Esclerose Sistêmica

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Esclerose Sistêmica 
Quezia Brito 
CONCEITO 
Anteriormente chamada de esclerodermia, 
esclerose sistêmica progressiva 
É uma doença autoimune crônica, 
caracterizada por acometimento vascular 
principalmente da microcirculação e vasos de 
pequeno calibrem que evolui para endarterite, 
proliferativa isquêmica, associada a fibrose 
cutânea e visceral 
3:1 mulheres para homens, podendo chegar a 
10:1 no período reprodutivo (estrógeno: favorece 
um meio inflamatório) 
É pouco frequente em crianças e adolescente 
Costuma manifestar-se entre a 3ª e 6ª década 
de vida 
 
ETIOPATOGÊNESE 
→Ativação do sistema imune: inflamação 
macrófagos, linfócitos B, T, citocinas e quimocinas 
→Alterações vasculares: células endoteliais, 
adesão e atração de leucócitos, hipoxia tecidual 
→Aumento da deposição de matriz extracelular 
e colágeno: ativação dos fibroblastos = fibrose 
Suscetibilidade genética: 
✓Agregação familiar, fatores étnicos, associação 
da doença com determinados alelos do HLA e 
associação com polimorfismos gênicos 
✓Risco em familiares de primeiro grau: 1,6% 
✓Risco na população geral: 0,026% 
Fatores ambientais: gatilhos 
✓Solventes orgânicos: tolueno, benzeno, cloreto 
de polinivil e tricloroetileno 
✓Sílica 
✓Uso de inibidores do apetite 
✓L-triptofano 
✓Pentazocina 
✓Bleomicina 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
Espessamento cutâneo + telangiectasias + 
pitting scars + autoamputação de dígitos + garra 
esclerodérmica 
Faz parte do grupo de doenças do tecido 
conjuntivo: caráter heterogêneo, gravidade 
associada à extensão da fibrose cutânea e do 
envolvimento dos órgãos internos 
Fibrose cutânea (esclerodermia): remodelação 
tecidual anormal e fibrose excessiva 
Disfunção vascular: 
✓fenômeno de Raynaud verdadeiro (primeira 
manifestação) ocorre em 95% dos pacientes; 
pode ser secundário a causas como tabagismo, 
uso de alfa adrenérgicos, doenças vasculares, 
instrumentos vibratórios, idiopática: chamada de 
doença de Raynaud 
A fase de rubor pode estar ausente 
 
 
✓Necrose e lesões ulceradas digitais 
✓Microcicatrizes: “pitting scars” 
✓Autoamputação das pontas dos dedos/dígitos: 
alta dor 
 
FORMAS CLINICAS 
Esclerodermia localizada: afeta apenas a pele, sem 
acometimento visceral 
✓Morfeia em placa 
✓Esclerodermia linear: limita-se um dermátomo 
✓Morfeia generalizada 
Esclerose sistêmica 
✓Esclerose sistêmica cutânea limitada 
→O espessamento cutâneo é restrito às 
extremidades dos membros e face 
→É tipicamente associado à presença de 
anticorpos anticentrômero 
→Pode ocorrer hipertensão arterial pulmonar 
em fases tardias 
✓Esclerose sistêmica cutânea difusa 
→O espessamento cutâneo é precoce 
→Região proximal dos membros e tronco 
→Fibrose pulmonar e a crise renal 
esclerodérmica são mais frequentes 
→Anticorpos predominantes são o anti-Scl70 
(anti-topoisomerase 1) e o anti-RNA polimerase 3 
✓Esclerose sistêmica sine scleroderma: sem 
manifestação cutânea 
 
Disfunção cutâneas: existe o escore de 
Rodnan: 0 é pele normal, 1 é espessamento leve, 
2 é espessamento moderado e 3 é 
espessamento importante; 
três fases de envolvimento cutâneo são descritas 
→Fase edematosa: fase inflamatória, por edema 
difuso, depressível, inicialmente em mãos e pés 
(puffy fingers), pode durar meses; ótima fase para 
fazer imunossupressão 
→Fase indurativa: regressão do edema e ocorre 
o endurecimento progressivo da pele (deposição 
de colágeno), iniciando-se nas extremidades e 
progredindo em sentido proximal; não adianta 
fazer imunossupressão na fibrose 
→Fase atrófica: pele se troca atrófica, fina e 
aderida aos planos profundos, deixando aparente 
os estigmas da doença (garra esclerodérmica: 
flexão, ausência de rugas nas articulações dos 
dedos, a microstomia: afinamento dos lábios e 
incapacidade de abrir a boca completamente, o 
afilamento do nariz e a perda progressiva dos 
anexos): face esclerodérmica 
 
 
 
✓Telangiectasias 
✓Deposição de cálcio na pele: calcinose de 
extremidades (raioX) 
✓Dilatação das extremidades dos capilares no 
leito ungueal + deleção capilar: avaliados na 
capilaroscopia; avalia prognóstico também 
 
Disfunção gastrointestinais: observadas em 
mais de 90% dos pacientes, podendo acometer 
qualquer sítio do TGI; ocasiona uma atrofia de 
musculatura lisa devido a lesão vascular e 
neurogênica 
✓Dismotilidade esofágica presente em quase 
todos os pacientes, mesmo assintomáticos 
✓Disfagia: musculatura de terços médio e 
inferior/distal do esôfago 
✓Peristalse anormal e relaxamento do esfíncter 
esofágico inferior: refluxo/metaplasia de Barret 
✓Estômago: dor epigástrica em queimação, 
náuseas, saciedade precoce, empachamento, 
perda de sangue: telangiectasias, gastrite ou 
ectasia vascular do antro gástrico (GAVE): 
estômago e melancia 
✓Intestino: dismotilidade intestinal, dilatação e 
atonia das alças intestinais (síndrome de absorção 
e supercrescimento bacteriano: diarreia e 
constipação), telangiectasias (perda de sangue 
oculto intestinal), pseudo-obstrução intestinal e 
pneumatose cística intestinal (menos comuns), 
incompetência esfincteriana anal 
 
Disfunção pulmonares: maiores causas de 
mortalidade: pneumopatia intersticial e 
hipertensão arterial pulmonar; 
✓pneumopatia intersticial (PI): 
→mais frequente: 60-90%; 
→é mais comum na forma cutânea difusa; 
→inicialmente é assintomática evoluindo para 
dispneia progressiva e tosse seca; 
→ao exame: presença de estertores crepitantes, 
principalmente em bases pulmonares; 
→anticorpo antitopoisomerase 1 (anti-Scl 70): 
fibrose pulmonar grave; 
→anticentrômero e anti-RNA polimerase 3: risco 
reduzido de PI 
 
Imagem em favo de mel Vidro fosco 
Fibrótico Inflamatório 
 
 
 
 
✓hipertensão arterial pulmonar: quando a 
vasculopatia primária acontece na artéria 
pulmonar, diminuindo o lúmen do vaso: 
hipertensão 
→Secundária à doença cardíaca, à hipoxemia 
pelo acometimento intersticial pulmonar ou 
tromboembolismo crônico 
→Prevalência: 5-50% 
→Mais associada à forma cutânea limitada, mas 
pode estar presente na difusa também 
→Anticentrômero + é igual a risco aumentado 
→Assintomático: dispneia rapidamente 
progressiva e insuficiência cardíaca direita 
→Mortalidade alta: 40-6-% em 2 anos 
 
Disfunção cardíaca: indica mau prognóstico; 
pode acometer pericárdio e miocárdio 
✓Derrame pericárdico: 40% dos pacientes na 
ecocardiografia (7-20% são sintomáticos devido 
a pericardite ou pela presença de derrame 
pericárdico); é fator de risco para crise renal 
esclerodérmica 
✓Tamponamento cardíaco: é raro 
✓Miosite/fibrose: pode evoluir para insuficiência 
cardíaca 
✓Paciente possuem taxas mais elevadas de 
doença coronariana 
✓Acometimento valvar é raro 
✓Arritmias: fibrose nas vias de condução 
 
Disfunção renal: 
✓Crise renal esclerodérmica: hipertensão arterial 
de início recente com disfunção real (ureia e 
creatinina) 
→Microangiopatia/elevação dos níveis de renina, 
(pois o organismo entende a isquemia como falta 
de sangue) aumento da PA 
→10% dos pacientes com ES cutânea difusa, 
ocorrendo geralmente nos primeiros 3-5 anos de 
doença 
→Fatores de risco: extensão do acometimento 
cutâneo, presença de crepitações tendíanea, 
positividade do anti-RNA polimerase 3, anemia de 
início recente e derrame pericárdico 
→Acúmulo de matriz extracelular nos 
compartimentos glomerular e tubulointersticial, 
transformação epitelial e mesenquimatosa e 
alterações vasculares 
→Sinais e sintomas de hipertensão arterial 
maligna: dispneia, cefalia, distúrbios visuais, 
congestão pulmonar insuficiência renal 
rapidamente progressiva 
→Exames laboratoriais: anemia, presença de 
esquizócitos no sangue periférico, plaquetopenia, 
insuficiência renal, proteinúria e sedimento ativo 
 
Disfunção neurológica: são mais raras 
✓Sistema nervoso central: cefalia, convulsões, 
comprometimento cognitivo 
✓Sistema nervoso periférico: neuropatia 
trigeminal,polineuropatia sensoriomotora 
periférica e a síndrome do túnel do carpo 
traduzem o envolvimento do SNP 
 
Disfunção musculoesquelética: são mais 
comuns 
✓Fadiga, mialgia e artralgia 
✓Sobreposição com miosite 
✓Artropatia inflamatória crônica 
✓Contraturas em flexão = garra esclerodérmica 
(pela fibrose) 
✓Crepitação tendínea: mau prognóstico renal e 
cardíaco 
✓Acrosteólise: reabsorção de falanges 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 
Autoanticorpos servem para 
✓Diagnóstico 
✓Caracterização das formas clínicas 
✓Fator prognóstico 
✓ANA/FAN: está presente na maioria dos 
pacientes, mas também pode ser positivo em 
pessoas normais, ou seja, FAN só se valoriza 
dentro do contexto clínico; o padrão ajudará; 
quanto maiores os títulos do FAN, maior a chance 
de ser uma doença autoimune 
✓Padrão de imunofluorescência mais comum: 
nucleolar (brilha mais próximo do nucléolo) 
✓Padrão centromérico: presença do anticorpo 
anticentrômero 
 
Outros exames complementares dependerão do 
acometimento visceral que será analisado no 
paciente 
Esofagograma 
Endoscopia digestiva alta 
Manometria 
Cintilografia esofágica 
Radiografia de tórax 
Tomografia computadorizada de alta resolução 
Ecocardiograma 
Espirometria 
DLCO (capacidade de difusão de monóxido de 
carbono) 
Capilaroscopia 
Hemograma: anemia de doença crônica 
Ureia, creatinina 
Enzimas musculares 
Dosagem sérica de peptídeo atrial natriurético 
(NT pró BNP): alterado em hipertensão arterial 
pulmonar 
 
DIAGNÓSTICO 
É clínico: espessamento cutâneo dos dedos de 
ambas as mãos com extensão para região 
proximal das articulações metacarpofalaneanas + 
 
Critérios de classificação: ≥9 pontos 
 
 
TRATAMENTO 
Depende diretamente da extensão do 
acometimento cutâneo e visceral de cada 
paciente 
Não existe um medicamento que seja eficiente 
para todas as manifestações da doença 
Não existe tratamento para fibrose avançada 
Devemos tratar de acordo com cada 
manifestação individualmente: 
 
Pele: metotrexato, ciclofosfamida, micofenolato, 
rituximabe, imunoglobulina 
Imunossupressor só na fase inflamatória, se 
houver fibrose não adianta fazer 
 
Fenômeno de Raynaud: BCC, fluoxetina, nitrato 
tópico, sildenafila, tadalafila 
Não adianta imunossupressor 
 
Hipertensão pulmonar: antagonistas dos 
receptores de endotelina, sildenafila, tadalafila, 
análogos de prostaciclinas, BCC 
Não adianta imunossupressor 
 
Pulmão: ciclofosfamida, micofenolato, azatioprima, 
rituximabe, nintedanibe 
Imunossupressor só na fase inflamatória 
Nintedanibe: tratar fibrose pulmonar 
Trato gastrointestinal: IBP, procinéticos, 
antibióticos 
 
Rins: IECA 
 
Artrite: antiinflamatorios, corticoesteroides, 
hidroxicloroquiina, metotrexato 
 
Miosite: corticoesteroides, azatioprina, 
metotrexato, micofenolato 
Imunossupressores 
 
Úlceras: sildenafila, bosentana (prevenção), 
analgesia, tratar a infecção secundária 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
Associação com depressão em 17% em casos 
moderados a graves 
Disfunção erétil em 80% 
Mulheres: secura vaginal, dispareunia e 
ulcerações genitais 
Associação com neoplasias 
Mortalidade associado com envolvimento renal, 
cardíaco e pulmonar 
Elevação do VSH, anemia, proteinúria e 
escores elevadores de áreas avasculares na 
capilaroscopia periungueal: mortalidade 
Transplante de medula: casos selecionados 
gravíssimos