2 1 afecções da bolsa testicular

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14/08/18 
AFECÇÕES DA BOLSA TESTICULAR 
1. ESCROTO AGUDO 
A. INTRODUÇÃO 
❖ Definição: Quadro súbito de sintomas escrotais - dor, aumento de volume/edema, eritema 
❖ Epidemiologia: representa <1% das entradas na emergência, sendo mais comum na infância e 
adolescência 
❖ Causas: trauma, orquite, hérnia, hidrocele, varicocele, tumor, torção, dor referida... 
• Principais diagnósticos: torção de apêndice, torção testicular e epididimite 
 
B. TORÇÃO TESTICULAR 
❖ Consiste no giro do testículo sobre seu eixo e pode ser classificada em: 
a. Extravaginal: torção do testículo junto com a túnica vaginal – comum na infância 
b. Intravaginal; torção do testículo isolado dentro da túnica 
vaginal (“badalo de sino”) – comum na adolescência (12-16 
anos), sendo a mais prevalente 
OBS: ocorre pela fixação incompleta do testículo e epidídimo ao 
escroto, sendo mais predominante do lado esquerdo e 
raramente bilateral 
❖ Fisiopatologia: causa desconhecida; supõe-se que tenha correlação com temperatura fria, rápidos 
movimentos, trauma ou rápido crescimento do testículo durante a puberdade 
❖ Apresentação clínica: 
• História: dor severa, na qual o paciente procura atendimento antes de 6 horas 
• Náuseas e vômitos frequentes 
• Edema e eritema dependem da duração e do grau de torção 
❖ Exame físico: 
• Edema difuso do testículo – porque suspendeu a irrigação de todo o testículo 
• Elevação do testículo – com a torção, o cordão torna-se mais curto 
• Localização transversa do testículo - se não estava bem fixado, torna-se 
horizontalizado com a sua elevação ➔ Sinal de Angel 
• Epidídimo anteriorizado 
• Ausência de reflexo cremastérico (Sinal de Rabinowitz) – indica vascularização 
inadequada 
❖ Exames complementares: 
• Sumario de urina: para diagnóstico diferencial 
• USG com Doppler: 
▪ Na torção ocorre redução ou ausência de fluxo, 
parênquima heterogêneo e/ou alterações ecotexturais 
▪ Sensibilidade em confirmar diminuição de fluxo 63 – 
90% 
▪ Em até ¼ das vezes ocorrem resultados falso negativos 
▪ diagnóstico diferencial: Avalia outras causas de escroto 
agudo 
❖ Diagnóstico: 
• Clínico: sintomas e exame físico ➔ quadro clássico não demanda exames complementares 
• Exploração testicular sem retardo 
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OBS: a maior disponibilidade de USG é positiva para confirmação diagnóstica, têm levado a conduta 
cirúrgica seletiva 
❖ Tratamento: 
• Destorção manual: 
▪ Tentativa realizada pelo médico. Não trata a torção, mas procura aliviar a dor e estabelecer 
melhor fluxo sanguíneo 
▪ Manobra medial para lateral (“abrindo um livro”) 
• Tratamento cirúrgico 
▪ Indicado o mais brevemente possível, visando redução da isquemia que ocorre com a demora 
 
 
▪ Técnica: 
✓ Incisão da rafe escrotal ou hemibolsa → abordagem do testículo torcido e avaliação da 
viabilidade → síntese 
a. Viável: orquidopexia – 3 pontos 
b. Não viável: orquidectomia 
✓ Orquidpexia contalateral (torção metacrônica) 
 
C. TORÇÃO DE APÊNDICE TESTICULAR 
❖ Apêndices testiculares: remanescentes embrionários; mais 
frequentemente localizados no polo superior e cabeça do epidídimo 
❖ Causa da torção: não conhecida – anatomia? trauma? aumento pré-
puberal? 
❖ Epidemiologia: frequente em pacientes mais novos (7-12 anos), sendo 
a causa mais comum de escroto agudo na infância 
❖ Quadro clínico: 
• Dor gradual ou súbita localizada na cabeça do epidídimo ou polo superior 
• Pode estar relacionada a esforço e melhorar com repouso 
• Testículo costuma estar em posição habitual 
• Náuseas e vômitos pouco frequentes 
❖ Exame físico 
• Blue dot sign (até 52%): sinal patognomônico 
• Nódulo testicular superior doloroso 
• A delimitação do epidídimo está mantida (posição usual) 
• Sem alteração no reflexo cremastérico 
❖ Exames complementares: 
• USG com Doppler: 
▪ Hiperperfusão do epidídimo com ou sem apêndice testicular 
aumentado; 
▪ Nódulo ovoide hiper, hipoecoico ou heterogêneo sem fluxo 
sanguíneo 
▪ OBS: ausência se sinais ultrassonográficos não exclui 
diagnóstico 
❖ Tratamento: 
• Repouso + AINES– com o tempo, a região necrótica será reabsorvida 
• Raramente: tratamento cirúrgico 
 
 
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D. EPIDIDIMITE 
❖ Definição: Inflamação do epidídimo de causa infecciosa ou não 
❖ Epidemiologia: Pico entre adolescentes/adultos jovens ou nos mais idosos 
❖ Fatores de risco: anomalia genitourinária, início da vida sexual, retenção urinária e instrumentação da 
uretra 
❖ Quadro clínico: 
• Dor gradual 
• Febre 
• Disúria 
• Raramente náuseas e vômitos 
❖ Exame físico: 
• Edema e dor à palpação do epidídimo 
• Testículo normoposicionado 
• Reflexo cremastérico simétrico 
• Sinal de Prehn: ocorre alivio da dor à elevação testicular; 
▪ OBS: é um sinal subjetivo; sua ausência não descarta o diagnóstico 
❖ Exames complementares: 
• Hemograma – leucocitose, infecção vigente 
• Sumario de urina – geralmente piúria e/ou bacteriúria 
• USG: aumento do volume e do fluxo sanguíneo no epidídimo (hiperemia) 
❖ Tratamento: 
• ATB 
▪ Crianças: checar anomalias anatômicas e ITU alta (pode ser necessário internar) + Cefalosporinas 
(cobertura contra patógenos de ITU) 
▪ < 35 anos: doxiciclina (cobertura contra gonorreia e clamídia) 
▪ >35 anos: quinolonas (cobertura contra patógenos urinários) 
• Sintomáticos 
• Suspensão testicular (alivio) 
2. VARICOCELE 
❖ Definição: dilatação anormal e tortuosa das veias espermáticas 
internas dentro do plexo pampiniforme do cordão espermático 
❖ Epidemiologia: 
• Presente em 15% da população, principalmente do lado 
esquerdo 
• 35% dos homens com infertilidade primária e 81% dos com 
infertilidade secundária 
OBS: infertilidade é a ausência de concepção após 12 meses de 
tentativas regulares desprotegidas. Possui fatores de risco como 
criptorquidia e idade feminina avançada) 
❖ Fisiopatologia: processo patológico desconhecido 
• Ocorre ângulo reto entre v. testicular e a v. renal esquerda: com 
o aumento da pressão da hidrostática e/ou incompetência 
valvar venosa, desenvolve-se a varicocele esquerda 
OBS: do lado direito a drenagem é diretamente para a veia cava, formando ângulo agudo ➔ varicocele do 
lado direito levanta suspeita etiológica de cisto/tumor renal ou trombose de cava 
• Teoria de impedimento da espermatogênese pela varicocele: 
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▪ O sangue acumulado não permite controle térmico adequado → lesão da membrana das células 
germinativas → redução da síntese de testosterona 
❖ Diagnóstico 
• Clínico: 
▪ Dor: apenas em adolescentes e em menos de 10% 
▪ Diminuição do volume testicular – em crianças 
▪ Infertilidade – em adultos 
▪ Aumento do volume escrotal – apenas em casos muito grandes 
 
• Exame físico 
▪ Deve ser realizado em posição supina e ortostática 
▪ Ectoscopia 
▪ Palpação com e sem a manobra de valsalva 
Graduação: 
➢ Grau 0: subclínica. Não identificada no exame físico, mas sim no USG 
➢ Grau I: palpável com manobra de valsalva 
➢ Grau II: facilmente palpável, mas não visível 
➢ Grau III: facilmente visível 
 
❖ Exames complementares: (Útil em casos duvidosos ou investigação de infertilidade) 
• USG com Doppler: 
▪ Sua solicitação aumenta a prevalência da doença e o 
diagnóstico de varicocele subclínica não tem 
interferência da espermatogênese 
▪ Achados: Dilatação > 3mm e reversão do fluxo venoso 
com valsalva (devido à dificuldade de drenagem venosa) 
▪ Indicação: corroborar ou confirmar resultados de exame físico em casos duvidosos 
• Espermograma: 
▪ Apenas 15% dos pacientes com varicocele apresentam alteração da espermatogênese 
▪ Devem ser realizados para investigação de infertilidade 
▪ A ocorrência do 1º resultado fora dos padrões não fecha diagnóstico. Deve ser realizado 2-3x, com 
intervalo de algumas semanas 
✓ Necessário abstinência sexual de 3 dias 
▪ Parâmetros principais e valores de referência 
✓ Concentração: 20x105 /ml 
✓ Volume: >1,5 ml 
✓ Motilidade: 32% motilidade progressiva 
✓ Número: 39 milhoes 
✓ Morfologia: >4% 
❖ Tratamento: cirúrgico 
• Indicações: 
▪ Adulto: casal infértil com varicocele clínica e espermograma anormal 
▪ Criança: significante hipotrofia testicular esquerda (≥20%) ou hipotrofia bilateral; dor; análise 
seminal anormal nos garotos em estádio Turner 5 ou aos 18 anos 
• Técnicas cirúrgicas: 
▪ Retroperitoneal 
▪ Inguinal ou sub-inguinal convencional 
▪ Laparoscópica 
▪ Microcirurgica: técnica de escolha, baixíssimos índices de complicação e falha e melhora o padrão 
em 60-80% dos casos 
▪ Radiográfica 
• Complicações cirúrgicas: hidrocele e falha 
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3. HIDROCELE 
❖ Definição: acúmulo anormal de fluido seroso na cavidade da túnica vaginal do testículo 
❖ Epidemiologia: 
• Causa benigna mais comum de aumento do volume escrotal 
• Incidência estimada em 1% d população adulta 
❖ Etiologia: 
• Congênita 
▪ Persistência do conduto peritoneo-vaginal 
▪ Ao nascimento: associação com hérnia inguinal 
• Adquirida: perda do balanço entre produção e absorção de líquidos na túnica vaginal 
▪ Secundaria a inflamação (epididimite), neoplasia, trauma ou drenagem linfática 
❖ Diagnósticos diferenciais: hérnia, espermatocele, tumor, varicocele 
❖ Exame físico: 
I. Inspeção 
• Observar se há abaulamento do anel inguinal: se for hérnia grande, deve ser proveniente abdominal, 
causando abaulamento 
II. Palpação + redução: tento reduzir o conteúdo para abdome. Se irredutível, pode ser hidrocele ou 
hérnia encarcerada 
• Manobra de Landivar: introdução do dedo no anel inguinal externo e solicita-se que o paciente faça a 
manobra de Valsalva. Avalia se ocorre sensação tátil de hérnia 
III. Transluminação: útil em crianças. Observando-se apenas liquido: hidrocele 
❖ Exames complementares: 
• USG escrotal: 
▪ Diferencia o conteúdo e avalia os testículos não palpáveis (ex: presença de tumor, criptorquidia) 
▪ Ex: 95 ml de líquido livre, homogêneo, entre as lâminas da túnica vaginal à direita 
❖ Tratamento 
I. Cirúrgico 
• Indicações: Problemas funcionais: dor/desconforto; nunca apenas estética 
• Abordagem inguinal ou escrotal: 
▪ Abordagem inguinal: crianças com hidrocele comunicante ou se suspeita de tumor testicular 
▪ Abordagem escrotal: todas as outras indicações 
✓ Técnica: incisão na rafe mediana → aspira/esvazia → retira o seu excesso de tecido da túnica 
e realiza fixação 
• Chance de sucesso grande 
• Complicações :19% - hematoma, infecção, edema persistente, lesão de vasos espermáticos, dor 
crônica 
 
II. Escleroterapia 
• Indicada para pacientes idosos com risco cirúrgico elevado 
• Técnica: aspiração do conteúdo + injeção de agente esclerosante 
▪ Agentes mais utilizados: tetracycline (500mg), 2,5% phenol solutions, 95% álcool e etolamina 
oleate 
• Chances de cura 33-75% 
• Nos jovens não é recomendado porque pode afetar na espermatogênese 
4. CASOS CLÍNICOS 
Caso 1: escroto agudo 
ANAMNESE: Adolescente de 12 anos, sexo masculino com queixa de dor testicular no lado esquerdo, de início 
há 3 horas, associada a 1 episódio de vômito 
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ANTECEDENTES: Refluxo vésico-ureteral com alguns episódios de ITU na fincância 
EXAME FÍSICO: Dor à palpação do testiculo E, + importante no pólo superior e na cabeça do epidídimo 
Testículo levemente horizontalizado (em vez de verticalizado) 
Discreto alívio da dor à manobra de elevação do testículo (Sinal de Prehn) 
EXAMES COMPLEMENTARES: EAS: 8 leucócitos/campo 
 Hemograma: 11.000 leucócitos 
 USG: Não disponível no serviço 
• Hipóteses diagnósticas: Torção Testicular, hidrocele, epididimite, varicocele ou torção de 
apêndice? 
• CONDUTA: Antibiótico? Anti-inflamatório e repouso? Solicitar USG? Encaminhar para serviço com 
Cirugião/Uro? Tendo em vista os quadros clínicos diversos e a incerteza do diagnóstico em alguns 
casos, é preciso ENCAMINHAR, pois a demora pode gerar necrose e perda do órgão 
 
Caso 2: Varicocele 
ANAMNESE: A.L.O, sexo masculino, 27 anos. Queixando-se da dificuldade de ter filhos há 6 meses. Sendo que 
está casado há 1 ano e já possui uma filha. Relatou que a esposa não possui nenhuma desordem de fertilidade. 
ANTECEDENTES: Gonorreia há 5 anos; Nega cirurgias prévias; Nega retardo na descida dos testículos; Nega 
parotidite infecciosa na Infância 
EXAME FÍSICO: Testículos de tamanho e consistência habituais, sem alterações. Deferentes palpáveis, 
ausência de ginecomastia; varicocele visível em testículo esquerdo 
• Hipótese diagnóstica: varicocele grau III 
• Conduta: solicitar espermograma. 
ESPERMOGRAMA: Volume: 2,0 ml  Motilidade: 52% móveis  Vicosidade aumentada  Esperm/ml: 
12.000.000  Total: 24.000.000  Morfologia: alterações na cauda em 20%  Leucospermia: 3 p/c  
Eritrospermia: raro 
• Nova conduta: repetir espermograma 
2º ESPERMOGRAMA: Volume: 2,5ml  Motilidade: 40%  Esperm/ml: 11.200.000  Espermatozoides 
normais: 63%  Leucocitos: ausente  Hemacias: ausente 
• Nova conduta: microcirurgia 
 
Caso 3: Hidrocele 
ANAMNESE: M.R.S - 52 anos. Relata aumento gradativo do volume escrotal, evoluindo há 02 anos , sendo 
indolor, mas causando incômodo pelo volume 
EXAME FÍSICO: aumento de volume escrotal D às custas de massa de consistência amolecida; indolor à 
palpação, testículo D não palpável. 
• Hipótese diagnóstica: hidrocele; conduta: USG para avaliar testículo 
• Tratamento: cirúrgico 
 
Referências 
1. RHODEN, Ernani. L. Urologia – Série no Consultório. São Paulo. Artmed. 2009.