MÓD 2 LOCOMOÇÃO E PREENSÃO 7ª FASE SP 03 ARTRITE, ARTROSE

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TUTORIA MÓD 2 LOCOMOÇÃO E PREENSÃO 7ª FASE SP 03 – ISSO É DOENÇA DE GENTE MAIS VELHA!
RESUMO DO CASO CLÍNICO:
Mulher 25 anos, acompanha com reumatologista para tratamento de artrite reumatoide juvenil (ARJ).(apresenta-se com alterações do crescimento, consequência de fusões prematuras das placas epifisárias ósseas. Apresenta discretas alterações articulares (edema inflamatório nas articulações MCF e IFG, episódios de dor – fazendo uso de corticoide oral.
Menina aos 15 anos, previamente hígida. Fazia exercício físicos desde os 7 anos – ginasta, competitiva. 
Quando começou com quadro de dor a movimentação dos joelhos, rigidez articular – principalmente pela manhã. Cansaço excessivo, edema inflamatório nos joelhos. 
Apresentou gânglios linfáticos inguinais aumentados e dolororsos - tto com ibuprofeno. 
Piora do quadro com T: 38,8, incapacidade de sair da cama por dor e fadiga. 
Ficou internada pelo quadro, acompanhada pelo reumatologista.
Hb: 7,5 (normo/normo), leucocitose 14.000 (predomínio de PMN) plaquetas 380.000. 
PCR E VHS elevados. 
AST 64, ALT 72.
Fator Reumatóide negativo.
Ao exame com oftalmo sem alterações (durante a internação).
Fora diagnosticada com ARJ – não obtém cura – possui medidas para controle e com equipe multidisciplinar.
Tratamento com metilprednisolona 1g/dia por 3 dias remissão do quadro
Objetivos
1 – Caracterizar os componentes das articulações e suas funções.
R., MKLDAFAAM Anatomia Orientada para Clínica, 8ª edição . Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2018 : Grupo GEN, 2018. 9788527734608. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527734608/. Acesso em: 08 de outubro de 2020
Uma articulação é a união entre dois ou mais ossos ou partes rígidas do esqueleto. Existem três tipos gerais de articulações: fibrosa, cartilagínea e sinovial. 
1 - Articulações sinoviais, os ossos são unidos por uma cápsula articular (formada por uma membrana fibrosa externa revestida por uma membrana sinovial serosa) que transpõe e reveste uma articulação ou uma cavidade articular. A cavidade articular de uma articulação sinovial, como o joelho, é um espaço potencial que contém um pequeno volume de líquido sinovial lubrificante, secretado pela membrana sinovial. No interior da cápsula, a cartilagem articular cobre as faces articulares dos ossos; todas as outras faces internas são revestidas por membrana sinovial. Podem ser classificadas em plana, gínglimo, selar, elipsóidea, esferóidea e trocoidea. Recebem irrigação sanguínea de artérias articulares que costumam formar redes e são drenadas por veias articulares originadas na membrana sinovial. São ricamente supridas por nervos articulares responsáveis pela propriocepção, a percepção do movimento e da posição de partes do corpo.
Os seis principais tipos de articulações sinoviais são classificados de acordo com o formato das faces articulares e/ou o tipo de movimento que permitem:
1. As articulações planas permitem movimentos de deslizamento no plano das faces articulares. Ex: acromioclavicular.
2. Os gínglimos permitem apenas flexão e extensão e são articulações uniaxiais. A cápsula dessas articulações é fina e frouxa nas partes anterior e posterior onde há movimento; entretanto, os ossos são unidos lateralmente por ligamentos colaterais fortes. Ex: articulação do cotovelo.
3. As articulações selares permitem abdução e adução, além de flexão e extensão, movimentos que ocorrem ao redor de dois eixos perpendiculares; sendo assim, são articulações biaxiais que permitem movimento em dois planos, sagital e frontal. Ex: articulação carpometacarpal na base do polegar (1o dedo) é uma articulação selar.
4. As articulações elipsóideas permitem flexão e extensão, além de abdução e adução; sendo biaxiais. No entanto, o movimento em um plano (sagital) geralmente é maior (mais livre) do que no outro. Também é possível realizar circundução, mais restrita do que nas articulações selares. Ex: articulações metacarpofalângicas.
5. As articulações esferóideas permitem movimento em vários eixos e planos: flexão e extensão, abdução e adução, rotação medial e lateral, e circundução; são multiaxiais. Ex: quadril. na qual a cabeça do fêmur, que é esférica, gira na cavidade formada pelo acetábulo do quadril.
6. As articulações trocóideas permitem rotação em torno de um eixo central; são uniaxiais. Nessas articulações, um processo arredondado de osso gira dentro de uma bainha ou anel. Ex: articulação atlantoaxial mediana, na qual o atlas (vértebra C I) gira ao redor de um processo digitiforme, o dente do áxis (vértebra C II), durante a rotação da cabeça.
2. Articulações fibrosas, os ossos são unidos por tecido fibroso. Na maioria dos casos, o grau de movimento em uma articulação fibrosa depende do comprimento das fibras que unem os ossos. As suturas do crânio são exemplos de articulações fibrosas. Esses ossos estão bem próximos, encaixando-se ao longo de uma linha ondulada ou superpostos. A sindesmose, um tipo de articulação fibrosa, une os ossos com uma lâmina de tecido fibroso, que pode ser um ligamento ou uma membrana fibrosa. Consequentemente, esse tipo de articulação tem mobilidade parcial. Exemplos de sindesmose: membrana interóssea no antebraço e a sindesmose dentoalveolar (gonfose). 
3. Nas articulações cartilagíneas, as estruturas são unidas por cartilagem hialina ou fibrocartilagem. Nas articulações cartilagíneas primárias, ou sincondroses, os ossos são unidos por cartilagem hialina, o que permite leve curvatura no início da vida. Geralmente são uniões temporárias, como as existentes durante o desenvolvimento de um osso longo, nas quais a epífise e a diáfise são unidas por uma lâmina epifisial. As sincondroses permitem o crescimento do osso no comprimento. Quando é atingido crescimento completo, a lâmina epifisial converte-se em osso e as epífises fundem-se com a diáfise. As articulações cartilagíneas secundárias, ou sínfises, são articulações fortes, ligeiramente móveis, unidas por fibrocartilagem. Os discos intervertebrais fibrocartilagíneos existentes entre as vértebras são formados por tecido conjuntivo que une as vértebras. Essas articulações proporcionam à coluna vertebral resistência e absorção de choque, além de considerável flexibilidade.
2 – Descrever a placa epifisária.
R., MKLDAFAAM Anatomia Orientada para Clínica, 8ª edição . Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2018 : Grupo GEN, 2018. 9788527734608. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527734608/. Acesso em: 08 de outubro de 2020
A placa epifisária (ou placa de crescimento) é constituída de cartilagem hialina e separa duas regiões do osso: a epífise (área próxima da articulação) e a metáfise (mais distante da articulação). É a região responsável pelo crescimento longitudinal do osso, presente apenas em esqueletos imaturos.
É também composta por cinco zonas: 
1 - Germinativa: formada por células indiferenciadas, que iniciarão o processo de “diferenciação” até a formação dos osteócitos (células do osso);
2 - Proliferativa: caracterizada pela proliferação dos condrócitos (células da cartilagem);
3 - Hipertrófica: as células passam por um processo de hipertrofia;
4 - Calcificação: a matriz cartilaginosa começa a ser calcificada. Os condrócitos (células cartilaginosas) morrem;
5 - Ossificação: células ósseas penetram na cartilagem calcificada e a substituem por tecido ósseo mineralizado.
Durante o crescimento de um osso longo, as lâminas epifisiais interpõem-se entre a diáfise e as epífises. Essas lâminas de crescimento acabam sendo substituídas por osso nos dois lados, diafisário e epifisário. Quando isso acontece, o crescimento ósseo cessa e a diáfise funde-se com as epífises. A bainha formada durante esse processo de fusão (sinostose) é bastante densa e pode ser reconhecida no osso seccionado ou em radiografias como uma linha epifisial. A fusão epifisial dos ossos ocorre progressivamente entre a puberdade e a maturidade. 
Desenvolvimento e crescimento de um osso longo. A. A figura mostra a formação de centros de ossificação primários (diáfise)e secundários (epífise). B. O crescimento em comprimento ocorre nos dois lados das lâminas epifisiais (setas de duas pontas). O osso formado a partir do centro primário na diáfise só se funde ao osso formado a partir dos centros secundários nas epífises quando o osso alcança o tamanho adulto. Quando o crescimento cessa, a lâmina epifisial é substituída por uma sinostose (fusão óssea), observada como uma linha epifisial nas radiografias e no osso seccionado.
3 – Epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico, classificação, diagnóstico e tratamento da osteoartrite.
Larry, JJ Medicina Interna de Harrison - 2 Volumes . [Digite o Local da Editora]: Grupo A, 2019. 9788580556346. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788580556346/. Acesso em: 13 de outubro de 2020
José Tupinambá Sousa Vasconcelos ... [et al.]. Livro da Sociedade Brasileira de Reumatologia . São Paulo : Editora Manole, 2019. 9788520462133. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788520462133/. Acesso em: 11 de outubro de 2020
Goldman, L. Goldman-Cecil Medicina . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan: Grupo GEN, 2018. 9788595150706. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595150706/. Acesso em: 13 de outubro de 2020
https://pebmed.com.br/osteoartrite-quais-as-principais-atualizacoes-no-tratamento/ ESCEO (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases) lançou o artigo: “An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the ESCEO”, o qual dá diretrizes gerais para o tratamento de OA
Osteoartrite (OA): É uma doença articular caracterizada clinicamente por dor e perda funcional, sendo a mais frequente entre as artrites. Numa definição atual a OA é um processo degenerativo doloroso que envolve deterioração progressiva de todas as estruturas articulares e da remodelação do osso subcondral que não é essencialmente inflamatória (Cecil 2018). Além de etiologias inflamatórias, podem decorrer de fatores mecânicos e genéticos.
Fatores de risco não modificáveis: envelhecimento, sexo feminino (2x mais que homem), maior gravidade após a menopausa, hereditariedade (principalmente mãos e quadril).
Fatores de risco modificáveis – utilizados na estratégia de prevenção: principal – obesidade (risco de 3x), atividades profissionais ou de lazer que implicam trauma repetido ou carga excessiva, trauma significativo em joelho ou tornozelo, sobrecarga anormal das articulações – desenvolvimento e progressão da OA. 
Patologia: A cartilagem articular (hialina) é um tecido avascular e aneural que propicia uma superfície lisa e suave que recobre o osso subcondral, presente em articulações diartrodiais. Os condrócitos são as principais células na cartilagem, estando imersos em matriz extracelular composta sobretudo por água, colágeno predominantemente do tipo II (confere força tênsil) e proteoglicanos, particularmente o agrecano (confere rigidez compressiva e resistência), formados por uma proteína central à qual se ligam, por oligossacarídeos ligados por oxigênio ou nitrogênio, moléculas de glicosaminoglicanos carregados negativamente, dos quais os condroitinos 4 e 6 sulfato são os principais. O ácido hialurônico é outro glicosaminoglicano que se agrega ao colágeno e ao agrecano da matriz, compondo uma estrutura tridimensional polissulfatada e hidratada cuja integridade é fundamental para a função da cartilagem articular. Há lenta renovação de proteoglicanos, e o colágeno tem ainda mais baixo turnover. A renovação da matriz depende, em parte, da atividade de enzimas específicas, como colagenase e agrecanase, que são metaloproteinases (MMP), cuja ativação é regulada por fatores tissulares inibidores de MMP (TIMP). O processo patológico na cartilagem da OA se desencadeia, pelo menos em parte, por alteração dessa homeostase, motivada principalmente por fatores mecânicos e inflamatórios, levando à desorganização da matriz. 
fisiopatologia por ordem de acontecimentos: desorganização da matriz extracelular; degradação de colágeno e matriz articular; produção de citocinas; degradação de cartilagem; apoptose (morte) de condrócitos; aparecimento de osteófitos (“bicos de papagaio”); esclerose subcondral e afrouxamento de tendões.
Os fatores imunológicos descritos são: interleucinas (principalmente 1 beta), TNF- alfa, radicais livres de oxigênio, betacatenina, metaloproteinases e desintegrases.
A - Elementos de uma articulação sinovial normal no adulto. A cartilagem articular saudável em um adulto é caracterizada por uma superfície lisa e matriz extracelular (MEC) composta por rede fibrilar de colágeno tipo II e grandes complexos de proteoglicanos. A MEC é produzida e mantida pelos componentes celulares da cartilagem, os condrócitos. o osso subcondral consiste numa fina camada cortical e subjacente ao osso trabecular. A membrana sinovial forra a cápsula articular e liga-se à interface cartilagem-osso. No estado normal, consiste em uma camada interna com espessura de uma ou duas células de tecido conjuntivo vascularizado. 
B - Alterações típicas dos tecidos na osteoartrite (OA). Os processos enzimáticos (ADAMTS-4,5 e MMP-13 em particular) clivam os compostos de proteoglicanos e colágeno da MEC, conduzindo à perda dessas moléculas a partir da matriz. À medida que o processo avança, a cartilagem articular diminui e sofre fibrilação e, possivelmente, fissuras até que o osso se torne visível. Simultaneamente, é visível uma resposta de remodelação no osso. Ocorre espessamento da camada óssea subcondral e cortical e o novo crescimento ósseo nas margens surge sob a forma de osteófitos. As alterações da membrana sinovial observada em pacientes com OA incluem hiperplasia da camada interna, inflamação sob a forma de infiltração de leucócitos, e fibrose que pode ser observada em vários graus.Esquema da fisiopatologia da OA.
Vários estímulos podem alterar os padrões de carga biomecânicos de tecidos articulares ou provocar pressão biológica na MEC. 
Estes resultam em respostas específicas nos vários tecidos articulares. Auxiliados por fatores secundários, conduzem a degeneração tecidual, dor e, finalmente, disfunção articular.
Classificação da OA
OA primária: são os pacientes que não apresentam nenhuma condição inflamatória ou metabólica específica comprovadamente associada à artrite nem história de lesão ou traumatismo específico.
OA secundária: Esta associada a várias condições que causam dano à cartilagem articular por meio de diversos mecanismos, incluindo processos mecânicos, inflamatórios e metabólicos.
 
Manifestações clínicas - Sintomas: 
- A dor é o principal na OA. Pode ser limitada a articulação ou ser generalizada com o passar do tempo. 
- A dor certamente não provém da cartilagem, visto ser aneural. Estruturas bem inervadas como ênteses, ligamentos e o osso subcondral podem ter seus nociceptores estimulados, quer por tração mecânica, quer por mediadores algogênicos como prostaglandina E2, liberada localmente. Estímulo no periósteo do osso subcondral, sensibilizado por fragilidade de ligamentos e músculos, e edema da medula óssea subjacente podem expor nociceptores locais, e a participação do SNC ocorreria por ativação de vias aferentes nociceptivas medulares, com fenômeno de alodinia (dor causada por um estímulo que normalmente não provoca dor) e hiperalgesia (aumento da sensibilidade à dor causada por um estímulo que normalmente provoca dor).
- Normalmente piora quando se faz uso da articulação que se encontra mais rígida depois de um período prolongado de inatividade.
- Pode ocorrer rigidez matinal, em geral breve (<30 min).
- Outros sintomas incluem: instabilidade articular, limitação do movimento, bloqueio e uma sensação de fricção durante o movimento.
- A gravidade varia ao longo do tempo, na doença avançada a dor é persistente e pode perturbar o sono.
Padrões de Envolvimento Articular
MMIIs: as articulações de carga (joelho e quadril) são mais afetadas.
OA do joelho pode acometer qualquer compartimento(medial – deformidade associada a desvio varo (“pernas arqueadas”), lateral - deformidade em valgo (“joelhos afastados”), e patelofemoral - causa normalmente dor que piora ao descer escadas). Degeneração do menisco e ligamentos é normalmente acompanhada por instabilidade.
 OA do quadril, geralmente se inicia com restrição da rotação interna, progredindo até limitar em todos os movimentos. A dor é sentida na zona da virilha e pode irradiar-se pela coxa anterior e joelho, podendo ser confundida com dor no joelho. Também deve ser diferenciada da dor lateral na coxa, que tem provavelmente origem em outras estruturas (p. ex., bursa trocantérica, banda iliotibial, coluna lombar). 
 OA do pé, normalmente atinge a primeira articulação metatarsofalangiana, resultando em joanetes.
Coluna: mais afetadas lombar e cervical, afeta as articulações apofisárias e intervertebrais. Quadro de dor local e se houver compressão da raiz nervosa pelos osteófitos, prova dor radicular e irradiante.
MMSSs: pequenas articulações são afetadas com mais frequência - interfalangianas distais e proximais (IFDs e IFPs) e as primeiras articulações carpometacárpicas (CMC). A osteofitose das IFDs e IFPs provoca nódulos, respectivamente, de Heberden e Bouchard, duros e palpáveis. Esse padrão é mais comum nas mulheres de raça branca e é denominado OA primária generalizada. Os pacientes podem sentir dificuldade em pegar coisas, abrir frascos, apertar botões e abrir maçanetas de portas. A OA erosiva ou inflamatória é um subgrupo menos comum, mas distinto, em que se desenvolvem erosões nas IFDs e nas IFPs, e o paciente sofre episódios repetidos de sintomas inflamatórios agudos.
Diagnóstico anamnese + exame físico e podendo ou não utilizar radiografia. 
O exame físico pode revelar deformidades, aumento de volume articular, calor local, crepitações e limitações ao movimento passivo da articulação, e deve-se avaliar possíveis instabilidades articulares decorrentes de fragilidade de ligamentos e/ou músculos. Sensação de click ou “claudicação”, possivelmente associada à lesão meniscal, pode ocorrer na OA de joelho. Varismo e valgismo dos joelhos, valgismo do hálux, desvio dos dedos das mãos com aumento de volume nas IFD (nódulos de Heberden) e proximais (nódulos de Bouchard) apontam para OA nessas juntas. 
Visto que a OA é uma doença de longa evolução e insidiosa, deve-se suspeitar de quadro inflamatório se houver mudanças bruscas no quadro como: surgimento de dor noturna ou contínua. 
Exames laboratoriais específicos não são necessários para o diagnóstico da OA. Entretanto, na avaliação do paciente como um todo, são fundamentais pelo menos hemograma e bioquímica completos, com dosagem de uricemia, medida da VHS, PCR, exame de urina tipo I e radiografia do tórax, em parte pela associação da OA com senescência, obesidade, aterosclerose e dislipidemia, o que exige atenção a comorbidades para guiar a conduta. A análise do líquido sinovial é necessária quando há dúvida sobre artrite infecciosa (piogênica, micobacteriana ou fúngica), como em imunossuprimidos, ou microcristalina. Exames de imagem não são imprescindíveis na OA de joelhos, quando clássica, mas fundamentais na OA de mãos, quadril, pés e coluna, bem como quando atinge juntas menos comuns como tornozelos. 
A radiografia simples pode revelar esclerose do osso subcondral, osteofitose, redução e desalinhamento do espaço articular, cistos e áreas de erosão. A USG pode mostrar derrame articular e edema sinovial, podendo eventualmente ser útil no diagnóstico diferencial. A RMN é mais sensível em mostrar alterações precoces, como edema do osso subcondral e alterações meniscais, além de derrame articular mesmo leve e alterações da cartilagem. Entretanto, geralmente não altera a orientação da conduta, não sendo recomendada solicitação na rotina.
Tratamento: Os objetivos incluem alívio sintomático e melhora da mobilidade. A recomendação geral é combinar medidas não farmacológicas e farmacológicas sob orientação médica, educação do paciente e estímulo à atividade física regular.
Medidas não farmacológicas:
Estimular exercícios aeróbicos e de reforço muscular
Evitar atividades de sobrecarga às juntas durante tarefas diárias
Estimular o uso de órteses (joelheiras, palmilhas, bengalas, andadores), sob prescrição médica
Orientação médica à dieta, com atenção a comorbidades
Meios físicos locais, conforme preferência do paciente (calor ou gelo)
Medidas farmacológicas
Analgésicos/anti-inflamatórios tópicos – uso isolado ou combinado com meios físicos locais (p. ex.: diclofenaco sódico, cetoprofeno)
Paracetamol (2 g/d), isolado ou associado a AINE com inibidor de bomba de prótons; naproxeno (1 g/d); celecoxibe (200 mg/d); ou ibuprofeno (2,4 g/d) são os AINE com menor risco cardiovascular
Codeína ou tramadol associados a paracetamol, pelo menor tempo possível, na falha ou contraindicação absoluta a AINE
Corticosteroides – injeção intra-articular nos casos refratários a AINE
Ácido hialurônico – injeção intra-articular
Duloxetina (30 a 60 mg/d) – como adjuvante na dor refratária
Sulfato de glucosamina (1,5 g/d) e/ou condroitina (1,2 g/d) – analgesia como poupador de AINE ou uso prolongado para possível efeito condroprotetor
Extrato de insaponificável de soja e abacate (1,5 g/d) – analgesia como poupador de AINE
Medidas cirúrgicas: 
Osteotomias ou artroplastias – na falha do tratamento clínico, sob indispensável indicação ortopédica
 
Além das recomendações acima, é importante lembrar:
- Motivação do paciente para uma atitude ativa;
- Tentar atuar de forma preventiva;
- Tomar decisões compartilhadas e individualizadas;
- Avaliar qualidade do sono e alterações no humor, pois afetam diretamente o quadro de dor;
- Avaliar necessidade de suplementação alimentar, fitoterápicos (curcuma, harpagophytum) e nutracêuticos (colágenos, probióticos, vitamina D, proteínas, dentre outros);
- Avaliar terapia por ondas de choque (TOC). Há estudos que demonstram a melhora da dor e função.
Os pacientes de alto risco incluem aqueles com eventos GIs prévios, idade ≥ 60 anos e uso de glicocorticoides. Os ensaios clínicos demonstraram a eficácia dos inibidores da bomba de prótons e do misoprostol na prevenção das úlceras e do sangramento. O misoprostol está associado a altas taxas de diarreia e cólicas; por isso, os inibidores da bomba de prótons são usados mais extensamente para reduzir os sintomas GIs relacionados com os AINEs. 
4 – Diferenciar osteoartrite da artrite reumatoide. 
	Doença
	Início da dor
	Rigidez
	Envolvimento articular
	Achados sistêmicos
	Osteoartrite
	Gradativo
	Rápida após o repouso
	Mono ou poliarticular
Não simétrico
Locais mais frequentes: 1ª CMP, IFP e IFD, coluna vertebral, joelhos e coxofemorais
	Nenhum
	Artrite reumatoide
	Em geral, insidioso ao longo de semanas.
Às vezes, agudo ou subagudo
	Superior a 30 minutos, ao acordar ou após inatividade
	Poliarticular
Simétrico
Aditivo
Locais mais comuns: MCF e IFP, MTF, punhos, cotovelos, ombros e joelhos
	Febre baixa, anorexia, emagrecimento, fadiga, adenomegalia.
Derrame pleural e pericárdico.
Nódulos subcutâneos, olho seco, lesões vasculíticas, etc.
CMP: carpometacarpianas; MCF: metacarpofalangeanas; IFP: interfalangeanas proximais; IFD: interfalangeanas distais; MTF: metatarsofalangeanas. Adaptado do livro Reumatologia, do Prof. Mário Viana de Queiroz, Lidel, 2002.
5 – Efeitos colaterais do tratamento da artrite reumatoide juvenil/ artrite idiopática juvenil.
https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/BR/info/2/Artrite-Idiop%C3%A1tica-Juvenil#:~:text=O%20que%20%C3%A9%3F-,A%20Artrite%20Idiop%C3%A1tica%20Juvenil%20(AIJ)%20%C3%A9%20uma%20doen%C3%A7a%20cr%C3%B4nica%20caracterizada,incha%C3%A7o%20e%20limita%C3%A7%C3%A3o%20dos%20movimentos. 
Principais efeitos secundários do tratamento:
Efeitos colaterais relacionados ao uso de AINE:
- Intolerância gástrica – efeito secundário mais frequente – tomar junto com alimentos.
Uso de metotrexato (é um medicamento modificador do curso da doença (DMARD) usado como primeira linha para AR. Farmacologicamente,é classificado como um antimetabólito devido seu efeito antagonista no metabolismo do ácido fólico) é também bem tolerado. Os efeitos secundários GI, tais como náuseas e vômitos, não são incomuns. 
A salazopirina a(anti-inflamatório e/ou imunomodulador - a contribuição relativa do fármaco e seus principais metabolitos na AR é desconhecida. É razoavelmente bem tolerada. Os efeitos secundários mais frequentes incluem erupção cutânea, distúrbios GI, hipertransaminasemia (toxicidade hepática), leucopenia (diminuição do número de glóbulos brancos, levando ao risco de infecções). Portanto, tal como com o metotrexato, são necessários exames laboratoriais de rotina.
O uso de corticosteroides em dose elevada por longos períodos está associado a vários efeitos secundários importantes. Estes incluem atraso de crescimento e osteoporose. Os corticosteroides em doses mais elevadas provocam um aumento acentuado do apetite, o que por sua vez, pode levar a obesidade. Por isso, é importante incentivar as crianças a comer alimentos que possam satisfazer o seu apetite sem aumentar a ingestão calórica.
Resumo: Tratamento inadequado por erro diagnóstico, prescrição incorreta das drogas ou falta de adesão do paciente resulta em maior morbidade, pior qualidade de vida, alterações do crescimento geral e/ou localizado como: assimetria no comprimento dos membros, dos dedos, da mandíbula. O uso incorreto de glicocorticoides contribui para lesões irreversíveis como osteoporose, necrose avascular e catarata.
6 – Relacionar o excesso de exercício físico na artrite reumatoide juvenil/artrite idiopática juvenil (AIJ).
LUKACHEWSKI, Jacqueline Moreira; CORNELIAN, Bianca Reis; BARBOSA, Carmem Patrícia. A influência do exercício físico sobre a artrite reumatoide–uma revisão de literatura. Conexões, v. 13, n. 4, p. 119-136, 2015.
PERANDINI, Luiz Augusto et al. Exercício físico e doenças reumatológicas inflamatórias e autoimunes: evidências científicas e aplicações práticas.
A prática de desportos é um aspecto essencial da vida diária de uma criança saudável. Um dos objetivos do tratamento da AIJ é permitir que as crianças tenham uma vida normal na medida do possível e não se considerem diferentes dos seus colegas e amigos. Embora as atividades mais intensas não sejam benéficas para uma articulação inflamada, presume-se que as pequenas lesões que possam ocorrer são muito menores do que os danos psicológicos resultantes do impedimento de praticar desportos com os amigos por causa da doença. Esta escolha faz parte de uma atitude mais geral que tende a incentivar a criança a ser independente e capaz de lidar sozinha com os limites impostos pela doença.
Além destas considerações, devem ser favorecidos os desportos nos quais o stress mecânico nas articulações não exista ou seja mínimo, tais como a natação ou andar de triciclo ou bicicleta.
O exercício progressivo causa efeito positivo na diminuição da dor, do edema e da migração de leucócitos no fluído sinovial na articulação tíbio-femoral. Há uma correlação entre uma provável liberação endógena de corticoide durante o exercício sendo esta capaz de minimizar a nocicepção, o edema e a migração de leucócitos na articulação.
Benefício: O exercício modula a atuação das células do SI de forma dependente do planejamento do exercício. Assim, quando o volume e a intensidade do treinamento forem estabelecidos corretamente e o exercício considerado moderado, há aumento dos mecanismos de defesas. Por outro lado, exercícios intensos e prolongados estão associados à diminuição das respostas imunológicas e alterações na atuação de neutrófilos, macrófagos e linfócitos. 
Exercício físico e artrite idiopática juvenil (AIJ): As crianças com AIJ apresentam redução nas capacidades aeróbia e anaeróbia e diminuição da força muscular em relação a seus pares saudáveis. Essas alterações interferem de forma direta nas atividades da vida diária, contribuindo com mais inatividade física. Acredita-se que a redução da força muscular, frequentemente observada em AIJ, seja relacionada ao quadro de atrofia muscular que, por sua vez, está associado à artrite localizada, ao uso crônico de glicocorticoides e ao desuso. 
Programas de exercícios físicos aeróbios, de força muscular, e atividades em piscinas, feitos sob supervisão ou orientados para serem feitos em casa, são eficazes em promover melhora da capacidade aeróbia, da força muscular e da qualidade de vida, assim como a dor nos pacientes com AIJ. 
As prescrições de exercício físico variam com relação à intensidade (moderada a alta), ao volume da sessão (30 a 60 minutos); à frequência (1 a 3 sessões por semana); ao tipo (treinamento de força, aeróbio, flexibilidade, modalidades esportivas, ou a combinação dos anteriores) e à duração (6 a 20 semanas). Nas crianças com doença em atividade, os objetivos do exercício físico são preservar a integridade e a mobilidade articular, a força muscular e a capacidade funcional. Os exercícios aeróbios devem ser de baixa intensidade e impacto articular, como caminhada, dança e natação. Recomenda-se iniciar o treinamento de força com uma série de cada exercício com 8 a 10 repetições. A progressão do treinamento deve ser feita de forma gradativa e individualizada, com a utilização de faixas elásticas ou adição de cargas leves, e com séries de 15 a 20 repetições. Para o treinamento de flexibilidade, recomendam-se 1 a 2 repetições de exercícios de alongamento ativos e estáticos, permanecendo de 10 a 30 segundos na posição, uma vez por dia. Quando os pacientes se encontram fora de atividade da doença, o objetivo principal, além de manter a mobilidade articular, é melhorar a capacidade aeróbia e a força muscular. Nesse caso, são recomendados 60 minutos diários de exercício aeróbio de intensidade moderada a alta, treinamento de força com exercícios de cadeia cinética aberta e fechada, com séries de 6 a 10 RM, bem como exercícios de propriocepção, agilidade, velocidade e coordenação para a melhora das habilidades motoras e do desempenho em atividades esportivas.
7 – Descrever o trabalho da equipe multidisciplinar no tratamento nas doenças osteoarticulares.
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A doença crônica tem um impacto em várias dimensões da vida da criança e dos familiares: aspectos físicos, emocionais, sociais, educacionais e econômicos. Com isto a dinâmica da família pode alterar-se significativamente. A troca de informações entre o paciente, seus familiares, o reumatologista pediátrico e os demais profissionais relacionados (fisioterapeuta e psicólogo) é fundamental para que este impacto seja minimizado.
Os pais devem estar atentos, uma vez que poderão ser observadas modificações no comportamento da criança com artrite, especialmente devido à presença da dor e diminuição da capacidade física. Algumas crianças podem ficar tristes enquanto outras podem sentir raiva de intensidade variável. Em alguns casos pode ser observado sentimento de culpa nos pais ou nos irmãos, que satisfazem todas as vontades dos pacientes, levando a um “ganho secundário”. Este processo dificulta o retorno da criança com artrite para uma “vida normal”. As crianças com artrite devem ser estimuladas a retomar o mais breve possível a sua vida social e escolar. Conversas francas entre todos os membros da família são de grande ajuda. Em alguns casos é indicado o acompanhamento por especialista em saúde mental (psicólogo ou psiquiatra) dos pacientes, dos pais ou de ambos.
No âmbito escolar, o professor deve ser orientado sobre a doença. As necessidades pessoais deverão ser avaliadas e respeitadas. Uma vez que a incapacidade física tem melhora lenta, as atividades intelectuais e artísticas devem ser estimuladas e valorizadas.