Cuidando no domicílio Orientações ao cuidador

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Paciente
Branco
 
J.M.L.
 
70 anos
Aposentado
 
Dor
Dificuldade de comunicação
Anamnese
Queixa principal
Ansiedade devido a dificuldade de comunicação e dor
Histórico do problema atual
Há 2 anos apresentou rouquidão e dor de garganta, na ocasião procurou a UBS e foi diagnosticado com faringite, a qual tratou com anti-inflamatório. Após teve os mesmos sintomas em duas ocasiões, tendo recorrido ao mesmo tratamento sem procurar a UBS para uma avaliação médica.
Há 1 ano começou com uma queimação na garganta, odinofagia e dificuldade para respirar. Ao procurar a UBS foi encaminhado ao cirurgião especialista de cabeça e pescoço que, após exames, diagnosticou carcinoma de células escamosas, estágio IV, indicando a laringectomia total com esvaziamento cervical bilateral, quimioterapia e radioterapia. Refere fraqueza, fadiga, incomodo com a traqueostomia e dor em região cervical. Acamada há 7 meses, em uso de uripen e fraldas. Paciente iniciou em cuidados paliativos para manejo dos sintomas.
Histórico
Antecedentes pessoais
Paciente foi etilista por 20 anos (1 garrafa de cachaça/dia) e tabagista por 38 anos (40 cigarros/dia), tendo parado após traqueostomia. Sua alimentação era rica em gorduras, proteínas, carboidratos, alimentos defumados e fritos.
História social
Ex-vigia noturno, atualmente recebendo aposentadoria por invalidez, pai de 2 filhos. Renda familiar mensal R$900,00. Sua esposa é a responsável pelos cuidados.
Medicações em uso
Paracetamol 500mg + codeína 30mg, 8/8 horas; Bisacodil 5 mg 1 x/dia.
Antecedentes familiares
Pai apresentava câncer, mas não soube dizer qual, morreu há 5 anos.
Exame Físico
Geral:
	Lúcido e orientado.
	Mucosas secas e hipocoradas; cabelos quebradiços.
	Caquexia;
	Presença de traqueostoma; cicatriz cirúrgica em região cervical;
	Linfonodos cervicais aumentados e dolorosos à palpação.
	Tórax simétrico;
	Expansibilidade torácica diminuída;
	Ritmo cardíaco regular;
	Ausência de sopros.
	Abdome plano, presença de gastrostomia.
	Região Urogenital: diurese em pouco volume.
Sinais vitais e medidas antropométricas:
	Pressão arterial: 110 x 60 mmHg.
	Frequência cardíaca: 72 bpm.
	Temperatura axilar: 36ºC.
	Frequência respiratória: 20 mrpm.
	Peso: 52kg.
	Altura: 1,75 m.
	IMC = 16,9 kg/m² (baixo peso).
	AVALIAÇÃO DA DOR (EVA): 06
Questão 1
Escolha múltipla
Levando-se em consideração o caso apresentado, elabore a lista problemas de J. M. L.
 Dor
 Constipação
 Taquipneia
 Caquexia
 Câncer de laringe
 Ansiedade
 
83 / 100 acerto
Na lista de problemas apresentada a taquipneia não foi identificada no exame físico, visto que a frequência respiratória esta dentro da faixa normal é de 16-20 mrpm. Os demais problemas foram evidenciados na história e exame físico.
Questão 2Escolha simples
J. M. L. apresentou pontuação 6 na escala de EVA para dor, mesmo utilizando paracetamol e codeína de 8/8h. Qual a conduta adequada nesta situação?
Diminuir o intervalo da administração de paracetamol + codeína para 4/4h.
Associar dipirona por via intradérmica.
Suspender o analgésico em uso e iniciar um opioide forte como morfina 10mg 4/ 4h por via oral.
Iniciar um opioide forte como morfina 10mg 4/ 4h por via parenteral.
 
Acertou
Na avaliação da dor, J. M. L., ainda encontra-se com dor moderada, portanto a indicação é a diminuição do intervalo de 4/4h.
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“A dor pode ser controlada com medidas farmacológicas e não farmacológicas”.
“As recomendações do uso de analgésicos da OMS são”:
	“Pela boca: sempre que possível, deve-se privilegiar a forma oral dos analgésicos. As vias alternativas à via oral mais utilizadas no cuidado paliativos são: subcutânea (SC), transdérmica, retal e, eventualmente, endovenosa (EV). A via intramuscular (IM) não deve ser utilizada em geral.
	Pelo relógio: para garantir um alívio adequado da dor, os medicamentos analgésicos devem ser oferecidos em intervalos regulares de acordo com a duração da ação dos medicamentos, além da dose adicional conforme a necessidade.
	Pela escada: para a escolha dos medicamentos analgésicos conforme a intensidade da dor. Essa abordagem é conhecida como “escada analgésica da OMS”.”
(BRASIL, 2013, p.95)
Figura 1 – Escala Visual Analógica - EVA
Fonte: Ministério da Saúde, 2002, p. 64.
Critérios sugestivos da presença de dor em paciente confuso não-comunicativo
Comportamento do paciente: apresenta uma postura de proteção, caracterizada pela resistência a certos movimentos durante os cuidados, assim como movimento de retirada do estímulo doloroso; agitação persistente, mesmo após as medidas não farmacológicas de conforto; nível de atividade reduzido; gemência, choro; padrão de sono alterado e redução do apetite. (ARANTES; MACIEL, 2008, p. 373)
Questão 3
Escolha múltipla
No caso de J. M. L., quais orientações devem ser realizadas?
 Orientar familiar quanto a mudança de decúbito de 2/2 horas.
 Administrar a dieta lentamente na sonda de gastrostomia nos horarios prescritos.
 Realizar higiene oral uma vez ao dia
 Retirado o uripen a cada 7 dias para higienização do pênis.
 Cuidados com traqueostomia sempre que necessário.
 
60 / 100 acerto
As pessoas com algum tipo de incapacidade, que passam a maior parte do tempo na cama ou em cadeira de rodas, precisam mudar de posição a cada 2 horas, evitando assim o aparecimento de úlceras por pressão (BRASIL, 2008, p.34). O uripen deve ser retirado uma vez ao dia para que o pênis seja limpo e seco (BRASIL, 2008, p.50). Mesmo os pacientes que não se alimentam por via oral devem ter a higiene oral realizada quatro vezes ao dia. Na ausência de dentes, uma gaze embebida em água bicarbonatada 10%, enrolada ao dedo indicador deve ser utilizada para a higiene da gengiva e da língua, de maneira suave.
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Orientações ao cuidador: movimentação e retirada do leito
O cuidador deve ser orientado com relação às formas de movimentação do paciente, preservando sua postura e facilitando os cuidados diários com pessoas acamadas.
	Posicionar-se o mais próximo possível do objeto ou pessoa a ser levantado ou posicionado (Figura 02);
	Para posicionar o paciente em decúbito lateral o cuidador deve flexionar os joelhos do paciente e posicionar os braços sobre o seu corpo, evitando que ao mudar o decúbito o mesmo fique deitado em cima do braço. Após, o cuidador deverá realizar o movimento de virar as pernas do paciente em sua direção.
Figura 02 - Flexionar os joelhos do paciente e posicionar os braços sobre o seu corpo.
Figura 03 - Flexionar os joelhos do paciente e posicionar os braços sobre o seu corpo
	Para sentar o paciente no leito o cuidador deverá posicionar o mesmo em decúbito lateral conforme orientado anteriormente. A partir desta posição, o cuidador irá colocar um dos seus braços abaixo dos joelhos flexionados e o outro embaixo do pescoço do paciente. Nesta posição, concomitantemente o cuidador irá girar o paciente, puxando as pernas para fora do leito e levando o tronco para a posição sentada. O cuidador mantendo as mãos na mesma posição anterior, gira o paciente, colocando-o sentado no leito.
Figura 04 - Realizar o movimento de virar as pernas do paciente em sua direção.
Figura 05 - Realizar o movimento de virar as pernas do paciente em sua direção.
Figura 06 - Colocar um dos seus braços abaixo dos joelhos flexionados e o outro embaixo do pescoço do paciente, girando-o enquanto puxa as pernas para fora do leito.
Figura 07 - Mantendo as mãos na mesma posição anterior, gira o paciente, colocando-o sentado no leito.
	Para fazer a retirada do leito para a cadeira, o cuidador deve posicionar as mãos do paciente sobre seus ombros e alinhar os membros inferiores do paciente para proporcionar o apoio no solo corretamente. A partir desta posição o cuidador irá posicionar uma das suas mãos nas costas do paciente (sob as escápulas) e a outra na região acima do quadril (região lombar da coluna vertebral). Em seguida o paciente deve ser puxado na direção do cuidador até encostar os pés no chão.
Figura 08 - posicionar as mãos do paciente sobre seus ombros e alinhar os membros inferiores dopaciente para proporcionar o apoio no solo corretamente e com uma das mãos nas costas do paciente escápulas) e a outra na região acima do quadril (região lombar da coluna vertebral). Em seguida o paciente deve ser puxado na direção do cuidador até encostar os pés no chão.
	A cadeira deverá estar próxima a leito, possibilitando ao cuidador um movimento giratório em sua direção, colocando o paciente sentado.
	Posicionar o paciente na cadeira, colocando um apoio para os membros superiores, evitando que o paciente fique com as mãos flexionadas, e para os membros inferiores, para que o paciente fique com os joelhos e os pés posicionados corretamente (90 graus de flexão da articulação do quadril, joelhos e tornozelos.
Figura 09 - Com a cadeira próxima ao leito, realizar movimento giratório colocando o paciente sentado.
Foto: Gil Fachini
Uripen
O uripen é uma sonda externa feita de borracha fina, também conhecida como sonda de camisinha, pois é colocada no pênis como uma camisinha. A mangueira do uripen é encaixada a uma bolsa coletora de urina. Existem vários tamanhos de uripen. (Brasil, 2008, p. 49)
Cuidados no uso do uripen – cuidadores em domicílio
	A colocação do uripen é simples e deve ser orientada pela equipe de saúde.
	A fixação não deve ficar muito apertada.
	Evitar sua fixação com esparadrapo comum, pois pode causar alergias e lesões no pênis.
	Os pêlos pubianos devem ser aparados, pois facilita a utilização do uripen.
	Retirar o uripen uma vez ao dia para lavar e secar bem o pênis.
	Examinar o pênis com frequência e se estiver com lesões ou edema, retirá-lo e utilizar fraldas, até que as lesões estejam curadas.
(BRASIL, 2008, p. 50)
Cuidados com gastrostomia – cuidadores em domicílio
	Limpar com água filtrada sem esfregar a pele em volta da ostomia, retirando secreção ou sujidade.
	Lavar a sonda com uma seringa de 50 ml com água, em um único jato.
	Antes de alimentar a pessoa pela sonda, testar a temperatura do alimento no dorso da mão.
	Observar se a pessoa apresenta abdômen distendido e sensação de plenitude ou diarreia. A diarreia pode ser causada pela composição do alimento ou pela administração muito rápida. Essas ocorrências devem ser comunicadas à equipe de saúde.
	Atentar para não injetar líquidos, alimentos ou água na via da sonda que serve para manter o balonete de fixação inflado.
	Caso a sonda saia, não tente reposicioná-la. Entrar em contato com a equipe de saúde e fechar o orifício.
	Comunicar também à equipe de saúde caso se observe saída de secreção ou da dieta pelo local de inserção da sonda.
(BRASIL, 2008, p. 51)
Questão 4
Escolha múltipla
O fato de o sr. J. M. L. ser laringectomizado exige cuidados especiais. Dentre os referidos cuidados pode-se incluir:
 O familiar deve acionar a equipe de atenção domiciliar, se houver acúmulo de muco pela manhã.
 A voz esofágica é possível para o paciente laringectomizado.
 É necessário proteger o traqueostoma durante o banho.
 A cânula de traqueostomia deve estar sempre limpa para evitar acúmulo de secreção.
 
100 / 100 acerto
O acúmulo de muco pela manhã é normal, pois o reflexo de tosse está diminuído à noite, após várias horas de sono. A proteção do traqueostoma durante o banho é necessária para evitar a entrada de água no orifício. O familiar deve ser orientado em aspirar a traqueostomia(se necessário) ou estimular o paciente a tossir para retirada da secreção, não há necessidade de acionar a equipe de atenção domiciliar.
Saiba Mais
Após a Laringectomia Total há uma alteração dos mecanismos de condução do ar até os pulmões. A respiração do laringectomizado ocorre pelo traqueostoma, não havendo passagem de ar pela boca o que torna independente a via digestiva das vias respiratórias.
A laringectomia total acarreta a perda da voz laríngea. Contudo, isto não significa a perda da fala ou da linguagem. A reabilitação vocal é possível através da voz esofágica, que substitui a voz laríngea usando a via digestiva para produzir o som, ou através da utilização de próteses fonatórias. (BRASIL, [2015?])
Orientações ao cuidador: Como cuidar da traqueostomia?
	Sempre que necessário e possível, realizar a aspiração das vias aéreas.
	Trocar o curativo e fixação diariamente, sempre após o banho ou quando necessário.
	Manter a rotina de higiene oral.
(HOSPITAL ESCOLA UFPEL, 2015, 14p.)
Questão 5
Escolha múltipla
Trabalhar com cuidados paliativos é considerar a família parte integrante dos cuidados, cabendo ao profissional dar suporte ao cuidador. Neste sentido assinale as alternativas corretas:
 Orientação técnica dos cuidados prestados pelo cuidador.
 O acompanhamento do cuidador deverá ser fixo, uma vez por semana.
 Incentivar a participação em grupos de cuidadores.
 Compreender os problemas enfrentados pelo cuidador.
 A falta de informação e orientação, de um vínculo institucional de apoio podem acabar desgastando física e psicologicamente o cuidador.
 
80 / 100 acerto
O acompanhamento do cuidador de pacientes em cuidados paliativos no domicílio e a orientação técnica dos cuidados prestados pelo cuidador, não deve ser realizado de maneira fixa, mas adaptado a necessidade de cada caso.
É importante, a formação de grupos de cuidadores, pois possibilita a troca de experiências e a obtenção de conhecimento, proporcionando o compartilhamento de conhecimentos que podem ajudar no seu desempenho e contribuir para melhora do estado emocional do cuidador.
A equipe deve inteirar-se das vivências não só do paciente, mas, também, do cuidador e compreender os problemas enfrentados por ele, de modo que possa elaborar intervenções num contexto sistêmico, valorizando as dimensões físicas, emocionais, sociais, culturais, espirituais e éticas.
Saiba Mais
A definição de Cuidados Paliativos da Organização Mundial de Saúde incorpora, além da já preconizada busca de qualidade de vida dos familiares do paciente com doença avançada, o suporte a estes familiares no período de enfrentamento da doença e, se necessário, durante a fase de luto. (FLORIANI, 2004, p. 341).
Há autores, como Levine e Zuckerman (1999 apud FLORIANI, 2004, p.342), que recomendam que os profissionais de saúde encarem a família como coadjuvantes nos cuidados e não como empecilho aos mesmos. Há a necessidade de ser instituído um processo de educação continuada para o cuidador, sem o qual medidas de cuidados implantadas tendem ao fracasso (FLORIANI, 2004, p. 342).
O cuidador e os cuidados paliativos
A participação do cuidador é necessária para efetivar a implantação e atuação da atenção domiciliar em conjunto com a equipe de saúde. O cuidador é a pessoa responsável por auxiliar o paciente em suas atividades diárias. Em algumas situações poderá ser remunerado e fazer parte do núcleo familiar ou não (MELO; RODRIGUES; SCHMIDT, 2009, p.366).
O cuidador necessita de capacitação quanto aos procedimentos diários com o paciente, sendo assim, a educação acerca do cuidado é fundamental. Deve constar de instruções básicas de cuidados de higiene, movimentação, administração de medicamento via oral, entre outros, ampliando-se para cuidados mais especializados como manuseio de traqueostomia, gastrostomia, alimentação por sondas nasoentéricas, etc.(GOMES, 2010, p. 6).
Para garantir uma assistência domiciliar de qualidade é fundamental que a equipe de saúde conheça o cuidador, as modificações que ocorrem em sua vida, o significado social, emocional e as sobrecargas acarretadas pela responsabilidade do cuidado. Neste sentido, a equipe deve apoiar o cuidador, não somente na educação para o cuidado, mas também no cuidado de si mesmo, pois eles são os responsáveis por colocar em prática todo o plano assistencial elaborado pela equipe (MELO; RODRIGUES; SCHMIDT, 2009, p. 372).
Um estudo realizado em Londrina (PR), caracterizou cuidadores de pacientes oncológicos assistidos pela equipe de Cuidados Paliativos do Sistema de Internação Domiciliar, em 2008, encontrou o seguinte perfil: entre os cuidadores, 85,7% eram mulheres, com idade em torno de 53 anos. A maioria possuía filhos (88,6%); companheiro (77,1%)e ocupação (60%); os anos de estudo variaram de 1-4 (37,1%) ou 9-11 (34,3%). Tornaram-se cuidadores por falta de outra opção (42,8%) ou por escolha própria (40,0%). Estes, em média assumiram a função há 18 meses, 94,2% dos cuidadores tinham atividades domésticas atreladas aos cuidados. 85,7% referiram dor no corpo e 45,7% tinham momentos de recreação (MELO; RODRIGUES; SCHMIDT, 2009, p. 365).
Objetivos do Caso
Revisar as orientações aos cuidadores domiciliares em pacientes com cuidados paliativos.
Referências
	ARANTES, Ana Claudia de Lima Quintana; MACIEL, Maria Goretti Sales. Avaliação e tratamento da dor. In: CUIDADO Paliativo. Cadernos Cremesp, São Paulo, SP: CREMESP, 2008, p. 373. Disponível em: <http://www.cremesp.org.br/library/modulos/publicacoes/pdf/livro_cuidado%...> .  Cópia local Acesso em 2015.
	BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Orientações à pessoa traqueostomizada. Rio de Janeiro: INCA, [200-?]. 12p. Disponível em: <http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/manuais/pessoatraqueostomizada.pdf> .  Cópia local Acesso em 2015.
	BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de Atenção Domiciliar. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. 205 p. (Melhor em casa: a segurança do hospital no conforto do seu lar, v. 2). Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cad_vol2.pdf> .  Cópia local Acesso em 2015.
	BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Câncer: laringe.Rio de Janeiro: INCA, [2015?]. Disponível em: <http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/laringe> .  Cópia local Acesso em 2015.
	BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Cuidados Paliativos Oncológicos: controle da dor. Rio de Janeiro: INCA, 2002. (Manuais Técnicos). Disponível em: <http://www.inca.gov.br/publicacoes/manual_dor.pdf> .  Cópia local Acesso em 2015.
	BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Orientações aos Pacientes: laringectomizados. Rio de Janeiro: INCA, [2015?]. Disponível em: <http://www1.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=111> .  Cópia local Acesso em 2015.
	BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Guia Prático do Cuidador. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2008. 64p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_cuidador.pdf> .  Cópia local Acesso em 2015.
	CAMPBELL, Margaret L. Nurse to Nurse: cuidados paliativos em enfermagem. Porto Alegre: AMGH/ARTMED, 2011. 296p.
	FLORIANI, Ciro Augusto. Cuidador Familiar: sobrecarga e proteção. Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v. 50, n. 4, p. 341-345, 2004.
	GOMES, Ana Margarida Rodrigues. O cuidador e o Doente em de Fim de Vida - família e/ou pessoa significativa. Enfermería Global, [Espanha], 9 p., n.18,Febrero, 2010. Disponível em: <http://scielo.isciii.es/pdf/eg/n18/pt_revision3.pdf> .  Cópia local Acesso em 2015.
	LEVINE, C.; ZUCKERMAN, C. The trouble with families: toward an ethic of accommodation. Ann Intern Med, [s.l], v. 130, n. 2, p. 148-152, 1999.
	MELO, Thaisa Mara de.; RODRIGUES, Inês Gimenes; SCHMIDT, Denise Rodrigues Costa. Caracterização dos Cuidadores de Pacientes em Cuidados Paliativos no Domicílio. Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v.44, n. 4, p. 365-374, 2009. Disponível em:
	PEREIRA, Ivanyse; SERA, Celisa Tieme Nakagawa; CAROMANO, Fátima Aparecida. Higiene e Conforto. In: CUIDADO Paliativo. Cadernos Cremesp, São Paulo, SP: CREMESP, 2008. p. 195-219. Disponível em: <http://www.cremesp.org.br/library/modulos/publicacoes/pdf/livro_cuidado%...> .  Cópia local Acesso em 2015.