Pós-Datismo

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Semana 8 – Pós-Datismo
Gravidez prolongada = alcança 41 semanas em gravida saudável, e 38-39 semanas se tiver qualquer patologia descompensada;
Complicações → elevação da mortalidade perinatal, nati/neomortalidade, à conta da calcificação placentária; não progressão do parto, macrossomia, distocia de ombro, parto operatório, sofrimento fetal, aspiração de mecônio, baixo índice de Apgar e acidemia no sangue da artéria umbilical;
A causa mais comum é o erro no cálculo da idade gestacional;
Fatores de risco maternos → nuliparidade e antecedente de uma gravidez prolongada;
Fatores de risco fetais → deficiência de sulfatase placentária pode evitar o parto espontâneo por ocasionar níveis diminuídos de estriol; hipoplasia de suprarrenais também é causa de gravidez prolongada;
Feto masculino também pode predispor gravidez prolongada;
Riscos
Maior taxa de mortalidade perinatal em comparação com bebês à termo → insuficiência placentária e aspiração meconial;
Complicações associadas à macrossomia incluem trabalho de parto prolongado, desproporção cefalopelvica e, principalmente, distocia de ombros com riscos, portanto, de lesão ortopedia e neurológica;
Síndrome da dismaturidade/pós-maturidade fetal → bebês com características de CIR, resultado de longo processo de insuficiência placentária → tem risco aumentado de compressão do cordão umbilical por oligodramnio, aspiração meconial e complicações neonatais a curto prazo (hipoglicemia, convulsão e insuficiência respiratória);
Síndrome de Aspiração de Mecônio → caracterizada por insuficiência respiratória no RN, decorrente de pneumonite química, obstrução das vias respiratórias superiores, disfunção do sistema surfactante e hipertensão pulmonar → sempre é consequência da hipóxia intrauterina que aumenta a peristalse intestina, relaxa o esfíncter anal e provoca gasping respiratório no feto; se o mecônio estiver presente e o RN deprimido, o medico deve intubar a traqueia e aspirar o mecônio e qualquer outra secreção abaixo da glote;
Avaliação diagnostica pré-natal
Os cálculos da data provável do parto baseados na DUM só são precisos quando o catamênio for realmente conhecido e o ciclo da paciente for regular e previsível;
A percepção dos movimentos fetais em geral ocorre com 18 a 20 semanas na nulípara e com 16 a 18 semanas na multípara;
Observa-se maior incidência de gestações prolongadas nas primigestas e elevado obituário perinatal nas mais idosas;
Fatores de risco para pós-datismo → existência de partos pós-termo anteriores, historia de infertilidade e de puberdade tardia;
Informações importantes → AFU (deixa a cavidade pélvica por volta de 12 semanas e chega à cicatriz por volta de 16 semanas), época de inicio da ausculta dos BCF (10-12 semanas com Doppler e de 18-20 semanas com esteto de Pinard);
É comum a cérvice se manter inalterada. Embora clinicamente se observe imaturidade cervical, esta apresenta boa resposta aos fármacos que visam seu amadurecimento e aos métodos de indução de parto;
USG → mais valioso dos recursos para calcular ou confirmar a IG; até 13 semanas e 6 dias, a IG é avaliada pelo comprimento cabeça-nadegas, com uma acurácia de ± 5 a 7 dias; no 2º trimestre, a IG é fornecida pelo diâmetro biparietal ou comprimento do fêmur (entre 14 e 21 semanas e 6 dias, a acurácia é de ± 10-14 dias); no acompanhamento da gravidez, também é útil para o diagnostico de oligodramnio (bom marcador de prognostico fetal), principalmente por denunciar o risco de compressão funicular – é definida pelo diâmetro vertical do maior bolsao de LA ≤ 2 cm;
OBS: o aumento do comprimento do colo uterino à USG de 2º trimestre esteve associado a risco elevado de gravidez prolongado;
Mecônio → gestação patologicamente prolongada e sinal de sofrimento fetal → o processo ocorre devido à maturidade da inervação do trato gastroentérico;
Avaliação da vitalidade fetal
Cardiotocografia → teste reativo indica feto saudável; preocupação relevante → queda transitória da FC fetal determinada pela compressão do cordão umbilical, geralmente associada à oligodramnio, o que aumenta o risco de aspiração meconial e complicações neonatais a curto prazo;
PBF → exame de eleição para acompanhamento do feto na gestação prolongada; o simplificado = CTG + vLA (exames fundamentais no diagnostico de compressão funicular e oligodramnio, respectivamente);
O oligodramnio decorre do mecanismo de centralização, ou seja, a redistribuição do DC, priorizando o cérebro e o coração fetal em detrimento de outros territórios, como, por exemplo, o rim. Em decorrência disso, o feto urina pouco e estabelece-se a oligodramnia. Uma gravidez que cursa com pouco LA submete o feto ao risco de compressão funicular, hipoxemia intermitente, passagem de mecônio e morte intrauterina. A avaliação do vLA é importante porque sua redução se dá em 24 a 48 horas;
Conduta
Gravidas com patologia descompensada → interromper a gestação com 38-39 semanas;
Em qualquer circunstância, sempre que houver segurança no calculo da IG, não se deve deixar a gravidez ultrapassar 42 semanas quando a taxa de mortalidade perinatal é 2x maior que a dos RN a termo;
Não há diferença no prognostico fetal em relação à conduta expectante ou intervencionista até 41 semanas;
Antes de 41 semanas, a única avaliação pertinente na gravidez prolongada não complicada é a contagem dos movimentos fetais (no livro está que anormal = 6 movimentos/2 horas MAS a professora disse que normalmente, o bebe tem que mexer pelo menos 6 vezes POR DIA);
Após 41 semanas, deve-se seguir os sucessivos estágios assim relacionados:
· Cardiotocografia → avalia FC fetal;
· USG → avalia vLA;
· Exame pélvico → Bishop = estado do colo;
A partir de 41 semanas → CTG + vLA 2x/semana → Se avaliação fetal normal e Bishop > 6, é indicada a indução do parto com infusão de ocitocina, sendo possível também o descolamento das membranas.
Contraindicação ao descolamento das membranas → placenta previa;
Se propedêutica fetal normal + Bishop ≤ 6 (80% das gestações prolongadas tem colo imaturo) → segundo a professora, faz descolamento de membrana para induzir a maturação do colo → reavaliação em dois dias; se não melhorar a dilatação depois de dois dias → indução do parto com misoprostol e ocitocina, com 4 horas de intervalo entre as duas substancias;
Qualquer anormalidade nos testes de vitalidade fetal → interrupção da gravidez por cesárea;	
Recomendações para a conduta na gravidez de 41 a 42 semanas
Intervenções para reduzir a duração da gravidez além de 41 semanas
a. Data precisa da gravidez – Recomendações:
· USG de 1º trimestre deve ser oferecida idealmente entre 11 e 14 semana, como procedimento mais acurado para calcular a IG;
· Se diferença maior que 5 dias entre a data da USG e da DUM → considerar DUM;
· Se houver diferença > 10 dias entre a IG da USG de 2º trimestre e a DUM → considerar USG;
· Quando houver a USG de 1º e 2º trimestre → considerar a IG da USG do 1º trimestre;
b. Descolamento das membranas fetais:
· Deve ser oferecida às gestantes entre 38 e 41 semanas, após discussão dos riscos e benefícios;
Indução do parto X conduta expectante com 41 semanas → a indução do parto deve ser oferecida a mulheres com 41 a 42 semanas, devido à evidência atual de que há decréscimo da mortalidade perinatal, sem elevação do risco de cesárea;
Avaliação fetal na gestação de 41 a 42 semanas → avaliação do vLA 2 a 3x/semana; CTG 3x/semana e a contagem diária dos movimentos fetais; uma rotina aceitável pode ser no mínimo uma CTG e a determinação do vLA 2x/semana;