HAS - pediatria

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HIPERTENSÃO ARTERIAL INFANTIL 
Liz Schettini
· Como se define a HAS na faixa pediátrica?
· O que é hipertensão mascarada?
· Quais os valores pressóricos normais para crianças?
· Em que pacientes devemos mediar a pressão?
· Qual a posição adequada para medir a pressão da criança?
· Como escolher o manguito correto?
· Como devemos posicionar o manguito?
	PA < P90
	Normotenso 
	>P90 > PA > P95
	PA elevada
	PA > P95
	Hipertensão 
	PA até 95 + 12mmHg
	Hipertensão estágio I
	PA > P95 + 12mmHg p/sexo idade e altura
	Hipertensão estágio II
 Considera-se hipertensão arterial (HA) na infância/adolescência valores de pressão arterial sistólica e/ou diastólica iguais ou superiores ao percentil 95 para sexo, idade e percentil da altura em 3 ou mais ocasiões diferentes. Aquele indivíduo que apresente PA elevada na avaliação médica e fora dela é considerado hipertenso. Já o normotenso apresenta níveis normais de pressão em qualquer ambiente.
 OBS.: a hipertensão mascarada é quando a medida casual está normal, mas quando fazemos o MAPA ela está elevada. Essa condição é suspeitada quando o paciente apresenta lesão de órgãos-alvo.
 Em quem medir? Todas as crianças maiores de 3 anos devem medir pelo menos 1x/ano. Para as crianças menores de 3 anos a avaliação da PA só está indicada em casos específicos:
· Histórico neonatal: prematuros <32 semanas, muito baixo peso ao nascer, cateterismo umbilical e outras complicações no período neonatal que requeriram internação em UTI.
· Doenças cardíacas: cardiopatia congênita (corrigida ou não)
· Doenças renais: ITU de repetição, hematúria/proteinúria, doença renal conhecida, malformação urológica, história familiar de doença renal congênita.
· Transplantes: órgãos sólidos, medula óssea
· Outros: neoplasia, tratamento com drogas que aumentam a PA, doenças associadas à hipertensão (neurofibromatose, esclerose tuberosa, anemia falciforme etc), evidência de aumento da PIC.
 Além disso, crianças maiores de 3 anos que sejam obesos, tomam medicamentos que podem elevar a PA< tem doença renal, diabetes, e com história de obstrução do arco aórtico ou coarctação de aorta, precisam ter a PA avaliada em cada consulta médica.
· Avaliação da PA
 O ideal é que a criança esteja sentada ou deitada, tranquila, descansada por mais de 5 min, com a bexiga vazia e sem ter praticado exercícios físicos há pelo menos 60 min. O paciente deve estar com as pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado. O braço deve estar ao nível do coração, sendo preferencial o braço direito. A palma da mão deve estar voltada para cima e as roupas não devem garrotear o membro. 
 Não se deve escolher o manguito pela idade da criança e sim pela circunferência do braço. Como escolher o manguito?
1. Mediar a distância do acrômio ao olecrano
2. Identificar o ponto médio da distância entre o acrômio e o olecrano
3. Medir a circunferência do braço nesse ponto médio
4. A partir dessa medida seleciona-se o manguito adequado para a medida, que deve cobrir 40% da largura e 80-100% do comprimento
 Após a escolha do manguito, coloca-lo sem deixar folgas, 2-3cm acima da fossa cubital, centralizando o meio da parte compressiva sobre a artéria braquial. Estimar o níveis da PAS pela palpação do pulso radial. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma sem compressão excessiva. Inflar rapidamente até ultrapassar 20-30mmHg o nível estimado da PAS obtido pela palpação. Proceder à deflação lentamente para determinar a PAS e PAD pela ausculta.· Explique a classificação da PA de acordo a faixa etária.
· Como interpretar as tabelas de percentil pressórico?
· Quais os sintomas da HAS em crianças?
· Quais as causas mais frequentes de hipetensão de acordo a faixa etária?
· Interpretação das Tabelas
 Classificação da PA de acordo com a faixa etária:
	
	1-13 anos
	>13 anos
	Normotensão 
	PA< P90 para sexo, idade e altura
	PA < 120/<80 mmHg
	PA elevada
	PA > P90 e <P95 OU PA 120/80 mmHg, mas <P95 (o que for menor)
	PA 120/<80 a 129/<80 mmHg
	Hipertensão estágio 1
	PA ≥ P95 para sexo, idade e altura até <P95 + 12mmHg ou PA entre 130/80 o até 139/89 (o que for menor)
	PA 130/80 ou até 139/89
	Hipertensão estágio II
	PA ≥ P95 + 12mmHg para sexo idade ou altura ou PA ≥ entre 140/90 (o que for menor)
	PA ≥ entre 140/90
 Como interpretar as tabelas?
1. Localizar a idade da criança na primeira coluna
2. Localizar a coluna do percentil da estatura correspondente ao visto no gráfico ou à estatura medida que mais se aproxima na tabela, tanto para pressão sistólica como diastólica
3. Verificar os percentirs 50, 90, 95 e 95 + 12mmHg referentes a essa criança
4. Classificar a PA de acordo com esses percentis encontrados. A classificação final será feita de acordo com o nível que for mais elevado (sistólico ou disatólico).
 OBS.: tabelas pág 8-10 do artigo SBP
· Diagnóstico
 Geralmente as crianças hipertensos são assintomáticos, mas alguns podem apresentar cefaleia, irritabilidade e alterações do sono. Além disso, sinais de acometimento de órgãos-alvo também podem surgir em casos avançados:
· Rins: hematúria macroscópica, edema, fadiga
· Coração: dor torácica, dispneia aos esforços, palpitação
 A gravidade da elevação da PA não difere entre a HAS primária e secundária. A elevação da PA diastólica está mais relacionada à HAS secundária, enquanto a sistólica parece ser mais preditiva de HAS primária. Pode-se identificar causas mais frequentes pela idade:
· RN: trombose da artéria renal, estenose de artéria renal, malformações congênitas renais, coarctação de aorta, displasia broncopulmonar
· Lactentes – 6 anos: doenças do parênquima renal, coarctação da aorta, estenose de artéria renal.
· 6-10 anos: estenose de artéria renal, doenças do parênquima renal, hipertensão primária
· Adolescentes: hipertensão primária, doenças do parênquima renal.
 Na investigação das causas, é importante que a história clínica e exame físico sejam detalhados, na tentativa de identificar aspectos que sugiram causa secundária. Achados sugestivos de causa secundária: · Que achados no exame físico sugerem causa secundária?
· Quais as indicações para fazer o MAPA?
· Que exames devemos solicitar para todos os pacientes?
· Que exames são solicitados para crianças obesas?
· Que outros exames podem ser solicitados dependendo da suspeita diagnóstica?
· Como é feita a avaliação do sistema cardiovascular?
· Sinais vitais: taquicardia (hipertireoidismo, Feocromocitoma, neuroblastoma) e diminuição dos pulsos em MMII/queda na PA entre a medida em MMSS e MMII (coarctação de aorta)
· Olhos: alteração na retina (HAS grave, provável associação com HAS secundária)
· Nariz, ouvido e garganta: hipertrofia adenoamigdaliana, roncos (seugere associação com distúrbio do sono – apneia)
· Estatura/pesa: atraso no crescimento (DRC), obesidade (IMC elevado -> HAS primária), obesidade do tronco (Cushing, resistência insulínica)
· Cabeça/pescoço: fácies de lua cheia (Cushing), fáscies de elfo (síndrome de williams), pescoço alado (síndrome de Turner), aumento da tireoide (hipertireoidismo)
· Pele: palidez/rubor/diaforese (Feocromocitoma), acne/hirsutismo/estrias (Cushing, abuso de anabolizantes), manchas café-com-leite (neurofibromatose), adenoma sebáceo (esclerose tuberosa), “rash” malar (LES), acantose nigricans (DM2)
· Tórax: hipertelorismo mamário (síndrome de Turner), sopro cardíaco (coarctação da aorta), atrito pericárdico (LES, doença do colágeno, DRC), impulso apical (hipertrofia de VE ou HAS crônica)
· Abdome: massa palpável (tumor de Wilms, neuroblastoma, Feocromocitoma), sopro abdominal (estenose de artéria renal), rins palpáveis (doença renal policística, hidronefrose, displasia renal multicística)
· Genitália: ambígua/virilizante (hiperplasia de supra-renal)
· Extremidades: fraqueza muscular (hiperaldosteronismo, síndrome de liddle)
· Neurológico/metabólico: hipocalemia/cefaleia//tontura/poliúria/noctúria (reninoma), fraqueza muscular Ihipertensão monogênica)
 Indicações para o MAPA -> indicado em casos dehipertensão secundária, DRC, anormalidades estruturais renais, DM1, DM2, transplante de órgão sólido, obesidade, apneia do sono, coarctação da aorta corrigida, síndromes genéticas associadas à HAS, pacientes em tratamento para HAS, pacientes que foram prematuros, pesquisas/ensaios clínicos.
 Exames a serem solicitados:
· Todos os pacientes: urina tipo 1 e urocultura, bioquímica sanguínea, eletrólitos, ureia e creatinina, perfil lipídico, ácido úrico, hemograma completo. USG renal em <6 anos ou naqueles que tiverem urina 1 ou função renal alteradas.
· Crianças obesas: Hb glicada, transaminases, perfil lipídico em jejum + exames normais.
· Testes opcionais para serem feitos de acordo aos achados: glicemia de jejum, TSH, hemograma completo, screening para drogas, polissonografia, USG com doppler de artérias renais, ecocardiograma doppler.
· Avaliação de Órgãos-Alvo
1. Sistema cardiovascular
 O ecocardiograma doppler é o único exame que tem sido consenso como investigação de órgãos-alvo. Através dele consegue-se identificar alterações na musculatura ventricular que têm sido associadas à HAS. O ECG também não tem sido indicado como exame de rotina para avaliação de alteração cardíaca, pois ele estando normal, não descarta comprometimento cardíaco secundário à HAS.· Como é feita a avaliação renal?
· Como é feita a avaliação do SNC?
· Qual a terapêutica mais utilizada?
· Em que consiste a dieta DASH?
· Que atividades físicas são recomendadas?
· Quais as indicações para tratamento medicamentoso?
· Que medicamentos são utilizados como primeira escolha?
· Como devemos escolher a medicação?
2. Rins
 Não há indicação de avaliação de rotina em pacientes com hipertensão primária, pois não há dados suficientes na população pediátrica associando microalbuminúria e hipertensão essencial. Porém os pacientes que já possuem alteração da função renal devem ser monitorados rotineiramente, pois o controle da PA e proteinúria estão associados a retardo na evolução para DRC.
3. SNC
 Recomenda-se a fundoscopia na suspeita de encefalopatia hipertensiva ou em casos de hipertensão maligna.
· Tratamento
 A terapêutica inicial, na maioria dos casos, é não medicamentosa, prezando principalmente a dieta e atividade física.
 A dieta DASH é a preconizada. Ela consiste na redução do sal, gorduras saturadas, colesterol e gorduras totais. O paciente deve reduzir o consumo de carne vermelha, açúcares, bebidas ricas em açúcar, leite e derivados. Deve ser rica em potássio, magnésio, cálcio, proteínas e fibras.
 A atividade física deve ser encorajada independente do IMC do paciente, sendo que o exercício escolhido depende da idade e situação do paciente. Para os indivíduos obesos, os exercícios devem ter pouco ou nenhum impacto articular. A SBP sugere que façam musculação, natação (exercícios na água), andar de bicicleta ergométrica. Já os pacientes atletas e hipertensos precisam de uma limitação na participação de competições, principalmente aqueles com hipertrofia de VE, até que a PA seja normalizada com o uso de medicamentos.
 Indicações de tratamento medicamentoso -> falta de resposta ao tratamento não medicamentoso, hipertensão sintomática, presença de hipertrofia de VE, HAS estágio II sem fator modificável identificado, HAS em paciente com DRC, HAS em pacientes com DM1 ou DM2.
 Normalmente o tratamento inicial pode ser feito com IECA, BRA, BCC ou dieréticos tiazídicos. Betabloqueadores não são recomendados como tratamento inicial. Em recente metanálise, verificou-se que os IECA e BRA são a melhor escolha de tratamento para hipertensão pediátrica, mas ainda estamos em fase de pesquisa.
 Os anti-hipertensivos devem ser introduzidos um a um, só devendo ser adicionada uma segunda droga após ter sido atingida a dose máxima da primeira. Passos para escolha da medicação:
1. Introduzir uma droga anti-hipertensiva com dose inicial preconizada.
2. Se não houver controle, aumentar a dose até atingir o alvo de PA adequado ou até a dose máxima preconizada.
3. Se não houver controle, associar uma 2ª medicação com mecanismo de ação diferente e complementar. Aumentar até a dose máxima se necessário.
4. Se não houver controle, adicionar uma 3ª droga de classe diferente e consultar uma especialista no tratamento de HAS na faixa pediátrica.
 Melhores escolhas de medicamento de acordo com a doença de base:
· HAS renovascular: IECA, BRA, diurético, vasodilatador
· Coarctação da aorta: betabloqueador.· Que medicamentos são segunda escolha?
· Qual o alvo da PA?
· Como devem ser feitas as consultas de seguimento?
· DRC: IECA, BRA
· HAS + obesidade: IECA, BRA
· Atleta hipertenso: IECA, BRA, BCC
 OBS.: betabloqueadores, alfabloqueadores, agentes de ação central, diuréticos poupadores de potássio e vasodilatadores devem ser reservados para pacientes que não respondem a 2 ou mais agentes preferenciais.
 O alvo da PA deve ser abaixo do P90 ou menor que 130/80mmHg, o que for menor. E em casos de pacientes com DRC o alvo é o P50 da referência para MAPA.
· Seguimento do Paciente
 No início do tratamento, o paciente precisa ser reavaliado frequentemente, a cada 4-6 semanas para ajuste de doses ou associação de outra medicação. Após o controle da PA, os retornos podem ser a cada 3-4 meses. Em cada consulta os sintomas e efeitos colaterais dos medicamentos devem ser monitorados, assim como a aderência ao tratamento.