Esclerodermia e Sd Sjoogren

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ESCLERODERMIA
· Doença multissistêmica crônica, incluída no grupo de doenças auto imunes do tecido conectivo.
· Caracterizada pela esclerose ( fibrose) progressiva do tecido conjuntivo.
· Tem por alvo a microvasculatura da pele, TGI, pulmões, rins e sistema musculoesquelético.
· Caracteriza-se por 3 achados : fibrose tecidual, alterações em pequenos vasos sanguíneos e resposta auto imune específica associada a auto anticorpos.
· O espessamento cutâneo é o achado clínico mais proeminente ( “pele dura”)
· Representa um amplo espectro de doenças diferentes que variam desde forma localizada até síndromes sistêmicas e mistas. 
EPIDEMIOLOGIA
· Ocorre em qualquer faixa etária ( 5-50 anos), raro nos extremos de idade
· Predomina no sexo feminino 
· Na infância não há predominância de sexos 
· Não há predomínio de raças, porém apresenta maior gravidade na raça negra 
· Incidência de 2,7 casos/ 100.000 habitantes
· Associação com outras colagenoses :LES, AR, DM,SS
· Diferentes denominações na literatura:
· Morféia: termo utilizado para doença exclusivamente cutânea
· Esclerodermia: usado para doença visceral com acometimento na pele
· Esclerodermia cutânea e esclerodermia sistêmica são amplamente utilizadas e aceitas universalmente.
ETIOPATOLOGIA
· Parcialmente conhecida
· Alterações no endotélio vascular de pequenos vasos
· Estímulo desconhecido ( viral, bacteriano, UVA, drogas, tóxicos, sintéticos, injúria tecidual) + predisposição genética e HLA:
 apoptose de células endoteliais exposição de estruturas endoteliais ( antígenos) produção de auto-anticorpos contra ag do endotélio deposição de colágeno na luz dos vasos espessamento endotelial da luz luminal isquemia e necrose céls inflamatórias e necrose ao redor dos vasos.
· Todo mecanismo culmina na síntese irregular e exagerada de colágeno fibrose 
· Autoanticorpos encontrados estão associados com a gravidade e prognóstico da doença ( não é determinante para diagnóstico )
· Ac antimitocondrial
· Ac antiesclerodermia 70 (anti Sel 70)
· Ac anticentrômero
· Ac antinucleolar
QUADRO CLÍNICO 
ENVOLVIMENTO CUTÂNEO
· Fase edematosa : edema difuso ( anasarca), início mãos e pés com progressão centrípeta
· Fase de espessamento: endurecimento progressivo da pele, inicio em extremidades. Pele espessa, endurecida, não depressível e não pregueável.
· Fase atrofia: retrações tendíneas, contraturas em flexão ( mãos em garra, afilamento nariz, perda dos sulcos perilabiais) 
 
· Face em “máscara “, aberturas orais limitadas, sulcos verticais da pele perioral : gengiva atrófica e pele espessa
· Apresentações : 
· Morfeia : placa branco marfinica, brilhante, atrófica, sem pregueamento 
· Linear: principalmente em face, unilateral – na fronte chamada “golpe de sabre”
 
SISTÊMICA CUTÂNEA LIMITADA : CREST
SISTÊMICA CUTÂNEA DIFUSA
ENVOLVIMENTO MUSCULOESQUELÉTICO
· Poliartralgia, poliartrite e tenossinovites
· Contraturas com flexão ( principalmente dedos das mãos)
· Atrofia músculo-esquelética
· Miopatia, elevação enzimas musculares
· Calcificações periarticulares ( calcinoses) 
ENVOLVIMENTO GASTROINTESTINAL
· Esôfago é a porção mais afetada (90%) – disfagia, atonia, dilatação e esofagite de refluxo)
· “estômago em melancia”: dilatação da microvasculatira gástrica
· Mastigação difícil pela menor flexibilidade facial com abertura oral reduzida e mucosas ressecadas
· Distensão abdominal, diarreia, constipação, epigastralgia, retardo esvaziamento gástrico, surtos recorrenres de pseudo-obstrução.
ENVOLVIMENTO PULMONAR
· Principal causa de morte nessa patologia
· Pulmão é acometido em aprox.. 70% dos pacientes
· Fibrose intersticial/pulmonar e vasculopatia, capacidade de difusão baixa e volume pulmonar reduzido 
· Dispneia não acompanhada de dor torácica e tosse seca 
ENVOLVIMENTO CARDÍACO
· Observado em 5 – 20 % dos pacientes esclerodérmicos 
· Pericardite, derrame pericárdico, miocardiopatia e insuficiência cardíaca
· Dispneia aos esforços, sinais de ICC, arritmias cardíacas pelas fibrose miocárdica
ENVOLVIMENTO RENAL
· A crise renal é a mais grave manifestação visceral de esclerodermia
· Vasoespasmo de pequenas artérias renais associado a hipertensão arterial grave, infarto renal e insuficiência renal 
· Crise renal : anemia hemolítica, microangiopatia, trombocitopenia e perda progressiva da função renal 
DIAGNÓSTICO
· Sinais e sintomas iniciais inespecíficos que podem simular outras doenças reumatológicas ( LES, AR, polimiosite)
· Exames laboratoriais : anemia leve, pancitopenia, valores de prova de atividade inflamatória (VHS, PCR)
· FAN positivo padrão pontilhado ou nucleolar 
· Biópsia de pele 
TRATAMENTO
· Não há tratamento ou medicamento comprovadamente seguro que altere o processo patológico na esclerodermia.
· Podem ser utilizadas medicações antifibróticas, substâncias vasoativas, imunossupressores e estimuladores de motilidade 
1) Sunstâncias antifibróticas:
· D- penicilamina: antifibrótico e imunossupressor; atua na solubilização do colágeno; inicialmente resultado após 6 meses 
2) Substâncias vasoativas ( fenômeno de Raynaud) 
· Bloqueadores canais de cálcio ; Nifedipino, diltiazem
· Crise renal: Captopril 
3) Imunossupressores
· Ciclofosfamida – pp na fibrose pulmonar
· Metotrexato 
4) Estimulantes de motilidade:
· Cisaprida e antisecretores ( bloqueadores H2 e IBP) – sintomas TGI
· Antibióticos ( metronidazol, bactrim, ciprofloxacino ) 
PROGNÓSTICO
· Sobrevida média, na esclerodermia sistêmica, é de 60 a 70 % em 5 anos e de 40 a 50 % em 10 anos
· Fatores de mau prognóstico : sexo masculino, cor negra, acometimento cutâneo difuso, acometimento visceral 
· Diagnóstico precoce é imprescindível para melhor prognóstico
SINDROME DE SJOGREN
· Síndrome Sicca ou Síndrome de Gougerot H. Sogren
· Doença inflamatória crônica autoimune sistêmica, caracterizada por olhos secos ( ceratoconjuntivite seca/xeroftalmia) e boca seca ( xerostomia )
· Acomete as glândulas de secreção exócrina (pp lacrimais e salivares)
· Envolvimento sistêmico: pele, pulmões, rins, vasos, pâncreas e sistema nervoso
· Processo inflamatório com infiltração linfocitária focal ou difusa das glândulas lacrimais e salivares 
· Classificada em:
· Primária: ocorre SEM associação com outras doenças autoimunes
· Secundária: associada a outras doenças autoimunes ( LES, AR, ES, Dermatomiosite) 
ETIOPATOGENIA
· Ainda permanece desconhecida
· Parece ser multifatorial:
· Fatores intrínsecos + extrínsecos = resposta imunológica anormal ( perda da tolerância à autoantíges)
1. Fatores genéticos:
- HLA- DR3 associada à produção de anticorpos anti-Ro e anti-La
2. Fatores hormonais:
- Estrógeno associado a doença ( modulação do endotélio vascular e sistema imune)
3. Fatores ambientais:
-Infecção viral: herpes vírus Epstein Bar, citomegalovírus, herpes vírus humano 6
4. Gatilhos na resposta imunológica:
- Gatilhos na resposta imunológica ( infecções virais nas glândulas exócrinas) indução de necrose tecidual mudança na dinâmica de apoptose celular exposição de auto antígenos hiper-reatividade dos linfócitos B produção de auto anticorpos contra epitélio dos ácinos e ductos das glândulas exócrinas
- Perda da regulação dos linfócitos T supressores
5. Disfunções glandulares:
- Auto anticorpos, citocinas e metaproteases alterações na dinâmica na concentração de cálcio no lúmen glandular
- Autoanticorpos bloqueiam os receptores muscarínicos (AcH) causando déficts na estimulação neuroendócrina da secreção glandular
QUADRO CLÍNICO
· Xerostomia ( boca seca) e Xeroftalmia ( olhos secos )
· Manifestações orais: boca seca, disfagia a alimentos secos, queimação na boca, alterações gustativas, queilite angular, língua despapilada, cáries frequentes, saliva escassa e espessa, aumento bilateral das parótidas
· Manifestações oculares: sintomas insidiosos com piora no período notuno – olhos secos, sensação de poeira nos olhos, incapacidade de lacrimejar durante o choro, prurido ocular, fotofobia. 
QUADRO CLÍNICO
· Podem estar acometidas glândulas exócrinas de todo o corpo: mucosa nasal, faríngea, tranqueobrônquica,vulvovaginais, gástricas, pele, glândulas renais, etc
· Manifestações respiratórias/pulmonares: derrame pleural ( exsudado inflamatório), bronquite, bronquiolite, tosse crônica, dispneia
· Manifestações TCI: náuseas, dispepsia, constipação intestinal, diarreia
· Outros sintomas : pele xerótica, dispareunia, púrpura palpável, artrite, manifestações hematológicas, fadiga, disfunção renal, fenômeno de Raynauld
DIAGNÓSTICO
· Exames laboratoriais: anemia, leucopenia, linfopenia; FR e FAN; PCR e VHS aumentados
· Dosagem de auto anticorpos: ANti-RO e ANti-La
· Testes oculares ( Shirmer), teste de função salivar ( sialografia/sialometria), cintilografia salivar
· Biópsia das glândulas salivares: infiltração linfacítica das gl. Salivares com destruição das unidades acinares. 
CRITÉRIOS DIAGNÍSTICOS GRUPO AMERICANO EUROPEU 2002 SSJ
4 dos 6 parâmetros, incluindo presença de autoanticorpos e achados histopatológicos 
TRATAMENTO
· Compensação das deficiências fisiológicas:
· Lágrimas artificiais para lubrificação ocular
· Higiene bucal fluorada para prevenção de cáries
· Goma de mascar, sem açúcar, para estímulo do fluxo salivar
· Bochechos diários com nistatina para prevenção de candidíase 
· Lubrificantes de hidratantes para pele 
· Lubrificantes nasais e vaginais 
· Aumento ingesta líquida e hidratação
· Evitar consumir cafeína, fumar e utilizar substâncias anticolinérgicas
· Colírio de ciclosporina diário
· Prednisona 0,5mg/kg/dia
· Antimaláricos associados à prednisona
· AINES
· Manifestações extraglandulares pulmonares, neurológicas e hematológicas podem ser tratados com corticoides até imunossupressores