriquecido e ele 
trabalha ali durante 6h com alta pressão de oxigênio e por isso envelhecem mais rápido. Aliás, o paciente como 
um todo envelhece mais rápido. Hoje a gente sabe que pacientes a cada 1% de oxigênio a sat. 96% com 
sepse/choque séptico ele aumenta a mortalidade em torno de 3%. 
• O paciente neurocrítico, com AVC hemorrágico/isquêmico, HSA, TCE essa exposição ao oxigênio é muito pior 
porque o cérebro é muitomais sensível a radical livre. 
• Pulmonar tem que ser 94% mesmo. Se for um paciente DPCO grave na fila de transplante, alguns toleram até 
86-84%. 
• No IAM também é 94%. O infarto tem uma coisa interessante é que nas primeiras horas do infarto a questão 
é salvar o coração. Se você tem uma obstrução cardíaca, está chegando pouco sangue depois, aquele sangue 
depois do trombo está com uma abaixa quantidade de oxigênio, deve estar em torno de 40-50% de oxigênio, 
você aumenta o grau de prejuízo do miocárdio. Então, esses pacientes com IAM Eu posso manter com mais de 
94%, mas a questão é quanto TEMPO manter. Porque na realidade eu tenho que deixá-lo saturando 100%, mas 
eu tenho que colocar ele na hemodinâmica o mais rápido possível, porque já está fazendo outras lesões. 
• Idantal e soro glicosado não pode ser feito junto, pois ao associar as duas substâncias se transforma em uma 
outra que não nenhuma das duas citadas acima. Assim como o bicarbonato e o cálcio venoso. Você transforma 
a solução e ela fica branca de uma hora para outra, você coloca tipo um mármore ralado para dentro do 
paciente. 
• Oxigênio é remédio e é remédio caro. Libera radical!! 
Destrinchar história quando possível. Tem algumas situações que eu preciso tratar o meu paciente agora e tem 
situações que vou precisar entender mais ou menos alguma coisa do familiar do paciente. 
Diagnosticar: SEMPRE as três principais condições: 
o Choque/hipoperfusão 
o Insuficiência respiratória: tem um bloco de DPOC, Asma, ICC, Edema agudo de pulmão, TVP/TEP, 
o Neuro-check (pupilas, déficit, Glasgow): Surgiu em 2014 e tem sido bem aceita por ser uma avaliação 
muito rápida. É como se fosse a avalição do ABCDE primário do paciente com trauma. 
▪ Avaliar as pupilas: se elas estão fotoreagentes, ou não, e se estão simétricas ou não. 
▪ Avaliar o déficit motor: avalio os quatro membros do corpo para saber se o paciente tem 
algum déficit motor, olhar a face do paciente 
▪ Verificar se ele tem algum desvio de rima 
▪ Glasgow que é simplesmente o nível de consciência. 
Abordagem inicial: 
São sistemáticos, com muitos protocolos. O protocolo serve como um “balizador” é para igualar todo mundo. Mas mais 
de 50% das situações eu vou sair do protocolo. Para saber se deve sair do protocolo deve conhecer bem o protocolo. 
O curso que ele recomenda fazer primeiro é o ACLS. Depois o e 
No 6º ano de medicina o aluno está apto para fazer qualquer um desses cursos aqui. 
• ACLS: o professor recomenda fazer esse primeiro 
• ATLS: esse seria o terceiro indicado, que é o de trauma. 
• PHTLS: Pré-hospitalar 
• FCCS: fundamentos de cuidados críticos 
• VENUTI: ventilação mecânica inicial. Curso fantástico. 
• CITIN: cuidado do paciente neurológico para medir PIC 
• ECOTIN: depois do ACLS fazer esse. O ECOTIN é da AHA. Esse curso não é só ECO, também tem USG. 
Utilização do USG: 
o O USG consegue fazer um doppler trans craniano para saber um fluxo sanguíneo cerebral em um 
paciente com HSA, para saber se eu devo aumentar ou diminuir a pressão desse paciente. 
o Para saber bainha de nervo óptico, pega a USG e coloca atrás do olho dele para medir a PIC do paciente. 
o Pode colocar em qualquer vaso do corpo para pegar um acesso rápido. 
o Pode guiar para fazer uma paracentese. 
o Pode fazer também um ECO a beira leito que é feito pelo emergencista. 
o USG de pulmão para ver se o paciente está congesto ou não, 
o avaliação de veia cava inferior. 
• SEPSE: 3.0/SSC e ILAS 
Perfusão de Lactato 
Para medir o lactato precisa de uma gasometria, pode ser feito no laboratório, mas é mais demorado. No aparelho de 
Hemogasometria sai em torno de 2 minutos. 
Ciclo de Krebs 
O ponto importante do ciclo de Krebs é justamente a passagem da molécula de glicose de fora para dentro da molécula. 
 
Glicose + água + O2 + ADP (fora da mitocôndria) → O objetivo é trazer da mitocôndria mais agua + CO2 + ATP (dentro 
da mitocôndria). O objetivo é transformar glicose em energia. 
 
• Para profundir, ou seja, ultrapassar a barreira da mitocôndria é necessário a quebra da glicose pela piruvato-
desidrogenase (PDH). 
• Essa enzima precisa de glicose, água e O2 para funcionar. 
• Como toda enzima ela tem cofatores (tiamina, FAD e lipoato). 
• A enzima precisa do mesmo que a gente para sobreviver que é açúcar, H20, oxigênio e algum lugar para 
armazenar energia, que é o ADP. Se o paciente estiver com baixa glicose ele tem hipoglicemia. 
Antes de 2015, não era 5h-5t, era 6h-5t, esse H era hipoglicemia só que A hipoglicemia não leva imediatamente ao PCR, 
mas ela acidose metabólica que ela rápida que leva ao mecanismo de óbito do paciente. Essa hipoglicemia leva ao 
rebaixamento de consciência, que leva a queda de base de língua de consequente a hipóxia, levam ao mecanismo de 
óbito que é o 5H-5T. 
Se o paciente está com hipoglicemia a glicose dele está baixa. 
Cofatores 
Tiamina (B1): se o paciente chega da rua para vocês com hipoglicemia. Se ele veio da rua eu não sei se o problema de 
hipoglicemia dele é nutricional ou não. 
• A tiamina faz parte do complexo B, então é da parte nutricional. Por isso que eu dou tiamina para o paciente 
junto com a glicose, você vai estar cheio de glicose, mas ela não vai para dentro da célula, porque a enzima 
não está funcionando. 
• Imagine no cérebro, você vai aumentar atividade cerebral sem aumentar a energia dele, e o que acontece a 
isquemia e acaba de aumentar a mortalidade do paciente. 
• No paciente que tem hepatopatia, também dou tiamina. Porque o álcool é absorvido na primeira/segunda 
porção, porção do duodeno, assim como a vitamina C e o ferro por isso quem é etilista compete com esses 
elementos. 
• O paciente bariátrico que não tem a primeira porção do duodeno funcional e por isso tem que fazer uma 
compensação nutricional, depois o organismo acaba se adaptando, mas no começo é preciso fazer a 
suplementação. 
FAD 
Lipoato: junto com o FAD estão mais relacionados a questões do DNA. 
Toda vez que essa enzima não estiver funcionando o lactato sobe, o lactato arterial (arterial porque a artéria 
traz um sangue não utilizado, sangue “limpo”) é um dos exames mais importantes em um paciente crítico, porque 
ele mede o funcionamento dessa enzima. 
Os dois tipos de condições são diferenciados assim: 
• Hiperlactanemia tipo 1: causada pela deficiência de glicose, água e oxigênio 
• Hipolactanemia tipo 2: causada pela deficiência de cofatores Tiamnina, FAD e Lipoato. Como FAD e lipoato 
são raros sempre que tiver um tipo 2 dá tiamina para o paciente. 
 A tiamina pura é muito cara, basta uma ampola com 300mg que repõem toda a tiamina diária do paciente. Ela é 
pouco utilizada e muitos médicos não sabem utilizar. 
• Se eu não tiver a timina pura, aquela ampola de complexo B que deixa o soro amarelo tem a tiamina só que a 
quantidade de tiamina para vocês terem ideia são 12 ampolas de complexo B em um frasquinho de 500 ml para 
correr durante 8h., tem cerca de 9,2 mg de tiamina, o paciente precisa de 300, então vai fazer esse procedimento 
3 vezes. 
O complexo B é um pouco ácido, se estiver fazendo por exemplo, com bicarbonato de sódio que é alcalino, você vai 
inativar os dois. Também por ser ácido acaba causando uma irritação no braço, então é só reduzir um pouco a vazão 
que melhora. 
A sepse é Hipolactanemia tipo 1. 
• O HGT em 15 segundos consegue a correção da glicose na hora. A desidratação também consegue ser corrigida. 
• O mais difícil é o oxigênio por isso que a gente fala que hiperperfusão é igual a hipóxia. 
Eu tenho que fazer o acompanhamento do oxigênio no corpo, eu estou dando oxigênio, ele passa pelo nariz, passa pela 
laringe, traqueia ,brônquios, bronquíolos e alvéolos. Se eu tiver uma lesão no alvéolo não vai passar direito. Do alvéolo 
a membrana alvéolo-capilar, se tiver algum problema também não consegue passar direito, então também tenho que 
corrigir. Chegou no sangue, se o paciente tiveralguma doença plasmática ou pouco líquido, vai ter problema, eu preciso 
saber para tratar. Se o oxigênio na hora de passar para a hemácia tiver algum problema na membrana da hemácia 
também vai me dar problema. Na hora que essa hemácia, tiver um problema de ser carregada para o restante do corpo, 
que o problema é o coração, o choque cardiogênico, eu preciso identificar o problema para tratar. Se na periferia tiver 
uma dificuldade de a hemoglobina liberar o oxigênio para o sangue e do sangue para o tecido periférico eu vou ter 
outro problema. 
Cada pedacinho é um tipo de choque, acima são todos os mecanismos fisiopatológicos de choque existentes, 
só que cada lugarzinho é um local de choque diferente. 
IMPORTANTE: O lactato é um marcador de perfusão tecidual tardio. 
Quando o lactato está subindo é porque está acontecendo uma série de problemas lá atrás para chegar no lactato. 
O corpo consegue glicose através do glicogênio, ele começa a quebrar esse estoque de glicose quando fica 
hiperglicêmico, ou seja, o paciente já está há muito tempo com hipoglicemia. Com a água é a mesma coisa, e ele começa 
a reter líquido. Porém não temos reserva de oxigênio. 
Quando o paciente chega com um lactato alto é um paciente que eu a tenho que considerar. Faço glicose e água, boto 
o cateter de O2, se eu tenho suspeita de lactato tipo2, faço a tiamina e depois de 1h esse paciente não melhora eu 
intubo o paciente, porque uma hora o paciente vai parar. 
Esse processo deve ser dinâmico, o lactato deve ser pedido várias vezes. O lactato é tanto diagnóstico como prognóstico. 
Quanto maior o lactato do paciente, maior a mortalidade do paciente. 
Se eu medir o lactato agora, fiz minhas medidas e depois dessas medidas eu fiz de novo um lactato e melhorei. Naquele 
momento eu consegui fazer diferença na vida do paciente, melhorando a mortalidade do paciente. 
Lactato marcador de perfusão global 
Ele é global porque ele é a soma de todos os sistemas orgânicos, ele pega tudo que vem de todos os órgãos e soma o 
lactato global. 
Se eu quiser o lactato somente do coração, existe uma maneira de fazer, mas é por via hemodinâmica. O cérebro é o 
mais fácil porque é só medir o que vem da jugular, porque o que vem da jugular é só o cérebro. É só tirar o que eu 
estou mandando que é o lactato arterial e tirar o que está voltando que é o lactato da jugular, e assim temos o lactato 
cerebral. 
Se o lactato está alto significa que todos os órgãos estão sofrendo. 
Os dois principais órgãos de primeiro escalão: cérebro e coração, ou seja, um paciente com rebaixamento do nível 
de consciência, significa que estes órgãos como, rins, pulmão, já estão sofrendo, uma vez que o coração está sofrendo. 
Quando o coração tem uma disfunção cardíaca significa que o rim está sofrendo, a parte hematológica, pulmonar, renal 
estão sofrendo, porque os dois principais órgãos são coração e cérebro. 
Se o rim começou a sofrer: às vezes o paciente procura por conta de um sinal, e nós descobrimos o órgão, mas também 
temos que excluir outros órgãos. O paciente pode estar sofrendo acidose, a acidose metabólica é uma disfunção 
orgânica. 
O estômago é um órgão de terceiro escalão por isso o paciente tem vômitos, que é um dos sintomas de um paciente 
com insuficiência renal. O paciente que tem soluço o intestino está sofrendo, às vezes o paciente tem diarreia, íleo 
metabólico. Então, outros órgãos acabam sofrendo abaixo daquele escalão dele. 
O SOFA não é um escore para dar o diagnóstico de sepse ele serve para definir paciente grave, por isso que sempre 
estou medindo o SOFA. Se tiver em piora o paciente está piorando, assim como o lactato.