Questionário Pré-Consulta

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Questionário Pré-Consulta
Nome Completo: *
Nome
 
Sobrenome
Data: *
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Dia
  -
Mês
 
Ano
 
Morada: *
Endereço
Cidade Estado / Cidade
CEP/Código postal
C.P.F: *
sem pontos
R.G:
sem pontos
Data de Nascimento: *
  -
Dia
  -
Mês
 
Ano
 
Gênero: *
Feminino
Masculino
Altura: *
ex: 1.67
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Telefone:
  -
Código de área
 
Número de telefone
Celular: *
  -
Código de área
 
Número de telefone
E-mail: *
 
Profissão:
 
Possui plano de saúde para exames: *
Sim
Não
Objetivo da Consulta: *
Emagrecimento
Qualidade de Vida
Performance Esportiva
Distúrbios Hormonais
Outro
Como conhece a Dra. Isis Toledo *
Indicação
Encaminhamento Médico
Palestras
Redes Sociais
Google
E-mail Marketing
Outro
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Essa é uma das partes mais importantes do seu
tratamento, preencha corretamente com atenção às 37
perguntas a seguir!
1-) Você esta satisfeita(o) com seu porcentual de gordura atual em relação a sua saúde ou corpo?
*
Sim, estou satisfeito
Não estou satisfeito
2-) Faz quanto tempo que você fez a última dieta alimentar correta? *
Há mais de 6 (seis) meses
Há menos de 6 (seis) meses
Nunca fiz dietas
Quais tipos de tratamento, para controlar o peso, você já fez? Assinale uma ou mais alternativas:
Por conta própria (atividade física + dieta alimentar)
Reeducação alimentar / nutricionista / médico nutrólogo / endocrinologista
Dietas da moda / revistas / dieta da amiga / etc.
Com fórmulas / remédios.
Balão Gástrico
Cirurgia Bariátrica (estômago ou intestino)
4-) Das dietas que você fez, o que o levou a interrompê-las? (Assinale uma ou mais alternativas.)
Viagens, feriados, festas.
Problemas de saúde
Problemas na família
Não me adaptei ao método ou não tive persistência
Outro
5-) Existem pessoas na família com sobrepeso ou obesidade? Assinale uma ou mais alternativas
*
Não
Pai
Mãe
Avós ou Avôs
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Irmão(s) e Irmã(s)
Tios ou Tias
Outro
6-) Quais refeições você faz diariamente: *
Café da manhã
Lanche da manhã
Almoço
Lanche da tarde
Jantar
Ceia da noite
7-) Você relaciona seu aumento de peso com: (assinale uma ou mais alternativas) *
Adolescência
Pós menopausa
Por uso de medicamentos
Mudança de emprego ou de rotina
Parou de fumar
Diminuição de atividade física
Casamento ou namoros
Ansiedade ou estresse
Nenhum, desde criança tenho problema com peso
Gestações anteriores e amamentação
Outro
8-) Qual sua reação perante uma situação de estresse ou ansiedade? *
Come um pouco mais
Come muito mais
Perde o apetite
Não muda nada na sua alimentação
9-) Quando você faz um refeição junto com outras pessoas, você: *
Termina de comer antes de todos
Termina junto com outras pessoas
Termina por último Now create your own JotForm - It's free!
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10-) Com quem você mora? Assinale uma ou mais alternativas *
Pais /Avós
Esposo(a)
Filhos
Amigos
Sozinho
11-) Qual seu horário de trabalho ou estudo? *
Matutino (manhã)
Vespetino (tarde)
Noturno
Integral (dia todo)
Madrugada
Não trabalho e nem estudo
12-) Onde você faz suas refeições durante o trabalho ou estudo? *
Em casa
No local de trabalho
Fora
13-) No seu trabalho ou estudo, você passa a maior parte do dia: *
Sentado
Em pé
Em movimento
14-) Você faz exercícios físicos: *
4 a 5 vezes por semana
2 a 3 vezes por semana
Esporadicamente
Não faço atividades físicas
15-) Você já teve ou tem alguma doença? Assinale uma ou mais alternativas:
Hipertensão arterial (pressão alta)
Colesterol alto
Triglicérides alto
Hipotireoídismo ou hipertireoidismo (doenças da tireóide)
Sou ansiosa(o)
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Retenho líquido
Gastrite
Refluxo esofágico
Úlcera
Diabetes tipo 1 (insulino dependente)
Diabetes tipo 2
Intestino preso mais de 3 dias sem evacuar.
Gota (ácido úrico)
Tenho a libido baixa
16-) Você está tomando algum tipo de remédio? Assinale uma ou mais alternativas: *
Nenhum
Anticoncepcional
Hipertensão Arterial
Colesterol elevado
Triglicérides elevado
Hormônio
Gastrite
Refluxo Esofágico
Gota
Úlcera
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Ansiolítico
Antidepressivo
Antialérgico
Antibiótico
Anti-inflamatório
Vitaminas
Suplementos
Outro
17-) Como é seu ciclo menstrual? *
Normal
Irregular
Climatério
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Menopausa
Histerectomia (retirada)
Uso de medicamentos
18-) Você está grávida ou amamentando? *
Não
Sim, estou grávida
Sim, estou amamentando
19-) Você tem TPM (tensão pré-menstrual)? *
Sim
Não
20-) Você é fumante? *
Sim
Não
21-) Quais destes alimentos você come com mais frequência?
Massas
Sorvetes
Frituras
Refrigerantes
Salgadinhos
Doces
Carnes gordurosas
Bebidas alcoólicas
Pães
Chocolates
Petiscos
Pizza
Bolos
Fast Food
Outros
22-) Você tem o hábito de comer gorduras ou frituras? *
Todos os dias
3 vezes por semana
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3 vezes por semana
De vez em quando
Não como nunca!
23-) Você tem o hábito de comer legumes e verduras? *
Todos os dias
3 vezes por semana
De vez em quando
Não gosto
24-) Você tem o hábito de comer frutas? *
Todos os dias
3 vezes por semana
De vez em quando
Não gosto
25-) Como é seu consumo de água por dia? *
Não tomo água
Até cinco copos
Entre cinco e dez copos
Mais de dez copos
26-) Você dorme bem à noite? *
Sofro de insônia
Durmo regularmente
Durmo bem
Durmo extremamente bem
27-) Qual horário você come mais ou tem mais fome? *
Manhã
Tarde
Noite
Madrugada
28-) Seu peso e suas formas corporais tem influenciado negativamente em seu estado
psicológico? *
Sim
Não Now create yourown JotForm - It's free!
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29-) Tem caso de doenças em sua família como as descritas abaixo?
Infarto
Câncer
Diabetes
Pressão Alta
Hipotireoidismo
Depressão
Colesterol Alto
Problemas do coração (cardiopatias)
Derrame (AVC)
Outras
30-) Conte o que você comeu e bebeu ontem começando com a primeira refeição do dia:
Café da manhã:
Lanche da manhã:
Almoço:
Lanche da tarde:
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Jantar:
Ceia:
31-) Já fez uso de algum tipo de hormônios ou fez reposição hormonal? *
Sim
Não
32-) Você se expõe ao sol? *
Sim
Não
33-) Usa filtro ou bloqueador solar diariamente? *
Sim
Não
34-) Quem eram os profissionais de medicina que o(a) acompanhavam nas seguintes
especialidades:
Cardiologia:
 
Endocrinologia / Nutrólogo:
 
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Ortomolecular:
 
Ginecologista / Urologista:
 
Dermatologista:
 
Outros:
 
35-) Tem ALERGIA ou AVERSÃO a algum remédio ou alimento? *
Sim
Não
36-) Gostaria de tomar MEDICAÇÃO E COMPLEMENTOS NUTRICIONAIS para auxiliar no controle
de peso, uma vez que não conseguiu controlar o peso com dietas anteriores e atividades físicas?
*
Sim, gostaria
Não gostaria
AFIRMO QUE SÃO VERDADEIRAS AS 36 RESPOSTAS ACIMA!
Assinatura: *
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