Insuficiência Renal Crônica no idoso

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Insuficiência Renal Crônica no idoso
Idosa com insuficiência renal crônica em tratamento dialítico.
Publicado em 27 de Março de 2014
Autores Patrícia Mirapalheta Pereira, Fernanda dos Santos, Celmira Lange
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Everton José Fantinel, Samanta Bastos Maagh, Deisi Cardoso Soares, Adriana Roese, Rogério da Silva Linhares, Thiago Marchi Martins, Natália Sevilha Stofel, Marília Leão Goettems
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RECOMEÇAR
Paciente
Negra
 
L.F.
 
69 anos
Aposentada
Anamnese
Queixa principal
Familiar solicita à equipe da Estratégia de Saúde da Família (ESF) avaliação para idosa com insuficiência renal crônica, em tratamento dialítico que iniciou com febre, hiperemia em local da fístula arteriovenosa, falta de ar aos esforços e edema em membros inferiores há um dia.
Histórico do problema atual
L.F. tem 69 anos, relata ter realizado a última sessão de hemodiálise (HD) há 2 dias e confirma o aumento da ingesta líquida e alimentação inadequada nos últimos dias. Apresenta falta de ar aos esforços e edema em membros inferiores e há um dia, também percebeu hiperemia em local da fístula arteriovenosa sendo que, às 4 horas da manhã, apresentou hipertermia e medicou-se com paracetamol 500mg, por via oral. No entanto, os sintomas não melhoraram e passou a apresentar dor no local da fístula arteriovenosa solicitando avaliação da equipe da ESF.
Revisão de sistemas
Aparelho respiratório: dispneia
Sistema geniturinário: anúrica.
Sistema gastrointestinal: eliminações fisiológicas intestinais presentes, com tendência a constipações frequentes, intervalo de aproximadamente três dias entre as eliminações.
Histórico
Antecedentes pessoais
Hipertensa e diabética há 26 anos, em tratamento; cardiopata isquêmica e com insuficiência cardíaca congestiva-classe funcional II. Internação hospitalar prévia por broncopneumonia há 3 anos e por edema agudo de pulmão, após a sessão de hemodiálise há 4 meses. Realiza hemodiálise duas vezes por semana de três a quatro horas. Durante as sessões de hemodiálise apresenta hipotensões graves. Dorme cerca de 8 horas por dia, não adere adequadamente à dieta prescrita pela nutricionista, chegando às sessões de hemodiálise acima de seu peso seco. Não realiza exercícios físicos, pois apresenta dificuldade para deambular. Nega história de alergias. Revisada caderneta do Idoso, apresenta três doses da Vacina Dupla Tipo Adulto (dT), sendo última dose em 2009 e esquema completo para Hepatite B. Realiza Vacina influenza sazonal anualmente
História social
L.F. mora com seu marido, a filha de 34 anos e um neto de 7 anos em um bairro periférico da cidade. A casa é de alvenaria, possui sala, cozinha, três quartos e um banheiro, a residência apresenta bom aspecto de higiene. A renda mensal da família é proveniente da aposentadoria da idosa e do serviço de motorista de seu marido. Sua filha é a pessoa que presta os cuidados a Sra. L.F., cuida da casa, faz e vende artesanatos para auxiliar nas despesas. Não realiza atividade física há mais de um ano.
Antecedentes familiares
Mãe faleceu por infarto agudo do miocárdio e pai faleceu de Acidente Vascular Cerebral. Tem dois irmãos, ambos hipertensos, sendo que um tem insuficiência renal crônica, em tratamento conservador.
Exame Físico
Sintomas gerais: lúcida, orientada e comunicativa. Mucosas úmidas e coradas, hidratada.
Cavidade oral: edêntula, em uso próteses totais em boas condições de higiene e adaptação.
Frequência cardíaca: 84 bpm
Frequência respiratória: 26 mrpm
Pressão arterial: 150/90 mm/Hg
Temperatura: 37,8ºC
Peso: 82 kg
Estatura: 1,66 m
IMC: 29,7kg/m²
Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares presentes em ápice e base bilaterais, com sibilos em ambos os campos pulmonares.
Ausculta cardíaca: ritmo regular, bulhas cardíacas normofonéticas, sem sopros.
Abdome: discretamente timpânico; fezes palpáveis no cólon.
Coluna vertebral e extremidades: extremidades aquecidas, perfusão satisfatória e com presença de edema 2+/4+, pulsos periféricos cheios e simétricos.
Presença de fístula arteriovenosa em membro superior esquerdo, com hiperemia, calor local, presença de secreção amarelada e dor intensa no local. Presença de frêmitos, pulso radial cheio.
Questão 1
Escolha múltipla
Diante do caso da Sra. L. F. quais os problemas levantados durante a visita domiciliar?
 Inapetência
 Falta de ar aos esforços
 Aumento da ingesta líquida e alimentação inadequada
 Não realiza exercícios físicos
 Hiperemia, calor, presença de secreção e dor no local da fístula arteriovenosa
 Edema em membros inferiores
 
100 / 100 acerto
A inapetência não foi detectada como problema, pois a idosa alimentava-se, embora não aderisse as orientações nutricionais para o seu quadro clínico. Na anamnese e exame físico observa-se que a fistula apresenta hiperemia, calor local, secreção e paciente refere dor, sinais indicativos de infecção local. O aumento da ingesta hídrica em pacientes com IRC ocasionou edema em membros inferiores, sendo a falta de ar aos esforços uma consequência deste quadro.
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Dieta do paciente com insuficiência renal crônica.
O acompanhamento nutricional para o planejamento das refeições deve ser orientado adequando as necessidades calóricas para cada indivíduo. É interessante, orientar os pacientes a registrarem a ingestão alimentar diariamente, e de preferência pesarem-se todos os dias pela manhã, conhecendo seu peso seco.
Nutrientes importantes na dieta:
O uso de plantas aromáticas e as especiarias frescas são indicados para substituir o sabor do sal nos alimentos. Outra sugestão é temperar os alimentos com pimenta ou suco de limão. É necessário orientar que, o sódio está presente em alimentos processados industrialmente, tais como: molho de soja, bolacha, alimentos enlatados, bacon, presunto, linguiça, entre outros.
Um alto nível de fósforo pode provocar perda de cálcio dos ossos e irritação na pele, devendo-se evitar o uso de alguns alimentos como: produtos de laticínio, como leite, queijo, pudim, iogurte e sorvete, feijões e ervilhas secas, nozes e pasta de amendoim, bebidas como chocolate quente, cerveja e refrigerantes de cola (pretos). Assim, o uso de cremes sem leite e de determinados substitutos do leite é uma boa forma de reduzir a quantidade de fósforo na dieta.
O cálcio é um mineral importante para a formação de ossos, mas deve-se observar que alimentos com boas fontes de cálcio, também têm alto teor de fósforo. Para manter o equilíbrio dos níveis de cálcio e fósforo e prevenir a perda de cálcio, é indicado o uma dieta reduzida em alimentos ricos em fósforo e utilizar quelantes de fosfato. Se a dieta do paciente for limitada, pode ser necessário o reforço de vitaminas e minerais. (National Kidney Foundation [2007?]).
O Potássio atua na regulação da contração muscular, sendo fundamental para manter o ritmo cardíaco, além de contribuir na manutenção dos níveis adequados de fluidos e equilíbrio de eletrólitos e também atua na condução dos impulsos nervosos. Alimentos como frutas, verduras, legumes e grãos são ricos em potássio, tais como: banana, melão, laranja, frutas secas, abacate, cenoura, beterraba, tomate, batata, folhas verde-escuras (couve, espinafre), castanhas, nozes, amêndoas, ervilha, feijão, soja, grão de bico, semente de gergelim e gérmen de trigo. O paciente deve estar apto a reconhecer quais são os alimentos que são ricos em potássio para que possa evitá-los ou cozinhá-los para reduzir o teor deste mineral. (HOSPITAL SAMARITANO, 2010, p. 8-9).
Orientações práticas aos pacientes e familiares:
	Evite excessos, ou seja, alimentos com muito sal e muito açúcar;
	Para controle da ingesta hídrica, é indicado colocar a água a ser ingerida, durante as 24h, em uma garrafa;
	Evite alimentos industrializados como sopas, caldos e temperos;
	Use temperos naturais (alho, cebola, cebolinha, louro, manjericão, alecrim, etc);
	Evite ou use pouco sal no preparo dos alimentos;
	Tire o saleiro da mesa;
	Não esqueça: Sempreler os rótulos dos alimentos industrializados.
(HOSPITAL SAMARITANO, 2010).
Questão 2
Escolha múltipla
De acordo com a história pregressa da Sra. L.F. o que é considerado fator de risco para a doença renal crônica (DRC)?
 Sexo feminino
 Hipertensão Arterial Sistêmica
 Diabete Mellitus
 Cirurgias prévias
 História familiar de doença renal crônica.
 
100 / 100 acerto
Os principais grupos de risco para o desenvolvimento da doença renal crônica são Diabete Mellitus, Hipertensão Arterial Sistêmica e história familiar de DRC. O sexo feminino e cirurgias prévias não são considerados fatores de risco para o desenvolvimento de DRC.
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Outras causas de insuficiência renal
“Existem outros fatores de risco para doença renal crônica que estão relacionados à perda de função renal, como glomerulopatias, doença renal policística, doenças autoimunes, infecções sistêmicas, infecções urinárias de repetição, litíase urinária, uropatias obstrutivas e neoplasias”. (BRASIL, 2006, p. 23).
“Alguns fatores de risco estão relacionados com taxa de declínio da filtração glomerular com evolução mais rápida, como: controle glicêmico ineficaz, hipertensão arterial, maior proteinúria, hipoalbuminemia, dislipidemia e tabagismo. Além destes, é conhecido que sexo masculino e idade avançada conferem maior risco”. (BRASIL, 2006, p. 44).
É importante destacar que independente do diagnóstico etiológico da DRC, a presença de dislipidemia, obesidade e tabagismo acelera a progressão da doença. (BRASIL, 2006, p. 23).
Questão 3
Escolha múltipla
Quais os cuidados a serem prestados a Sra. L.F. na visita domiciliar?
 Enfatizar a necessidade de controle de ingestão de sal
 Solicitar avaliação e acompanhamento da equipe multiprofissional de atenção domiciliar (EMAD)
 Controle da pressão arterial e temperatura axilar
 Estimular a ingesta hídrica
 Estimular a realização de atividade física conforme as possibilidades de L.F.
 
100 / 100 acerto
Com o avanço da doença renal, a capacidade dos rins eliminarem o excesso de água e sódio do organismo diminui, levando a retenção dessas substâncias no organismo, o que acarreta a formação de edema e aumento da quantidade de líquido no corpo, desse modo deve-se evitar a ingesta hídrica em excesso. A adoção de hábitos alimentares adequados e saudáveis, cessação do tabagismo, prática de atividade física regular, controle da pressão arterial, manejo das dislipidemias, manejo do diabetes com controle da glicemia e uso profilático de alguns fármacos, são intervenções protetoras vasculares e renais de benefício comprovado. (BRASIL, 2006, p.26).
A avaliação na fístula arteriovenosa deve ser realizada a fim de verificar sinais de trombose no acesso venoso, infecções locais, e alterações, que pode causar sua inoperância. (FURTADO; LIMA, 2006).
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Recomendações para o doente renal crônico
No âmbito da Estratégia Global de Promoção da Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde para doente renal crônico, a Organização Mundial da Saúde, recomenda que a “energia total deve ser distribuída nos macronutrientes de gorduras, carboidratos e proteínas, sendo o consumo de colesterol total inferior a 300mg/dia e de sódio < 2,0 gramas”. (BRASIL, 2006, p. 27).
Tabela 1: Composição de alimentos por 100 gramas de parte comestível: centesimal, minerais, vitaminas e colesterol
Fonte: Universidade Estadual de Campinas, 2011, p. 25 – 65)
A recomendação para abandono do tabagismo deve ser universal, sendo particularmente útil na prevenção de doença cardiovascular, cerebrovascular e renal. (BRASIL, 2006, p. 33). As pessoas devem incorporar a atividade física nas atividades rotineiras como caminhar, subir escadas, realizar atividades domésticas dentro e fora de casa, optar sempre que possível pelo transporte ativo nas funções diárias, que envolvam pelo menos 150 minutos/semana (equivalente a pelo menos 30 minutos realizados em 5 dias por semana). ”O efeito da atividade de intensidade moderada realizada de forma acumulada é o mesmo daquela realizada de maneira contínua, isto é, os trinta minutos podem ser realizados em uma única sessão ou em duas sessões de 15 minutos (p.ex. manhã e tarde) ou ainda, em três sessões de dez minutos (ex: manhã, tarde e noite)”. (BRASIL, 2006, p. 31 - 32).
Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD) é contatada, sendo solicitado avaliação da Fístula arteriovenosa. A EMAD realiza o atendimento domiciliar à Sra. L.F. Solicitam exames laboratoriais e iniciam com antibioticoterapia endovenosa.
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A infecção no acesso vascular é a segunda causa mais comum de perda da fístula arteriovenosa. Os microrganismos mais frequentes são o Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e os germes Gram-negativos.
A terapêutica a ser instituída dependerá do tipo de fístula. Em fístulas nativas, a infecção ocorre, geralmente por contaminação local no momento da punção ou higiene precária do paciente com a fístula. Os antibióticos são utilizados de 4 a 6 semanas, associados a cuidados locais. Em fístulas de enxerto, além do uso de antibiótico, é necessária a ressecção da porta infectada.
A escolha do antibiótico sistêmico deve ser guiada pelos resultados de exames laboratoriais, tais como hemocultura, ou cultura de secreção local, devendo ser instituída antibioticoterapia empírica para cobertura de bactérias Gram-positivas e negativas até que os resultados destes exames estejam disponíveis. (NASCIMENTO et al., 1999).
Questão 4
Escolha múltipla
Quais as orientações podem ser realizadas a idosa com relação à fístula arteriovenosa?
 Atentar para a lavagem das mãos
 Não movimentar o membro em que têm a fístula
 Lavar a fístula com água e sabão
 Não verificar pressão arterial no membro em que estiver a fístula
 Não permitir punções venosas por outros profissionais para administração de medicamentos.
 
100 / 100 acerto
Para preservar a permeabilidade da fístula, deve-se orientar que o paciente realize regularmente exercícios com a mão e o braço onde está localizada a fístula. Deve-se orientar ainda que o paciente evite esforço com o braço no dia em que fez a hemodiálise para evitar a ocorrência de sangramento. Não deve-se permitir a punção e verificação de pressão arterial no membro da FAV por outros profissionais para evitar hematomas.
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Cuidados com a fístula arteriovenosa
Após a hemodiálise o correto é pressionar os curativos da fístula arteriovenosa por no mínimo 20 a 30 minutos ainda no serviço. Recomenda-se retirar os curativos até duas horas após a sessão, para evitar o comprometimento da fístula. (FERMI, 2003).
Entre os cuidados deve-se estar atento a sinais e sintomas de infecção, realizar higiene adequada do local, não permitir administração de medicamentos por punção venosa no local da FAV por outros profissionais, não dormir sobre o braço do acesso e evitar compressão do local e nunca verificar pressão arterial no membro do acesso. (MOREIRA; ARAUJO; TORCHI, 2013).
Esses cuidados destinam-se a proteger a fístula do excesso de peso sobre o braço, para que não haja comprometimento do fluxo sanguíneo, ocasionando trombose no acesso venoso. O cliente deve estar apto a compreender o funcionamento de seu acesso vascular e o objetivo das medidas de precaução para evitar sua inoperância. (FURTADO; LIMA, 2006).
Em caso de sangramento no local da fístula, o paciente deve comprimir o local usando material limpo e elevar o membro. O paciente deverá procurar imediatamente uma unidade de hemodiálise ou pronto socorro se houver sangramento intenso. (FERMI, 2003).
Cuidados gerais com a fístula arteriovenosa:
	Vigiar o funcionamento do acesso por meio da palpação e percepção do frêmito
	Durante o banho diário, lavar bem o braço e a fístula com água e sabão, secando-a cuidadosamente com uma toalha limpa.
	Inspecionar a fístula diariamente e informar a equipe de saúde quando houver alguma anormalidade. A sujidade e a umidade representam risco para infecção.
	Evitar carregar pesos ou dormir sobre o braço da fístula, pois a pressão sobre ele pode interromper o fluxo sanguíneo.
	Realizar regularmenteexercícios com a mão e o braço onde está localizada a fístula, para garantir sua permeabilidade.
	A equipe de saúde deve atentar para os sinais de infecção do acesso vascular: edema, hiperemia, saída de pus no local de incisão da fístula e presença de febre ou calafrios. Observar a presença de frêmitos e pulso.
(MOREIRA; ARAUJO; TORCHI, 2013)
http://www.pro-renal.org.br/renal_023.php
(PRÓ-RENAL BRASIL, 2011)
Questão 5
Escolha múltipla
São complicações frequentes após a sessão de hemodiálise que podem ocorrer no domicílio:
 Náusea e vômitos
 Edema agudo de pulmão
 Reações alérgicas
 Hipoglicemia
 Dispneia
 
100 / 100 acerto
O edema agudo de pulmão nos pacientes em diálise, geralmente é decorrente da sobrecarga hídrica na presença de disfunção ventricular já existente. Pacientes urêmicos são propensos a desenvolver hipoglicemia por vários fatores: redução da inativação renal da insulina, diminuição da gliconeogênese renal, perda de proteínas resultando no baixo suprimento de alanina (precursor da gliconeogênese) e defeito na reabsorção da glicose. Já as reações alérgicas são complicações raras e quando acontecem são do tipo anafilático, principalmente devido ao uso de dialisadores novos, e são raros no domicílio.
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Sinais de alerta em pacientes que realizam hemodiálise – orientações ao cuidador
Os sinais de hipoglicemia podem ser tremores, ansiedade, palpitação, calor, frio, palidez, atividade mental anormal, cansaço, fraqueza, sono, confusão, tontura, olhar fixo, visão dupla, dificuldade na fala, dor de cabeça, náusea, vômito.
Na hipotensão os sintomas podem ser tontura, sudorese, enjoo, escurecimento da visão, sensação de fraqueza e desmaio. Recomenda-se ir a um lugar arejado, sentar-se e colocar a cabeça entre as pernas, ou deitar-se com as pernas levantadas. Os sintomas são inespecíficos e se mantiverem, procure um médico.
Os sinais de edema agudo de pulmão são respiração curta e com severa dificuldade respiratória, respiração estertorosa (pode-se auscultar o borbulhar do ar no pulmão), ortopneia (a pessoa sente necessidade de sentar-se, não consegue permanecer deitado), expectoração sanguinolenta e espumosa. Esse paciente deve ser encaminhado imediatamente ao serviço de urgência e emergência.
Para febre relacionada à infecção, devem ser checados:
	Estado geral, estado mental, apetite, hidratação, funcionalidade em geral;
	Tosse, escarro (aspecto, quantidade e cheiro) e falta de ar;
	Urina fétida, oligúria, incontinência de início recente, polaciúria, noctúria, disúria, piúria, dor em baixo ventre, retenção urinária e lombalgia;
	Lesões de pele: dor, vermelhidão, edema, feridas e secreção;
	Diarreia, muco ou sangue nas fezes, dor abdominal e vômitos;
	Se possível, sinais vitais: pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, perfusão periférica.
(BRASIL, 2013, p. 145 - 146)
Objetivos do Caso
Conhecer os cuidados necessários ao paciente renal crônico, assim como, realizar orientações aos familiares/cuidadores desse paciente em tratamento dialítico.