Semiologia - Avaliação física do sistema respiratório

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Avaliação física do sistema respiratório 2
AVALIAÇÃO FÍSICA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
O sistema respiratório constitui-se, anatomicamente, de narinas, coanas, seios paranasais, laringe, traquéia, brônquios principais, brônquios segmentares, bronquíolos e alvéolos.
Várias doenças podem afetar o sistema respiratório, sendo muito importante o diagnóstico precoce da afecção para a instituição do tratamento e prevenção. Dessa maneira, para uma conduta diagnostica adequada, é necessário que se faça um bom exame físico. Uma das primeiras finalidades do exame clínico é saber se a manifestação respiratória que está ocorrendo é realmente um problema do sistema respiratório ou não. Outra finalidade importante é localizar o processo dentro do sistema respiratório, se está restrito às vias aéreas anteriores ou às posteriores. As vias aéreas anteriores incluem as narinas, seios paranasais, faringe, laringe e traquéia. Às vias aéreas posteriores pertencem os brônquios maiores, os brônquios segmentares e os bronquíolos, que levam o ar inalado até os sacos alveolares e alvéolos, para a realização das trocas gasosas. A localização da lesão é feita utilizando-se os métodos semiológicos.
No exame semiológico do sistema respiratório, utiliza-se do histórico ou anamnese, a inspeção, palpação, percussão, ausculta e olfação.
ANAMNESE
A anamnese é uma conversa que se tem com o acompanhante do animal, no intuito de se conseguir informações que deem suporte ao veterinário no estabelecimento do diagnóstico.
Enfocando o sistema respiratório, é importante extrair do histórico se o problema é individual ou coletivo, informações sobre o início do processo, se foi em forma de surto, ou ocorrem casos esporádicos ao longo do tempo, tratamentos anteriores ao atendimento, medicamentos que o animal possa estar utilizando, quais sintomas o paciente apresenta. 
Algumas perguntas que podem ser feitas ao tutor do animal na anamnese do sistema respiratório: 
O animal cansa fácil? 
 Estava acostumado a correr e já não o faz mais? 
O animal tosse? Qual a frequência? 
É tosse seca ou com expectoração (produtiva)? É frequente? 
Piora à noite ou após exercício (alguns animais com problema cardíaco apresentam tosse seca que piora à noite em virtude do decúbito)? 
Qual o aspecto da expectoração (cor, odor, volume)?
 Elimina sangue pelas narinas? 
Observou edema ou inchaço em alguma parte do corpo (época que apareceu; evolução; região que predomina)? 
O animal lhe parece fraco?
INSPEÇÃO
 A inspeção é o método semiológico em que se faz a observação do animal como um todo e, nesse caso, particularmente, do sistema respiratório. Deve-se observar o animal, preferencialmente sem tocá-lo e sem excitá-lo, pois isso poderá provocar modificações na frequência respiratória e até no tipo de respiração. Se o exame estiver sendo realizado em um animal de grande porte, o examinador deve olhá-lo obliquamente, colocando-se de preferência na parte posterior ou na dianteira do animal, de maneira que possa observar o ponto de transição costoabdominal. Em cães e gatos, a observação da respiração pode ser feita olhando o animal de cima para baixo, com o animal no chão.
Deve-se contar a frequência respiratória (FR) em um minuto e verificar o tipo e o ritmo respiratórios. Quanto menor a idade do animal, maior será a FR, diminuindo com o avançar da idade. Animais de grande porte e animais obesos apresentam FR menores que os de pequeno porte e magros. A FR aumenta gradativamente durante a gestação, é mais elevada durante o exercício, em ambientes quentes e úmidos e em situações de estresse, especialmente nos cães e nos suínos. 
As oscilações patológicas da frequência respiratória são caracterizadas por taquipnéia, bradipnéia ou apnéia.
 Taquipnéia: É o aumento da FR. Ocorre em situações de febre, dor ou diminuição da oxigenação sanguínea. 
 Bradipnéia: É a diminuição da FR. Pode ocorrer nas depressões do sistema nervoso central ou próximo à morte do animal. 
 Apnéia: É a ausência total de respiração. 
Frequência respiratória em animais domésticos (movimentos por minuto - mpm)
	Espécie
	 Jovens
	 Adultos
	
	
	
	Cães
	 10 a 30
	18 a 36
	Gatos
	 -
	20 a 30
	Equina
	 Até 7 dias – 20 a 40
 Até 6 meses – 10 a 25
	8 a 16
	Bovina
	 24 a 36
	10 a 30
	Ovina
	 36 a 48
	20 a 30
	caprina
	 36 a 48
	20 a 30
Outra particularidade que deve ser observada durante a inspeção é o ritmo respiratório. Quando se está aferindo a FR, deve-se observar se o ritmo respiratório está dentro dos padrões considerados normais ou se estão ocorrendo variações que possam ajudar o clínico no diagnóstico de lesão respiratória. O ritmo normal é observado como uma inspiração, uma pequena pausa, expiração e uma pausa maior, voltando, em seguida, a uma inspiração. Qualquer alteração no ritmo respiratório é denominada de arritmia respiratória. 
Existem alterações clássicas de ritmo, como por exemplo: 
Respiração de Cheyne-Stokes, na qual se observa frequência respiratória crescente até atingir um pico, diminuindo em seguida até apneia, em seguida, uma FR novamente crescente; ocorre nas fases finais de insuficiência cardíaca, em intoxicações por narcóticos e lesões cerebrais. 
Respiração de Biot, na qual há dois ou três movimentos respiratórios, apneia, um ou dois movimentos, outra apnéia e assim por diante; ocorre por afecções cerebrais ou de meninges. 
Respiração de Kussmaul, observado como inspiração profunda e demorada, apneia, expiração prolongada, repetindo-se o ciclo; é visto em coma e intoxicação por barbitúricos.
Pela observação da respiração, dos movimentos do tórax e abdome e da postura adotada pelo animal, pode-se classificar a atividade respiratória como normal (eupnéia) ou dificultosa (dispneia). Na respiração normal o movimento inspiratório é ativo e mais rápido que o expiratório.
A classificação da dispneia pode ser de grande ajuda em descobrir o local do processo respiratório. A dispneia inspiratória está relacionada às alterações das vias aéreas anteriores seja por estenoses, corpos estranhos ou inflamações, que diminuam o lúmen das vias aéreas dificultando a entrada de ar. 
A dispneia expiratória se relaciona a processos que diminuam a elasticidade de retorno pulmonar ou que provoquem obstruções das pequenas vias aéreas, dificultando a saída do ar, como ocorre no enfisema pulmonar, nas bronquites e bronquiolites.
O tipo respiratório é outra característica que pode indicar a localização da alteração patológica dentro do sistema respiratório. O tipo respiratório normal nos animais domésticos é o costoabdominal, que pode sofrer alterações para os tipos costal e abdominal. Os animais portadores de processos que manifestam dor torácica, como fraturas de costela ou pleurite, podem apresentar o tipo respiratório ou respiração, predominantemente abdominal, como forma de defesa contra a dor. Aqueles que têm dor abdominal, como nos casos de peritonite ou nas grandes compressões sobre o diafragma (por exemplo, nas dilatações gástricas), podem apresentar respiração do tipo costal.
Dispneia em bezerro. Nota-se a boca entreaberta e distensão de pescoço.
 A Inspeção nasal é de grande importância no exame do sistema respiratório. Deve-se observar alterações do espelho nasal se há ressecamento, como nos casos de febre, desidratações ou hipovolemias; erosões, como na febre catarral maligna, ou ainda quaisquer outros tipos de lesões que possam indicar ou levar a alterações da respiração. No conduto, também chamado de fossa nasal, deve-se verificar modificações na coloração e umidade da mucosa e procurar lesões como úlceras, erosões, pólipos, tumores e corpos estranhos, que podem ser vistos na inspeção direta da cavidade nasal. A mucosa nasal sadia é de cor rósea, úmida e não tem lesões visíveis. 
Na inspeção das narinas, o corrimento nasal pode fornecer informações sugestivas da localização do processo mórbido. O corrimento nasal pode ser oriundo do trato respiratório anterior ou posterior. Se ele é unilateral,pode indicar alterações na narina correspondente e os processos mais comuns são corpos estranhos, úlceras e ferimentos locais. Se ele é bilateral, pode representar comprometimento de ambas as narinas, especialmente em processos inflamatórios que aumentam a secreção nasal, ou pode se originar de locais situados posteriormente à narina, tais como laringe, traquéia e brônquios, acometidos por afecções que aumentam a quantidade de secreções inflamatórias nessas vias aéreas.
No exame das narinas deve-se atentar também para o odor da respiração e para o fluxo do ar exalado. O odor pútrido da respiração está relacionado a lesões nas quais há destruição tecidual, tais como na laringite necrótica, em abscessos pulmonares ou na pneumonia por aspiração. Fluxo de ar desigual nas narinas implica em diminuição de calibre de uma delas, que pode ser encontrado em obstruções por corpos estranhos, tumores ou quaisquer outros problemas que provoquem estenoses no lúmen da narina com menor fluxo de ar. Da mesma maneira é importante sentir, com as costas das mãos, a temperatura do ar exalado. O aumento da temperatura, no fluxo de ar saído de uma das narinas, é indicativo de processo inflamatório na cavidade nasal correspondente. 
Deve-se observar também se o animal apresenta tosse e o tipo dela.
A tosse é um dos mecanismos de limpeza do sistema respiratório e ocorre quando há irritação das terminações nervosas da laringe e traquéia provocada pela inflamação da mucosa. 
Tosse seca e constante geralmente indica alteração inflamatória nas vias aéreas superiores, como na faringite e na laringite, podendo estar presente também nas traqueítes. 
Tosse úmida ou produtiva, está relacionada ao aumento de exsudato broncopulmonar, como nas broncopneumonias, pois o líquido inflamatório se movimenta nas vias aéreas com a respiração, estimulando a tosse.
Caso o animal não apresente tosse na hora da exame clinico, pode-se realizar uma manobra chamada reflexo de tosse. 
Nos grandes animais, o reflexo de tosse pode ser realizado de duas maneiras, beliscando-se ou esfregando-se os primeiros anéis traqueais logo abaixo da glote ou, como é feito principalmente nos adultos por problemas de enrijecimento dos anéis cartilaginosos e por sua difícil compressão, pela obliteração do ar inalado até que o animal comece a reagir, soltando-se em seguida. O animal irá inspirar uma grande quantidade de ar rapidamente, tendendo a tossir se houver inflamação das vias aéreas. 
Nos pequenos animais e nos grandes animais de pequeno porte, o reflexo de tosse é estimulado por compressão e movimentos de fricção ou pelo beliscar dos primeiras anéis traqueais.
Palpação
Na palpação deve-se palpar todas as partes externas do sistema respiratório à procura de depressões (afundamento do osso nasal, fratura de anel traqueal cervical, fratura de costelas) ou aumentos de volume, que possam ou não ter sido verificados à inspeção. Observa-se sempre nessas alterações superficiais os sinais clássicos da inflamação (dor, calor, rubor, tumor) e, na dependência do local encontrado, pode-se relacioná-los a processos inflamatórios localizados como, por exemplo, abscessos. No caso de se sentir esses sinais de inflamação nos espaços intercostais, sem aumentos de volume nessa região, é indicação de pleurite. 
A palpação do tórax deve ser feita com a mão espalmada e com as pontas dos dedos apoiadas nos espaços intercostais. Aumenta-se gradativamente a pressão dos dedos e observa-se a reação do animal; evitando assim, confundir a reação própria do animal a uma pressão brusca sobre o costado. 
À palpação pode-se sentir vibração na altura da laringe ou traquéia, que se chama frémito laríngeo ou traqueal e é indicativo de líquido em quantidade excessiva ou membranas que vibram à passagem do ar. Da mesma maneira, pode-se sentir o frémito torácico que tem como significado clínico a presença de líquido (inflamatório ou não) nos brônquios, de atrito pleural (roce pleural) ou, quando sentido sobre a área cardíaca, de sopro cardíaco ou roce pericárdico.
PERCUSSÃO
A percussão é um dos métodos semiológicos que fornece informações a respeito do estado físico do sistema respiratório. Deve ser realizada desde os seios paranasais até a porção posterior do tórax. 
Nos seios paranasais (frontal, lacrimal e maxilar) a percussão deve ser feita com o cabo do martelo de percussão e de forma comparativa entre o lado esquerdo e direito da cara do animal. A principal alteração que se consegue ouvir é a modificação do som normal (claro) para maciço, indicando que uma cavidade, antes vazia, está sendo preenchida por alguma substância, como pus. Se houver acúmulo de gás, o som pode se modificar para timpânico.
Nos pequenos animais, a percussão dos seios paranasais não tem aplicação prática, pois as diferenças entre os sons são de difícil identificação pelo menor tamanho das cavidades. 
A resposta sonora à percussão do tórax pode variar desde o som normal (claro) até as alterações sonoras com significado clínico. 
As alterações patológicas devem estar próximas à parede torácica e ter tamanho suficiente para que possam ser percebidas por esse método semiológico, pois o som produzido pela percussão tem penetração de quatro a sete centímetros no pulmão.
A técnica de percussão é feita com o animal em posição quadrupedal ou sentado (pequenos animais) e em ambiente silencioso. Pode ser dígito-digital ou martelo-plessimétrica. Deve ser feita dorsoventral e crânio-caudalmente, em toda a área torácica, deslocando-se o plessímetro nos espaços intercostais.
Limites da percussão pulmonar: 
Anteriores: musculatura da escápula, apresentando som maciço.
Superiores: musculatura dorsal (som maciço).
Posteriores: de acordo com a espécie animal, observando-se o cruzamento de linhas que passam, imaginariamente, nos espaços intercostais (EIC) com linhas, imaginárias e horizontais, que passam sobre a tuberosidade ilíaca (linha ilíaca), tuberosidade isquiática (linha isquiática) e na articulação escapuloumeral (linha do encontro).
O som na região mais central do tórax é chamado claro. Avançando para trás, no limite posterior, passa a ser timpânico ou submaciço, dependendo se houver mais ou menos conteúdo de gás nas estruturas abdominais. Na região inferior do tórax o som é submaciço.
 
Variações Patológicas dos Sons na Percussão 
Ampliação da área de percussão: Geralmente indica enfisema pulmonar. O som claro modifica-se para timpânico. 
Som metálico: frequentemente caracteriza o estiramento de paredes cavitárias por quantidade exagerada de gás, associada ou não a líquidos. Pode aparecer nos casos de cavernas pulmonares cheias de ar, como na tuberculose, no pneumotórax e na hérnia diafragmática com penetração de alças intestinais no tórax. 
Maciço ou submaciço: A variação do som claro para maciço ou submaciço é indicativa de áreas de condensação ou compressão pulmonar por tumores ou grandes abscessos, preenchimento dos espaços intersticiais por líquido, inflamatório ou não, como no edema pulmonar e nas pneumonias. 
Quando se faz a percussão do tórax e há modificação do som claro para submaciço ou maciço em linha reta, paralela ao local onde o animal está em pé, há indicação de presença de líquido na cavidade torácica. Para se verificar a horizontalidade da percussão, desloca-se o animal, levantando ou abaixando a sua parte anterior, seja numa rampa nos grandes animais ou manualmente nos cães e gatos.
AUSCULTAÇÃO
A auscultação é o método diagnóstico que dá maiores informações a respeito do funcionamento do sistema respiratório. Deve-se auscultar as vias aéreas superiores e a região torácica separadamente, embora possa haver interferência da auscultação de uma área sobre a outra, especialmente dos ruídos produzidos nas vias aéreas anteriores, que podem interferir na ausculta dos pulmões. O animal deve ser auscultado preferencialmente em posição quadrupedal e em repouso. 
A ausculta pode ser feita diretamente, com o ouvido sobre uma toalha no tórax, ou indiretamente,com estetoscópio. Ausculta-se todo o tórax, da frente para trás e de cima para baixo, esquadrinhando-se, assim, toda a área pulmonar. Deve-se auscultar em cada local, no mínimo, dois movimentos respiratórios. 
Os ruídos que podem ser auscultados são divididos em duas categorias: os ruídos normais, com suas variações patológicas, e os ruídos patológicos. 
Ruídos normais 
Os ruídos normais são produzidos pela turbulência do fluxo de ar nas vias aéreas, podendo variar na qualidade, dependendo da localização do estetoscópio e da velocidade do ar durante a respiração. 
Denomina-se os sons ouvidos à auscultação pelos locais de produção desses ruídos.
Ruído laringotraqueal: E o ruído provocado pela vibração das paredes da laringe e da traquéia, sendo ouvido sobre a região da traquéia cervical, no momento da passagem do ar. Patologicamente, pode-se ouvir, nessa região, o estridor traqueal, como se fosse o ranger de uma porta se abrindo, associado a casos de estenose de laringe ou traquéia, e as crepitações de traquéia, provocadas por acúmulo de líquido ou muco nesses locais, como se fosse o estourar de bolhas.
Ruído traqueobrônquico: Ouvido na área torácica, produzido pela passagem do ar pelos grandes brônquios e porção final da traquéia, com vibração de suas paredes. É um ruído rude, ouvido no terço anterior do tórax, tanto na inspiração quanto na expiração. 
Ruído bronco-bronquiolar: É o ruído respiratório produzido pela vibração das paredes de brônquios menores e bronquíolos. É um ruído suave, ouvido nos dois terços posteriores do tórax, durante a inspiração.
 Os ruídos bronco-bronquiolar e traqueobrônquico podem estar diminuídos fisiologicamente nos animais gordos, de pelos longos, com maior espessura da parede torácica, musculosos (maior distância do ouvido ao órgão produtor do som) e, nos que estão há muito tempo em repouso (menor frequência e amplitude respiratórias). Podem estar diminuídos patologicamente, em afecções dolorosas do tórax, levando à respiração superficial; diminuição da elasticidade pulmonar; nas aderências pulmonares extensas (menor entrada de ar); nos exsudatos fibrinosos, edemas ou enfisemas subcutâneos.
Um outro fenômeno sonoro que pode ser detectado é a chamada inspiração interrompida, que é o ruído provocado pela interrupção na inspiração, podendo ser ouvido em animais sadios e nos excitados, nas enfermidades dolorosas da pleura e na bronquite com exsudato.
Ruídos patológicos
Crepitação grossa: É causado pelo aumento de líquido no interior de brônquios, seja inflamatório ou não. O ar, ao passar pelos brônquios, que estão com grande quantidade de líquido, gera a formação de uma onda, suficiente para causar a obstrução de sua luz. A sonoridade provocada por essas obstruções e desobstruções sequenciais se assemelha ao estourar de bolhas, parecendo com o som produzido ao soprar ar em líquido. 
Crepitação fina: Ruído semelhante ao esfregar de cabelos, próximo à orelha, ou ao estourar de peque nas bolhas. Esse ruído é produzido durante o descolamento das paredes das pequenas vias aéreas preenchidas por líquido ou muco em excesso. Se ele for inspiratório, pode significar edema pulmonar ou pneumonia; se expiratório ou inspiratório/expiratório (misto), doença pulmonar obstrutiva crônica, bronquiolite e enfisema pulmonar.
Inspiração interrompida: São pequenas interrupções na inspiração, como se fosse o soluçar de uma criança chorando. Se esse ruído for ouvido durante a inspiração, com a parede torácica movimentando-se de uma única vez, é indicação de obstrução sequencial de brônquios, com líquido em quantidade e viscosidade insuficientes para provocar a crepitação grossa. Se o ruído for ouvido com o tórax se movimentando em dois tempos, é sugestivo de dor à inspiração (pleurite).
Sibilo: É uma manifestação sonora aguda, de alta intensidade, que se assemelha a um chiado ou assobio. Indica estreitamento de vias aéreas causado por deposição de secreção viscosa aderida, que deforma a luz tubular como se fosse um bico de flauta ou, ainda, broncoespasmo. 
Ronco: É um ruído grave, de alta intensidade, produzido pela vibração de secreções viscosas aderidas às paredes de grandes brônquios, durante a passagem do ar. Podendo indicar broncopneumonia se sua origem, ou seja, o seu ponto máximo de ausculta estiver no tórax, ou mostrar laringite ou laringotraqueíte se for ouvido com maior intensidade na região da laringe ou traquéia.
Roce pleural: É um ruído causado pelo atrito das pleuras visceral e parietal inflamadas, indicando pleurite. Num animal sadio, as pleuras deslizam suavemente, uma sobre a outra, sem provocar ruído. Quando há inflamação e deposição de fibrina sobre elas, o atrito se transmite ao ouvido do examinador como se fosse o esfregar de duas folhas de papel, ou áspero como o esfregar de duas lixas, ou de couro molhado ou, ainda, um gemido.
Sopro, roce ou ruído cardiopleural: É um ruído rude, semelhante ao raspar de duas superfícies ásperas, ouvido durante a inspiração e coincidente com a movimentação cardíaca. Corresponde ao atrito da pleura sobre o pericárdio inflamados, indicando, uma pleurite associada a uma pericardite.
Sopro ou ruído cardiopulmonar: É um ruído suave, de baixa intensidade, semelhante ao soprar com os lábios apertados. A entrada do ar que passa nos brônquios menores das áreas pulmonares que estão sobre o coração pode ser interrompida durante o período de contração da sístole ventricular. Quando ocorre a sístole, a passagem do ar é liberada, ouvindo-se esse tipo de som interrompido de forma sequencial a cada novo início da sístole. Ocorre em animais sadios ou naqueles em que há excesso de produção de muco, como nas bronquiolites.
PERCUSSÃO AUSCULTATÓRIA
É o método semiológico que associa a auscultação com a percussão. Faz-se a percussão traqueal com o dedo ou com o cabo do martelo (em grandes animais) e a auscultação pulmonar, ou seja, produzindo um som e o escutando na área pulmonar.
Podendo ouvir na percussão auscultatória os seguintes sons:
Em tecido normal: ouve-se um ruído débil, impreciso, distante e difuso.
Em tecido congesto: ouve-se um ruído breve, seco e preciso, como orifginado imediatamente debaixo do ponto que se está auscultando.
Com líquido no espaço pleural: o ruído se apresenta longe, mas preciso e breve.
Referencias
FEITOSA, F. Semiologia veterinária: a arte do diagnóstico. 2008
Aline Cristina | Medicina veterinária - UFERSA
Aline Cristina | Medicina veterinária - UFERSA