Idoso com sequela de Acidente Vascular Cerebral (AVC)

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Idoso com sequela de Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Idoso com sequela de Acidente Vascular Cerebral (AVC) Isquêmico encaminhado ao Serviço de Atenção Domiciliar.
Publicado em 25 de Novembro de 2013
Autores Fernanda dos Santos, Patrícia Mirapalheta Pereira, Celmira Lange
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Everton José Fantinel, Samanta Bastos Maagh, Deisi Cardoso Soares, Adriana Roese, Rogério da Silva Linhares, Natália Sevilha Stofel, Thiago Marchi Martins, Marília Leão Goettems
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RECOMEÇAR
Paciente
 
M.L.S.
 
65 anos
Aposentado
Anamnese
Queixa principal
M.L.S, 65 anos, com sequela de AVC Isquêmico, egresso de internação hospitalar, encaminhado para acompanhamento do Serviço de Atenção Domiciliar.
Histórico do problema atual
Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD) realiza visita a M.L.S pois apresenta problemas decorrentes do AVC que ocorreu há 15 dias, em reabilitação domiciliar e treinamento do cuidador pela EMAD. Está na cama, os lençóis enrugados com farelos de alimentos, no quarto há uma cadeira ao lado da cama, para M.L.S repousar, mas precisa de ajuda para sair da cama. Refere dor em região sacral e constipação intestinal há cinco dias. Diz ter dificuldade para deglutir os alimentos. Faz uso de dieta pouco balanceada, rica em carboidratos e gorduras. O cuidador diz ter observado que M.L.S mantém-se sonolento na maior parte do dia.
Histórico
História social
Reside em uma casa de alvenaria, muito humilde, a uma quadra da UBS. O domicílio é pequeno, organizado e limpo, porém tem pouca iluminação natural, tornando o ambiente úmido. M.L.S. permanece a maior parte do tempo acamado, eventualmente é retirado da cama para sentar em uma cadeira e necessita de ajuda para alimentar-se. Mora com sua única filha de 50 anos que é viúva, não teve filhos e trabalha em um supermercado como auxiliar de serviços gerais. Durante o dia o idoso é cuidado por uma pessoa contratada que não tem formação na área da saúde e, à noite, por sua filha.
Antecedentes pessoais
M.L.S. tem Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) desde os 45 anos, diabético há 20 anos, sedentário e ex-tabagista (fumou por 40 anos, parou há 2 anos). Revisado Caderneta do Idoso, apresenta três doses da Vacina Dupla Tipo Adulto (dT), sendo a última dose de reforço aplicada em 2006. Também há registro da Vacina contra a Influenza sazonal, realizada anualmente.
Medicações em uso
Hidroclorotiazida 25 mg, 1 cp VO uma vez ao dia
Enalapril 5 mg, 1 cp VO uma vez ao dia
Sinvastatina 40mg, 1 cp à noite
Ácido acetilsalicílico 100 mg, 2 cp no almoço
Insulina NPH, 20 UI pela manhã e 10 UI à noite.
Antecedentes familiares
Mãe e pai do idoso tinham HAS. Seu pai faleceu devido à Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) com 67 anos, e sua mãe por câncer de mama aos 50 anos de idade.
Exame Físico
Acordado, acamado por períodos, em uso de fraldas e mobilidade reduzida. Hemiplégico à direita. Presença de vermelhidão e flictenas (elevação da epiderme, bolha, por acúmulo de liquido)na região sacral. Abdômen com presença de ruídos hidroaéreos diminuídos, distendido e doloroso à palpação. Eliminação vesical presente em fraldas e presença de constipação intestinal. Extremidades aquecidas e perfundidas.
PA: 130/85 mmHg
Peso: 78 kg
Estatura: 1,60 m
Glicemia capilar: 200 mg/dL
Temperatura: 36,6ºC
FR: 23 mrpm
FC: 80 bpm
IMC: 30,4 kg/m²
Questão 1
Escolha múltipla
Quais os problemas levantados pela EMAD sobre o Sr. M.L.S.?
 Ambiente úmido e pouco arejado
 Alimentação pobre em frutas e verduras
 Constipação intestinal
 Mobilidade reduzida
 Lesão em região sacral
 Emagrecido
 Disfagia
 
71 / 100 acerto
O idoso apresenta Índice de Massa Corporal (IMC) de 31,25 kg/m2, o qual está acima do normal para a altura e peso do idoso. A mobilidade reduzida associada a alimentação pobre em frutas e verduras podem levar a constipação intestinal. É necessário investigar o que pode estar ocasionando a disfagia. A lesão sacral necessita de cuidados para evitar aumento do comprometimento tecidual.
Saiba mais
Deve-se estar atento aos sinais e sintomas indicativos de disfagia, tais como: falta de apetite, recusa alimentar, dificuldade visual de reconhecer os alimentos, deficiência em atividades que envolvem o ato de levar o alimento a boca, alteração no controle da mastigação, dos movimentos da língua, alterações de paladar e olfato, aumento no tempo do trânsito oral, presença de restos alimentares na cavidade oral, após a alimentação, escape de alimentos e/ou saliva, escape do alimento para faringe antes do inicio da deglutição, presença de tosse, pigarro e/ou engasgos durante a alimentação e alterações vocais. Observar sintomas que indiquem a entrada de alimentos na via respiratória na ausência de tosse, como sinais de desconforto respiratório, e presença de taquipneia durante ou após as refeições. (BRASIL, 2013a, p. 23-24).
É recomendada a introdução de via alternativa de alimentação em quadros graves de disfagia, com risco nutricional e de complicações pulmonares. O Ministério da Saúde, nas Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com AVC (2013a) apresenta as condições de deglutição do paciente pós-AVC e a conduta sugerida aos profissionais de saúde.
Questão 2
Escolha múltipla
Quais os fatores predisponentes para o AVC Isquêmico apresentados pelo idoso?
 Sedentarismo
 Constipação intestinal
 Hipertensão Arterial Sistêmica
 Diabetes Mellitus
 Tabagismo
 
100 / 100 acerto
A realização de atividade física regular e moderada pode retardar declínios funcionais, além de diminuir o aparecimento de doenças crônicas, como o AVC, em idosos saudáveis ou doentes crônicos. Uma vida ativa melhora a saúde mental e frequentemente promove contatos sociais. Então a atividade física é um fator de proteção para o AVC, e não fator de risco. A atividade física também ajuda a controlar o colesterol, a diabetes e a obesidade e também a diminuir a pressão arterial em alguns pacientes. A constipação intestinal não se configura como fator predisponente à Acidente Vascular Isquêmico.
Saiba mais
Para o desenvolvimento de um AVC, de acordo com a Sociedade Beneficiente Israelita Brasileira (2011), deve-se observar determinadas condições, que podem aumentar o risco de sua ocorrência. Neste sentido, um tratamento adequado, tem o papel de reduzir esse risco. Estas condições são: Hipertensão Arterial, Diabetes, Altas taxas de colesterol e triglicérides, Tabagismo, Sedentarismo e Doenças cardíacas.
A prevenção é o melhor tratamento.
Questão 3
Escolha múltipla
Quais orientações referentes ao cuidado do Sr M.L.S. poderão ser realizadas pela enfermeira ao idoso e seu cuidador?
 Realizar curativo em região sacral
 Administrar alimentos pastosos e fáceis de ingerir de maneira fracionada
 Deixar o idoso deitado a maior parte do tempo
 Elevar o decúbito (30°) durante a alimentação
 Evitar deixar a fralda molhada por muito tempo
 Adoção de hábitos alimentares saudáveis
 
100 / 100 acerto
Um idoso que apresenta mobilidade reduzida deve ser incentivado a se movimentar e com auxilio do cuidador deve ser trocado de posição, com o objetivo de prevenir e tratar, constipação intestinal, úlcera por pressão, aspiração de alimentos. Logo, o idoso não deve permanecer imóvel no leito por tempo prolongado (BRASIL, 2007).
Saiba mais
Ajudando o intestino a funcionar
Nem sempre é fácil recuperar o controle do funcionamento do intestino, no entanto é possível treinar o intestino a evacuar em determinados períodos. Isto pode ser feito por meio de exercícios, conforme serão explicados a seguir. Diariamente, antes do banho, massageie a barriga da pessoa cuidada com a mão espalmada como se desenhasse um quadrado, começando pelo lado direito na parte inferior, suba para o lado direito superior, vá para o lado esquerdo superior, desça a mão para o lado esquerdo inferior e volte para o lado inferior direito, pois é dessa forma que o intestino funciona. Deite a pessoa de barriga para cima, segure suas pernas e estique-ase dobre-as sobre a barriga (Figura 1), essa pressão das pernas sobre a barriga ajuda a eliminar os gases que causam desconforto. As pessoas acamadas podem perder o controle sobre o funcionamento do intestino e não sentir quando vão defecar. Isso, além de causar constrangimento à pessoa, dificulta manter sua higiene, o que pode causar assaduras e escaras (BRASIL, 2008, p. 50).
Figura 1 – Exercício para auxílio no controle do funcionamento intestinal
	Fonte: Ministério da Saúde, 2008, p. 50.
	
Também é comum a pessoa acamada com problemas de mau funcionamento do intestino, sentir desconforto abdominal. O intestino funciona melhor com a pessoa na posição sentada na privada ou penico. (BRASIL, 2008, p. 50).
Durante a avaliação no domicílio faz-se necessária a realização de um bom e minucioso exame físico, utilizando-se da semiologia para diagnosticar com maiores chances de acerto. A intervenção no domicílio é importante para identificar causas possíveis de manejo domiciliar, evitar a procura de serviços de urgência desnecessariamente, identificar situações de gravidade com agilidade e com o devido encaminhamento. (BRASIL, 2013b, p. 160).
Questão 4Escolha simples
Qual tipo de úlcera M.L.S tem na região sacral?
Neutrófica
Venosa
Hipertensiva
Por Pressão
Arterial
 
Acertou
A úlcera por pressão é uma área de necrose celular localizada, resultante da compressão do tecido mole, por período prolongado de tempo, entre uma proeminência óssea e uma superfície dura. Outros termos também são usados com frequência, entre eles, úlcera ou escara de decúbito. Porém, por ser a pressão o agente principal para a sua formação, o termo recomendado é úlcera por pressão.
Saiba mais
As úlceras por pressão são feridas que surgem na pele quando uma pessoa permanece por muito tempo em uma mesma posição. É causada pela diminuição da circulação do sangue nas áreas do corpo que ficam em contato com a cama ou com a cadeira. Ocorre entre uma proeminência óssea e uma superfície dura, por exemplo, na região sacral, calcâneos, trocânter maior do fêmur, tuberosidades do ísquio e maléolos externos (BRASIL, 2002). Para que se faça a prevenção das úlceras por pressão é importante conhecer quais os locais mais comuns deste tipo de úlcera (Figura 2). Além disso, a utilização de instrumentos de avaliação, como a Escala de Braden, auxiliam na prevenção e direcionamento dos cuidados e orientações.
Figura 2 – Locais por pressão mais comuns de úlceras.
Fonte: Ministério da Saúde, 2008, p. 46.
Questão 5
Escolha múltipla
Quais as orientações devem ser dadas para o cuidador do Sr. M.L.S. e sua filha sobre a úlcera por pressão?
 Utilizar sabonete hidratante durante o banho
 Realizar curativo no local lesionado, duas vezes ao dia
 Evitar o uso do colchão piramidal
 Evitar restos de alimentos em cima da cama
 Realizar mudança de decúbito a cada 2 horas
 Hidratar a pele
 Manter a roupa da cama e da pessoa bem esticada
 
57 / 100 acerto
O colchão piramidal ajuda a prevenir as úlceras por pressão, pois protege os locais do corpo onde os ossos são mais salientes e ficam em contato com o colchão ou a cadeira. (BRASIL, 2008, p. 47). Além disso, na prevenção de úlceras de pressão, é importante orientar a mudança de decúbito a cada 2 horas; durante o banho utilizar sabonete hidratante para manter a pele hidratada; manter a roupa da cama bem esticada sem restos de alimentos. O curativo deverá ser trocado 2 vezes ao dia ou quando necessário, devido o risco de contaminação.
Saiba mais
Um dos recursos frequentemente utilizados para prevenir a formação de úlceras por pressão tem sido o colchão caixa de ovo ou piramidal (Figura 3 e 4), principalmente em pacientes hospitalizados cujo tratamento e a monitorização constante levam a uma longa permanência no leito ou repouso absoluto, tornando-o propenso ao desenvolvimento de úlceras por pressão. Em geral, esses colchões, são utilizados sobre os colchões hospitalares convencionais e apenas protegidos pela roupa de cama. (FERREIRA et al., 2011, p. 162).
Figuras 3 e 4 – Colchão piramidal
Fonte: Gil Fachini
De acordo com Ribeirão Preto (2013), a úlcera por pressão é a área de trauma tecidual causada por pressão contínua e prolongada, excedendo a pressão capilar normal, aplicada à pele e tecidos adjacentes provocando uma isquemia que pode levar à morte celular. As úlceras por pressão podem ser classificadas baseando-se na profundidade do tecido destruído:
Figura 5 – Profundidade do tecido e camadas da pele
Fonte: Ministério da Saúde, 2002, p. 17.
Estágio I
A pele “intacta” já apresenta alteração relacionada à pressão, indicada por mudança da temperatura local (calor ou frio), mudança na consistência do tecido (edema, endurecimento ou amolecimento), ou sensação de coceira ou queimação. Nas pessoas de pele clara, pode se apresentar como um eritema que não embranquece após a remoção da pressão. Em indivíduos de pele escura, pode se apresentar como descoloração, manchas roxas ou azuladas. Pode haver também enduração e calor local.
Estágio II
Perda da epiderme e/ou derme; a úlcera é superficial, apresentando-se como abrasão, bolha (flictena) ou cratera rasa.
Estágio III
Perda da espessura total da pele (de tecido subcutâneo) com ou sem necrose; a úlcera pode apresentar-se como uma cratera profunda, embora não atinja a fáscia muscular.
Estágio IV
Destruição total da pele (epiderme, derme e subcutâneo), com dano muscular, ósseo ou de estruturas de apoio, como tendões e articulações, com ou sem necrose. Neste estágio, como também no III, pode haver o aparecimento de cavernas, túneis ou trajetos sinuosos. Antes de se determinar o estágio da úlcera deve-se retirar o tecido necrótico. (BRASIL, 2002, p. 16; RIBEIRÃO PRETO, 2013, p. 16)
Questão 6
Escolha múltipla
Quais as orientações que a enfermeira deverá dar ao cuidador do Sr M.L.S. sobre a realização do curativo na úlcera por pressão?
 Antes de iniciar o curativo remover a cobertura anterior de forma não traumática
 Materiais necessários: gaze estéril, luva de procedimento, solução fisiológica 0,9% e micropore
 Deixar uma cobertura seca na ferida
 Ambiente iluminado e com condições adequadas de higiene
 Explicar o procedimento a ser realizado para o idoso
 
60 / 100 acerto
A Solução Fisiológica a 0,9% pode ser utilizada tanto na limpeza quanto na cobertura da ferida, com a finalidade de manutenção do meio úmido, acelerando a granulação e estimulando o processo de autólise do tecido desvitalizado. Na úlcera por pressão de Grau II (presença de abrasão, flictena) o curativo ideal é aquele que faz uso de Solução Fisiológica a 0,9%, que pode ser usada como cobertura primária da ferida, com o cuidado de efetuar a troca, em média, a cada 4 horas, para evitar a desidratação local ou umedecê-la sempre que necessária (RIBEIRÃO PRETO, 2013).
Saiba mais
As úlceras por pressão se desenvolvem na pele, que é o maior órgão que reveste e delimita nosso corpo, representa 15% do peso corporal e é composta de três camadas (Figura 5) (BRASIL, 2002, p. 09). As úlceras por pressão são definidas como qualquer interrupção da solução de continuidade do tecido cutâneo-mucoso acarretando em alterações na estrutura anatômica ou função fisiológica dos tecidos afetados. Podem ser classificadas quanto à causa, em: cirúrgicas e não cirúrgicas; segundo o tempo de reparação, em agudas e crônicas; e de acordo com a profundidade (em relação à extensão da parede tissular envolvida: epiderme, derme, subcutâneo e tecidos mais profundos, como músculos, tendões, ossos e outros), em graus (Figura 5) (BRASIL, 2002, p. 16).
Questão 7
Escolha múltipla
Quais orientações podem ser recomendadas pelo enfermeiro, referente à mecânica corporal, ao cuidador do idoso?
 Envolve o alinhamento do corpo ou postura, equilíbrio e movimento coordenado
 Desenvolver o hábito de manter a postura ereta
 Procurar levantar objetos, ao invés de rolá-los, escorregá-los e empurrá-los
 Utilizar roupa que permita liberdade de movimento
 Utilizar os músculos mais longos dos braços e pernas nas atividades que exijam maior força
 A corretautilização da mecânica corporal previne lesões e dores musculares e/ou articulares
 
50 / 100 acerto
Para reduzir a energia, ao deslocar um objeto contra a força da gravidade é necessário utilizar outros mecanismos, como escorregá-lo, rolá-lo, empurrá-lo ou puxá-lo. (DUARTE, 2009).
Saiba mais
É fundamental que os cuidadores, para o bom desempenho de suas atividades, sejam orientados em relação às técnicas utilizadas na prevenção do estresse da musculatura das costas. Isso envolve:
- Desenvolver o hábito de manter a postura ereta;
- Utilizar os músculos mais longos dos braços e pernas nas atividades que exijam maior força;
- Estabilizar a pelve para proteção das vísceras, utilizando a “cintura interna” (contração simultânea dos glúteos para baixo e dos músculos abdominais para cima) e o diafragma quando inclinar, levantar, puxar ou tentar alcançar um objeto ou pessoa (Figura 6, 7, 8, 9 e 10);
Figuras 6, 7, 8, 9 e 10 – Alinhamento postural correto para erguer um objeto.
Fonte: Gil Fachini
- Posicionar-se o mais próximo possível do objeto ou pessoa a ser levantado ou posicionado (Figura 11 e 12);
- Para posicionar o paciente em decúbito lateral o cuidador deve flexionar os joelhos do paciente e posicionar os braços sobre o seu corpo, evitando que ao mudar o decúbito o mesmo fique deitado em cima do braço. Após, o cuidador deverá realizar o movimento de virar as pernas do paciente em sua direção.
- Para sentar o paciente no leito o cuidador deverá posicionar o mesmo em decúbito lateral conforme orientado anteriormente. A partir desta posição, o cuidador irá colocar um dos seus braços abaixo dos joelhos flexionados e o outro embaixo do pescoço do paciente. Nesta posição, concomitantemente o cuidador irá girar o paciente, puxando as pernas para fora do leito e levando o tronco para a posição sentada. O cuidador mantendo as mãos na mesma posição anterior, girar o paciente, colocando-o sentado no leito.
- Para fazer a retirada do leito para a cadeira, o cuidador deve posicionar as mãos do paciente sobre seus ombros e alinhar os membros inferiores do paciente para proporcionar o apoio no solo corretamente. A partir desta posição o cuidador irá posicionar uma das suas mãos nas costas do paciente (sob as escápulas) e a outra na região acima do quadril (região lombar da coluna vertebral). Em seguida o paciente deve ser puxado na direção do cuidador, até encostar os pés no chão e conseguir ficar em ortostase.
- A cadeira deverá estar próxima a leito, possibilitando ao cuidador um movimento giratório em sua direção, colocando o paciente sentado.
- Posicionar o paciente na cadeira, colocando um apoio para os membros superiores, evitando que o paciente fique com as mãos flexionadas, e para os membros inferiores, para que o paciente fique com os joelhos e os pés posicionados corretamente (90 graus de flexão da articulação do quadril, joelhos e tornozelos.
Figuras 11 a 18 – Posicionamento de mudança decúbito um paciente e retirada do leito.
Fonte: Gil Fachini
Fonte: Gil Fachini
Objetivos do Caso
Revisar os cuidados dispensados a idosos com sequela de AVC e orientações ao cuidador sobre o correto uso da mecânica corporal.